Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
I.
IDENTITAS KLIEN
Nama
: .. (L/P)
Umur
: ..
Pendidikan: ...................................
Agama
: ...................................
Status
: ...................................
Alamat
:
Pekerjaan :
Jenis Kel. :
No RM :
Tanggal Dirawat
: .
Tanggal Pengkajian
Ruang Rawat
Sumber Informasi
: .............
: .
: ..................................
ALASAN MASUK
II.
..
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
RIWAYAT TRAUMA
Korban
Trauma Usia
Saksi
Pelaku
2
1.
2.
3.
4.
5.
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan:
..............................................................................................................................
.....
...................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :
_____________________________________________________
Diagnosa
Keperawatan:________________________________________________________
IV.
PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : .
1. Keadaan umum :
2. Tanda vital:
TD: .mm/Hg
N:..x/m
S.
P..x/m
3. Ukur: BB .kg
TB.cm
Turun
Naik
4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan
Jelaskan :
V.
Keterangan Gambar
Jelaskan:
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
.
b. Identitas
:
.
c. Peran
:
d. Ideal diri
:
e. Harga diri :
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Diagnosa Keperawatan
:_____________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________
VI.
STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Diagnosa
Keperawatan:________________________________________________________
2. Kesadaran
Menurun:
Compos mentis
Sopor
Apatis/sedasi
Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa
Gangguan Tidur:
Disosiasi: .
Berubah
Gangguan perhatian
Jelaskan :
Diagnosa
Keperawatan:________________________________________________________
3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:
Diagnosa
Keperawatan:________________________________________________________
4. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain..
Jelaskan:
Diagnosa
Keperawatan:________________________________________________________
5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas
Gagap
Stereotipi
Gaduh Gelisah Katatonik
Mannarism
Katapleksi
Tik
Ekhopraxia
Command automatism
Grimace
Otomatisma
Negativisme
Reaksi konversi
Tremor
Verbigerasi
Berjalan kaku/rigid
6
Kompulsif : sebutkan .
Jelaskan :
Diagnosa
Keperawatan :_____________________________________________________
Jelaskan:
...
Diagnosa Keperawatan
_____________________________________________
7. Persepsi Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
..
Ilusi
Ada
Tidak ada
Depersonalisasi
Ada
Tidak ada
Derealisasi
Ada
Tidak ada
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :
______________________________________________
8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Kehilangan asosiasi
Bicara lambat
Flight of idea
Bicara cepat
Irrelevansi
Main kata-kata
Blocking
Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
Afasia
Asosiasi bunyi
Lain-lain
Jelaskan:
Diagnosa
Keperawatan:________________________________________________________
b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
Pikiran Bunuh Diri
Preokupasi
Pikiran Isolasi sosial
Ide yang terkait
Pikiran Rendah diri
Pesimisme
Pikiran magis
Pikiran curiga
Fobia,sebutkan..
Waham:
Agama
Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa
Sisip pikir
Siar piker
Kontrol pikir
Lain lain.
c. Bentuk Pikir
Realistik
Non Realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :
______________________________________________
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
Konfabulasi
Dejavu
Jamaisvu
Fause reconnaissance
hiperamnesia
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :
______________________________________________________
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :
_________________________________________________________
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :
________________________________________________________
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :
_________________________________________________________
VII.
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan
:
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:
10
6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:
..
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung
Mempersiapkan makanan
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :
__________________________________________________
MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktifitas konstruktif
Olah raga
Lain-lain.
Maladaptif
Minum alkhohol
Reaksi lambat/berlebihan
Bekerja berlebihan
Menghindar
Menciderai diri
Lain-lain..
11
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya ...
VIII.
Jelaskan:
IX.
ASPEK MEDIS
Diagnosis medik:
Terapi medik: . .....
.
.
ANALISA DATA
DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DS:
1.
DO:
Gelisah
Pandangan tidak fokus melihat
sekitar
Mendominasi pembicaraan
Bentuk pikir : non realistik
Banyak bicara
Intonasi tinggi (penekanan)
saat menceritakan isi pikir
yang di anut
X.
XI.
Malang, .
Perawat yang mengkaji
_____________________________
NIM/NIRM: .
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
LAPORAN PENDAHULUAN
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
2. Diagnosa keperawatan:
3. Tujuan
khusus:
Membina hubungan saling percaya
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
Klien mampu berorientasi dengan realitas
4. Tindakan keperawatan:
Identifikasi tanda dan gelaja waham
Bantu orientasi realitas : panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempat /
lingkungan
Diskusi kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi
Bantu pasien memenuhi kebutuhannya yang realistis
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk pemenuhan kubutuhan
Selamat pagi bu.. saya perawat Henky yang hari ini menemani ibuk.. ibuk mau
ngobrol ngobrol sama saya tentang apa yang ibu rasakan.? Semua yang jadi cerita ibu
nanti akan menjadi rahasia saya.. kalau rahasia tersebut bocor saya bisa kena hukum..
2. Evaluasi/ Validasi:
Hari ini bu U sudah melakukan kegiatan apa saja..? apa jadwal kegiatan yang
telah disusun kemarin sudah dilakukan.? Memang apa saja yang sudah di jadwalkan
kemarin.?
Sekarang kita diskusi ya buk.? Mau ngobrol di mana,? Di sini atas di teras depan.?
Kita ngobrol 20 menit ya buk,? Nanti kalo masih ada yang kurang bisa kita tambah
kontrak waktu nya... hari ini kita ngobrol tentang apa yang ibu rasakan hari ini dan kita
mencari solusi nya bersama sama.
Apa yang ibuk rasakan hari ini.? terakhir ibuk U masuk RS kenapa apa.? Sudah
itu permasalahan nya ibuk U.? Kalo masih ada dikeluarkan saja nanti kita cari sollusi
bersama tentang masalah ibuk.. siapa saja yang di rumah paling dekat dengan ibuk
U.? Dari keluarga ibu U apa ada yang mengalami gangguan jiwa.? Ibuk U sudah
berapa kali kembali ke RS.? Ibu sudah brapa lama sakitnya.? Kalo di rumah biassa nya
ibu U ngapain.? Di sini mandi makan semua sendiri atau di bantu perawatnya.? Ibuk
mau belajar berdandan biar makin cantik.. iya nanti saya minta tolong perawat ratih buat
membantu ibuk belajar dandan.. ibuk sekarang tau ada di mana.? Jam brapa.? Hari apa.?
TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
Obyektif:
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
Klien perlu dilatih untuk berdandan dan menerima keadaan realitas secara utuh
(bertahap)
Waktu kita sudah habis ibuk sesuai kontrak di awal tadi.. besok mau diskusi lagi
sambill belajar berias diri jam brapa.? Seperti tadi jam 9.? Kemudian kita menentukan
kegiatan yang lain buat ibu. Selamat pagi bu
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Nama Klien
No. Reg. :
Tan
gga No
l
2303201
5
:
Diagnosa
Keperawatan
Gangguan proses
pikir : Waham
Curiga
Tujuan Kriteria
Standart
Intervensi
Membina hubungan
saling percaya
Klien dapat
mengidentifikasi
kemampuan yang
dimiliki
Klien mampu
mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak
terpenuhi
Klien mampu
berorientasi dengan
realitas
Rasional
Mengetahui penyebab
waham
Klien mau menerima
keadaan realitas
sebenarnya
Agar pasien menjadi
mandiri
Agar klien tidak selalu
memikirkan
kecurigaannya
Sebagai kontrak
pertemuan selanjutnya
T
T
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Nama : _________________
_________________
Ruangan : _____________________
RM
No.
N Tang
O
gal
D
&
Jam
x
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
1 23032015
08.1
5
WIB
A:
1.
2.
3.
4.
5.
P:
Pasien : membuat jadwal
kegiatan dan latihan kegiatan
Perawat : ulangi SP 1 langkah 2
dan 5
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Inisial klien
Status interaksi perawat-klien
Lingkungan
Deskripsi klien
Tujuan (berorientasi pada klien)
:Ny U
Nama Mahasiswa
:Pertemuan ke- 1 dengan dx waham curiga
Tanggal
:Ruangan Sedap Malam di RSJ Lawang
Jam
:Terlihat berbicara terbelit-belit tapi nyambung Bangsal
:Bisa melakukan kegiatan yang dipilih
: Kelompok 3
: 23 Maret 2015
: 11.30-11.45
: Sedap Malam
KOMUNIKASI
VERBAL
P : selamat pagi ibu
U
K : selamat pagi..
P : bagaimana
perasaannya hari ini
bu.? Nanti kita
ngobrol sekitar 30
menit kalo masih ada
yang kurang boleh
kita ngobrol lebih
lama.?
KOMUNIKASI NON
VERBAL
P : Perawat
tersenyum sambil
memandang klien
K : Tersenyum dengan
ramah
ANALISA BERPUSAT
PADA PERAWAT
...................................
..
P : Tersenyum
K : Tersenyum
...................................
..
...................................
..
...................................
..
ANALISA BERPUSAT
PADA KLIEN
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
P : Melakukan
sentuhan terapeutik
dengan memegang
...................................
..
...................................
..
RASIONAL
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
terbongkar karena
semua akan menjaga
rahasia kalo bocor
kita bisa
mendapatkan
hukuman
tangan pasien
K : mata tidak fokus
dan terlihat takut
...................................
..
...................................
..
K : saya pengen
kembali asal.. saya
kemasukan jin sejak
tahun 2000 terus hati
saya dirubah dari hati
1 ke hati 3. Hati saya
sudah habis ketika
jadi pemimpin kades.
Saya lebih suka
mengalah sehingga
suami diambil teman
saya terus saya sakit
hati. Lama lama saya
merasa marah.. hati
ini tidak mau keluar
emang katanya hati
ini harus dikeluarin
teriak soalnya saya
dendam dengan
suami soal nya dy
selingkuh.. di kantor
laki laki 15
perempuan 3
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
K : saya memang
marah.. tapi mungkin
dy bukan buat saya
saya harus bijak sana
kan.?
P : ..............................
.......
K : ..............................
.......
K : Menunjukkan
ekspresi empati dan
melakukan sentuhan
terapeutik di tangan
klien
P : sedih kemudian
tersenyum
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
P : kmaren Ibu U di
antar bapak ke sini
kenapa.?
K : kmaren mau
bunuh diri terus..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
P : terlihat ingin tahu
K : terlihat takut
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
kembali ke jalan
Allah.. saat waktu
perasaan bercampur
aduk marah jengkel
sebenrnya ada teman
sekantor yang suka
saya masak saya
ngeladenianak muda
buk.
P : di ikuti nggak
suara suara yang
menyuruh bunuh
diri.?
K : tidak pernah di
ikuti
P : Bagaimana
perasaan saat
mendengar suara
suara..? dan melihat
setan itu.? Malam bisa
tidur.?
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
K : sentuhan
terapeutik di tangan
klien
P : sedih lalu marah
dengan tiba-tiba
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
K : sudah 6 tahun.. 2
minggu yang lalu..
P : ibu telat minum
obat atau tidak.?
K : karena dy punya
ilmu batin masak hati
saya di kecil kecilkan..
soalnya dia sering
nyuri uang saya..
khamil anak pertama
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
K : saya pernah
dipukul bapak karena
mau kembali ke
suaami saya soalnya
nggak boleh.. di
tempeleng terus
sama bapak
P : sekarang suami
nya ibu di mana.?
...................................
..
K : sudah menikah
lagi sudah punya
anak
...................................
..
...................................
..
P : sudah cerai
resmi.?
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
P : ingin tahu
K : tersenyum
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
K : tidak pernah,
hidup saya untuk
yang positif positif
saja
P :ibu.. ada keluhan
tidak tentang fisik
nya? Contoh pusing,
mual bukan pikiran
ya.. tapi fisik nya
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
KOMUNIKASI NON
VERBAL
P : terlihat ingin tahu
K : tersenyum
...................................
..
K : bapak ibu..
sebenarnya anak itu
yang pertama di
besarkan dengan
bakat nya yang
keduaa dengan
apanya gitu.. kalau
daya menurut bakat
nya..
P : sebenarnya bapak
mengasuh keras atau
tidak.?
K : sebenarnya tidak..
saya lebih dekat
dengan embah yang
sebenarnya keraas
walo banyak cucunya
ANALISA BERPUSAT
PADA PERAWAT
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
ANALISA BERPUSAT
PADA KLIEN
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
RASIONAL
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
K : ada senengnya..
ada hikmah nya bisa
mengenal laki laki.
...................................
..
...................................
..
P : ibu U sebagai
janda perasaannya
bagaimana.?
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
...................................
..
Rekomendasi :...............................................................................................................................................................................................
..............