ANO: PATOLOGIA BENIGNA

HEMORROIDES
Son dilataciones venosas del conducto anal, que se desarrollan a partir de los plexos
hemorroidales interno y externo y constituyen la patologa anorrectal mas frecuente en
mayores de 50 aos. Se relaciona con la multiparidad y existe predisposicin gentica.
Plexo venoso
hemorroidal
Ubicacin
Irrigacin

Caractersticas

Funcin

INTERNO

EXTERNO

Submucoso, por encima de la lnea

pectnea.
Arteria rectal superior, rama de mesentrica
inferior. Tambin de rectales medias. Venas
drenan en sistema porta (rectales
superiores) y cava.
Disposicin en almohadillas,
entremezclndose con fibras elsticas,
musculares lisas y sinusoides venosos.
Tres paquetes: anterior, posterosuperior
derecho y lateral izquierdo.
Contribuir a oclusin completa del ano.
Intervienen en continencia anal.

Subcutneo, margen anal.

Arterias rectales inferiores, ramas de
pudendas internas.
Venas drenan en sistema cava.

Patogenia
El mecanismo patognico ms comn es el esfuerzo evacuatorio excesivo, con elevacin
de la presin intraabdominal y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso y desliza hacia
afuera el tejido hemorroidal durante la defecacin. Asimismo, un hbito intestinal de
frecuentes diarreas tambien puede producir la congestin crnica de la mucosa y la
submucosa anales.
Causas desencadenantes de los episodios hemorroidales agudos
constipacin
diarrea
excesos de alcohol, caf o especias
conduccin prolongada de vehculos
equitacin
ciclismo
estrs

Clasificacin
GRADO I

Visibles por anoscopia, protruyen en la Iuz anal pero no prolapsan

hacia afuera.

GRADO II

Prolapsan hacia afuera durante la defecacin y el

pujo excesivo, reduciendose espontanearnente al
finalizar los mismos.

GRADO III

EI prolapso ocurre facilmente acompaando las evacuaciones y los

esfuerzos, y su reducci6n debe ser efectuada manualmente.

GRADO IV

El prolapso hemorroidal es permanente y su reduccin no es posible.

Diagnstico
Presentacin clnica
Interrogar hbito intestinal del paciente, ya que la correccin de sus trastornos es un
aspecto esencial del tratamiento.
Hemorroides internas:

Proctorragia (como sangre roja rutilante escasa o moderada), sin dolor,

acompaando a la defecacin o a su trmino.
Prolapso hemorroidal que sensacin de plenitud y pesadez anorrectal y puede
palparse como una tumefacci6n permanente en el anillo anal. Mas frecuente en
esfnter hipotonico. Las consecuencias: secrecin anal acuosa o mucosa y el prurito
anal producido por Ia irritacin.

Hemorroides externas: (principal causa de sntomas es la trombosis)

Dolor de aparicin brusca continuo, no pulsatil, y por lo general disminuye

progresivamente en los dias subsiguientes, desapareciendo por completo en una a
cuatro semanas y dejando a veces pliegues indurados en la piel denominados
plicomas.

Tumefaccin de color azul debido a la presencia de cogulos en su interior en el

margen anal que ocupa un cuadrante o un hemiano.

Examen fsico
Posicin lateral izquierda o genupectoral
A la inspeccin se puede observar: prolapso (con pliegues longitudinales y radiados),
dermatitis o trombosis.
Al tacto anorrectal: hemorroides internas no son palpables por lo general; trombosis
hemorroidal se palpa como nodulo firme. Descartar patologas.
Anoscopia: haciendo pujar al enfermo

 Rectosigmoidoscopia: a la sospecha de patologa cronica

Tratamiento
Objetivo: eliminar sntomas sin extirpar las hemorroides, salvo que sea indispensable.

Corregir la constipacin (agregado de fibra a la dieta, aumento de ingesta de

liquidos) y la diarrea (supresin de alimentos irritantes).

Medidas antalgicas en caso de episodio agudo: reposo, baos de asiento tibios,

analgsicos, venoconstrictores, aplicacin local de cremas con corticoides o
anestsicos.

Si fracasan las medidas higienico dietticas, existen procedimientos especficos para el

tratamiento de las hemorroides
INTERNAS

Inyecciones esclerosantes
Ligaduras elsticas
Fotocoagulacin infrarroja
Hemorroidectomia quirrgica

EXTERNAS (cuando hay trombosis o plicomas)

Escisin del area trombosada

FISURAS ANALES
Ulceracin lineal superficial del
conducto anal que se extiende
longitudinalmente desde la lnea
pectnea hasta el margen anal. Son de
causas especificas (secundarias a
alguna patologa) o inespecficas.
Las inespecficas afectan a ambos
sexos durante la juventud y edad
media, 90% en la lnea media posterior,
donde se encuentra la zona mas dbil.
Etiopatogenia
Las fisuras anales inespecficas son
producidas por una dilatacin
traumtica del anodermo por evacuacin de escbalos duros.
Factores desencadenantes: constipacin y espasmo persistente del esfnter interno, que
eleva la presin basal.
Anatoma patolgica

Fisura aguda inespecfica: bordes aplanados y base blanquecina de tejido conectivo

y fibras musculares
Fisura crnica: bordes sobreelevados e indurados, base deprimida con fibras
transversales.
Pueden presentar plicoma centinela o repliegue cutneo.

Diagnstico
Presentacin clnica

Dolor al defecar, moderado o intenso y punzante

Perdida de escasa sangre rutilante con la evacuacin
Prurito y ardor anales, secrecin mucosa

Examen anorrectal: posponer examen digital para luego de iniciado el tratamiento.

Diagnostico diferencial
Fisuras especficas producidas por enfermedad de Crohn (ulceras inflamatorias), CUI,
tuberculosis, sfilis (mltiples, superficiales, rosadas, con condilomas) y cncer tienen
distribucin irregular, en cualquier localizacin y menos dolorosas. Se confirma con
laboratorio y biopsia.
Tratamiento

Objetivo: obtener evacuacin natural de materia fecal blanda y formada.

Tratamiento mdico: ingesta de fibras, mucilagos formadores de masa y lquidos.
Aplicacin de cremas locales o supositorios analgsicos y baos tibios de asiento.
Indicaciones y procedimientos quirrgicos: ante el fracaso del tratamiento mdico,
excesivo dolor para realizarlo, o necesidad de aplicar anestesia general para descartar
absceso.

Esfinterotomia interna lateral

FSTULAS PERIANALES
Trayecto anormal de comunicacin entre dos superficies con revestimiento epitelial.
En las fistulas perianales:
90% tienen su orificio primario interno en la lnea pectnea y su orificio secundario en
piel perianal
10% orificio secundario tambin interno, en el recto
orificios secundarios en recto y piel perianal
fistula recto-piel perianal que no compromete conducto anal
Fistulas ciegas: su trayecto no termina el orificio secundario
Epidemiologa y etiopatogenia
En ms del 90 % de los casos, las fistulas perianales son inespecficas y se originan en una
infeccin del espacio interesfinteriano anal, proveniente de las glndulas anales de la
submucosa que desembocan en las criptas anales y atraviesan el esfnter interno. Ocurren
con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en proporcin aproximada de 2 a 1, y
aparecen sobre todo en la edad media de la vida.
La infeccin, iniciada en el espacio interesfinteriano se propaga
1.
2.
3.
4.

generalmente en sentido longitudinal hacia el margen anal

hacia arriba hasta el espesor de la pared rectal
a travs del esfnter externo a la fosa isquiorrectal
al espacio pelvirrectal, ya sea atravesando la capa longitudinal del recto desde el
espacio interesfinteriano, o atravesando el elevador del ano desde la fosa
isquiorrectal

Ademas, en cada uno de los espacios la infeccion puede propagarse en sentido

circunferencial. La consecuencia final de la infeccin aguda es la formacin de.un absceso,
que luego de abrirse al exterior (en forma espontanea o quirrgica), se transforma en una
fistula crnica
.
En menos del 10 % de los casos, la fistula puede ser secundaria a causas especficas.
tuberculosis
actinomicosis
linfogranuloma venreo
enfermedad de Crohn
colitis ulcerosa
enfermedades hematolgicas (leucemia, granulocitopenia, linfoma)
carcinoma de ano y de recto inferior
cuerpo extrao
intervenciones quirrgicas previas (hemorroidectomia)

Clasificacin
Se puede clasificar a estas lesiones segn los espacios y trayectos seguidos por la
infeccin.
1. Absceso y fistula interesfinterianos: representan el 70% de los casos.
Propagacin hacia abajo: absceso del margen anal y fistula interesfinteriana baja.
Propagacin hacia arriba: absceso submural del ano o del recto (puede producir
absceso pelvirrectal) y la fstula interesfinteriana alta (casi siempre ciega)
2. Absceso isquiorrectal y fistula transesfinteriana: 20-30% de los casos. Propagacin
de la infeccin a la fosa isquiorrectal a travs del esfnter externo. Puede alcanzar
espacio pelvirrectal o propagarse hasta el espacio postanal, produciendo un absceso
postanal profundo.
A travs de porcin inferior del EE: fistula baja (1)
A travs de un nivel mas alto de la cripta anal: fistula alta (2)

3. Fistula supraesfinteriana: infrecuente. Su trayecto asciendo por espacio

interesfinteriano hasta atravesar muscular del recto por encima del anillo anorrectal. De
all desciende atravesando el elevador del ano hasta la piel perianal.
4. Fistula extraesfinteriana: aun mas infrecuente. EI trayecto comunica al recto con la piel
perineal.
5. Fstula submucosa: trayecto es submucoso o subcutneo, sin alcanzar el espacio
interesfinteriano. Puede producirse por una fisura crnica o una herida quirrgica
(hernorroidectomfa cerrada). Aunque su patogenia es diferente, ya que no involucra una
infecci6n criptoglandular, esta variante debe tenerse en cuenta porque representa el
10% de las fistulas perianales.

Diagnstico
Abscesos:
Lesiones inflamatorias
Fiebre
Dolor al tacto

 Dolor tipo ciatialgia

Fstulas:
Liquido mucopurulento en regin perineal y con deposiciones (drenaje del absceso)
Dermatitis secundaria a humedad
Orificio a 3 cm del margen anal
Tacto rectal: trayecto indurado y orificio interno
Regla de Goodsall: las fistulas con orificios externos situados por delante de una lnea
transversal que pase por el medio del orificio anal, tienen un trayecto radiado hasta la cripta
anal correspondiente, mientras que aquellas con orificios por detrs de esta lnea, siguen
generalmente un trayecto curvilneo hasta su cripta de origen.

Anoscopia: pone en evidencia el orificio interno

Rectosigmoidoscopia: descartar otras patologas
Exploracin del trayecto: mediante estilete o sonda acanalada, para aquellos que no
pueden palparse. Hacerlo con precaucion de no crear una falsa va.

Tratamiento
Abscesos: drenaje y desbridamiento adecuados. Antibiticos en casos de celulitis
necrozante o gangrena de Fournier. Segn la localizacin del absceso deben realizarse las
incisiones sobre distintos puntos y trayectos.
Fstulas: tratamiento quirrgico. El 90% son sencillas de tratar (interesfinterianas o
transesfinterianas bajas).
Fistolotomia
Fistulectomia
Colocacin de un sedal o elstico alrededor del esfnter
Descenso de un colgajo rectal
Motivo ms frecuente de recidiva: falta de identificacin del orificio interno, trayectos
secundarios y puesta en plano insuficiente de la fistula.

INCONTINENCIA ANAL
Incapacidad de diferir voluntariamente la evacuacin del contenido rectal hasta un
momento socialmente adecuado y/o de mantener el control de la evacuacin durante el
sueo. Puede ser menor, si se limita a gas u ocasionalmente liquido, o mayor, si la perdida
incluye heces solidas.
La continencia depende de:
Competencia esfinteriana: El esfnter externo y el haz puborrectal mantienen un nivel de
actividad tnica en reposo y aun durante el sueo. Contribuyen con el 15 % del valor de la
presin de reposo del canal anal y son los generadores de la presin de contraccin
voluntaria, ultima barrera contra la incontinencia. Existen receptores sensoriales a la
distensin en la pared rectal y tambin en el elevador. La distensin aguda del recto
provoca la relajacin del esfnter interno (reflejo rectoanal inhibitorio), permitiendo al
contenido rectal entrar en contacto con la zona sensitiva del canal anal donde es
discriminado en gas o heces.
Funcin de reservorio del recto: En condiciones normales, la capacidad maxima del recto
es de alrededor de 400 ml.
Consistencia de la materia fecal
Etiopatogenia
Mecanismo patogenico
Injuria esfinteriana

Etiologas
Trauma obsttrico, ciruga anorrectal

Desnervacion esfinteriana

Partos multiples, descenso exagerado del

perine, esfuerzo defecatorio crnico

Disminucin de la funcin de reservorio

Exeresis del recto, rectitis infecciosas,

colitis ulcerosa

Esclerosis esfinteriana

Edad avanzada

Evacuacin por rebosamiento

Fecaloma

Alteraciones de la sensibilidad anorrectal

Lesiones del SNC y SNP

Diarrea

Enteritis, colitis

Diagnstico
Relato del paciente
Antecedentes: obsttricos, cirugas anorrectales, esfuerzos defecatorios crnicos,
edad avanzada.
Examen fsico

Cicatrices
Cierre del orificio anal efectivo en: reposo, voluntariamente, tos

Descenso perineal con el pujo de 3 cm

Prolapso o rectocele
Reflejo anocutaneo
Tacto: tono en reposo, contraccin voluntaria, tos, longitud del canal anal. Defectos
en la masa muscular. Detectar tumores

Estudios funcionales

Manometra: establece grado de dficit esfinteriano, localizacin, longitud del canal

anal, investigacin de reglejos, valoracin de sensibilidad, volumen mximo tolerado
y compliance rectal
Proctometrograma y videodefecograma
Prueba de continencia a solucin salina
Ecografa: mejor mtodo para diagnosticar injuria esfinteriana

Tratamiento
Inicialmente conservador, reservando tratamiento quirrgico para pacientes con
incontinencia mayor:
1.
2.
3.
4.
5.

Dieta con fibras y escaso liquido

Antidiarreicos
Enemas: mantenimiento de recto vacio
Tratamiento de las etiologas
Biofeedback: mejoramiento de la efectividad del aparato esfinteriano y/o de la sensacin

Procedimientos quirrgicos: esfinteroplastia, reemplazo esfinteriano por musculo

transferido, esfnter artificial, cerclaje anal, colostoma.