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El presente artculo tiene como propsito realizar algunas apreciaciones sobre las debilidades institucionales del
programa de salud Misin Barrio Adentro en Venezuela. La perspectiva terico metodolgica utilizada fue el nuevo
institucionalismo, particularmente el institucionalismo contextualizado. Se hizo particular nfasis en el contexto de la
globalizacin desde abajo y el globalismo, como fuerzas que influyen en la implementacin de dicha poltica de salud. Se
propone que, para que la Misin Barrio Adentro pueda concretarse y lograr un desarrollo institucional aceptable, es
indispensable que se adecue y elabore conforme a las caractersticas histricas y sociopolticas de Venezuela.
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mortalidad infantil.
Se constituy as una suerte de diplomacia mdica, encuadrada dentro de una cooperacin bilateral en salud Sur-Sur
(Alcntara Moreno, 2011a) que pas a conformar, en la poca de la Guerra Fra y bajo el apoyo tutelar de la fenecida
Unin Sovitica, un eje clave de la poltica exterior cubana hacia los pases en vas de desarrollo.
En tal sentido, ya en tiempos recientes de globalizacin, con el patrocinio del gobierno venezolano de Hugo Chvez y de
la creacin de la Alianza Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Amrica (ALBA), esa diplomacia mdica pas a ser una
poltica regional de salud, sustentada bajo los cimientos globalizadores de la Atencin Primaria en Salud (APS) enunciada
en 1978 en la Cumbre de Alma At, e institucionalizada al interior de Venezuela, como pas receptor de la ayuda mdica,
en la Misin Barrio Adentro (MBA).
Segn Feinsilver (2008), la ayuda de Venezuela en el marco del ALBA ha generado el respaldo financiero necesario
para permitir la expansin de la diplomacia mdica cubana mucho ms all de lo imaginable, pese a que Fidel (Castro)
vena trabajando obsesivamente desde haca dcadas para transformar a Cuba en una potencia mdica internacional (p.
110).
En lo externo, en opinin de Daz-Polanco (2006) la Misin Barrio Adentro (MBA) ha servido como efecto-demostracin,
apuntando a neutralizar la hegemona estadounidense en la regin y a establecer patrones propios de desarrollo, as
como proponer la transformacin del sistema poltico hacia el llamado "socialismo del siglo XXI". Se pretende que esta
transformacin tenga carcter transnacional.
De manera que, con lo anterior se hara frente y contrapeso a la hegemona cultural norteamericana, en un escenario de
globalismo ideolgico con nfasis en el sistema neoliberal dominado por las grandes multinacionales de la salud en ste
caso, con nfasis en el consumismo de medicamentos y la tecnologa biomdica de punta como mecanismos para
solucionar los problemas de salud de la poblacin. Todo lo cual apunta hacia un desmesurado nfasis en el nivel curativo
y de rehabilitacin, antes que en la APS y la promocin de la salud.
Esta sera una clara manifestacin de globalizacin desde abajo como anttesis de la globalizacin neoliberal o
globalismo (Alcntara Moreno, 2007), que presiona por el establecimiento de un mundo multipolar, que ha intentado
tomar cuerpo legal e institucionalizarse por va del ALBA, el Foro Social Mundial y dems acuerdos y tratados
internacionales, entre los que destaca el Convenio Integral de Cooperacin entre Cuba y Venezuela, que permite la
participacin e injerencia de Cuba en el diseo, formulacin y aplicacin de la Misin Barrio Adentro (MBA).
Con respecto al globalismo, segn Held y McGrew (2003), existe una corriente acadmica que puede denominarse como
escptica con respecto a la globalizacin, pues considera que la misma contribuye a justificar y legitimar el proyecto
global neoliberal, esto es, la creacin de un mercado libre global y la consolidacin del capitalismo anglo-americano en
las principales regiones econmicas del mundo (p. 16). As, sta corriente reduce la globalizacin a su dimensin
econmica, equiparndola con la ideologa neoliberal, al tiempo que soslaya las dimensiones poltica, cultural y ecolgica
de dicho fenmeno.
De manera que, el trmino pertinente para denominar a esta visin escptica del fenmeno, sera globalismo. Autores
como Beck (1998), entienden el globalismo como la concepcin segn la cual el orden mundial desaloja o sustituye al
quehacer poltico; es decir, la ideologa del dominio del mercado mundial o la ideologa del liberalismo (p. 32).
As pues, el anterior configurara un trasfondo con races en la globalizacin desde abajo, para la gestacin de la Misin
Barrio Adentro (MBA). A partir de este punto, es posible realizar algunas apreciaciones de la Misin Barrio Adentro
(MBA) desde la perspectiva del nuevo institucionalismo, particularmente el institucionalismo contextualizado (Alcntara
Moreno, 2009).
2. La Misin Barrio Adentro (MBA) desde el institucionalismo contextualizado.
Segn Nohlen (2005), la premisa principal utilizada por el nuevo institucionalismo, desde la premisa histrico-emprica,
seala que aunque las instituciones cuentan, su real importancia y el desempeo de tal institucionalidad dependen de la
contingencia poltica, o sea de estructuras sociales de la memoria histrica, de la cultura poltica (p. 98). Por lo tanto, al
reflexionar sobre las instituciones es necesario disertar sobre su vnculo con el contexto.
De hecho, el enfoque histrico-emprico exige que a partir de las realidades especficas de cada caso, se haga un
examen crtico del conocimiento terico sistemtico en funcin de una receta especfica para el caso concreto; esto en
contraposicin con la pretensin de la existencia de recetas universalmente vlidas para todos los casos.
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Estas consideraciones son fundamentales para emprender el anlisis institucional de la Misin Barrio Adentro (MBA), en
un contexto de globalizacin que interacta con ciertas y determinadas caractersticas culturales y sociopolticas propias
de Venezuela.
De manera que, la primera debilidad para institucionalizar la Misin Barrio Adentro (MBA) gira en torno al hecho de haber
sido aplicado por una misin mdica cubana que posee valores, creencias y costumbres que pudieran no coincidir con el
contexto social venezolano. En este punto resulta til tener en cuenta el institucionalismo contextualizado.
Ciertamente Cuba despleg su programa de APS en un contexto caracterizado por un rgimen poltico de corte
socialista, con un partido hegemnico y un liderazgo personalista y autoritario. Estas caractersticas polticas permitieron
conformar un sistema de salud inspirado en el modelo sovitico, instaurado en 1921 por el Comisario de Salud del
pueblo, A. Semashko, que planteaba un modelo controlado por el gobierno a travs de un sistema de planificacin
central, financiado a travs del presupuesto del Estado, con participacin de la poblacin en la totalidad de las
actividades relacionadas con la proteccin de la salud, en el cual hay una inexistencia formal del sector privado y se hace
nfasis en la medicina preventiva.
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informal, la poblacin desempleada y las personas que estn fuera del mercado de trabajo y sus familiares, que
formalmente reciben atencin del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y que no cuentan con otro tipo de
aseguramiento pblico. Este sector de la poblacin recibe atencin a travs de la Misin Barrio Adentro (MBA), la red de
hospitales y los servicios ambulatorios del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y de los estados;
finalmente, se encuentran las personas cuyo empleo o capacidad de pago les permite tener acceso a los seguros
privados o hacer pagos de bolsillo en el momento de recibir la atencin (Bonvecchio, et. al., Ob. cit.).
De manera que, el fraccionamiento estructural representa un actor pernicioso para alcanzar la universalidad y la equidad
del sistema, pues segmenta la poblacin por clientelas, favorece la concentracin de recursos en los grupos de mayores
ingresos por la duplicacin de coberturas y crea severas limitaciones de accesibilidad, oportunidad y calidad de los
servicios para la mayora de la poblacin (Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud, 2007, p. 85).
De cualquier modo, lo anterior evidencia que no se ha logrado la integracin de la Misin Barrio Adentro (MBA) con el
sistema pblico de atencin en salud, quedando en deuda dicho objetivo planteado como una de las prioridades para la
agenda de cooperacin entre la OPS y Venezuela contenidas en el documento Estrategia de cooperacin de OPS/OMS
con Venezuela 2007-2010 (2006).
Por otra parte, para consolidar la Misin Barrio Adentro (MBA) se conform la Comisin Presidencial para la
Implementacin y Coordinacin Institucional del Programa Integral de prestaciones de Atencin Primaria de salud Misin
Barrio Adentro (MBA), segn decreto presidencia N 2.745 del 14 de diciembre. Dicha comisin estuvo integrada por 12
miembros: el ministro de salud y desarrollo social (encargado de presidir la comisin y tener a su cargo la Secretara
Ejecutiva), la ministra del Trabajo, el ministro de Energa y Minas, el presidente de PDVSA, el Jefe del Estado Mayor
Conjunto, el presidente de la Asociacin Civil Barrio Adentro, el presidente del Fondo nico Social, los alcaldes del
municipio Libertador de Caracas y del municipio Sucre del Estado Miranda y tres miembros del Frente Bolivariano de
Luchadores Sociales Francisco de Miranda.
De manera que, en la gerencia de la misin estaban involucradas una docena de instituciones, que tenan la tarea de
organizar institucionalmente el programa de atencin primaria en salud y transformar las condiciones de las comunidades
en las que funcionaba.
Sin embargo, la estructura de coordinacin nacional no logr instalarse efectivamente ni se inici la constitucin de los
equipos de gestin, debido a su interferencia con el sistema de coordinacin y organizacin interna del personal cubano
(Observatorio Comunitario por el Derecho la Salud, 2007, p. 94).
En la prctica la misin mdica cubana ha tenido autonoma en la implementacin y ejecucin de la Misin Barrio Adentro
(MBA), disponiendo de sus propios coordinadores a nivel nacional, estadal, municipal y parroquial. Esto ha hecho
engorrosa no solamente su integracin al sistema pblico de salud, sino que dificulta el flujo de informacin y el objetivo
de convertir a los consultorios en el primer nivel de atencin en salud.
De la misma manera, hacia el interior de la Misin Barrio Adentro (MBA) no existe un modelo de gestin de los
consultorios, dentro del cual hallan funciones y responsabilidades sobre la direccin, organizacin, funcionamiento y
administracin de los recursos del consultorio. El papel de coordinacin de la gestin de los consultorios se ha transferido
a los Comits de Salud. Sin embargo, no existe un esquema claro de responsabilidades entre el Comit y los entes
encargados de la dotacin de los recursos, tampoco entre el Comit y el personal cubano, y mucho menos entre el
Comit y la propia comunidad.
2.2. Multiplicidad de fuentes de financiamiento
Desde su creacin, la Misin Barrio Adentro (MBA) ha contado con mltiples fuentes de financiamiento, provenientes de
diversos entes de la administracin pblica.
As pues, segn PROVEA (2004), la Comisin Presidencial del Plan tiene una Coordinacin Nacional de Atencin
Primaria adscrita al Despacho del Ministro de Salud, con recursos provenientes de fuentes de financiamiento distintas a
las del antiguo Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), como el Fondo Nacional de Inversin Social (FONVIS),
PDVSA, el Fondo Intergubernamental para la Descentralizacin (FIDES) y la Banca Multilateral.
En general, las limitaciones en la informacin del financiamiento del sector salud, especialmente la Misin Barrio Adentro
(MBA), dificulta contar con las magnitudes y caractersticas de la inversin en salud, tanto en el nivel nacional como en
los estados y municipios (Gonzlez, 2008 p. 2).
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Adicionalmente, desde el Gobierno venezolano, los recursos para la salud han sido desplazados hacia la Misin Barrio
Adentro (MBA) y en la prctica fue abandonada la infraestructura hospitalaria y ambulatoria del pas.
En tal sentido, para 2007 la Asamblea Nacional venezolana como mximo ente legislativo aprob un crdito adicional por
Bs.F.1.35 millardos (unos 314 millones de USA $) para la remodelacin de 62 hospitales, la cual no ha sido concluida.
Posteriormente aprob Bs.F.300 millones (unos 70 millones de USA $), autorizados para la culminacin de las obras de
remodelacin, pero an continan inconclusas.
Esta situacin evidencia que la garanta de transparencia sobre la disposicin de los recursos financieros ha sido
precaria, mermando la credibilidad de las polticas de salud ante una potencial corrupcin administrativa. De manera que,
tal y como seala PROVEA (2004), Las experimentaciones estatales en materia de mecanismos para proporcionar, de
manera ms expedita, servicios a la poblacin, no puede convertirse en una excusa para evadir controles institucionales
que permiten verificar el adecuado desempeo administrativo de los mismos (p. 127).
Lo lamentable es que mientras los hospitales han tenido que cerrar servicios por la falta de recursos, por la acumulacin
del deterioro y la falta de mdicos, el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) no responde a la demanda de
soluciones, ni ha rendido cuentas al pas acerca de los recursos financieros destinados a una remodelacin de hospitales
que no lleg a concretarse.
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Por otra parte, a partir de 2005, con la puesta en marcha de los CDI, las SRI y los CAT, fueron reformulados los
objetivos iniciales de la Misin Barrio Adentro. Se modific entonces el objetivo inicial que planteaba la transformacin de
la red ambulatoria tradicional en consultorio popular, aumentando su capacidad resolutiva mediante la implementacin,
consolidacin y extensin de la prevencin y promocin de la salud. El nuevo objetivo, mucho ms ambicioso, se traz la
estructuracin de un sistema de atencin con distintos niveles de complejidad y capacidad de resolucin, orientado a
convertirse en el nuevo sistema de salud pblica para el pas (Patruyo, 2008).
Tabla 3. Organizacin de la Misin Barrio Adentro (MBA).
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el artculo 3 la Ley del Ejercicio de la Medicina; el artculo 5, porque los mdicos venezolanos no tienen las mismas
prerrogativas para el ejercicio profesional en Cuba; y el artculo 11 porque no se cumpli con revalidar ttulos ni se
obtuvo su reconocimiento.
Sin embargo, la contraparte en conflicto representada por Fernando Bianco, quien funga como presidente del Colegio
de Mdicos de Caracas, aleg que el convenio con los cubanos estaba sustentado en el artculo 7 de la Ley de
Ejercicio de la Medicina, segn el cual el Gobierno puede traer mdicos extranjeros en determinadas circunstancias.
De cualquier modo, tanto la sentencia como la propia demanda cayeron en el olvido una vez que la Corte Primera de
lo Contencioso Administrativo fue eliminada. Posteriormente, el Tribunal Supremo de Justicia neg en audiencia
pblica el recurso de amparo (Repblica Bolivariana de Venezuela. TSJ. Sala Poltico Administrativa. Sentencia
Aclaratoria del Convenio entre el Colegio de Mdicos del Distrito Metropolitano de Caracas y la Alcalda Libertador.
032313. Caracas 18 de julio de 2003) y deleg la materia a la Defensora del Pueblo (Federacin Mdica Venezolana,
2008).
La Defensora del Pueblo intervino en este caso, emitiendo declaraciones en el ao 2004, donde seal que El marco
jurdico del Programa Barrio Adentro est sustentado en la Ley del Ejercicio de la MedicinaEn el Convenio de
Cooperacin Tcnica entre Cuba y Venezuela, la Ley de Extranjeros (Defensora del Pueblo 2004). En esta misma
declaracin, la Defensora del Pueblo explicaba que la estada del personal mdico cubano tena un carcter
temporal; por lo tanto, la misma institucin tena previsto, visualizar la estrategia de sustitucin paulatina de los
recursos humanos de Barrio Adentro por personal venezolano.
El hecho de que los mdicos cubanos trabajen con los ciudadanos ms pobres en zonas en las que, por lo general,
ningn mdico local se atreve a entrar, aunado al hecho de realizar las visitas domiciliarias rutinariamente y estar a
disposicin de sus pacientes las 24 horas del da los siete das de la semana, sin costo alguno para el paciente, puede
significar un verdadero costo no econmico para Venezuela como pas beneficiario de asistencia mdica cubana.
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Entre las acciones de mayor relevancia, el Plan Estratgico acordado contempla las siguientes:
* Inaugurar en 2005 en Venezuela, 600 centros de diagnstico integral; 600 salas de rehabilitacin y fisioterapia y 35
centros de alta tecnologa que brindarn servicios gratuitos de salud, de elevado nivel profesional a toda la poblacin
venezolana.
* Formacin en Venezuela de 40.000 mdicos y 5.000 especialistas en tecnologa de la salud, dentro del Programa
Barrio Adentro II.
* Formacin en Cuba de 10.000 bachilleres egresados de la Misin Ribas en la carrera de Medicina y Enfermera, que
estarn distribuidos por todos los policlnicos y hospitales del pas, los que tendrn como residencia hogares de familias
cubanas.
* Cuba continuar su contribucin al desarrollo del Plan Barrio Adentro I y II, mediante el cual hasta 30.000 mdicos
cubanos y otros trabajadores de la Salud a lo largo y ancho de la geografa venezolana, estarn prestando sus servicios
a finales del segundo semestre de este ao.
* Este ao sern intervenidos quirrgicamente en Cuba por distintas afectaciones de la visin, 100.000 venezolanos.
Para ello, se han creado todas las condiciones en los centros de atencin hospitalaria con los medios ms modernos y
sofisticados existentes y condiciones de vida para su estancia confortable. Esto es lo que se conoce con el nombre de
"Misin Milagro".
En contraprestacin, Venezuela convino en abastecer con 53.000 barriles de petrleo diarios. El intercambio se calcul,
en claro detrimento de inters nacional venezolano, segn el precio del petrleo en el mercado internacional de aquel
momento, cuando el valor era muy inferior al actual. Por lo tanto, el subsidio que Venezuela brinda actualmente a Cuba es
mucho mayor que lo originalmente previsto, significando una evidente prdida de ingresos.
De manera que, una alta contraprestacin econmica ha ido a parar a manos del gobierno cubano, lo que hace pensar
en un jugoso negocio, antes que en la noble solidaridad internacionalista de la Habana.
Tal y como seal Daz-Polanco (7-3-2010), en 2006 los ingresos de Cuba por cooperacin de salud sumaron un monto
que duplic al turismo... Hay mecanismos de intercambio, estn en convenios, pero hay otros que no son explcitos. Por
ejemplo, para la construccin de los mdulos se le dio el proyecto a dedo a la constructora Alba Bolivariana y en el
registro nacional esa compaa tena un empleado.
De hecho, las ganancias provenientes de los servicios mdicos incluida la exportacin de personal mdico
representaron en 2006 28% de las exportaciones totales, por una suma de 2.300 millones de dlares (Feinsilver, Ob.
cit.). Por lo tanto, la exportacin de servicios mdicos es actualmente el negocio ms prspero en el horizonte econmico
de Cuba.
Sin embargo, la mayor ganancia monetaria vendra directamente del petrleo que es enviado a la Isla, gracias al
Convenio Cuba-Venezuela. Ningn otro pas del mundo puede hacer la Misin Barrio Adentro (MBA) porque no tiene 57
mil barriles de petrleo para dar a Cuba, lo que convierte a dicha misin en una poltica muy costosa.
El alto costo hace difcil que la Misin Barrio Adentro (MBA) pueda mantenerse en el tiempo, ya que el financiamiento
depende exclusivamente del petrleo y, por consiguiente, de las fluctuaciones en el precio del barril de crudo en el
mercado mundial.
De acuerdo con estimados que realiz el economista cubano Carmelo Mesa, basado en cifras que otorga la CEPAL, y en
las propias estadsticas de la Isla, el Gobierno venezolano desembols 5,6 millardos de dlares en 2008, para el pago
de mdicos, enfermeros y otros profesionales antillanos que trabajan en Venezuela (El Universal, 5-10-2009).
6. Conclusin.
Para que la Misin Barrio Adentro (MBA) pueda concretarse y lograr un desarrollo institucional aceptable, es
indispensable que se adecue y confeccione conforme a las caractersticas histricas y sociopolticas de Venezuela. En tal
sentido, la Misin Barrio Adentro (MBA) sera una mejor poltica de salud en la medida que mejor se adapte al contexto
venezolano.
A pesar de que la Misin Barrio Adentro (MBA) cuenta con defensores y detractores, hay que tener en cuenta que para
alcanzar un desarrollo institucional satisfactorio de la misma, hay que tener presente el hecho de que las instituciones son
el resultado de procesos de toma de decisin en los que intervienen valores e intereses antagnicos, por lo que es de
suma importancia la negociacin y el acuerdo entre los diversos actores involucrados, verbigracia, grupos de presin,
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grupos de poder, movimientos sociales y partidos polticos, entre otros, para adecuar la Misin Barrio Adentro (MBA).
Finalmente, la Misin Barrio Adentro (MBA) tiene profundas races que la contraponen al globalismo, pero que sin
embargo, en muchos casos son fruto de la globalizacin, especficamente la globalizacin desde abajo, la cual en este
caso rescata los valores de la APS y la importancia de tomar en cuenta los determinantes sociales del proceso saludenfermedad. Todo esto como anttesis de la visin predominantemente curativista, defendida por las multinacionales
farmacuticas que propugnan a los frmacos y la tecnologa biomdica de punta para resolver los problemas de salud
del mundo, con un trasfondo ideolgico evidentemente neoliberal.
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