LAPORAN KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Istiqomah, Sp.S

DisusunOleh :
Kiki Agustin Hidayati

01.211.63429

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Saraf

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSUD Dr.ADHYATMA, MPH
2016

STATUS MAHASISWA
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
Kasus

: HNP

Nama Mahasiswa

: Kiki Agustin Hidayati

NIM

: 01.211.6429

I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. K

Umur

: 55 tahun

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Semarang

Pekerjaan

: Penjual sayur

Dirawat di ruang

: Alamanda

Tanggal masuk RS

: 2 Mei 2016

II.

DAFTAR MASALAH
Nyeri pinggang menjalar
Hipestesi di lateral tungkai bawah kanan hingga ke jari-jari kaki
kanan

III.

ANAMNESA

Autoanamnesis dilakukan 10 Mei pada 2016, pukul 14.30 WIB

Keluhan Utama :
Nyeri pinggang bawah menjalar
Riwayat Penyakit Sekarang: (allo tanggal anamnesa dan auto anamnesa )
Ny. K datang ke IGD ( 2 Mei 2016 ) dalam keadaan sadar dengan
keluhan nyeri pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu sebelum ke rumah
sakit. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang bawah. Nyeri
dirasakan terus menerus sepanjang hari, tidak bergantung baik siang maupun
malam hari, pasien merasa susah untuk berjalan sehingga mengganggu
aktivitas. Nyeri dirasakan menjalar ke paha kanan bagian belakang, tungkai
bawah hingga jari-jari kaki kanan. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien
melakukan perubahan posisi ( tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat
batuk, mengedan, dan bersin. Nyeri dirasakan berkurang dengan posisi

berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk. Pasien juga mengalami kebas di
bagian lateral tungkai bawah kanan hingga ke jari-jari kaki kanan. Kebas
dialami sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh rasa nyeri pada ekstremitas
bawah terutama pada kaki disertai rasa tebal pada ujung-ujung jari kaki..
Pasien tidak ada mengalami keluhan buang air kecil maupun air besar. Tidak
ada trauma tulang belakang, demam, batuk lama, serta penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat hipertensi diakui

Riwayat nyeri kepala disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat merokok/minuman keras/obat-obatan disangkal

Riwayat sakit DM diakui

Riwayat stroke disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal
Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dirumah beserta ibunya, suaminya dan dengan kedua

anaknya, dengan jumlah 5 orang penghuni di rumah

Untuk pengobatan biaya ditanggung oleh BPJS, orang tua tidak bekerja,
pasien dan suami bekerja sebagai penjual sayur.

III. PEMERIKSAAN (Dilakukan pada tanggal 10 Mei 2016 )

1. Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital

: Lemas
Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6
: Tekanan darah
: 125/101 mmHg
Nadi

: 72x/menit

Nafas

: 22x/menit

Suhu
: 36,2oC
: Mesosephal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

Kepala

ikterik, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+,

reflek kornea +/+
: Pembesaran kgb - , peningkatan jvp : Paru
: sonor, vesikuler diseluruh lap. paru, suara

Leher
Dada

tambahan (-).
Jantung
: Inspeksi

Abdomen

: SI- S II tunggal, murmur - , gallop : flat

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: thimpany seluruh lapang abomen

Palpasi

: Supel, nyeri tekan - , hepar dan lien tak

teraba
: Edema (-), atrofi otot ( - )

Ekstremitas
2. Status Neurologis:

Keadaan umum

: lemas

Kesadaran

: compos mentis, GCS E4M6V5

Meningeal Sign
Kaku kuduk

: (-)

lasegue sign

: (-)

brudzinski 1

: (-)

brudzinski 2

: (-)

Refleks Fisiologis:
Bisep

: +2 / +2

Trisep

: + 2 / +2

Patella

: + 1 / +1

Achilles

: +1/+1

Refleks Patologis:
Babinski

: -/-

Chadodock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Trommer

: -/-

d. Pemeriksaan motorik
5

5 Karena nyeri

Atrofi otot : - / Tonus otot : + /+

e

Pemeriksaan sensorik

Sensibilitas taktil : Hipoestesia dermatom L4-S1 (Kanan), + Normal (Kiri)

Sensibilitas nyeri : Hipoestesia dermatom L4-S1 (Kanan), + Normal (Kiri)
Sensibilitas suhu : Hipoestesia dermatom L4-S1 (Kanan), + Normal (Kiri)

Nervi Cranialis
NI
Daya Penghidu
N II
Daya Penglihatan
Medan Penglihatan
Pengenalan warna
N III
Ptosis
Gerakan Mata
Ukuran Pupil
Bentuk Pupil
Refleks Cahaya
Refleks Akomodasi
N IV
Strabismus Divergen
Gerakan Mata Ke Lateral Bawah
Strabismus Konvergen
NV
Menggigit

Kanan
N
N
N
N
(-)
B
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)

Kiri
N
N
N
N
(-)
B
3 mm
Bulat
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)

Nervi Cranialis
Membuka Mulut
Sensibilitas Muka
Refleks Cornea
Trismus
N VI
Gerakan Mata Ke Lateral
Strabismus Konvergen
Diplopia
N VII
Kedipan Mata
Lipatan Nasolabial
Sudut Mulut
Mengerutkan Dahi
Mengerutkan Alis
Menutup Mata
Meringis
Menggembungkan Pipi
Daya Kecap Lidah 2/3 Depan

Kanan
(+)
N
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)
Simetris
Simetris
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Tidak

Kiri
(+)
N
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(+)

N VIII

Mendengar Suara Berbisik

dilakukan
Tidak

dilakukan
Tidak

Mendengar Detik Arloji

dilakukan
Tidak

dilakukan
Tidak

Tes Rinne

dilakukan
Tidak

dilakukan
Tidak

Tes Weber

dilakukan
Tidak

dilakukan
Tidak

Tes Schwabach

dilakukan
Tidak

dilakukan
Tidak

Arkus Faring

dilakukan
N

dilakukan
N

Daya Kecap Lidah 1/3 Belakang

Tidak

Tidak

Refleks Muntah
Suara Sengau
Tersedak
Denyut Nadi

dilakukan
(+)
(-)
(+)
72 x / menit

dilakukan
(+)
(-)
(+)
72 x / menit

Arkus Faring
Bersuara
Menelan

N
N
(+)

Memalingkan Kepala

susah
(+)

susah
(+)

Sikap Bahu
Mengangkat Bahu

N
(+)

N
(+)

N IX

NX

N XI

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Tidak

N
N
sedikit (+)sedikit

Nervi Cranialis
N XII
Sikap Lidah

Kanan
Ditengah

Tremor Lidah
Menjulurkan Lidah

Kiri

(-)
Simetris

3. Pemeriksaan Khusus
Posisi terlentang
a.
Laseque
b.
Braggard
c.
Patrick
d.
Kontra Patrick

+/+/+/+/-

Posisi telungkup
Pasien sulit melakukan posisi telungkup
a.
b.
c.
d.

Nyeri tekan otot paravertebra VL5-VS1

Gibbus : (-)
Spasme otot (+)
Nyeri ketok : (+) pada pinggang bawah kanan dan kiri

Posisi tegak
a. Deformitas :
b. Pelvis : dbn
c. Atrofi gluteal, paha, betis :
d. Spasme otot :
e. Gerakan aktif otot punggung :
f. Jongkok berdiri :
g. Berjalan jinjit atau tumit :
4. Pemeriksaan Penunjang
X Foto Lumbosacral AP Lateral:
Terdapat penyempitan pada discus intervertebralis pada L4-L5, L5-S1
IV.

RESUME
Ny. K datang ke IGD ( 2 Mei 2016 ) dalam keadaan sadar dengan

keluhan nyeri pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu sebelum ke rumah
sakit. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang bawah. Nyeri
dirasakan terus menerus sepanjang hari, tidak bergantung baik siang maupun
malam hari, pasien merasa susah untuk berjalan sehingga mengganggu
aktivitas. Nyeri dirasakan menjalar ke paha kanan bagian belakang, tungkai

bawah hingga jari-jari kaki kanan. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien
melakukan perubahan posisi ( tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat
batuk, mengedan, dan bersin. Nyeri dirasakan berkurang dengan posisi
berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk. Pasien juga mengalami kebas di
bagian lateral tungkai bawah kanan hingga ke jari-jari kaki kanan. Kebas
dialami sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengeluh rasa nyeri pada ekstremitas
bawah terutama pada kaki disertai rasa tebal pada ujung-ujung jari kaki..
Pasien tidak ada mengalami keluhan buang air kecil maupun air besar. Tidak
ada trauma tulang belakang, demam, batuk lama, serta penurunan berat badan.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan Sensibilitas taktil, nyeri, dan suhu
Hipoestesia dermatom L4-S1 (Kanan), Lasegue (+/-), Bragard (+/-), Patrick
(+/-), Kontrapatrick (+/-), Spasme otot (+), Nyeri ketok (+), Nyeri tekan otot
paravertebra VL5-VS1, hasil X Foto Lumbosacral AP Lateral adalah terdapat
penyempitan pada discus intervertebralis pada L4-L5, L5-S1.

V.

DIAGNOSA

Diagnosis Klinik

Low Back Pain Acute on Chronic menjalar sampai paha

kanan.
Hipoestesia dermatom L4-S1

Diagnosis topic
Diagnosis etiologic
VI.

:
:

Radiks nervus spinalis L5-S1

Hernia Nukleus Pulposus

INISIAL PLANNING
-

Farmaklogis

VII.

i. Ketorolac

2x30 mg

ii. Omeprazole

2x20 mg

iii. Diazepam tab

2x2mg

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

 Ad sanationam

: ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
A.

PENGERTIAN
Nyeri pinggang bawah adalah gejala nyeri pinggang berkaitan dengan

banyak kelainan klinis dan kebanyakan disebabkan berdasarkan gangguan

mekanik seperti deformitas anatomik dari struktur ( hernia nucleus pulposus ).
Nyeri Pinggang Bawah Kronis
Nyeri pinggang dikatakan kronis bila lamanya lebih dari 12 minggu.
Dapat disebabkan oleh gangguan mekanis maupun non mekanis, dimana
lamanya sakit bisa berbulan bulan hingga bertahun bertahun. Masing
masing kelainan seperti stenosis spinal dapat didiagnosa dari riwayat,
pemeriksaan fisik dan laboratorium. Karakteristik yang berkaitan dengan
penyakit ini dapat kita lihat pada tabel :

Kelainan Mekanik Berkaitan Dengan LBP Kronis

Hernia
Umur
Lokasi
Onset
Berdiri
Duduk
Membungkuk
Straight leg raising
X- ray
CT
MR scan

Nukleus Osteoarthritis

Pulposus
30 50 tahun
Pinggang
Akut
Menurun
Meningkat
Meningkat
+
Hernia diskus
Hernia diskus

>50 tahun
Pinggang
Akut
Meningkat
Menurun
Menurun
+
Artritis sendi

Spinal Stenosis
>60 tahun
Tungkai
Buruk
Meningkat
Menurun
Menurun
+ dengan tekanan
+
Penyempitan kanal
Penyempitan kanal

HNP yang sering disebut pula sebagai slipped disc adalah terjebol atau
menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah
dari discus.
B.

FAKTOR RESIKO DAN PATOFISIOLOGI HNP 5,6,7,8

Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya HNP:

Lifestyle seperti pengguna tembakau, kurangnya latihan atau olahraga, dan

juga inadekuat nutrisi yang dapat mempengaruhi kesehatan diskus. Usia,
perubahan biokimia yang natural menyebabkan diskus menjadi lebih kering
yang akhirnya menyebabkan kekakuan atau elastisitas dari diskus. Postur tubuh
yang tidak proposional yang dikombinasi dengan mekanisme gerak tubuh yang
tidak benar dapat menyebabkan stres dari lumbar spine. Faktor indeks
massa tubuh yang meliputi berat badan, tinggi badan,dan juga trauma.
HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah
terjadinya HNP adalah:
1)

Degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia

menyebabkan discus menjadi lemah.

2)

Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang

ditunjukkan dengan adanya penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula
disebut dengan bulge atau protrusion.

3)

Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus

fibrosus.
4)

Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari

annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinalcanal.
Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda
tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:
1.

Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya

munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.

2.

Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat

menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi

motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan
defekasi yang bersifat UMN.
3.

Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat

menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan
menyebabkan gejala neuralgia radikuler.
4.

Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke

dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.

C.

MANIFESTASI KLINIS 5
Simptom dari herniasi diskus lumbalis antara lain:

Nyeri punggung bawah yang berat

Nyeri yang menyebar ke bokong dan ektremitas inferior

Nyeri bertambah berat dengan batuk, tertawa ataupun straining.

numbness pada ektremitas inferior

Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi

Spasme otot

D.

DIAGNOSA

Anamnesa

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa pekerjaan

sehari-hari? adakah suatu trauma?

Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh
menunjukkan dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?

Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh

tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu

Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?
Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?
Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam. Ada
tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

Pemeriksaan fisik
1.

Inspeksi
Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk
Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada
tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

2.

Palpasi
Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada

salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada
palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang
bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf
tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan
menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat
diketahui.
Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang
terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka
musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.
Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang

disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun
atau menghilang
Tes-tes
a.

Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf
ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini
maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari
pantat sampai ujung kaki.
b.

Crossed lasegue

Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada
tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi
pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.
c.

Tes kernig

Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa
90 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.
d.

Patrick sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi,

extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan
pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada
sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini
berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
e.

Chin chest maneuver

Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan
mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam canalis spinalis.
Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang
berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada
gangguan pada akar-akat saraf tersebut
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga
pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding.
Pemeriksaan Radiologi

Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada
daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.
Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada
spinal canal oleh herniasi dari diskus.
Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi
diskus.
Penatalaksanaan
Penanganan

HNP

dapat

dilakukan

dalam

beberapa

langkah

penatalaksanaan diantaranya adalah:

1.

Perawatan non-farmakologis.

Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut
agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu
tergantung keparahannya.
2.

Perawatan farmakologi
o Pemberian obat analgesik
o Obat-obatan NSAID
o Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)
o Penenang minor atau major bila diperlukan.

3.

Pembedahan
o Discectomy.

Membuang

sebagian

aataupun

keseluruhan intervertebral dics.

o Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi
tekanan pada saraf.
o Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.
4.

Perubahan gaya hidup

o Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.
o Menurunkan berat badan

5.

Rehabilitasi
o Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.
o Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di
tempat tidur.
o TENS, electrical stimulation.
o Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap.
o Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikal

o Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk

HNP servikal.
E.

PROGNOSIS
Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya

kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna
dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut
menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan
bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka
perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.
F.

PENCEGAHAN

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang

aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang
pada beberapa orang.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Bratton, Robert L. Assessment And Management Of Acute Low Back

Pain. The American academy of family physician. November 15, 1999

(onlinewww.aafp.org 22 September 2008)
2.
P. croft, A .Papageorgius, R.McNelly. Low Back Pain. HCNA chap.3.
2000. (online www. HCNA.org. tgl 23 September 2008)
3.
Waddel. G, A.K.Burton. Occupational Health Guideline for The
Management Low Back Pain at Work Evidence Review. Occup Med vol.51no.
2 pp 124 135. Oxford University Press. Great Britain. 2001
4.
mayo clinic staff HERNIATED DISK.
(online www. http://www. mayoclinic.com /health/herniated-disk/tgl 22
September 2008)
5.
Mark R Foster, MD, PhD. Clinical Herniated Nucleus Pulposus
(online http://www .emedicine.com/orthoped/topic138.htm tgl 22 Sepetember
2008)
6.
Kevin B. Freedman, MD, MSCE; Bryn Mawr, PA. Herniated nucleus
pulposus (slipped disk).
(online http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm tgl 23
September 2008)
7.
Susan Spinasanta. Neurology Basics: Neurological Exams.
(online http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article305.html tgl 19
juni 2007)
8.
Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W.
Haid, Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations
(onlinehttp://www.Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html tgl 23
September 2008)