COMPARACIN DE LA EXTRUSIN DE RESIDUOS HACIA

EL PERIPICE EN MOLARES INFERIORES PREPARADOS CON

SISTEMAS ACTIVADOS CON MOTOR WAVEONE Y MTWO
Resumen
El propsito de este estudio fue comparar el material slido extruido por el foramen apical
usando dos sistemas rotatorios uno de rotacin continua (Mtwo) y otro de rotacin
resiprocante (WaveOne). Se realiz una seleccin de treinta primeros molares inferiores
extrados para realizar el corte de sus pices y con la utilizacin de una balanza como medio
de pesaje se compararon la cantidad en gramos, y de esta forma, se determin cual sistema
produce menor extrusin de detritus hacia el apical.
Los resultados obtenidos de esta investigacin beneficiarn al especialista de endodoncia,
puesto que tendr bases cientficas para seleccionar el sistema rotatorio que produzca menor
cantidad de detritus hacia el peripice.
Palabras clave
Extrusin apical, sistema rotatorio WaveOne, sistemas rotatorios Mtwo

Introduccin
Durante la teraputica endodntica, y fundamentalmente al concluirla, pueden aparecer
eventos inflamatorios periapicales, de diversa envergadura, conocidos como exacerbaciones o
agudizaciones endodntica. El factor primario esencial de estos eventos es el paso de
microorganismos en los restos dentinarios y pulpares contaminados al peripice, aunque los
irritantes fsicos y qumicos durante los procederes endodnticos juegan, en ocasiones,
importante papel. Prevenir el paso de estos, resultar la mejor medida conocida para
evitarlos.1
Schilder2 introdujo el concepto de la limpieza y conformacin que es la base del xito en el
tratamiento endodntico, el cual se logra con una correcta preparacin biomecnica que
consiste en eliminar los agentes contaminantes (bacterias) y agentes contaminado (tejido
pulpar y dentina) por medios fsicos, mecnicos y qumicos.
La literatura cientfica reconoce que al aplicar correctamente las tcnicas de limpieza,
desinfeccin y conformacin extruye menos restos al peripice. En la actualidad no existen
artculos que comparen los sistemas Mtwo y WeveOne, por lo que, no se puede determinar
cul de ellos produce mayor extrusin.
El propsito de esta investigacin fu comparar el material slido extruido, con la intencin de
minimizar la extrusin apical, ya que esta expresado en la literatura que dicha extrusin al
peripice causa exacerbaciones y reagudizaciones, por tanto, compromete la teraputica
endodntica. Por ello, al evitar que esto suceda se beneficiar el paciente y el operador, ya que
el operador seleccionar el sistema correcto y no provocar dichos signos ni sntomas al
paciente.
En esta investigacin se compararon dos sistemas rotatorios con caractersticas diferentes:
Mtwo y WaveOne, la muestra del estudio estuvo constituido por molares inferiores extrados.

Revisin de la literatura
La Asociacin Americana de Endodoncistas,

defini el barro dentinario, como una pelcula

de detritus retenido sobre la dentina u otra superficie. La identificacin del barro dentinario
fue posible con el empleo del microscopio electrnico de barrido SEM y fue reportado por
primera vez por Eicky col3. En ese trabajo se demostr que el smear layer estaba formado por
Partculas de tamao cercanos a los 0.5- 1.5 m.
El estudio de preparaciones cavitaria mediante SEM de Brnnstrm3 y Johnson3 confirm la
formacin de una delgada capa de desechos. Ellos estimaron que su grosor era de 2 a 5 m,
extendindose unos pocos micrmetros dentro de los tbulos dentinarios.
La tasa de xito del tratamiento del sistemas de conductos varia de 31% -96%.

Un

desbridamiento completo del espacio de los conducto radicular auxilindose de soluciones

irrigadoras y un correcto sistemas de limas ayudan a mejorar el xito de endodoncia. No
obstante, la instrumentacin, soluciones de irrigacin, los residuos que contienen tejido
necrtico, microorganismos, fragmentos de la pulpa y la dentina pueden extruirse en la regin
periapical, que resultara en la inflamacin y el fracaso posoperatorio. Numerosos estudios han
evaluado la extrusin de microorganismos e irrigantes a travs del peripice. La cantidad de
residuos puede variar de acuerdo a las tcnicas de preparacin y el diseo de los sistemas de
limas que se utilicen. Al-Omari y Dummer

afirmaron que la menor extrusin se asoci en

las tcnicas Crown-Down, mientras que la mayora de extrusin se produjo con las tcnicas
que implican un movimiento lineal.
Durante la teraputica endodntica, y fundamentalmente al concluirla, pueden aparecer
eventos inflamatorios periapicales, de diversa envergadura, conocidos como exacerbaciones o
agudizaciones endodnticas los principales factores son el tejido pulpar necrtico, bacterias o
irrigantes que se extruye en el tejido perirradiculares. Estas complicaciones alargan los
tratamientos, tornndolos ms molestos.1, 5, 6
La literatura cientfica reconoce que unas tcnicas de limpieza y conformacin expulsa menos
residuos al peripice que otras. En cambio, no se han encontrado artculos que comparen las
tcnicas y sus variantes principales entre s.

Varios estudios sugieren que los microorganismos y sus productos que egresan desde el
sistema de conductos son considerados la mayor causa directa o especfica de las

exacerbaciones endodnticas.6 Actualmente, todas las tcnicas de instrumentacin estn

asociadas con la extrusin de desechos, pero se resalta que la instrumentacin manual parece
producir mayor extrusin en comparacin con la preparacin rotatoria accionado por el
motor.7
WilliamJ. Buehler8, Metalrgico del Laboratorio Naval de Ordnance de USA, comenz a
buscar una aleacin de baja densidad, fatiga e impacto y resistente al calor para la fabricacin
de conos de misiles que pudieran soportar mejor la reentrada. Mientras probaba varias
aleaciones, noto que la aleacin de niquel titanio era sumamente diferente de las otras.
Buehler nombro a este descubrimiento NITINOL (Nickel Titanio Naval Ordnance
Laboratory) . En una junta de la administracin del laboratorio para demostrar la resistencia a
la fatiga del Nitinol, el asistente de Buehler hizo caer una tira doblada de la aleacin; sta
paso por la mesa de conferencia y fue doblado por todos los presentes, entonces el director
tcnico David S. Muzzey, un fumador de pipa aplic calor de su encendedor de pipa a la tira
comprimida de Nitinol, para sorpresa de todos sta se estiro hasta adquirir su forma original,
la primera demostracin de la primera capacidad de la Memoria de Forma de NITINOL, el
primero de los llamados metales Astutos, o Inteligentes.8
Maynard 8cre el primer instrumento endodntico, el cual fue idealizado a partir de un muelle
de reloj y desarroll otros instrumentos para utilizarlos con el objetivo de limpiar y ensanchar
el conducto radicular. Las primeras limas de endodoncia fueron fabricadas en acero de
carbono a partir de 1901 cuando la casa Kerr introdujo al mercado la primera lima K.8
Muchos de los errores cometidos durante la instrumentacin de los conductos radiculares, en
especial en conductos curvos, estn relacionados con la rigidez de este tipo de aleacin de
acero. Los fabricantes han intentado solucionar dichos inconvenientes a travs de la creacin
de variaciones en el diseo de las limas, que generalmente requieren modificaciones del rea
de la seccin transversal, del ngulo y la profundidad de las espiras cortantes, y del diseo de
la punta. Hasta hace poco el empleo de los metales y aleaciones en la fabricacin de
instrumentos de uso endodntico merecieron muy poca atencin. La innovacin del nqueltitanio (en adelante NiTi) en la dcada de los 60 proporcion a la odontologa un novedoso
material con una gran utilidad para su uso en endodoncia.8

En odontologa la aleacin de nquel-titanio fue primeramente utilizada en ortodoncia por

Andreasen y Hilleman, en 1971, para la confeccin de alambres de ortodoncia debido a su

ultra flexibilidad, menor mdulo de elasticidad y gran resistencia a la fractura de torsin y

flexin.8
La utilizacin de la misma en la confeccin de instrumentos endodnticos fue sugerida por
Civjan, Huget, Simond, en 1973, cuando trabajaban bajo la direccin del Instituto de
Investigacin Dental del Ejrcito de los Estados Unidos de Amrica del Centro Mdico del
Ejrcito Walter Reed, fueron los pioneros en sugerir que la aleacin de NiTi posea
propiedades que se identificaban con las requeridas para los instrumentos usados en
endodoncia.6
La confeccin de instrumentos endodnticos fue a final de la dcada de los 80 por Walia,
Brantlye, Gerstein, basados en las excelentes propiedades fsicas de esta aleacin.

6,7

referidos

autores, evaluaron las propiedades fsicas de los primeros instrumentos de nquel-titanio y

concluyeron que las limas de nitinol, de nmero 15 de seccin triangular, presentaban dos o
tres veces ms flexibilidad, as como mayor resistencia a la fractura por torsin en sentido
horario o antihorario, que las limas de acero inoxidable de mismo nmero, tambin de seccin
triangular y fabricadas por el mismo proceso.7
Los instrumentos rotatorios tienen una superficie radial (Radial Land) que hace que el
instrumento contacte con la pared del canal en un plano que impide que ste se trabe en el
conducto cuando se presiona el mismo hacia el pice lo que hace que el instrumento se
deslice produciendo ensanchamiento y reduce el riesgo de fractura del instrumento. Esto hace
que el ngulo de corte del instrumento sea levemente negativo, haciendo que el desgaste no
sea tan intenso. El ngulo helicoidal del instrumento se mide en relacin al con la lnea
transversal del eje largo del mismo, la mayora de los instrumentos tienen un ngulo de 35.
La conicidad o taper representa la medida de aumento de dimetro de la parte activa de la
lima. Los instrumentos rotatorios presentan un taper diferente a lo largo de su parte activa, a
diferencia de las manuales que presentan taper constante, esto ayuda al instrumento rotatorio
a que slo una porcin de la parte activa est en contacto con la pared dentinaria, lo que
produce un desgaste ms efectivo del conducto con un menor riesgo de fractura del
instrumento.8
La punta de los instrumentos es inactiva para no formar falsas vas o escalones en la
preparacin de conducto, sin embargo existen algunos con punta activa para casos en los que
existan calcificaciones o conductos muy atrsicos. A lo largo del instrumento existen ranuras

que actan con reas de escape para la limalla dentinaria resultante de la instrumentacin.
Ventajas de los instrumentos rotatorios de NiTi: Flexibilidad, principal ventaja dada por el
material con que estn fabricados, lo que le confiere al instrumento de NiTi seguir la forma
del conducto perfectamente y sperelasticidad, que le permite al instrumento retornar a su
forma original despus de librarse de la fuerza que lo deformaba. Mayor resistencia a la
fractura y corrosin. Menor tiempo de trabajo por lo tanto mejor fatiga del operador
Reduccin de accidentes en la instrumentacin como escalones, transportes apicales y
perforaciones.8
Mtwo (Sweden & Martina, Padova, Italia), distribuido por VDW (Munich, Alemania) es un
sistema de instrumentacin rotatoria sobre la base de nquel titanio de reciente introduccin
en el mercado. El paquete estndar incluye una secuencia bsica de 4 instrumentos con
calibres variables que van del 10 al 25 en la punta, presentando una conicidad que vara de 04
a 06 (tamao 10/conicidad 04, tamao 15/conicidad 05, tamao 20/conicidad 06, tamao
25/conicidad 06 segn el instrumento (figura 1).
Instrumentos adicionales para ampliar la preparacin. secuencia extendida. lima para
preparacin con conicidad 07(figura 2).9

Figura No. 1. Sistema Mtwo

Figura No. 2. Sistema Mtwo

(secuencia bsica). 9

(secuencia extendida). 9

El anillo de color en el mango identifica el calibre de la lima de acuerdo a los estndares ISO
y los anillos profundos en el mango identifican la conicidad de la manera siguiente. (Cuadro
No. 1).
Cuadro No.1. Relacin de anillos con la conicidad del instrumento Mtwo. 9
Anillos

Conicidad

1
2
3
4

.04
.05
.06
.07

Figura No. 3. Mango del instrumento del instrumento Mtwo. 9

En forma de S,
con dos bordes cortantes activos, presenta un contacto radial mnimo, con
un espacio muy conveniente para la remocin de dentina, el espacio es ms profundo en la
parte posterior de la parte activa, lo que reduce el riesgo de bloqueo y la acumulacin de
limalla dentinaria.10 (figura 4)

Figura No.
4. Corte transversal del instrumento y esquema de las caractersticas de su
diseo. 9

Figura No. 5. Punta inactiva.9,10

El ngulo helicoidal de estas limas es variable y este aumenta desde la punta a lo largo de la
parte activa, lo mismo que la distancia entre las espiras. El ngulo helicoidal es mayor en
las limas de mayor calibre (menor cantidad de espiras a lo largo de la parte activa) y es
menor en las limas de menor calibre que presentan una mayor cantidad de espiras en la parte
activa. La profundidad de las espiras aumenta desde la punta hasta el mango, por lo que el
espacio para expulsar dentina es ms profundo en la parte posterior de la parte activa, lo
que disminuye el riesgo de bloqueo y facilita dicha remocin.9

Este es ligeramente negativo, reduciendo el efecto de atornillamiento, con lo que el riesgo

de fracturas disminuye, al mismo tiempo que nos proporciona un mejor control de la
progresin del instrumento. Esto permite la ampliacin del conducto, logrando una forma
cnica del mismo desde el primer instrumento.9,10
Figura No. 6. Angulo de los cortes del instrumento Mtwo.

En la actualidad los sistemas rotatorios de lima nica son aquellos que ofrecen la
preparacin del conducto utilizando un solo instrumento en motores con movimientos de
rotacin alterna. Estas limas no permiten ser reutilizadas ya que en el mango tiene un anillo
que al esterilizarlo, se expande y no permite ser insertada al cabezal del motor. Estos
instrumentos son fabricados con aleacin de NiTi M-wire que ofrece una mayor
flexibilidad y resistencia a la fatiga cclica que los instrumentos NiTi tradicionales. Dentro
de este tipo de sistemas de limas rotatorias, se encuentra sistema WaveOne (Dentsply
Maillefer) y el sistema Reciproc (VDW, Munich, Germany, 2010).11
El sistema WaveOne comprende tres instrumentos: (Figura 7).
Figura No. 7. Presentacin de limas del Sistema WaveOne11

WaveOne Small (amarillo): tiene un dimetro en D0 21 y una conicidad constante

de 6%.
( WaveOne Primary (rojo): tienen un dimetro en D0 25 y una conicidad 8% en los

3mm apicales.
WaveOne Large (negro): tiene un dimetro en D0 40 y una conicidad 8% en los 3
mm apicales (Cuadro 2)11

Cuadro No. 2. Refleja el dimetro, segn su conicidad10

WaveOne
D3
D2
D1
D0

25/08
0.49mm
0.41mm
0.33mm
0.25mm

La tcnica de preparacin consiste en llevar el instrumento a la longitud de trabajo con

movimientos de entrada y salida limpindolo frecuentemente para evitar el atascamiento y
mejorar el corte. 11
En la rotacin alterna se producen menos fracturas por estrs en los instrumentos que en la
rotacin continua. En cuanto a la deformacin del tercio apical la instrumentacin con
rotacin alterna reduce la sobreinstrumentacin, que es lo que provoca el transporte apical.
El movimiento reciprocante aumenta la fatiga cclica de las limas si se compara con la
rotacin continua. Si utilizramos una sola lima en la instrumentacin la fatiga cclica se
vera reducida. En cuanto a la seccin transversal de las limas, en los distintos estudios se
ha visto, que influyen notoriamente en la fractura de estos instrumentos.12

En publicaciones recientes, el movimiento de rotacin alterna se ha propuesto como

alternativa al movimiento continuo para reducir el riesgo de fracturas y deformacin del
tercio apical. Los instrumentos de nquel titanio mantienen la conformacin original del
conducto durante la preparacin y se reduce la tendencia de transporte apical del foramen.

La rotacin alterna podra contribuir a reducir el fenmeno de sobreinstrumentacin

causada por la tendencia de estos instrumentos de bloqueo apical. La sobreinstrumentacin
causa la deformacin de la conformacin apical original del conducto radicular,
particularmente del tercio apical. En 1985 Roane,12 aplicando las leyes de la fsica de
accin y reaccin, descritas por Newton, a la instrumentacin de conductos

curvos,

describi el concepto de fuerzas balanceadas. Podemos ver en la rotacin alterna la

aplicacin de este concepto.

Los conductos curvos se preparan de manera efectiva usando limas manuales en sentido
horario/antihorario. Las limas de Nquel titanio usadas con una rotacin continua horaria
tambin permiten la preparacin de canales curvos. Con las limas de rotacin continua es
frecuente que la dentina se quede en la punta de los instrumentos, con el movimiento
antihorario se consigue que se suelten inmediatamente los restos de dentina.
La rotacin horaria es mejor que la antihoraria. Cuando el instrumento rota en sentido
horario se atornilla en el conducto. Cuando el instrumento rota en sentido antihorario se
desatornilla del conducto. Como resultado de esto se produce un efecto de atornillamiento
en el conducto y el avance del instrumento en el mismo. Por lo tanto habr que realizar muy
poca presin, el avance ser prcticamente automtico.
En el estudio de Nicola M12 Grande compara la tcnica A.E.T. (Anatomic Endodontic
Technology) con la tcnica ProTaper para determinar si la conformacin de conductos con
forma ovalada obtiene resultados diferentes y significativos en la morfologa de los
conductos si se usan estas dos diferentes tcnicas de instrumentacin. Parece que el
movimiento no alterno de las limas de nquel titanio mantienen el instrumento ms centrado
en el canal, lo que significa que quedaran zonas sin instrumentar. Las dos tcnicas de
instrumentacin producen diferencias importantes en la conformacin del tercio apical de
conductos ovalados. La instrumentacin con rotacin alterna clnicamente parece que ser
el camino de optimizar la instrumentacin en endodoncia y reducir la deformacin del
tercio apical. La fatiga cclica, se refiere a los cambios dimensionales que el
Instrumento presenta cada una de las veces que ha sido utilizado debido al movimiento de
flexin y deflexin, o explcitamente al nmero de rotaciones a la cual ha sido expuesto
dentro del sistema de conductos radiculares. Este factor por regla general, aumentar con el
grado de curvatura que el conducto presente. Cuando un instrumento est sujeto en una
posicin esttica y continua rotando, la mitad del instrumento que est fuera est en tensin,
mientras que la mitad del instrumento que est dentro del conducto est bajo fuerzas de
compresin.2 Estos ciclos de fuerzas repetidas de tensin / compresin dentro de conductos
curvos aumentan la fatiga cclica y son un factor importante en la fractura de la lima.

Cuando un instrumento rota dentro de un conducto radicular curvo, algunos puntos dentro
del segmento estn sometidos a un estrs mximo, excepto aquellos puntos situados en el
centro que estn sometidos a repetir la tensin. Cuanto ms lejos est del eje central
mayores sern las fuerzas impuestas en ese punto. Esto explica por qu los instrumentos de
mayor dimetro estn ms expuestos a la fatiga que los de menor dimetro. Gambarini
demostr que usando motores de rotacin con menor torque se reduce la fatiga cclica de
las limas de nquel titanio. Existe un decrecimiento progresivo en el nmero de rotaciones
hasta que se produce la fractura en las limas nuevas, usadas y muy usadas de los
instrumentos del sistema ProTaper. El sistema ProTaper es el que mayor riesgo tiene de
fractura de las limas por fatiga cclica, siendo el sistema Profile el de menor riesgo.
En el estudio de G. Plotino12 se vio una significativa reduccin en la resistencia a la fatiga
cclica entre instrumentos nuevos y usados.

Materiales y Mtodos
Fue un diseo experimental de corte transversal debido a que se manipularon los dientes
extrados preparados con los sistemas y se realizar en un corto periodo de tiempo. Fue de
aspecto descriptivo, ya que estuvo enfocada en la comparacin del material slido extruido
por los sistemas en los molares inferiores. Dicho material se midi en una balanza para
obtener los resultados que darn respuestas a los objetivos planteados. De esta forma, se
determin cul de los sistemas seleccionados fu el que ms extrusin causo. El enfoque de
esta investigacin es mixto porque se emple tcnicas cuantitativas y cualitativas.
La unidad de anlisis fue constituida por molares inferiores extrados.
Inductivo, ya que se determinaron los detritos expulsados por los sistemas en los molares
inferiores, y a partir de esto, se conform la conclusin.
Anlisis y sntesis: se evalu cada una de las variables por separado y luego se relacionaron
para determinar el sistema que presente menor extrusin de detritos fuera del pice de los
molares inferiores extruidos.

Se seleccionaron treinta molares inferiores de los cuales solo se tomaron en cuenta sus
conductos mesiales. Se removi el tejido cariado y de igual modo se realiza el acceso
cameral con fresa redonda nmero 4 y la conformacin de las paredes con una fresa endo Z
luego se inunda la cmara pulpar con agua destilada, e localizaron y exploraron los
conductos mesiales con limas tipo K8 y K10.
Se seccionaron las races mesiales de las distales con un disco metlico. Se realiz la
estandarizacin de las races a 19 mm con un pie de rey, se desgastando con una fresa
tronco-cnico diamantada.
Se reconstruyeron las paredes coronarias que fueron necesarias, se determin la medida de
patencia con limas K #10; se realiz el pesaje en una balanza electrnica de cuatro dgitos
de cada uno de los tubos de ensayos que fueron utilizados para la recoleccin de los
residuos extruidos (P1).
Se colocaron los dientes de forma estable, con la ayuda de un aislamiento absoluto con
silicona de adicin en la entrada de los tubos de ensayo se conseguir un sellado marginal
con cianoacrilato.
Se dividieron los dientes (en sus tubos de ensayo) en dos grupo A y grupo B.
Grupo A- Sistema Mtwo.
Grupo B- Sistema WaveOne.