Anamnesis

Antecedentes Personales
Nombre: _________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________
Edad: ________
Sexo: _______________
Escolaridad: ________________________________________________________________
Direccin: ________________________________ Telfono: _______________________
Derivado por: _______________________________________________________________
Motivo de Consulta: ________________________________________________________
Antecedentes de los Padres
Madre
Nombre: _____________________________________________________________________
Edad: ______________________________________________________________________
Escolaridad: ___________________________________________________________________
*Profesin: ___________________________________________________________________
Ocupacin: ___________________________________________________________________
Padre
Nombre: _____________________________________________________________________
Edad: ______________________________________________________________________
Escolaridad: ___________________________________________________________________
*Profesin: ___________________________________________________________________
Ocupacin: ___________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
Cuantas
Personas
componen
el
grupo
Familiar:
______________________________________
Lugar
que
ocupa
el
nio

(a)

____________________________________________
Quin
cuida
al

en

la

familia:

nio

________________________________________________________
Con
quin
pasa
la
mayor
cantidad

(a)?
del

tiempo?

____________________________________
Ha cambiado el entorno del nio (a) bruscamente: Si_______ No _______
Por qu?_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Consanguinidad de los padres: Si ______ No ______
Cul? ______________________________________________________________________
Antecedentes Mrbidos (Hereditarios)
Algn miembro de la familia presenta alguna de estas enfermedades?
Alteracin del Lenguaje

Si

_______

No

_______

Tartamudez
Epilepsia o Crisis
Dficit Atencional
Problemas Auditivos
Trastornos de Aprendizaje
Deficiencia Mental
Otra Enfermedad Importante

__________
Si _______ No_______
Si _______ No _______
Si _______ No _______
Si _______ No _______
Si _______ No _______
Si _______ No _______
Si
_______
No
_______

Cul?

Cul?

__________
Observaciones: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes Prenatales

Madre Consumi:

Cul?
Alcohol
Drogas
Medicamentos
Otros

Si
Si
Si
Si

___
___
___
___

No___
No___
No___
No___

Enfermedades de la Madre:

Infeccin

Si

Cul?
No___

Traumatismo

___
Si

No___

Afectiva

___
Si

No___

Otros

___
Si

No___

___
Cul?
Algn Problema
en el Embarazo.

Si
____

N de Embarazos:

Problemas Previos
Si _____ No _____

________

Control su

No
____

Si ___

No___

Embarazo

Cules?
_____________________
____________________________

Desde que Mes

_________________________

Antecedentes Perinatales
Tiempo de Gestacin:
___________________________________________________________
Embarazo fue
Parto

Bueno ____
Normal ____

Regular ____
Cesrea ____

Malo ____
Uso de Frceps

Urgencia ____

Programado ____

____
Inducido ____

Talla: _____________________
Apgar Puntaje Total

Peso: ________________________

___________________________________
_

Observaciones:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes Postnatales
Bebe:
Despus de nacido su bebe, Tuvo algn problema?
Si ____ No ____ Cul? ________________________________________________________
Su hijo (a) ha tenido que estar hospitalizado?
Si ____ No ____ Cul fue el motivo?
______________________________________________
Su hijo (a) es alrgico a algn medicamento?
__________________________________________
Su hijo (a) ha presentado algn cuadro de otitis?
_______________________________________
Madre:
Despus de nacido su bebe, Usted Tuvo algn problema?
Si ____ No ____ Cul? ________________________________________________________
Usted present depresin Postparto?
Si ____ No ____ Se trat?
_____________________________________________________
Desarrollo Psicomotriz

Desarrollo motor
Edad

Control Ceflico.

Si ___

No ___

Se sent solo.

Si ___

No ___

Inicio de marcha.

Si ___

No ___

Control de esfnter

Si ___

No ___

Diurno.
Control de esfnter

Si ___

No ___

Si ___

No ___

Nocturno.
Ayuda a vestirse y/o
desvestirse.

Desarrollo del Lenguaje

Su hijo (a) amant.

Us mamadera o

Si ___
Si ___

No ___ Edad
No ___

chupete.
Presencia de sonrisa

Si ___

No ___

social.

Responde a su nombre

Si ___

No ___

con la mirada.
Balbuceo.
Uso de las primeras

Si ___
Si ___

No ___
No ___

palabras.
Uso de frases.
Comprende rdenes

Si ___
Si ___

No ___
No ___

rdenes Si ___

No ___

simples.
Comprende
complejas.

Observaciones:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes de Malos Hbitos Orales
Chupa Chupete? Si___ No_____ Cuntas veces/horas al da?
__________________________
Toma leche en taza o en mamadera?_____________Cuantas veces al da la
utiliza?________
Succiona el dedo, u objetos? Si___ No____ Cules?_____________
____________________
Con qu frecuencia y motivo?
_____________________________________________________
Ud. Lo ve mayor parte del tiempo con la boca abierta?
_________________________________
Con qu le muele la comida al nio?
________________________________________________
Qu tipo de consistencias come el nio?
_____________________________________________
Ha intentado darle otro tipo de consistencia?__________ Qu ocurre?
___________________
El alimentar a su hijo le provoca algn grado de estrs?________Por qu?
________________
Antecedentes Conductuales
Tiene amigos?
Si ___ No___ Cuntos? ____________
Frente a la rabia, tristeza y/o frustracin
Cmo reacciona?
______________________________________________________________
Es difcil calmarlo (a) o controlaro (a)? Si ___ No ___ Por qu?
________________________
Cmo reacciona frente a una persona desconocida?
__________________________________
_____________________________________________________________________________
Tiene un carcter:
Impulsivo (a) ____ Agresivo (a) ____
Curioso (a) ____ Dependiente ____

Letargado (a) ____ Aptico (a) ____ Sensible ____ Inquieto (a) ____ Ansioso(a)
____ Tranquilo (a) ____ Porfiado (a) ____ Miedoso (a) ____