CASOS CLNICOS en Atencin Primaria

REFLUJO GASTROESOFGICO

ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFGICO
C OORDINADOR : S ERGIO G IMNEZ B ASALLOTE
MDICO DE FAMILIA. COORDINADOR DE GRUPOS DE TRABAJO
DE SEMERGEN. CENTRO DE SALUD DE CIUDAD JARDN. MLAGA

A UTORES : JESS ITURRALDE IRISO. MDICO DE

FAMILIA . C.S. C ASCO V IEJO (V ITORIA -G ASTEIZ )
AINHOA LEKUONA IRIGOYEN. RESIDENTE EN MEDICINA
FAMILIAR Y C OMUNITARIA . C.S. C ASCO V IEJO (V ITORIA G ASTEIZ )
INTRODUCCIN
La Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
engloba a todos los pacientes con un deterioro de su salud o calidad de vida como consecuencia de los sntomas producidos por el reflujo del contenido gstrico o
duodenal al esfago, as como a los pacientes expuestos
al riesgo de complicaciones fsicas (esofagitis) consecuencia del reflujo, una vez comprobada la benignidad
de los sntomas (con las exploraciones necesarias).
En la poblacin general existe un grupo importante
de pacientes con sntomas leves o infrecuentes que no
deben ser ni estudiados ni tratados. Todos los individuos tienen un RGE fisiolgico, inocuo y que facilita la
eructacin. Se trata de un reflujo postprandial, de corta
duracin, que aparece a causa de las relajaciones espontneas del esfnter esofgico inferior posteriores a
la ingesta, normalmente sin consecuencias clnicas.
Si los episodios de reflujo son ms frecuentes y
prolongados, entonces se convierte en patolgico, pudiendo causar sntomas y lesiones en la mucosa gstrica. El principal mecanismo de accin es el contacto del
cido con la mucosa esofgica. La mayora de pacientes presentan una exposicin prolongada del esfago
distal al cido y a la pepsina. En ocasiones, el reflujo
est formado por bilis y enzimas pancreticas proce-

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dentes del duodeno y del pncreas y, por lo tanto, es

alcalino. Suele aparecer en pacientes con gastrectoma
parcial y en ocasiones es de difcil manejo.

CASO CLNICO
Varn de 56 aos que acude a la consulta. Refiere
sensacin de quemazn detrs del esternn y como
que se le vuelve la comida del estmago a la garganta,
que le deja mal sabor de boca.
En este momento deberamos preguntarle por la
frecuencia, intensidad y duracin de los sntomas, por
posibles factores desencadenantes, si ha tenido prdida
de peso o algn otro sntoma acompaante
Comenta que tiene sntomas prcticamente todos
los das y aumentan despus de comidas copiosas e ingestin de bebidas con mucho gas. En muchas ocasiones los sntomas aparecen cuando se acuesta despus
de comer para echarse la siesta. Es fumador de 15 cigarrillos da. Refiere adems que aunque lleva mucho
tiempo con estos sntomas, ltimamente han sido ms
intensos, coincidiendo con un periodo en el que ha estado ms estresado, con ms trabajo, fumando ms
No refiere astenia, anorexia ni adelgazamiento. No
cuenta otra clnica por aparatos.
La exploracin por rganos y aparatos es normal,
destacando un IMC de 32. Las constantes se encuentran dentro de la normalidad.

DISCUSIN
Teniendo en cuenta la historia clnica, nos encontramos ante un paciente obeso con sntomas y factores
acompaantes (tabaco, obesidad, estrs) compatibles
con ERGE.
Los sntomas tpicos y ms significativos del ERGE
son la pirosis y la regurgitacin cida, que son los que
el paciente nos cuenta, sin sntomas atpicos o de alarma acompaantes... Podran aparecer otros sntomas
inespecficos como eructos, nuseas, hipersalivacin,
plenitud, distensin
En caso de que nuestro paciente cuente signos de
alarma (anemia, hematemesis, melenas, prdida de peso, disfagia, odinofagia) o sntomas atpicos (dolor
torcico, tos crnica, disfona) realizaremos una endoscopia directamente.
La pirosis es el sntoma principal y ms constante
en estos pacientes y es el ms fcilmente identificable
con el sistema digestivo. El paciente lo cuenta como

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una sensacin de ardor retroesternal. Se presenta con
ms frecuencia en el periodo postprandial, sobre todo
despus de ingestas ricas en grasa y acompaadas de
alcohol, caf o tabaco. Tambin aumenta con posturas
que favorecen el reflujo (decbito supino o lateral derecho, agacharse) y con maniobras de valsalva. Se
alivia de manera casi inmediata, pero transitoriamente,
con anticidos, leche o alcalinos. Hay muchos frmacos
que favorecen el reflujo.
La regurgitacin cida es el sntoma ms especfico
de la ERGE, pero menos frecuente que la pirosis. Se
puede producir de forma espontnea, con una secuencia eructo pirosis o desencadenarse por posturas que
aumenten la presin intraabdominal. Los pacientes se
quejan de un gusto agrio y amargo asociado con episodios de pirosis, sobre todo en aquellos que despiertan del sueo.
El binomio pirosis-regurgitacin cida nos acercara
al diagnstico, aunque no puede excluirse la enfermedad si estos sntomas estn ausentes.
El caso de nuestro paciente sera el tpico. Presenta
pirosis y regurgitacin cida con factores desencadenantes alimenticios, hbito tabquico, estres y obesidad.
Actualmente la ERGE se relaciona con:
Hipotona del EEI.
Relajaciones inadecuadas del EEI.
Alteracin del aclaramiento esofgico.
Disminucin de la resistencia de la mucosa esofgica.
Retraso en el vaciamiento gstrico.
Composicin del contenido del reflujo.
Los principales factores asociados con la aparicin de
ERGE son el sobrepeso, la obesidad, los sntomas psicosomticos y la presencia de ERGE en familiares de primer grado. Nuestro paciente cumple ms de un factor.

Actitud teraputica
La ERGE se puede manejar tras realizar la historia
clnica solamente. En ella deben figurar las caractersticas de los sntomas, el tratamiento reciente y actual del
paciente (frmacos que disminuyan la presin del EEI),
factores ambientales... La exploracin clnica aporta pocos datos de inters, pero es imprescindible realizarla
para descartar signos de alarma (masas, adenomegalias) (Tabla 1).
En caso de sntomas leves (sntomas espordicos, que
no afectan mucho a su calidad de vida), pautaramos

TABLA 1. Algoritmo de manejo ERGE

medidas higinico dietticas e Inhibidores de la bomba

de protones (IBP) a demanda. Este sera nuestro caso.
Nuestro paciente tiene una exploracin normal, con
una historia clnica con sntomas y factores de riesgo
compatibles con ERGE. Los cambios en el estilo de vida y las medidas higinico-dietticas son frecuentemente recomendadas en la estrategia teraputica inicial
de la ERGE. Muchas de estas medidas son empricas y
existen pocos estudios que demuestren su eficacia. A
partir de la evidencia disponible no hay razones por
las que un individuo, sobre todo si presenta sntomas
leves, no pueda beneficiarse de ciertas modificaciones
de su estilo de vida.
Recomendaramos a nuestro paciente la abstencin
de consumo de alcohol y tabaco, evitar el caf, el chocolate, las comidas copiosas y la ingesta abundante de
grasa, combatir la obesidad, elevar 15 cm la cabecera
de la cama, acostarse sobre el lado izquierdo, no acostarse hasta 2 horas despus de ingerir comida, renunciar a posturas o ejercicios que provoquen anteflexin
del tronco.

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Segn las guas de actuacin, adems de modificar
su estilo de vida se debera iniciar un tratamiento farmacolgico sintomtico durante 6-8 semanas cuya buena respuesta confirmara el diagnstico. Los frmacos
disponibles se pueden diferenciar entre los que actan
sobre la secrecin cida gstrica (anticidos, alginatos,
antisecretores) y los que activan la motilidad digestiva
(procinticos). Se distinguen tres tipos de tratamiento
mdico: el emprico, el de los pacientes sin esofagitis y
el de los pacientes con esofagitis. Los anticidos y alginatos actan neutralizando la secrecin cida y pueden
ser eficaces en el control puntual de los sntomas leves,
pero son menos eficaces que los antagonistas H2 y los
IBP. Estos ltimos benefician a los pacientes con sntomas de ERGE, a los que no se les ha realizado endoscopia o sta es negativa. Los IBP son los ms efectivos en
el tratamiento de ERGE, tanto en el tratamiento de los
sntomas a corto plazo, en la curacin de la esofagitis,
cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento
de mantenimiento y la prevencin de las recurrencias.
Tras sta, si es normal y el paciente sigue con molestias, haremos una pH-metra, para monitorizacin
continua del pH intraesofgico, durante un da completo. Esta tcnica es til cuando la endoscopia es normal.
La disminucin o desaparicin de los sntomas nos
dara la mejora o curacin de la enfermedad. En caso de
que esto fuera mal o estuviramos ante un paciente con
sntomas moderados (es decir, sntomas todos los das
que le impiden hacer su vida con normalidad) comenzaramos con un tratamiento con IBP durante 4 semanas,
reevaluando. En caso de mejorar mantendramos el tratamiento intentando un ensayo de retirada. En caso contrario, doblaramos la dosis y actuaramos de la misma forma. Slo despus de esto consideraramos la realizacin
de endoscopia. En cambio, en personas con sntomas atpicos o graves realizaramos endoscopia de entrada.

La pH-metra est indicada para investigar la presencia de reflujo en pacientes que no responden al tratamiento emprico y presentan una endoscopia negativa.
Debe ir precedida de la realizacin de una endoscopia.
El test de Bernstein y la manometra esofgica no son
mtodos diagnsticos de ERGE en atencin primaria.
Los sntomas de ERGE frecuentes, intensos y de
larga duracin son factores de riesgo de complicaciones de la enfermedad, pero la baja prevalencia tanto
del esfago de Barret como del adenocarcinoma de
esfago no justifica la realizacin sistemtica de endoscopias en pacientes que nicamente tengan sntomas
tpicos de ERGE. El paciente con esfago de Barrett u
otras complicaciones necesita ser valorado por el especialista del aparato digestivo.
Los objetivos del tratamiento son:
Alivio rpido y eficaz de los sntomas.
Cicatrizacin de la esofagitis en caso de que exista.
Prevencin y tratamiento de las complicaciones.
Mantenimiento de la remisin de la sintomatologa. Evitar recidivas.

Tratamiento quirrgico
La ciruga antirreflujo, fundoplicatura, es una alternativa teraputica comparable en eficacia al tratamiento farmacolgico. Las posibles indicaciones de la ciruga son el fracaso de la medicacin (recurrencias
frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacolgico)
y/o el deseo expreso del paciente.

NOTA DE REDACCIN
Les recordamos que en EL MEDICO INTERACTIVO,
en la seccin www.elmedicointeractivo.com/erge
pueden consultar un amplio y documentado dossier
sobre este tema.

BIBLIOGRAFA
1. http://www.guiasgastro.net [Consultado el 14/6/2006]
2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article [Consultado el 14/6/2006]
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5. Gua de prctica clnica ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico. Semfyc
6. Parra C. Cuestiones ms frecuentes en ERGE. Frequently Asked Questions. Madrid: Grupo Editorial Entheos; 2005.
7. Montoro MA, Bruguera M, Gomollon F, Santolaria S. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. 2 ed. Madrid: Jarpyo
Editores; 2002.
8. Boixeda D, Caballero A, Calvet X, et al. Evidencia cientfica en ERGE. Manual de actuacin. Madrid: International Marketing & Communication; 2005.

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