HISTORIA CLNICA

A. ECTOSCOPIA:

B. ANAMNESIS:
1. DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO
GNERO
F
M
ETNIA

EDAD

APELLIDO MATERNO
FECHA NACIMIENTO

ESTADO CIVIL
S C V D
GRADO INSTRUCCIN

P S

Tc

Sp

IDIOMA

NOMBRES

DOC. IDENTIDAD

LUG. NACIMIENTO

LUG. PROCEDENCIA

RELIGIN

OCUPACIN

DOMICILIO

CORREO ELECTRNICO

TELFONO

Esp

PERSONA RESPONSABLE

INFORMANTES

FECHA/HORA ING

FECHA/HORA HC

2. MOTIVO DE CONSULTA O DE INTERNACION:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

TE:
FI:
Curso:
Sntoma(s) principal(es):
EVOLUCION CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

APETITO

FUNCIONES BIOLGICAS
SED

DEPOSICIONES

ORINA

4.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLGICOS
Parto:

Semanas/Peso al nacer:

Infancia:
Pubertad
Adolescencia:
Juventud:
PATOLGICOS
Enfermedades de la infancia
Enfermedades mdicas
Antecedentes alrgicos
Antecedentes quirurgicos y traumatismos anteriores/Fecha
Dx/Tratamiento/Secuelas:
6. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Esposo(a):
Hijos:
7. Perfil Ocupacional:

SUEO

8. PERFIL SOCIOECONOMICO:

Grado de Instruccin:
Egresado de CC.EE.:
Empleo actual:
Empleo(s) anterior(es):
Vivienda:
Propia ( ) Alquilada ( ) Alojamiento ( )
De padres ( )
Otro:
Material de vivienda: Noble ( )
Adobe ( ) Madera ( )
Quincha ( )
Otro:
Techo de vivienda: Aligerado ( )
Calamina ( ) Eternit ( )
Madera ( )
Otro:
Piso de vivienda: Tierra ( ) Cemento ( )
Madera ( )
Cermica ( )
Otro:
Servicio de Agua:
Potable ( )
Comprada ( ) Noria ( )
Pozo ( ) Otro:
Eliminacin de excretas:
Alcantarillado ( ) Letrina ( ) Pozo ciego ( )
Campo ( ) Otro:
Eliminacin de basura:
Camin recolector ( )
Quemado ( ) Relleno sanit. ( ) Otro:
Otros servicios:
Electricidad ( )
Desage ( )
Telfono ( ) Otros:
Cocina con: Gas ( )
Kerosene ( )
Lea ( )
Carbn ( )
Otro:
Crianza de animales domsticos:
Ingresos :
Egresos:
Saldo:
9. Perfil INFECTO CONTAGIOSO:
Ha tenido contacto reciente en el ltimo ao con alguna persona con una o ms de las siguientes enfermedades?
TBC ( )
Malaria ( )
Dengue ( )
Bartonellosis ( )
Fiebre amarilla ( )
Otros: ----Ha estado en zona endmica/epidmica de alguna de las enfermedades anteriores en el ltimo ao?
Especifique:__________________ __________________________________________________________________
Mencione el lugar y la fecha de sus viajes en el ltimo ao:
10. PERFIL TOXICOLOGICO:
Ha consumido tabaco (fumar) alguna vez en su vida?
Slo una vez ( )
Slo cuando
En reuniones sociales Todos los das ( )
estaba ansioso ( ) ( )
Por ___ aos

S ( )
No ( )
Actualmente sigo consumiendo ( )
Cajetillas ____(N) /____ (das,
semana)
Consume o ha consumido alcohol?
S ( )
No ( )
Slo en reuniones
Todas las semanas 2-4 veces/semana ( )
Todos los das ( )
Ya no consumo en ninguna
especiales ( )
( )
ocasin ( )
Consume alcohol hasta emborracharse?
S ( )
No ( )
Actualmente consume drogas?
S ( ) Especifique:_____________________ No ( )
Anteriormente consumi drogas?
S ( ) Especifique:_____________________ No ( )
Cree estar en contacto con algn txico (No
S ( ) Especifique:___________ No ( )
mencionado anteriormente)?
__________________________

11. PERFIL SEXUAL:

Con cuntas personas diferentes ha tenido coito vaginal en su vida?

Una sola ( )

2a3( )

4a5( )

6 a ms ( )

Ha practicado con su (o alguna de sus) pareja(s) coito oral (bucogenital)

Frecuentemente ( )

Moderadamente ( )

Pocas veces ( )

No, nunca lo he hecho ( )

Ha practicado con su (o alguna de sus) pareja(s) coito anal?

Frecuentemente ( )

Moderadamente ( )

Pocas veces ( )

Ha tenido relaciones homosexuales (coito con personas de su mismo sexo)?

No, nunca lo he hecho ( )

Frecuentemente ( )

Moderadamente ( )

Pocas veces ( )

Ha utilizado condn en las tres ltimas relaciones sexuales que ha tenido?

En las 3 ( )

Slo en 2 de 3 ( )

Slo 1 de 3 ( )

No, nunca lo he hecho ( )

No, en ninguna ( )

C. EXAMEN FSICO:
1. EXAMEN GENERAL:
SIGNOS VITALES:
PA (mmHg)

SOMATOMETRA:
Peso (kg)

FC (lpm)

FR (rpm)

Talla (m)

T ( C)

IMC (kg/m2)

APRECIACIN GENERAL:
Estado general:
Facies:
Tipo constitucional:
Actitud:
Estado de Nutricin:
Estado de Hidratacin:
Estado de conciencia:
Grado de colaboracin:
PIEL Y FANERAS:
Piel:
Uas:
Sistema Piloso:
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
SISTEMA LINFTICO:

APARATO LOCOMOTOR:

2. EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA
ANTERIOR (CARA)
FACIES
OJOS

POSTERIOR (CRNEO)
ESTRUCTURA
SEA

CONJUNTIVA PALPEBRAL

ESCLERAS

SEPTUM NASAL
NARIZ

CUERO
CABELLUDO

CORNETES

DENTADURA
Color
LENGUA
BOCA

CABELLO
MUCOSAS

2. CUELLO
ANTERIOR
Inspeccin
Palpacin
Auscultacin

POSTERIOR (NUCA)
Inspeccin
Palpacin
Percusin

B.3. EXAMEN ESPECIALIZADO/SISTEMTICO

1. CARDIOVASCULAR
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Arterias
Venas
2. RESPIRATORIO
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
3. ABDOMINAL
Inspeccin
Auscultacin
Percusin
Palpacin

Textura

Humedad

4. GENITO-URINARIO
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
5. LOCOMOTOR
Columna vertebral
Extremidades
Articulaciones
Otros
6. NEUROLGICO
Estado de conciencia
Facies
Actitud
Marcha
Coordinacin
Funcin motora
Reflejos
Sensibilidad
Signos menngeos
Pares craneales
D. IMPRESIN DIAGNOSTICA:
E. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
F. PLAN( Exmenes auxiliares, interconsultas,etc)