Meta Analisis Khasiat klinis Efek Placebo dari

Tumor Necrosis Factor Inhibitors Mengobati Rheumatoid Arthritis

setelah Methotrexate Kegagalan

Abstrak
Pengantar:
Tumornekrosisfaktor(TNF)inhibitor,yangdigunakanuntukmengobatirheumatoidarthritis(RA),
memilikinonspesifik(efekplasebo)danefekkhusus.Metaanalisismenilaiefekinidalam3bulan
pertamapengobatan.DatadikumpulkandariACR20,50dan70skorpadaminggu24daripasienRA
yangmenerimaTNFblockersatauplasebosetelahpemberianmetotreksat(MTX)yangkegagalan.
Metode:
TinjauanliteratursistematisdievaluasiRCTTNFblockervsplasebodiberikankepadapasiensetelah
kegagalanMTX(10mg/mingguselama6bulan),yangditerbitkansampaiOktober2015.pasienRA
yangnaifuntukbiotherapies.
Hasil:
DuapuluhduaRCT(dari1.388)dievaluasi:enaminfliximabdipelajari,limaetanercept,empat
adalimumab,tigacertolizumabdanempatGolimumab.TigabelasRCTyangtersediauntukACR20
skorpadaminggu24.Efekplasebosecarakeseluruhanadalah24,7%(CI95%[0,192;0,301]p=0),
yangadalimumabadalah26,7%((CI95%[0,161;0,373])p=0,001),certolizumab16,4%((CI95%
[0.068;0,26])p=0),daninfliximab31,9%((CI95%[0,154;0,485])p=0,001).Analisissubkelompok
menunjukkani.v.yangruteyangdihasilkanefekplasebo31,90%vs23,30%melaluirutesubkutan
(95%CI[0,154;0,485]p=0,001).PlaseboACR50responadalah10,90((CI95%[0,074;0,144])p=
0)selama14RCT:hanyaadalimumabsignifikan(15,40%,(CI95%[0,026;0,281])p=0).ACR70
efekplaseboadalah3,40%(95%(CI[0,019;0,049])p=0)di13studi(NS).
kesimpulan:
MeskipunTNFblockersmemilikikeberhasilanyanglebihbesar,efekplaseboharusdipertimbangkan.
Memang,diperkirakanpada~20%bahkankegagalanpengobatan.Adalimumab,certolizumabdan
infliximabmemilikiefekplaceboyanglebihtinggi,sepertiyangdilakukandengani.v.Semakinbesar
ketatnyakriteriaACR,semakinefekplasebomenurun.

Usia menengah onset adalah 40-60 tahun, dan lebih banyak

perempuan mengembangkan RA daripada laki-laki. Untuk
membantu diagnosis RA, ACR (American College of Rheumatology)
kriteria yang dimulai pada tahun 1987 dan kembali Ulasan di tahun
2010: kriteria ini memiliki kota besar tertentu (93,5%) dan kepekaan
(89,3%) [1,2]. Sebuah skor minimal 6 item (serologi, gejala sendi,
selama gejala dan reaktan fase akut) de nes RA. diagnosis dini,
menggunakan kriteria ACR, dapat mengurangi risiko
mengembangkan cacat struktural dan mencapai lebih banyak remisi
cepat [3,4]. Namun, itu bisa bertahan, di diagnosis terutama di awal
RA, beberapa kesalahan dengan fibromyalgia atau non-in
rheumatisms inflamasi seperti kondrokalsinosis atau gout. ACR 20,
50 dan 70 mengukur aktivitas RA dan digambarkan oleh OMERACT
(Hasil Ukur di Rheumatoid Arthritis Clinical Trial). mereka masingmasing sesuai dengan 20%, 50% dan 70% dari ameliorasi pada

jumlah nyeri sendi, jumlah sendi bengkak, dan setidaknya 3 item

antara penurunan aktivitas global yang dievaluasi oleh pasien
sendiri, skala nyeri (dievaluasi oleh praktisi atau pasien sendiri),
cacat fungsional, dan peradangan darah.
Methotrexate (MTX) adalah landasan-pengobatan untuk RA:
masyarakat rheumatologic internasional merekomendasikan hal
pengobatan utama [5]. Namun, jika MTX gagal er 3 bulan dan di
atas semua er 6 bulan (dengan dosis minimal 10 mg / minggu,
dengan dosis optimal 20 mg / minggu), biologis baru, seperti faktor
tumor-necrosis (TNF) inhibitor [4-6]: yaitu, infliximab, adalimumab,
etanercept, Golimumab, atau certolizumab, atau obat lain selain
MTX (hydroxychloroquine dan sulfasalazine) perlu ditentukan.
Dalam kasus-kasus tertentu, ini dapat awalnya digunakan dalam
hubungan dengan MTX, tapi hanya untuk pasien yang memiliki
prognosis buruk [5,7].
TNF-inhibitor menghasilkan efek spesifik dan non-spesifik. yang
terakhir termasuk efek plasebo, regresi ke pertengahan, dan evolusi
alami penyakit. Psikososial dan fisiologis e Ects terkait dengan
plasebo e ect [8,9]. Mengenai efek neurobiologis, efek plasebo
menggunakan sistem saraf yang sama seperti obat opioid (yaitu,
daerah identifikasi dan oleh TEP -TDM dan magnetic resonance
imaging) dengan aktivasi cingulate itu, korteks frontal dan nucleus
accumbens-core daerah [10- 14].
Efekplasebolebihberkhasiatselama3bulanpertamapengobatanmeskipundapatterjadisetiapsaat
selamapengobatan.Namun,adakekuranganinformasitentanginidalamliteratur.Halinimelaporkan
bahwa>30%daripasienresponden[15].
Dalammetaanalisis,kamimenilaiplaseboeectdipercobaanacakdoubleblindmembandingkan
TNFinhibitorditambahmethotrexate(MTX)danMTXditambahplasebo,kegagalanerMTXpada
pasienrheumatoidarthritis.ekriteriaecacyadalahACR20,50dan70skorklinis.Kamiberhipotesis
bahwapasiendalamkelompokdenganMTXditambahplasebo,yangsebelumnyatelahgagalterapi
MTX,memungkinkanevaluasiyangbaikdariefekplasebo.

Methot
pasien
Pasien dalam studi yang dipilih harus berumur 18 tahun dan
memiliki su ered dari RA selama setidaknya 3 bulan eh konsultasi
rheumatologist (menurut 1987 kriteria ACR). ese terakhir telah
listing di grafik (Tabel S1), ditarik berkat 2010 ACR / EULAR kation
diklasifikasikan dan rekomendasi: skor 6 de nes RA. e penyakit
harus aktif, dengan skor penyakit-kegiatan dievaluasi dengan skor
DAS-28 dari 3,2 meskipun berpotensi e dosis cacious dari MTX (10
mg / minggu selama 3 bulan minimal). Seperti pasien berada dalam
kegagalan MTX, mereka tidak bisa di aktivitas penyakit rendah atau
dalam remisi (masing-masing DAS-28-VS skor antara 2,6 dan 3,2
dan <2,6). e DAS-28 skor berisi 28 lembut dan jumlah sendi

bengkak, tingkat VS (re ect darah di inflamasi) dan kegiatan global

penyakit dievaluasi oleh pasien sendiri. Jadi, setiap pasien su ers
dari lembut dan bengkak sendi selama minimal 6 minggu, dengan
kesakitan jadwal inflamasi (terbangun dan sti pagi ness> 30 menit),
dengan beberapa derajat darah di peradangan.
pasien e harus naif untuk biotherapies seperti inhibitor TNF (di
iximab, certolizumab, adalimumab, Golimumab, etanercept). Dalam
setiap studi, kortikosteroid bisa hanya digunakan jika dosis mereka
<10 mg / hari dan telah stabil selama 2 minggu sebelum masuknya
pasien dalam persidangan.
Kami mencatat usia, jenis kelamin, pengobatan bersamaan, durasi
rata-rata penyakit RA, dosis MTX, DAS 28, dan tingkat ACR 20, 50,
70 skor.
Karena pengobatan MTX telah gagal, yang farmakologi klinis e cacy
adalah sama pada kedua kelompok: dengan demikian, non-spesifik
c e ect dipelajari di plasebo + kelompok MTX saja. e tujuan utama
dalam meta-analisis kami adalah untuk menilai responden 'ACR 20,
50 dan 70 skor dari setiap studi. e gol kedua adalah untuk menilai
dampak dari inhibitor TNF berbeda-beda dan rute administrasi
mereka.
metode
Sebuah tinjauan sistematis literatur dilakukan (berakhir di Oktober
2015) menggunakan PubMed, Embase dan Cochrane database. uji
coba terkontrol secara acak dipilih yang termasuk pasien RA diobati
untuk waktu pertama oleh salah satu dari lima TNF inhibitor
kegagalan er terapi MTX (dengan dosis minimal 10 mg / minggu
selama minimal 3 bulan).
Pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai dengan perlakuan yang
mereka terima. Kelompok e 1 sesuai dengan pasien yang menerima
plasebo ditambah MTX, sedangkan kelompok 2 sesuai dengan
pasien yang dirawat oleh TNF-inhibitor obat aktif ditambah MTX. Hal
ini penting untuk melihat bahwa setiap kelompok terus mengambil
terapi MTX mereka. Sebagai pengobatan MTX dianggap ine efisien:
dengan demikian, kelompok pertama menunjukkan non-spesifik c e
ect dan begitu, plasebo e ect.
e berikut kata kunci yang dicari dalam database menggunakan
kriteria Boolean ( 'dan', 'atau', 'tidak'): rheumatoid arthritis,
kegagalan MTX, dan tumor-nekrosis inhibitor (nama obat komersial
dan non-komersial). e istilah tertentu c MESH yang, pertama,
'rheumatoid arthritis' DAN 'di iximab' OR 'Remicade,' etanercept
'OR' Enbrel ',' Golimumab 'OR' Simponi ',' adalimumab 'atau'
Humira ', 'certolizumab' atau 'Cimzia', dan kedua 'plasebo e ect',
'MTX gagal'. ere tidak ada pembatasan geografis atau demografis,
tapi kami hanya dianggap laporan yang ditulis dalam bahasa Inggris
dan Perancis.

Setelah memilih ini kertas potensial, kami memilih uji coba

memenuhi syarat sesuai dengan kriteria kami. ese harus
menyertakan nama penulis pertama, tahun penerbitan, desain
penelitian, zona geografis, jumlah pasien dalam dua kelompok, ACR
20, 50, dan 70 skor pada minggu ke 24,-pemberian obat-rute, dan
nama TNF yang inhibitor (s). e memilih memilih artikel pada minggu
ke 24 berhubungan dengan evaluasi klinis pasien er 6 bulan
pengobatan dengan MTX dan TNF inhibitor, seperti yang biasanya
dilakukan di klinik saat ini (pada kenyataannya, seperti biasa,
keputusan untuk mengubah biotherapy terjadi di 6 bulan dalam
kasus kegagalan pengobatan, tidak pada 3 bulan karena terlalu dini
untuk menilai pengobatan e khasiat, dikecualikan untuk
certolizumab obat).
analisis statistik
adalah meta-analisis yang digunakan Methodomics sehingga
gudang untuk mengidentifikasi ACR 20, 50 dan 70 tingkat respons
dan Excel sehingga gudang digunakan untuk memeriksa setiap data
ke dalam tabel. tes heterogenitas dilakukan oleh c statistik tertentu
untuk memilih antara model random atau fixed-e ect. Model Fix
dipilih jika heterogenitas itu terlalu penting untuk mengurangi bias
yang. interval dence con ditetapkan pada 95% dan signifikansi
statistik adalah p <0,05.
Tata susila
Semua percobaan termasuk dalam meta-analisis kami telah
disetujui oleh komite deontologis.
hasil
Dua puluh dua RCT (dari 1388) termasuk dalam tinjauan sistematis
dan meta-analisis seperti itu menunjukkan pada grafik ow ini.
Enam artikel berada di infliximab, lima etanercept, empat
adalimumab, tiga certolizumab, dan empat Golimumab. ese
termasuk total 9.649 pasien: 2953 di plasebo kelompok MTX +
(kelompok 1) dan 6.696 untuk mereka yang menerima terapi TNFinhibitor + MTX (kelompok 2). e RCT yang belajar di iximab
termasuk 3206 pasien (994 plasebo, 2212 TNF inhibitor), studi
etanercept termasuk 1.693 pasien (537 plasebo, 1156 TNFinhibitor), studi adalimumab termasuk 1.573 pasien (592 plasebo,
981 TNF-inhibitor) , mereka yang dilaporkan certolizumab termasuk
1.848 pasien (445 plasebo, 1403 TNF-inhibitor), dan Golimumab
termasuk 1.329 pasien (385 plasebo, 944 TNF-inhibitor).
Pasien memiliki su ered dari RA selama setidaknya 3 bulan: durasi
rata-rata adalah 7,92 tahun untuk di iximab, 8,8 tahun untuk
etanercept, 10,23 tahun untuk adalimumab, 7,3 tahun untuk
certolizumab, dan 7,6 tahun untuk Golimumab. Secara keseluruhan
usia pasien rata-rata adalah 52,3 tahun: 52,1 tahun untuk di iximab
(satu nilai yang hilang), 50,1 tahun untuk etanercept (2 data yang

hilang), 55,1 tahun untuk adalimumab, 52,7 tahun untuk

certolizumab, dan 51,5 tahun untuk Golimumab.
Perempuan 80% dari kasus: ini, 78% diwakili pasien yang menerima
di iximab (satu nilai yang hilang) 81% yang menerima etanercept (2
nilai yang hilang), 79% yang menerima adalimumab, 78% yang
menerima certolizumab, dan 81% yang menerima Golimumab. Dari
total, 82% adalah Kaukasia. ere adalah 13 studi yang termasuk
daerah berbeda-beda dari dunia, 3 yang hanya termasuk pasien
Jepang, 4 yang hanya termasuk Amerika dan Kanada pasien, dan 2
yang hanya termasuk pasien Eropa.
Dalam semua studi yang dipilih, MTX dosis yang 10-25 mg / minggu
selama minimal 3 bulan.
Di antara semua studi, skor aktivitas DAS-28-VS diperkirakan pada
lebihan di 6.19 untuk semua pasien pada TNF-inhibitor obat aktif +
MTX, dan 6.11 untuk semua pasien di plasebo kelompok MTX +.
e-rute berbeda-beda dari obat yang termasuk dalam meta-analisis
adalah mereka yang direkomendasikan oleh otoritas medis (SFR,
EULAR dan ACR komite): rute IV dalam iximab dan subkutan (SC)
untuk obat TNF-inhibitor lainnya. MTX diberikan oleh SC atau secara
lisan.
ACR-20 kriteria
ACR-20 skor pada minggu-24 yang tersedia untuk 13 dari RCT: dua
untuk di iximab [16,17], tiga untuk etanercept [18-20], tiga untuk
adalimumab [21-23], tiga untuk certolizumab [24- 26] dan dua
untuk Golimumab [27,28]. Dua uji coba melaporkan menggunakan
rute IV [16,17] dan 10 dilaporkan rute SC.
e keseluruhan non-spesifik c e ect adalah 24,7% (CI95% [0,192;
0,301] p = 0). e Model random digunakan (Tabel 1).
e non-spesifik c e ect adalah berbeda-beda untuk masing-masing
obat (Tabel 2). Itu lebih tinggi untuk di iximab di 31,9% ((CI95%
[0,154; 0,495]), p = 0,001) dan 29,7% untuk Golimumab ((CI95%
[0,237; 0,358]), p = 0,418 tidak signifikan tidak bisa).
tes heterogenitas yang signifikan untuk adalimumab: 26,7% ((CI95%
[0,161; 0,373]), p = 0,001), untuk certolizumab: 16,4% ((CI95%
[0,068; 0,260]), p = 0), dan untuk di iximab: 31,9% ((CI95% [0,154;
0,485]), p = 0,001). Analisis subkelompok untuk metode injeksi
menunjukkan 31,9% vs 23,3% untuk rute IV non-spesifik efek
respon vs rute SC ((CI95% [0,154; 0,485]), p = 0,001) (Tabel 3).
ACR-50 kriteria
ACR-50 tanggapan dipelajari di 14 RCT: dua untuk di iximab [16,17],
tiga untuk etanercept [18-20], tiga untuk adalimumab [21-23], tiga
untuk certolizumab [25-27] dan tiga untuk Golimumab [28,29]. Dua
uji coba melaporkan menggunakan rute IV [16,17] dan 12
menggunakan rute SC [18-23, 25-29].

e ACR-50 non-spesifik c respon, pada minggu-24, adalah 10,90%

((CI95% [0,074; 0,144]), p = 0) untuk 14 RCT dari model random
(Tabel 4). Itu hanya signifikan untuk adalimumab: 15,4% ((CI95%
[0,026; 0,281]), p = 0), etanercept: 11% ((CI95% [0,026; 0,195]), p
= 0,008) dan di iximab: 14 % ((CI95% [0,033; 0,246]), p = 0,008)
(Tabel 5). e Hasil termiskin diperoleh untuk certolizumab: 5% ((CI
95% [0,017; 0,084]), p = 0,062) (Tabel 5). Meskipun tes
heterogenitas secara statistik tidak berbeda-beda berkaitan dengan
studi Golimumab dan certolizumab, heterogenitas meningkat hingga
94,1% untuk adalimumab dan 64,0% untuk certolizumab.
e non-spesifik proyek-ce untuk ACR-50 skor yang tidak
berhubungan dengan peningkatan penggunaan IV atau SC rute,
meskipun tanggapan yang dihasilkan oleh rute IV adalah 14%
((CI95% [0,033; 0,246]), p = 0,008) dibandingkan 10,5% untuk SC
((CI95% [0,064; 0,145]), p = 0).
ACR-70 kriteria
ACR-70 respon, pada minggu-24, termasuk 13 RCT: dua untuk di
iximab [16,17], tiga untuk etanercept [18-20], tiga untuk
adalimumab [21-23], tiga untuk certolizumab [24-26 ] dan dua
untuk Golimumab [27,28]. Dua penelitian dilaporkan menggunakan
rute IV [16,17] dan 11 dilaporkan rute SC.
ACR-70 efek non-spesifik pada minggu-24 adalah 3,4% ((CI95%
[0,019; 0,049]), p = 0), dengan menggunakan model random (Tabel
6).
Untuk setiap jenis TNF-inhibitor, plasebo e ect meningkat sebesar
6,1% dengan di iximab (model xed, ((CI95% [0,017; 0,105]), p =
0,112)) dan penurunan maksimum 1,6% dengan certolizumab (xed
Model, ((CI95% [0,003; 0,028]), p = 0,3)), tapi hasilnya tidak adalah
tidak bisa statistik signifikan.
rute yang dipilih dari pemberian obat (IV atau SC) tidak cantly
signifikan mengubah hasil dengan hanya 6,1% non-spesifik ce dll
respon dengan IV ((CI95% [0,017; 0,105]), p = 0,112) versus 2,9%
dengan SC ((CI95% [0,014; 0,044]), p = 0).
Diskusi
tujuan ini meta-analisis adalah untuk memperkirakan plasebo e ect
melalui ce non-spesifik ect sebagai dicetak oleh klinis ACR 20, 50
dan 70 tanggapan er minggu 24 dari pengobatan dengan salah satu
ve inhibitor TNF pada pasien dengan RA dan yang memiliki
pengobatan MTX gagal. ey juga harus biotherapy naif. e data
demografis menunjukkan bahwa kedua kelompok (plasebo + MTX
dan TNF-inhibitor + MTX) yang homogen dan sebanding, dan
perwakilan dari pasien RA dirawat di rumah sakit. e usia rata-rata
pasien adalah 52,3 tahun dengan durasi penyakit pertengahan 8.52
tahun. Dari total, 80% adalah perempuan.
Setiap pasien termasuk dalam meta-analisis telah gagal pengobatan
MTX dan telah diacak ke dalam dua kelompok. e analisis meta

dilakukan dengan plasebo kelompok MTX +. e plasebo e ect adalah

yang paling penting bagi ACR-20 skor dengan atas adalah 24,7%.
Secara keseluruhan, lebih ketat kriteria ACR, semakin rendah
plasebo e ect.
Heterogenitas merupakan faktor karena variasi dalam MTX dan
dosis TNF-blocker dan frekuensi administrasi. tarif e dianalisis
menggunakan model random statistik. Menanggapi plasebo
tampaknya bervariasi tergantung bahkan jika hasilnya tidak
signifikan pada jenis administrasi dengan tinggi plasebo e ect ketika
obat diberikan melalui rute IV.
adalah studi menunjukkan bahwa non-spesifik c e ect dapat
memberikan bene terapi ts meskipun pengobatan yang digunakan
telah gagal. kami, ini perlu diperhitungkan ketika
mempertimbangkan resep medis dan terapi.
Namun, penelitian ini terbatas karena heterogenitas terapi obat dan
dosis berbeda-beda dan farmakologi e proyek-meskipun kriteria
pasien di inklusi telah ful lled. Baik jumlah pasien Kaukasia atau
perempuan, atau laju dosis yang digunakan untuk MTX,
glukokortikoid, atau TNF-blockers, memberikan penjelasan yang
memadai untuk heterogenitas diamati. Namun demikian, dosis TNFblockers digunakan di negara-negara erent di dan rute administrasi
yang dipilih (terutama rute IV) dapat menjelaskan variasi ini.
Karakteristik dasar mungkin di pengaruh yang 'plasebo e ect', dan
meta-regresi dapat membantu dalam mengeksplorasi
heterogenitas.
masyarakat belajar sebagai EULAR, ACR dan SFR masyarakat,
menganggap bahwa 6 bulan TNF-inhibitor adalah su memadai untuk
mengevaluasi e keampuhan dari TNF inhibitor [4-6]. Banyak
penelitian menunjukkan, seperti yang disebutkan dalam
pendahuluan, yang non-spesifik c e ect sebagai plasebo e ect,
memiliki potensi yang lebih tinggi dari akting selama bulan-bulan
pertama ketiga, meskipun itu bisa terjadi kapan saja selama
pengobatan [15]. Namun, evaluasi pada 6 bulan pengobatan bisa di
kultus pada titik-titik tertentu.
Pertama, karena bisa ada variabilitas farmakokinetik antara pasien,
menjelaskan lebih baik atau lebih buruk e keampuhan obat aktif
pada kegiatan RA [30]. Memang, banyak penelitian difokuskan pada
potensi dampak polimorfisme pada TNF-inhibitor e keampuhan. ey
menunjukkan bahwa itu bisa ada respon klinis yang lebih baik ketika
ada tingkat residual penting dari TNF-inhibitor dalam darah [31-36].
Beberapa pasien klinik 'karakteristik muncul dalam pengaruh TNFinhibitor e cacy seperti positif lebih tinggi serologi, berat badan
pasien, dan FcRIIIa polimorfisme (pasien memiliki satu' F 'alel
memiliki respon yang kurang dalam iximab sedangkan mereka yang
memiliki' V / V 'genotipe [37]. Namun, penelitian yang termasuk
dalam meta-analisis semua acak memungkinkan repartition sama
karakteristik ini dalam dua kelompok. Adapun yakin, hasil TNFinhibitor e keampuhan pada tindakan mereka pada sistem
kekebalan tubuh.

Kedua, bisa jadi di kultus untuk stricto sensu membandingkan setiap

TNF-inhibitor antara mereka karena mereka kali paruh yang tidak
sama (9-12 hari untuk di iximab, 9-15 hari untuk Golimumab, 14
hari untuk certolizumab, 4- 5 hari untuk etanercept, dan 10-20 hari
untuk adalimumab), sebagai cara mereka administrasi (IV vs-rute SC
dengan begitu tidak tingkat residu yang sama dalam darah pasien)
dan cara mereka bertindak (IgG1 chimeric dengan porsi fab murine
untuk di iximab, IgG1 rekombinan manusia untuk adalimumab dan
Golimumab, protein fusi rekombinan dengan reseptor larut untuk
etanercept, manusiawi fab fragmen antibodi untuk certolizumab).
Selain itu, dosis MTX dalam beberapa uji coba adalah sekitar 10
mg / minggu, yang tidak dosis optimal: diagnosis kegagalan MTX
bisa salah. Memang, dosis optimal MTX adalah sekitar 20 mg /
minggu, dan itu bisa lebih pada beberapa pasien.
e pilihan fokus pada perubahan kriteria ACR daripada DAS 28 atau
PRO (Pasien Dilaporkan Hasil) skor seperti HAQ akan muncul terbuka
untuk kritik dalam sejumlah hal. Memang, kriteria ACR bisa tampak
kurang sensitif terhadap plasebo nyata e ect estimasi dari nilai PRO
karena tidak disampaikan kepada suggestiveness dan perasaan
pasien (hanya tergantung pada penilaian dokter) dan itu bukan
variabel kontinu. Namun, eh memeriksa ACR, DAS 28, dan
perubahan HAQ di 22 percobaan kami termasuk, data yang hanya
homogen dan statistik dianalisis untuk kriteria ACR.
Selain itu, di kultus hanya berbicara tentang plasebo e ect karena,
seperti yang kita katakan dalam pendahuluan, plasebo e ect adalah
komponen dari non-spesifik c e ect. e perbaikan memperhatikan
antara baseline ke titik akhir bisa lebih dikaitkan dengan kombinasi
regresi untuk pertengahan, perbaikan alami dan kesediaan untuk
menyenangkan para peneliti dari efek plasebo.
Untuk menyimpulkan, plasebo e ect harus diperhitungkan dalam
semua tanggapan terapi klinis, meskipun kegagalan pengobatan
MTX, meskipun biotherapies baru lebih meningkatkan kemungkinan
remisi dari RA selain MTX.