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  • 160910 カルテ講演in診療情報管理研究会「型に基づくカルテの書き方と型を無視する医師のココロ」 PDF

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    けんた
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    「型が身につくカルテの書き方」の書籍出版関連イベントもついにここまで来ました。カルテの管理や活用のプロである「診療情報管理士」の集まりに呼ばれて講演することになってしまいました。 http://hokkaido-him.jp/academy/%e7%ac%ac146%e5%9b%9e%e5%8c%97%e6%b5%b7%e9%81%93%e8%a8%ba%e7%99%82%e6%83%85%e5%a0%b1%e7%ae%a1%e7%90%86%e7%a0%94%e7%a9%b6%e4%bc%9a%e5%ad%a6%e8%a1%93%e9%9b%86%e4%bc%9a.html 正直けっこうビビっています。 事前ニーズ調査していただいて、たくさん意見をいただきましたが、おおきくわけると「ちゃんとした書き方（の基本）を学びたい」というものと「ていうかなんで医者ってちゃんとカルテ書かないんだろう（そんなぶっきらぼうな言い方ではなく奥ゆかしい意見ばかりでしたよ）」の2つにわけられたので、今回のようなテーマにしました。用意した資料は書き方の部分がメインですが、当日の口頭での補足で医師のココロの部分をいろいろと解説してみようと思います。 90分も頂いてしまったので、駆け足で喋って60分程度の内容にしておいて、おそらく真面目で細かいことも学びたい人が多いと予想して普段より丁寧にしゃべると質疑応答含めてちょうどいいかなと思っています。さて、どうなることやら・・・

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    「型が身につくカルテの書き方」の書籍出版関連イベントもついにここまで来ました。カルテの管理や活用のプロである「診療情報管理士」の集まりに呼ばれて講演することになってしまいました。 http://hokkaido-him.jp/academy/%e7%ac%ac146%e5%9b%9e%e5%8c%97%e6%b5%b7%e9%81%93%e8%a8%ba%e7%99%82%e6%83%85%e5%a0%b1%e7%ae%a1%e7%90%86%e7%a0%94%e7%a9%b6%e4%bc%9a%e5%ad%a6%e8%a1%93%e9%9b%86%e4%bc%9a.html 正直けっこうビビっています。 事前ニーズ調査していただいて、たくさん意見をいただきましたが、おおきくわけると「ちゃんとした書き方（の基本）を学びたい」というものと「ていうかなんで医者ってちゃんとカルテ書かないんだろう（そんなぶっきらぼうな言い方ではなく奥ゆかしい意見ばかりでしたよ）」の2つにわけられたので、今回のようなテーマにしました。用意した資料は書き方の部分がメインですが、当日の口頭での補足で医師のココロの部分をいろいろと解説してみようと思います。 90分も頂いてしまったので、駆け足で喋って60分程度の内容にしておいて、おそらく真面目で細かいことも学びたい人が多いと予想して普段より丁寧にしゃべると質疑応答含めてちょうどいいかなと思っています。さて、どうなることやら・・・

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    2016/8/31

    6935211

    146

    415

    185
    14

    151

    416

    194

    50

    80

    dr.kenta.sato@gmail.com

    1073044

    14

    104

    55

    199 2

    Common Disease

    HP http://www.min-iren.gr.jp/ikei-gakusei/igakusei/zi5_medi/2011/049/mw-ken-49.html
    HP http://www.chidoribashi-hp.or.jp/chidoribashi-hph/index.html

    Common disease

    Common disease

    TOP50

    2016/8/31

    Amazon

    A.

    B.

    2016/8/31

    Problem Oriented System

    SO
    A

    SOAP

    SOAP

    SO
    AP

    Amazon

    https://kogolearn.wordpress.com/studyskill/chap4/sec2/

    2016/8/31

    NEJMCRPData

    NEJMWarrant
    CRPClaim

    DataWarrant


    NEJM

    DataWarrant

    CRP

    Data

    Subjective

    Warrant

    Claim

    AP

    SOAP

    A
    A
    Plan

    Data

    Subjective

    Warrant

    Objective

    Objective

    Claim

    A
    Plan

    SO

    2016/8/31

    3
    O

    etc

    (OPQRST)

    Review of Systems

    EBM

    or

    http://spell.umin.jp/EBM.htm

    ADL

    2016/8/31

    General appearance
    First impressionABCD
    Vital signs
    Head to Toe

    General appearance


    Ns

    GoodSosoBad

    BMJ

    Brief summary

    https://www.facebook.com/journalofI/posts/287005368067429
    https://www.jstage.jst.go.jp/article/generalist/35/4/35_299/_article/-char/ja/

    Brief summary

    Opening statement

    SO

    Pertinent

    30


    I think ~~~, because


    SOData
    STT

    Warrant

    STEMI(2013)


    definite
    probable
    ruled out

    S/O R/O

    possibleless likelyunlikely

    2016/8/31

    SOAP
    SO

    AP

    Assessment

    Plan

    52319

    Tx

    Dx

    Ex

    Px

    Air way
    Breathing
    Circuration
    Dysfunction of CNS
    Environment
    Infection P&C
    Insulin & Nutrition
    Ion & fluid
    Rest or Rehabilitation

    ABG
    Blood
    CXR
    Dextor
    ECG
    FAST & FEER
    Gram

    ROS

    ASODataWarrant
    Claim
    P

    2016/8/31

    Working diagnosis

    Disposition

    Definite diagnosis

    Working diagnosis

    Hypovolemic shockSevere sepsis



    Disposition

    Primary Survey)

    A-DROPCHADS2

    OMI

    2016/8/31

    SimpleComplicatedComplexChaotic

    Simple

    11

    30

    Comprex

    Complicated

    60
    AKI
    RADM

    40
    DMDLNAFLDHCV

    Chaotic

    70

    Simple

    SOAP

    MaintenanceCrisis

    Complicated

    Complex

    Chaotic

    By ploblem

    SOAP

    2016/8/31

    Simple


    S
    O n.p.
    A URI
    P Rp

    Complicated


    SO

    #1. 14.4.20

    MCV7014.4.20SQ)
    514.4.22SQ)
    CF14.4.26
    14.4.30
    cStageT3N2M114.5.3
    PS4PPS14.8.24

    10

    2016/8/31

    #1.

    SQ)

    #1.100Nohria4

    Post PCIDESHFrEFCHF stageC

    #2.
    #1

    #1[4/21]
    ACS[4/21]
    PCI[4/21]
    CHF(HFrEFOMIStageC)[4.25]

    #2[4/21]
    [4/21]
    #[4/21]
    #3[4/21]
    2(PDR3b)[4/25]
    [4/25]
    [5/2]

    # # #1.#a.
    #1. #2. #3.
    #a. #b. #c.

    Multimorbidity

    11

    2016/8/31

    JCEP


    HP


    http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02985_05

    http://www.nanzando.com/journals/chiryo/

    12

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