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SECRETARIA
DA SADE
Sumrio
Editorial
Ktia Cibelle Machado Pirotta, Maria de Lima Salum e Morais, Suzana Kalckmann, Mrcio Derbli.......................257
Oficina pedaggica com profissionais das Equipes de Sade da Famlia (EqSF): (re)significando a prtica
assistencial s mulheres em situao de violncia Educational workshops with professionals of the Family
Health Teams (EqSF): (re)signifying care practice for women in situations of violence
Ethel Bastos da Silva, Laura Ferreira Cortes, Stela Maris de Mello Padoin, Lucila Amaral Carneiro Vianna..........259
O setor sade e a configurao da rede social de mulheres em situao de violncia domstica The health
sector and the configuration of the social network women in domestic violence situations
Maria de Lourdes Dutra, Wilza Vieira Villela..................................................................................................................266
O impasse na suspeita ou na confirmao de abuso sexual infantil: a necessidade de encontrar marcas
fsicas The dilemma of suspecting vs confirming child sex abuse: the need of finding physical evidence
Maria Theresa Bittencourt Pavo..................................................................................................................................274
Identificando potencialidades e fragilidades do trabalho em rede de proteo contra a violncia na
infncia Identifying strengths and weaknesses of networking protection against child hood violence
Ana Paula Pereira Fernandes, Vernica de Azevedo Mazza........................................................................................280
Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes na percepo dos profissionais da Estratgia
Sade da Famlia Mis treatment reports against children and adolescents under the lens of Family Health
Strategy professional
Aline de Souza Pereira, Monich Wldia Teixeira Dias, Geisy Lanne Muniz Luna, Deborah Pedrosa Moreira, Livia de
Andrade Marques, Luiza Jane Eyre de Souza Vieira.....................................................................................................289
O perfil epidemiolgico dos casos notificados por violncia domstica, sexual ou outras violncias interpessoais
em Chapado do Sul (MS) The epidemiological profile of cases reported by domestic violence, sexual and/or
other interpersonal violence in Chapado do Sul (MS, Brazil)
Seloi da Rosa Weber Galindo, Marta Rovery de Souza................................................................................................296
A gesto da vigilncia de violncias e acidentes e promoo da sade no Paran como uma resposta para
o enfrentamento da violncia domstica e sexual Management of violence and accidents surveillance and
health promotion in Paran as a responde to fighting domestic and sexual violence
Terezinha Maria Mafioletti, Emerson Luiz Peres, Alice Eugnia Tisserant.................................................................303
Morbidade por causas externas: os casos no registrados pelo Sistema nico de Sade (SUS) Morbidity
due to external causes: the many unreported cases by the Unified Health System (SUS)
Roberto dos Santos Lacerda, Edna Maria de Arajo, Vijaya Krisna Hogan, Ionara Magalhes de Souza...............312
Limitaes no atendimento, pelas delegacias especializadas, das mulheres que sofrem violncia sexual
Limitations in the assistance to women who suffer sexual violence by the Specialized Police Stations
Maria Jos Duarte Osis, Karla Simnia de Pdua, Anbal Fandes............................................................................320
Violncia associada ao uso de lcool e outras drogas: olhares da Justia e da Sade Violence associated to
the alcohol and other drugs users: look of the both Justice and Health
Helton Alves de Lima, Maria de Lima Salum e Morais, Tereza Etsuko da Costa Rosa, Marisa Feffermann, Carlos Tato
Cortizo, Siomara Roberta de Siqueira...........................................................................................................................329
Adoo de orientaes visando preveno da violncia contra escolares: uma ao conjunta entre a
sade e a educao Adoption of guidelines for the prevention of violence against children: a health and
education joint action
Regina Figueiredo, Marisa Feffermann, Mrcia Santos, Lria Maria Palmigiano Fregnani, Rosamaria Fredo Bico, Nilton
Cesar Almeida.................................................................................................................................................................335
Violncia muda e preconceito: estratgias de uma equipe de sade em defesa da cidadania da populao de
rua Silent violence and prejudice: strategies for a health team in defense of homelesss citizenship
Ariane Graas de Campos, Maria Paula Freitas de Souza...........................................................................................346
Editorial
violncia hoje, em todo o mundo, um tema de preocupao para governantes, polticos, imprensa, setores da
sociedade organizada e a populao em geral. Atinge amplos segmentos da sociedade e vem tomando srias
propores tanto nas grandes metrpoles, quanto nas cidades menores.
A violncia um grave elemento da precarizao da vida. Ao mesmo tempo em que atinge a sociedade, a prpria sociedade que a produz. Seu enfrentamento depende de polticas pblicas e exige mudanas nas instituies
sociais. Por tratar-se de um fenmeno de grande complexidade, as polticas pblicas e as aes voltadas para esse
fim devem possuir carter intersetorial e multidisciplinar. No entanto, a criao de parcerias e o conhecimento necessrio para sua construo ainda so pouco desenvolvidos e h pouco incentivo para sua realizao.
No Brasil, observa-se a fragmentao das polticas para o enfrentamento da violncia, com aes e programas superpostos. No mbito da sade, o enfrentamento da violncia abrange uma enorme gama de situaes
que envolvem, entre outros tantos exemplos, a violncia domstica, a violncia sexual, a ateno aos usurios
do crack e de outras substncias psicoativas, a morbidade e a mortalidade devido a acidentes de trnsito, os
homicdios e os suicdios. A violncia tambm se expressa por diferenciais de gnero, de raa e de gerao,
sendo que alguns grupos sociais so mais vulnerveis a sofrer suas consequncias. Ainda que se trate de
um fenmeno global, a violncia atinge de forma diferente mulheres e homens, crianas e adultos, alm dos
diversos grupos tnicos e raciais da populao.
Embora o sistema de sade ainda no esteja adequadamente preparado para o enfrentamento da violncia,
existem diversos esforos sendo feitos nos servios. Buscando contribuir para a reflexo sobre as possibilidades
de aes e de polticas para o enfrentamento da violncia por parte da sade, a presente edio do BIS selecionou
estudos que se detiveram em aspectos relevantes para a organizao dos servios de sade e para o SUS. Pretende-se tambm dar visibilidade s iniciativas dos seus profissionais atravs de relatos de experincias, buscando
colaborar para sua divulgao.
Os artigos aqui reunidos abordam diferentes facetas do enfrentamento da violncia pela sade. Em virtude da
repercusso da chamada de trabalhos e do grande nmero de artigos recebidos, optou-se pela publicao desse
eixo temtico em dois nmeros do BIS. No presente, apresentamos estudos sobre as necessidades da organizao
dos servios para fazer frente violncia, sobre as dificuldades de seus profissionais em reconhecerem a violncia,
sobre a sensibilizao e a capacitao das equipes para a ateno a pessoas em situao de violncia, sobre os
sistemas de notificao e o emprego das fontes de dados quantitativos na investigao da violncia.
Responder violncia implica a articulao entre diversos setores sociais, como sade, educao e justia.
Desse modo, buscou-se tambm enfocar as iniciativas para a atuao conjunta entre vrios atores sociais. Por fim,
publicamos a experincia de uma equipe de sade com a populao de rua, enfrentando a violncia causada pela
discriminao e pela excluso.
Esperamos, com isso, apresentar ao pblico interessado no problema um material que subsidie a reduo das
vulnerabilidades e das iniquidades vividas na sociedade.
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Instituto de Sade
Editor
Mrcio Derbli
Instituto de Sade
Editores convidados
Katia Cibelle Machado Pirotta
Maria de Lima Salum e Morais
Suzana Kalckmann
Capa
Inspirada na obra Guernica de Pablo Picasso (1937)
Ilustraes
Mateus Garcia
Reviso Bibliogrfica
Carmen Campos Arias Paulenas
Reviso
Jorge Moutinho
Projeto grfico e editorao
RAPPORT
www.rapportcomunica.com
(11) 3852 4731
Administrao
Bianca de Mattos Santos
Biblioteca
Carmen Campos Arias Paulenas
Conselho editorial
Alberto Pellegrini Filho Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP/Fiocruz) Rio de Janeiro-RJ Brasil
Alexandre Kalache The New York Academy of Medicine Nova York EUA
urea Eleutrio Pascalicchio - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Ausonia F. Donato Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Benedito Medrado Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife-PE Brasil
Camila Garcia Tosetti Pejo Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Carlos Tato Cortizo Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Carmen Campos Arias Paulenas Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Ernesto Bscolo - Instituto de la Salud Juan Lazarte - Universidad Nacional de Rosario - Rosario - Argentina
Fernando Szklo Instituto Cincia Hoje (ICH) Rio de Janeiro-RJ Brasil
Francisco de Assis Accurcio Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte-MG Brasil
Ingo Sarlet Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC/RS) Porto Alegre-RS Brasil
Jos da Rocha Carvalheiro Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro-RJ Brasil
Katia Cibelle Machado Pirotta Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Luiza S. Heimann Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Mrcio Derbli - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Marco Meneguzzo Universit di Roma Tor Vergata Roma Itlia
Maria de Lima Salum e Morais - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Marina Ruiz de Matos - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Maria Lcia Magalhes Bosi Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza-CE Brasil
Nelson Rodrigues dos Santos Universidade de So Paulo (USP) - So Paulo-SP Brasil
Raul Borges Guimares Universidade Estadual Paulista (UNESP) Presidente Prudente-SP Brasil
Samuel Antenor Laboratrio de Estudos Avanados em Jornalismo - Unicamp - Campinas -SP Brasil
Sonia I. Venancio Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Suzana Kalckmann Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
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Volume 14 | n 3
SECRETARIA
DE SADE
Abstract
I
Ethel Bastos da Silva (ethelbastos@hotmail.com) enfermeira, mestre,
professora da Universidade Federal de Santa Maria/Centro de Educao
Superior Norte do Estado do Rio Grande do Sul (UFSM/Cesnors), Palmeira das
Misses, Rio Grande do Sul, Brasil; doutoranda do Programa de Ps-Graduao
em Enfermagem Dinter Novas Fronteiras - Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP)/ Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN)/Universidade Federal de
Santa Maria/(UFSM).
II
Laura Ferreira Cortes (lferreiracourtes@gmail.com) enfermeira especialista
em Sistema Pblico de Sade; mestranda do Programa de Ps-Graduao em
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259
Introduo
violncia considerada um problema de
sade pblica desde a dcada de 1990,
em razo do impacto causado sade por
leses, danos e morte10. Est fundamentada nas relaes desiguais de gnero1, nas quais os homens que
agridem encontram subsdios para os atos violentos.
Essas questes so determinantes da sade e adoecimento de mulheres, passando a ter visibilidade no
setor sade. Assim, a assistncia s mulheres em situao de violncia preconizada pela Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher vem sendo
includa nos servios de sade13.
Nesse contexto, a Poltica Nacional de Enfrentamento Violncia Contra Mulheres11 refora a necessidade de aes de preveno, combate e assistncia s
mulheres em situao de violncia, considerando a Estratgia Sade da Famlia (ESF) como lcus privilegiado
de interveno12. Essa poltica vem sendo implantada
desde 1994 como um modelo de ateno na reorganizao da ateno bsica de sade no Brasil. A ESF
composta de equipe multiprofissional que deve atuar de
forma interdisciplinar, visando ao atendimento integral
sade das famlias de uma rea adscrita6. Portanto, a
ESF pode ser a porta de entrada para o cuidado sade
no Sistema nico de Sade (SUS).
As mulheres que vivem em situao de violncia
260
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Consideraes finais
Ao se realizarem as oficinas pautadas na educao
problematizadora, pode-se observar que existiu, por
parte dos profissionais das EqSF, dos ACS e pesquisadores, a preocupao e o desejo de melhorar a prtica assistencial s mulheres em situao de violncia.
Embora as prticas estejam voltadas para a violncia
fsica, com carter biolgico, patologizante e medicalizador, constata-se que h uma compreenso de
que a violncia deve ser atendida mediante um olhar
social, em que a escuta seja priorizada, o vnculo fortalecido e o acompanhamento realizado. Essas aes
podem fazer com que a mulher reconhea que a ESF
um local da rede de ateno que ela pode acessar
para enfrentar a violncia.
A reflexo em torno das prticas e a ressignificao possibilitaram a insero da subjetividade do
atendimento nesse espao e a reconduo a uma
prtica pautada em abordagens mais sensveis e
menos preconceituosas. Observa-se a necessidade
de estreitar as relaes entre os setores para que o
acolhimento seja organizado com base em protocolos
e fluxos internos que possam se estender justia,
assistncia social e educao, denotando a preocupao com o trabalho intersetorial, em rede, para a
resolutividade do problema.
A fim de que o acolhimento s mulheres em situao de violncia seja realizado de modo resolutivo e
seguro nesse cenrio, os profissionais incluram esse
tema na pauta das aes de Educao Permanente
em Sade, reforando a necessidade de ampliar as
discusses e o aprendizado.
As oficinas pedaggicas adotadas para o estudo permitiram que os participantes discutissem a prtica vivenciada e iniciassem um processo de (re)construo do conhecimento a partir da reflexo e ao. Constituram-se em
um espao de relaes sociais intersubjetivas, aprendizagem e de produes de novas formas de pensar e agir que
se consolidaram em transformaes.
Referncias
1. Andrade CJM, Fonseca RMGS. Consideraes sobre violncia domstica, gnero e o trabalho das
equipes de sade da famlia. Rev. Esc Enferm USP.
2008; 42(3): 591-5
2. Berbel NAM. Metodologia da problematizao: fundamentos e aplicaes. Londrina:
Editora UEL, 1999.
3. Borsoi TS, Brando ER, Cavalcanti MLT. Aes para
o enfrentamento da violncia contra mulher em
unidade de ateno primria a sade no municpio
do Rio de Janeiro. Interface Comunic Sade Educ.
2009;13(28):165-74.
4. DOliveira AFPL, Scharaiber LB, Hanada H, Durand
J. Ateno integral sade de mulheres em situao de violncia de gnero- uma alternativa para a
ateno primria em sade. Cienc Saude Coletiva.
2009;14(4):1037-1050.
5. Dutra ML, Prates PL, Nakamura E, Villela WV. A
configurao da rede social de mulheres em situao de violncia domstica. Cinc Saude Coletiva.
2013;18(5):1293-1304.
6. Franzoi NM, Fonseca, RMGS, Guedes, RN. Violn-
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Abstract
I
Maria de Lourdes Dutra (mldutrabr@yahoo.com.br) psicloga, mestre em Sade
Coletiva pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), apoiadora institucional
no Ministrio da Sade para a articulao de Redes de Ateno Sade.
II
Wilza Vieira Villela Mdica (wilsa.vieira@terra.com.br) livre-docente em
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Introduo
ste artigo apresenta resultados produzidos
no contexto de uma pesquisa mais ampla
sobre a configurao das redes sociais de
mulheres em situao de violncia domstica, realizada em um municpio da regio metropolitana de
So Paulo no ano de 20106.
O referencial de redes sociais tem proposto
para as pesquisas sociais uma nova forma de interpretar a realidade, considerando no apenas
os aspectos estruturais e funcionais das redes
como tambm as dinmicas relacionais que se
estabelecem em seu interior 10 .
Pode-se definir rede social como a trama de relaes
que envolvem diferentes sujeitos sociais, sejam pessoas, sejam instituies ou movimentos sociais. Nesta
pesquisa, o conceito de redes foi ampliado para alm
dos aspectos formais, de modo a possibilitar uma expresso mais fiel da dinmica social por meio da caracterizao da natureza dos vnculos e das trocas que
ocorrem entre os atores10. A concepo de violncia domstica utilizada a que figura na Lei Maria da Penha3,
segundo o artigo 5: violncia domstica e familiar
contra a mulher qualquer ao ou omisso baseada
no gnero que lhe cause morte, leso, sofrimento fsico,
sexual ou psicolgico e dano moral ou patrimonial.
A anlise apresentada neste artigo tem como foco
o setor sade e o papel que este desempenha na rede
de atendimento s mulheres, entendendo esta rede de
atendimento como um dos componentes da rede social
das mulheres10. O objetivo foi trazer o olhar das mulheres e dos profissionais que atuam em outros pontos
da rede sobre a participao do setor sade nas redes
scio-humana e institucional nas quais se inserem as
mulheres em situao de violncia.
A violncia praticada contra mulheres no mbito privado ainda considerada como algo que no diz respeito esfera pblica, no sendo tratada como problema
social. Contudo, apesar de acontecer no espao domstico, no se deve negar sua natureza pblica12.
Sagot13 afirma que somente 15% a 25% das agresses intrafamiliares so denunciadas, reforando a invisibilidade do problema, o que legitima a violncia e
responsabiliza a mulher pela ecloso do ato violento.
Segundo a autora, necessrio desmistificar essa viso
instalada no coletivo para que possam ser oferecidos
respostas e apoio efetivo s mulheres.
Apesar da alta magnitude da violncia domstica
contra as mulheres, as baixas taxas de registros nos
pronturios dos servios de sade sugerem que tal fenmeno ainda no tem a visibilidade necessria para
esse setor. Estudo realizado em uma unidade de ateno primria em So Paulo, por exemplo, aponta que,
apesar de 57% das usurias relatarem algum episdio
de violncia fsica na vida, somente 10% dos casos haviam sido registrados nos pronturios8.
O Plano Nacional de Poltica para as Mulheres2 tem
como pressuposto que os lugares sociais ocupados por
homens e mulheres so fruto de uma construo histrica, cultural e poltica que estrutura o cotidiano reproduzindo relaes de desigualdade entre homens e
mulheres. Assim, o Estado teria o dever de propor polticas voltadas para a desconstruo dessa desigualdade,
promovendo a equidade de gnero por meio de aes
organizadas em redes em diferentes nveis que pudessem impactar transversalmente as demais polticas2.
At 2002, o Programa Nacional de Combate Violncia1 contra a mulher teve como diretriz o apoio construo de casas abrigo e Delegacias Especializadas de
Atendimento Mulher. Em 2003, novas aes foram propostas, com a implantao dos Centros de Referncia e as
Defensorias da Mulher, que passaram a compor, com outros servios, uma rede de atendimento para assistncia
s mulheres em situao de violncia domstica2.
Os Centros de Referncia contam com uma equipe
multiprofissional, oferecendo apoio imediato, orientao e acolhida, alm de orientar as providncias adequadas a cada situao. As Defensorias da Mulher oferecem atendimento jurdico especializado para atender
as mulheres em situao de discriminao e violncia
que no possuem condies econmicas de constituir
um advogado. Esses equipamentos e ainda as casas
abrigo, as delegacias, especializadas ou no, os servi-
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os de sade, sociais, educao e outros parceiros devem atuar no enfrentamento da violncia, que deve ser
compreendida como uma responsabilidade de todos2.
O desafio tem sido promover o funcionamento desses
servios de forma articulada e em rede.
Este trabalho visa identificar alguns dos obstculos
e janelas de oportunidade para essa articulao, na
perspectiva de alguns dos atores envolvidos.
Abordagem metodolgica
Foi realizada pesquisa com abordagem qualitativa
em um centro de referncia para mulheres em situao de violncia domstica situado em um municpio
da regio metropolitana de So Paulo, conhecido nas
dcadas de 1980 e 1990 pelos altos ndices de violncia e pela incluso da rede de ateno s mulheres vtimas de violncia no conjunto das estratgias
de enfrentamento do problema. Esse programa foi
considerado bem-sucedido9 em razo da reduo dos
ndices de violncia.
A coleta de dados incluiu a observao dos servios
que compem a rede de ateno Centro de Referncia (CR), Casa Abrigo (CA) e Delegacia de Atendimento
Mulher (DAM) e realizao de entrevistas com usurias e profissionais dos respectivos servios.
As usurias foram selecionadas de acordo com sua
idade, escolaridade, situao de convivncia e tempo
de relacionamento com o parceiro, buscando-se contemplar a maior diversidade possvel. A seleo dos profissionais privilegiou aqueles diretamente implicados na
recepo e no acompanhamento da demanda.
As entrevistas com as mulheres tiveram como foco sua
relao com os agressores, sua insero em redes sociais
e a identificao dos atores que as compem, buscando
dar visibilidade s trocas estabelecidas no cotidiano.
Com os profissionais, as entrevistas versaram sobre
as suas percepes sobre a rede de atendimento mulher e os fluxos de trabalho existentes entre o CR e os
outros servios.
Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto foi
aprovado pelo comit de tica da Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp) sob o parecer n 0322/2010.
As entrevistas foram gravadas e transcritas na ntegra. Sua leitura foi orientada no sentido de apreender
a configurao da rede social de cada mulher e o lugar
ocupado pelos servios e profissionais de sade nas
respectivas redes.
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Situao de
convivncia
Abrigada
Abrigada
Separada
Separada
Casada
Casada
Casada
Separada /
Mesma Casa
Separada /
Mesma Casa
MF
Sigla de identificao
CCR
CCA
AS
AS2
PSO
PS
Idade
35 anos
27 anos
39 anos
46 anos
51 anos
52 anos
48 anos
Mulheres Entrevistadas
n de
Tempo de
Escolaridade
filhos
Convvio
00
10 anos
Mdio
03
09 anos
Mdio Incompl.
01
13 anos
Fund.
02
12 anos
Mdio Incompl.
02
28 anos
Mdio
02
31 anos
Mdio Incompl.
00
12 anos
Fund. Incompl.
Trabalho
Estudante
Desempregada
Diarista
Cabeleireira
Do Lar
Do Lar
Autnoma
52 anos
02
33 anos
Fund.
Do Lar
53 anos
03
33 anos
Fund. Incompl.
Do Lar
Sexo
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Masculino
Feminino
Recepcionista
Feminino
Escriv
Feminino
Nenhuma queixa foi exposta com relao ao Sistema de Sade. No entanto, nos casos de violncia
fsica recorrente, em que o setor sade foi o primeiro
a ser acionado, o encaminhamento da mulher ao CR
foi realizado somente no momento em que esta foi
atendida pela delegacia de polcia e no pelo servio
de sade, onde o relato da violncia com frequncia
omitido na consulta.
O silncio das mulheres sobre a violncia observado em vrios estudos que analisam o envolvimento dos
profissionais de sade com as mulheres que buscam
os servios8,3,14. A maior parte das mulheres relata que
mentiu ou omitiu o fato quando teve necessidade de
atendimento de sade por ocasio das agresses. Em
todos os casos, elas optaram por proteger o agressor e/
ou proteger-se da reao deste diante da denncia. Entretanto, algumas relatam que se houvesse maior empenho do profissional que as atendeu, talvez tivessem
contado a verdade.
Na delegacia, quando eu fui fazer a denncia,
eles me encaminharam para c. Eu no falei
nada, fiquei uma semana no hospital, eles souberam que foi um acidente, porque eu falei que
foi tiro perdido, l tinha muito bandido e eles aceitaram de boa, no foram a fundo, porque talvez
se eles tivessem falado... mas como foi? Eles no
perguntaram muita coisa (Di).
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Figura 1 - Configurao da rede social com poucos atores na rede scio-humana, caracterstica entre as mulheres estudadas.
Esse pacto de silncio entre usuria e profissional reforado quando a usuria percebe que este
se mostra distante, o que aumenta o seu constrangimento de expor a situao vivida. Assim, a mulher
prefere delegar ao profissional apenas a responsabilidade dos cuidados com seu corpo, no compartilhando os problemas conjugais que causaram as leses.
O relato a seguir, sobre um atendimento em um pronto-socorro, mostra esse mecanismo:
Estudo realizado com profissionais de sade refere relatos de que estes no sabem o que fazer ou no querem
se adiantar mulher na explicitao da violncia4. Mesmo quando o profissional valoriza essa explicitao, no
acredita que sua ao seja eficaz, uma vez que a transformao da situao est fora do seu mbito de atuao,
constituindo o que Schraiber et al.14 denominam de recusa tecnolgica. Segundo estes autores, nas concepes e
representaes desses profissionais, a violncia situa-se
fora do campo da sade, j que este no dispe de tecnologias capazes de dar conta do seu enfrentamento.
270
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A circulao de informaes entre os servios restrita s reunies, que tm um carter formal e burocrtico, sem incluir os profissionais que esto no atendimento direto s mulheres. H, portanto, uma fragmentao
na rede institucional de apoio que pode significar tambm a fragmentao nas ofertas apresentadas mulher. Isso impede que ela se sinta acolhida por uma estrutura vinculada a uma rede mais ampla, com vrios
pontos (outras estruturas, servios) que tambm podem
acolh-la e apoi-la, mediante uma coerncia interna de
olhares e procedimentos que fortalecem mutuamente
os servios/instituies e permitem que as mulheres se
sintam mais seguras. Essa forma de funcionamento
relatada por uma das profissionais:
Existem linguagens diferentes nos servios. O
Centro de Referncia procura acolher e valorizar o intersubjetivo e as outras linguagens, delegacias, frum [...] muita objetividade e acabam reproduzindo a violncia, a rede [...] Cada
um pega um pedacinho e tenta resolver l uma
situao que de alta complexidade, at internamente assim (AS2).
Quando os espaos institucionais conseguem atuar em rede com prticas pautadas pela valorizao
das relaes intersubjetivas, pela integralidade e por
meio de aes articuladas entre os servios, oportunizam mulher organizar sua vida para alm da
violncia, promovendo movimentos de transformao
em busca de seus prprios objetivos, como podemos
observar no seguinte relato:
Quando eu cheguei no abrigo eu no tinha uma
escolaridade alta e eu voltei para a escola, eu
voltei e terminei o primeiro grau, mesmo com problema de sade, agora j t fazendo o ltimo ano
do segundo grau. Eu cresci em termos de conhecimento, porque o abrigo me deu esse espao.
Eu converso muito com as educadoras, elas me
do esse apoio, elas me acompanham no mdico, elas conversam com o mdico e sabem o que
est acontecendo (L).
Esse exemplo mostra que quando a rede socioinstitucional no est fragmentada consegue impactar a rede
social da mulher, possibilitando que esta tenha uma configurao que venha a favorecer a existncia de vnculos
de proteo e a superao da situao de violncia por
meio da construo de outros objetivos para sua vida.
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Figura 2 - Configurao da rede social da mulher com a rede de proteo e de servios articulada.
Algumas consideraes
A partir da configurao da rede social das mulheres
e da valorizao da dimenso relacional que se estabelece em todos os nveis da rede, possvel compreender
que existe um processo de cuidado a ser realizado nos
vrios nveis organizativos da sociedade. Assim, a incluso das mulheres que vivem em situao de violncia
nos servios e em outros espaos sociais implica um
conjunto de prticas sociais que reconheam que cada
sujeito parte integrante de uma rede maior, de modo
que todos, de alguma forma, esto implicados entre si.
Novas articulaes com novos atores pertencentes a diferentes nveis de redes sociais podem conferir um carter mais amplo a questes que ultrapassam os limites
do mundo privado ou dos espaos institucionais.
O setor sade, como um dos pontos nodais a serem
acionados pelos sujeitos nos momentos de crise, necessita ser mais ativo na sua articulao com os demais
setores que, direta ou indiretamente, atuam sobre o cotidiano dos sujeitos. Pois se os componentes de uma
rede de ateno sade, servios e profissionais no se
colocam ou no se veem como parte da rede social dos
seus usurios, a rede desses sujeitos fica ainda mais
frgil e fragmentada. Do mesmo modo, caberia a esse
setor e aos seus profissionais contriburem para que
as mulheres possam ampliar a compreenso sobre a
violncia vivenciada para alm das circunstncias da
sua ecloso na relao interpessoal, e para as reper-
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Referncias
1. Brasil. Presidncia da Repblica. Secretaria Especial
de Polticas para as Mulheres. Plano Nacional de Polticas para as Mulheres. Braslia, DF; 2004.
2. Brasil. Presidncia da Repblica. Secretaria Especial
de Polticas para as Mulheres. II Plano Nacional de
Polticas para as Mulheres. Braslia; 2007.
3. Brasil. Lei Maria da Penha. Lei n 11.340 de 7 de
agosto de 2006 que dispe sobre os mecanismos
para coibir a violncia domstica e familiar contra a
mulher. Braslia, DF: Cmara dos Deputados; 2010.
34 p. (Srie ao parlamentar; 422).
4. DOliveira AFPL, Schraiber LB. Romper com a violncia contra a mulher: como lidar desde a perspectiva
do campo da sade. Athenea Digital. 2008(14): 229236.
5. DOliveira AFPL, Schraiber LB, Hanada H, Durand J.
Ateno integral sade de mulheres em situao
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273
Abstract
274
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Introduo
ste texto tem como base uma dissertao de
mestrado16 defendida em 2011, realizada em
trs Unidades Bsicas de Sade e na Secretaria Municipal de Sade de Embu, na regio metropolitana de So Paulo, e em um ambulatrio de especialidades mdicas da cidade de So Paulo, onde foram
investigadas a percepo e a compreenso dos mdicos pediatras em relao ao abuso sexual infantil.
Neste artigo, o objetivo discutir a necessidade que
os pediatras tm de encontrar marcas fsicas nas crianas para suspeitar, diagnosticar e notificar o abuso sexual. luz da psicanlise, apresentaremos a anlise das
narrativas realizadas com os entrevistados.
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rer um efeito traumtico posterior, quando ento o evento adquire sentido, sendo investido de uma dimenso
traumtica retardada, acarretando distrbios da sexualidade e da parentalidade12,18.
A resistncia da criana ao agressor pouca, tornando-a uma presa ao sistema relacional patolgico,
adaptando-se a ele. Por isso, essencial sustentar a
palavra da criana e reconhecer o quanto ela frgil
em tal situao. Se ela for ouvida de forma exageradamente dubitativa, poder comprometer as chances de
restaurar sua identidade j maltratada e reforar as
consequncias do trauma10,12.
O abusador, quando percebe que a criana comea a entender essa relao como abusiva, inverte os
papis, culpando-a por aceitar seus carinhos. Com a
evoluo do abuso e a chegada da adolescncia, o
abusador torna-se cada vez mais violento e possessivo, com medo de que sua vtima o denuncie ou de
perd-la para outros10,12.
Do diagnstico ou suspeita de abuso sexual notificao
As crianas abusadas sexualmente no apresentam, na grande maioria dos casos, marcas em seu
corpo que possam induzir ao diagnstico clnico, mas
podem apresentar sinais de alerta, como alteraes
de comportamento, indicativas de uma possvel ocorrncia de violncia.
A atitude de suspeitar, por parte do pediatra, o
primeiro passo para a realizao do diagnstico diferencial. No sendo possvel um diagnstico imediato, o
acompanhamento da criana permite a efetivao de
um diagnstico mais seguro3.
Os principais sinais que podem ser considerados
como um alerta para uma avaliao mais ampla so14:
curiosidade incomum sobre os genitais;
medo de ficar s com determinada pessoa;
mudana sbita emocional ou de comportamento;
abandono das antigas brincadeiras;
problemas de sono e choro fcil;
queixas somticas;
masturbao excessiva;
brincadeiras sexuais agressivas;
problemas na escola;
leses genitais e/ou anais;
conhecimento sexual imprprio para a idade;
hematomas;
histrias de vitimizao sexual por parte dos pais
sobreviventes do abuso geralmente repetem o ciclo.
276
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278
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7. Drezett J, Caballero M, Juliano Y, Prieto ET, Mar-
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279
Resumo
Abstract
I
Ana Paula Pereira Fernandes (anaenfermagem1@yahoo.com.br) enfermeira,
mestre em Enfermagem pelo Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da
Universidade Federal do Paran.
II
Vernica de Azevedo Mazza (mazzas@ufpr.br) enfermeira, doutora em
Enfermagem pela Universidade de So Paulo.
280
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Introduo
violncia um dos grandes desafios deste
sculo, sendo uma das principais causas de
morbimortalidade na populao. Trata-se de
um fenmeno complexo que, sob o olhar da sociedade
contempornea, degrada a autonomia do sujeito e compromete sua cidadania. A complexidade da violncia
contra a criana na atualidade exige do poder pblico
e da sociedade civil formas diversificadas e integradas
para seu enfrentamento2.
De acordo com o relatrio da Organizao Mundial
de Sade, as mulheres e crianas requerem ateno especial, devido a suas caractersticas de vulnerabilidade
em relao ao agravo. Soma-se a essa inquietao o
conhecimento acumulado em diversas reas ao longo
dos anos de todas as formas de violncia que podem
gerar complicaes imediatas, e a longo prazo, para a
sade, desenvolvimento psicolgico e social dos indivduos, famlias, comunidades e pases8.
A violncia e os acidentes esto classificados no Cdigo Internacional de Doenas (CID) no grupo causas externas, que no Brasil, em 2010, atingiu o percentual de
53,2% e correspondeu primeira causa de mortalidade
na faixa etria de 0 a 19 anos15.
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), responsvel por acompanhar os registros de
agravos sade no pas, tais como a violncia, apontou, no ano de 2011, taxas de atendimento de crian-
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281
os da sociedade. O trabalho na rede de proteo torna-se uma estratgia para materializar polticas pblicas
por meio de compromisso e responsabilidades compartilhadas para atender s diferentes necessidades para
o combate ao fenmeno. A compreenso do conceito de
rede permite ampliar as possibilidades para fortalecer o
cuidado sade das famlias e das crianas7.
As redes de proteo contra a violncia podem ser
consideradas redes sociais. Na concepo de Fritjof Capra, um filsofo estudioso de tais organizaes, estas
so classificadas como tipos diferenciados de sistemas
vivos que constroem teias de comunicao, envolvendo
a linguagem simblica, os limites culturais e as relaes
de poder. Alm de agregar pessoas no sistema social na
condio de membros, articulam sistemas cognitivos,
conscincia e cultura. Na concepo de Capra, essas
redes tm caractersticas comuns, de sistema aberto,
realimentado de forma no linear, e com capacidade
autopoitica que permite sua recriao4.
Dessa forma, a rede de proteo destaca-se como
um potencial para as aes no enfrentamento da violncia e requer a participao de diferentes setores da
rede de proteo, em especial dos enfermeiros, pelo
carter de suas atribuies na equipe de sade e sua
proximidade com a comunidade. Este trabalho objetiva
identificar potencialidades e fragilidades do trabalho
em rede de proteo contra a violncia na infncia.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa, do tipo estudo de caso, realizada no perodo de abril
a junho de 2011, no municpio de Colombo, regio metropolitana de Curitiba (PR).
Para a seleo dos sujeitos, utilizou-se a tcnica de
bola de neve, e o primeiro entrevistado foi um ator de
papel relevante na rede, de acordo com o protocolo da
Rede Municipal de Proteo Criana e ao Adolescente
em Situao de Risco para a Violncia do municpio1. O
critrio de incluso foi a concordncia em participar voluntariamente da pesquisa com a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. Compuseram os
sujeitos do estudo 46 profissionais dos diferentes setores que integram essa rede de proteo: dez do setor
sade, seis do setor judicirio e segurana pblica, 14
do setor de assistncia social, sete do setor de educa1
Material do Protocolo da Rede Municipal de Proteo Criana e ao Adolescente
em Situao de Risco para a Violncia disponvel em: <www.colombo.pr.gov.br>.
282
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Algumas frustraes foram referidas pelos entrevistados com relao experincia do trabalho em
rede, sentindo-o aqum do potencial de resposta ao
fenmeno, considerando as prticas muitas vezes
pontuais e fragmentadas, necessitando de uma coordenao para garantir a efetividade de determinadas
aes. Eles ressaltaram tambm que o trabalho em
rede depende da efetivao de diretrizes polticas pblicas para fortalecer a integrao entre os diferentes
setores da sociedade, de recursos para sua atuao
e delineamento de normas que assegurem a operacionalizao das redes de proteo.
De acordo com a fala do sujeito a seguir, a fragilidade das polticas pblicas que compem o sistema pode
comprometer o trabalho de todos os integrantes, pois
remete percepo de inefetividade de gesto do espao pblico, com falhas para a proteo integral das
crianas e inadequaes de estruturas da rede.
Eu percebo um trabalho de extrema necessidade,
no consigo imaginar a sociedade no Brasil hoje
sem o trabalho de rede, porm h a fragilidade do
espao pblico, polticas que no avanam, e acaba por deixar a rede bem fragilizada, com alguns
tipos de furos (SA 2).
Houve uma articulao multiprofissional e intersetorial de forma institucional, que ainda requer avanos,
pois se encontra em fase de construo. Salienta-se
que esse tipo de trabalho tem o potencial de articular
os saberes de diferentes reas de conhecimento, sendo, portanto, fundamental para combater as dificuldades de atendimento de um fenmeno to complexo
como a violncia.
Para os entrevistados, os conceitos e o conhecimento sobre a forma de atuar em rede so construdos com base na experincia dos sujeitos com prticas multidisciplinares e intersetoriais. Neste estudo,
a reunio da rede e os encaminhamentos para outros
servios e setores tambm foram citados como um
potencial para fortalecer a prtica do trabalho em
rede. O aprendizado do trabalho em rede emerge da
compreenso da ideia de compartilhamento de deveres e direitos nas relaes entre os membros, estando relacionado ao reconhecimento dos servios
e suas potencialidades e fragilidades comuns e diferenciadas para a proteo infantil. preciso delimitar
objetivos e competncias dos diferentes atores.
Realimentao da Rede de Proteo
Os laos de realimentao constituem um padro das
redes, de maneira que os processos iniciados se propaguem para alimentar todo o sistema. As informaes e a
comunicao impulsionam a propagao de energia, seja
ela material ou no, de modo a sustentar as articulaes
e a produzir um efeito sobre todos os elementos da
rede, ou seja, o feedback ou retroalimentao4.
Neste estudo, os sujeitos identificaram que o padro da rede realimentado por laos de informaes
do sistema, construdos e sustentados por aes como
identificao e notificao dos casos de violncia, visita
domiciliar, preveno da violncia e acolhimento institucional, entre outras que podem compor esse tipo de
trabalho. As informaes disparadas por um sujeito
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Como pontos que fortalecem o trabalho de preveno contra a violncia, os sujeitos do estudo afirmaram
existir no municpio diferenciadas alternativas como
projetos sociais para a gerao de renda, projetos socioeducativos desenvolvidos na comunidade, e participao de organizaes no governamentais (ONGs) do
terceiro setor para dispor atividades de contraturno escolar e atendimento psicolgico que visem promoo
do vnculo familiar das crianas construindo cidadania.
Estas aes so desempenhadas por diferentes
setores e profissionais, a exemplo da patrulha escolar,
sade e educao, por meio da comunicao em palestras e atividades para orientao dos pais e alunos sobre o
combate violncia, visando a uma cultura de paz.
A preveno da violncia envolve prticas de ateno nas esferas individuais e coletivas nos diferentes
setores, tendo como pressuposto que famlias cada vez
mais vulnerveis necessitam de maior ateno, por precisarem romper com prticas hereditrias relacionadas
violncia13, a exemplo da fala a seguir:
[...] preciso inserir a criana no Procriando, porque
muitas vezes as crianas esto vulnerveis porque
esto sozinhas em casa. Algumas aqui no Atitude,
as mes tm vindo trazer e buscar. A gente est trazendo para no deixar na rua. Ento Procriando, Atitude, Projovem [projetos sociais], igual eu tenho alunos
que vm todos os dias (SOC 7).
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285
Entre as fragilidades dessa ao, tambm se identifica a insuficincia de recursos destinados rea; assim, os sujeitos dizem que a quantidade de casas de
acolhimento existentes no atende s reais necessidades do municpio, alm de dependerem da colaborao
dos atores comunitrios, como as ONGs, cabendo-lhes
elaborar e integrar estratgias financeiras para prover
esses direitos s vtimas de violncia, com suporte parcial do Estado.
Como potencial dessa ao, foi mencionada a reorganizao dessas instituies para minimizar os danos
causados s vtimas com a diviso por delimitao de
faixa etria e sexo das crianas e a articulao de diferentes servios, em especial os do Judicirio, para diminuir o nmero de crianas abrigadas e seu tempo
de permanncia nessas instituies por meio de audincias concentradas para resolver as questes de
guarda e adoo.
Conexes No Lineares da Rede de Proteo
A concepo de no linearidade do sistema se relaciona ao fato de a estrutura da rede de proteo contra
a violncia na infncia ser aberta e permitir inmeras
formas de conexo, incluindo novos elementos. Os sistemas abertos requerem um fluxo contnuo de matria
e energia oriundos do meio ambiente e contribuem para
a sua sobrevivncia4. O padro no linear das conexes
da rede de proteo pde ser percebido nas aes e no
fluxo de informaes prprias do sistema, permitindo
mensagem se estender a todas as direes.
Nesta pesquisa, a organizao no processo de comunicao por meio de conexes no lineares faz a potencialidade das informaes sobre os casos de violncia
contra a criana circular de diferentes formas e por diversas fontes, apontando que tais informaes podero
permear essa rede com maior facilidade. A identificao
e o informe sobre a violncia aos rgos competentes
podem ser formais, iniciados pelos mecanismos de notificao nos espaos institucionais de sade, educao
e ao social, que realizam o atendimento direto criana e ao adolescente, e informais, provenientes de familiares e da comunidade em geral.
Outros potenciais da no linearidade da rede de
proteo apontados pelos sujeitos foram o atendimento e os encaminhamentos subsequentes dos casos de
violncia contra a criana, que tambm acompanham
esse padro no linear, pois dependem de caractersticas como as diferentes formas de violncia, a gravidade
286
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tes setores que as compem. Melhorar a fluidez das informaes pode permitir a todos os elementos acompanharem as aes adotadas e seus resultados. Portanto,
preciso ampliar o investimento financeiro e a elaborao
de mecanismos de avaliao e acompanhamento das redes
de proteo contra a violncia.
Outro aspecto que pode ser repensado a melhor
delimitao de papis dos diferentes atores da rede,
avanando nas relaes de autonomia e poder no ambiente de trabalho e tambm na formao dos profissionais para essa atuao com o objetivo de construir
habilidades para o trabalho articulado e a elaborao de
projetos de interveno que atendam s necessidades
das famlias que vivenciam esse fenmeno.
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Enfrentamento da violncia domstica contra a
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Abstract
I
Aline de Souza Pereira (szp.aline@gmail.com) mestre em Sade Coletiva pela
Universidade de Fortaleza (UNIFOR), doutoranda em Sade Coletiva (Associao
Ampla Universidade Estadual do Cear-UECE/Universidade Federal do CearUFC/Unifor) e professora de graduao em Enfermagem da Faculdades
Nordeste (FANOR).
II
Monich Wldia Teixeira Dias (monich05@hotmail.com) graduada em
Enfermagem pela Faculdades Nordeste (FANOR).
III
Geisy Lanne Muniz Luna (geisylanne@hotmail.com) mestre em Sade
Coletiva pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), professora e coordenadora
do curso de Enfermagem (UNIFOR Unifor).
IV
Deborah Pedrosa Moreira (deborahpm@gmail.com) mestre em Sade
Coletiva pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), doutoranda em Sade
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289
Introduo
tualmente evidenciado que, no mundo,
crianas e adolescentes de alguma forma durante sua vida j sofreram algum tipo de violncia, constituindo-se um problema que preocupa diversos setores na sociedade. No mbito do setor sade,
a violncia acarreta fortes impactos pelas srias consequncias integridade fsica, emocional e social das populaes, sendo considerada como um grave problema
de sade pblica12,15.
Segundo o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)9, definido como violncia contra crianas e
adolescentes qualquer tipo de agresso fsica, psicolgica, negligncia, discriminao ou maus-tratos, desde
violncia no prprio lar, como restries fsicas ou abusos sexuais, castigos corporais e humilhantes, brutalidades cometidas pelas foras de ordem como abusos e
negligncias nas instituies que podem ser sofridos
tambm no ambiente escolar , at lutas de gangues
nas ruas onde as crianas brincam ou no ambiente
onde estejam expostas ao trabalho do infanticdio aos
chamados crimes de honra.
De acordo com o mapa da violncia contra crianas e adolescentes (2012), dentre as taxas de homicdios em 99 pases, o Brasil aparece em 4 posio
com taxas crescentes, com 8.132 de 11,9, em
2000, para 8.686, taxa de 13,8 assassinatos para
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Alm do medo, existe a insegurana na identificao dos casos, o medo do envolvimento legal10 e no
punio do agressor.
[...] s vezes voc notifica um caso e fica por isso
mesmo, ento eu acho que muitas vezes isso,
voc at v algo suspeito de ter sido um mau-trato, mas a impunidade to grande que voc
tem medo de que no acontea nada com esses
agressores, e no final sobra pra voc (Jade).
Muitas vezes, a falta de conhecimento do ato de notificar, por parte dos profissionais da rea da sade, resulta na confuso entre os termos notificar e denunciar,
sendo que a notificao garante o apoio de rgos, instituies e profissionais competentes criana, ao adolescente e sua famlia afetada. J a denncia se d pelo registro
da ocorrncia na delegacia3.
Foi possvel constatar nas falas dos profissionais
que, quando o agressor faz parte da famlia, como pai,
padrasto, tio ou a prpria me, dificulta-se ainda mais
a denncia ou qualquer tipo de violncia que se venha
a sofrer1,10, fazendo assim com que familiares e vtimas
fiquem merc da violncia, enquanto agressores, que
so os provedores desse lar, ficam impunes.
[...] e o que eu vejo tambm que acontece que
quando o padrasto que bate a me tambm no
ajuda, no coopera, no fala, no vem, no mos-
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293
A capacitao dos profissionais de sade extremamente importante para a qualidade das informaes
contidas no instrumento de notificao de maus-tratos,
alm de ser uma ferramenta crucial para o trabalho
no contexto da ateno bsica de sade junto com
a comunidade e diante de problemas to presentes
quanto a violncia3.
Desse modo, foi possvel observar que a realidade
de notificao de maus-tratos ainda um tema pouco
discutido nas unidades de sade. Isso nos leva a questionar o papel dos profissionais de sade no que diz
respeito os princpios do Sistema nico de Sade (SUS)
e da Sade da Famlia, que destacam a promoo da
sade como umas das diretrizes fundamentais do processo de trabalho6. Hoje, no Brasil, h uma deficincia
de regulamentos que venham a firmar os procedimentos tcnicos, ausncia de mecanismos legais de amparo aos profissionais que so encarregados de notificar
os maus-tratos. Essa falha na identificao da violncia
nos servios de sade e a quebra do sigilo profissional
so os principais pontos considerados como entraves
para a notificao. Destaca-se ento a importncia do
desenvolvimento do trabalho intersetorial de combate
violncia, como proposta pela linha de cuidados para
ateno integral sade da criana, do adolescente e
da famlia em situao de violncia15,10,6.
Consideraes finais
Este estudo mostrou que os profissionais, devido
falta de conhecimento e insegurana, deixam de agir
na presena de algum caso suspeito ou confirmado de
maus-tratos contra crianas e adolescentes.
A falta de confiana e o medo, associados fala da
falta de capacitao para acompanhamento e compreenso do desenvolvimento da violncia, tambm so
pontos de dificuldade desses profissionais.
Conclui-se que os participantes reconhecem o papel da ficha, porm o enfrentamento desse problema
est relacionado diretamente a sua prxis. Sabe-se
que a educao permanente tambm tem sua atuao nessa questo, mas uma ao isolada no consegue transformar essa realidade; precisa-se de aes
conjuntas e intersetoriais.
Assim, espera-se que os profissionais da sade rompam o silncio no que se refere complexidade da notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes,
por meio de uma conscientizao de seu papel diante
dessa problemtica.
294
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21.
22.
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Resumo
Abstract
I
Seloi da Rosa Weber Galindo (seloiweber@hotmail.com) graduada em Enfermagem,
especialista em Epidemiologia, Sade Pblica e Enfermagem do Trabalho, enfermeira
da rede de Ateno Bsica do municpio de Chapado do Sul (MS).
II
Marta Rovery de Souza (martary@gmail.com) doutora em Cincias Sociais
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Introduo
violncia um fenmeno que, alm da inquietude social, causa um contingente de vtimas
todos os anos. Em razo disso, medidas de
preveno da violncia e de promoo de uma cultura
da paz tm sido propostas pelos rgos internacionais
como a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia
e a Cultura (Unesco). Nesse sentido, o Brasil vem investindo esforos em uma srie de legislaes e normativas na rea da sade, direcionadas para a preveno
da violncia e promoo da sade, que atendam s recomendaes internacionais e avancem de forma mais
substancial ao que j vinha sendo proposto at ento
pelo setor sade5.
O servio de sade sempre se preocupou mais em
atender as vtimas da violncia do que estudar mais a
fundo as causas e o planejamento de estratgias para
sua preveno7. Dessa forma, a mudana de enfoque,
passando do plano curativo para o preventivo, , portanto, recente e est norteada pelas ideias de proteo
e promoo da sade, vistas em sua significao mais
ampliada de bem-estar individual e coletivo.
A violncia sempre fez parte da experincia humana,
e seu impacto pode ser verificado de vrias formas. A
cada ano, mais de um milho de pessoas perdem a vida
e muitas outras sofrem ferimentos no fatais resultantes de autoagresses, de agresses interpessoais ou de
violncia coletiva. Em geral, estima-se que a violncia
seja uma das principais causas de morte de pessoas
entre 15 e 44 anos em todo o mundo2.
No caso do combate violncia, a notificao um
instrumento duplamente importante, pois ela produz
benefcios para os casos singulares, alm de se constituir instrumento de controle epidemiolgico da violncia
sendo que o profissional de sade legalmente obrigado a notificar casos confirmados ou apenas suspeitos
de violncia e desempenha papel vital nessa rea6.
A notificao compulsria considerada um eixo
muito importante para a vigilncia em sade, pois
funciona como um mecanismo de alerta sobre a incidncia de determinados agravos e tem como propsito tomar medidas para melhorar a sade pblica. Nesse caso, a notificao obrigatria dos casos
de violncia ajuda a possibilitar o acesso das autoridades responsveis a nmeros mais realistas do
problema, possibilitando assim aes especficas no
combate violncia.
Segundo a OMS, essa definio cobre vrias consequncias, tais como dano psicolgico, privao e deficincia de desenvolvimento.
Muitas formas de violncia, seja contra mulheres,
seja contra crianas ou idosos, podem resultar em problemas fsicos, psicolgicos e sociais que no necessariamente levam a leses, invalidez ou morte. Essas consequncias podem ser imediatas, bem como latentes,
podendo ainda perdurar por anos aps o abuso inicial.
Portanto, definir os resultados somente em termos de
leses ou mortes limita a compreenso da totalidade do
impacto da violncia sobre as pessoas, as comunidades
e a sociedade como um todo8.
Logo, a violncia no objeto restrito e especfico da
rea da sade, mas est intrinsecamente ligada a ela,
na medida em que este setor participa do conjunto das
questes e relaes da sociedade. Sua funo tradicional tem sido cuidar dos agravos fsicos e emocionais
gerados pelos conflitos sociais e hoje busca ultrapassar
seu papel apenas curativo, definindo medidas preventivas desses agravos e de promoo sade, em seu
conceito ampliado de bem-estar individual e coletivo9.
Reconhecendo-se que as violncias e os acidentes
exercem grande peso social e econmico, e que somente intervenes pautadas na vigilncia, preveno e promoo da sade so fundamentais para o enfretamento desse problema, o Ministrio da Sade implantou,
em 2001, a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Em 2006, as aes
de preveno de violncias e acidentes e de promoo
da sade e cultura de paz foram priorizadas na Poltica
Nacional de Promoo da Sade10.
No entanto, vale destacar que os casos de violncia praticada contra a mulher atendida em servios
de sade pblica e privada j haviam sido considerados como objeto de notificao compulsria desde
2003, pela lei 10.7781.
Assim, este estudo teve como objetivo conhecer e
analisar o perfil epidemiolgico dos casos notificados
Volume 14 | n 3
297
Metodologia
O estudo teve abordagem quantitativa, descritiva e exploratria. Investigou-se o banco de dados do Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), alimentado
por um roteiro, a Ficha Individual de Investigao.
Para produzir os dados necessrios realizao
deste estudo, foram analisados os casos notificados
de violncia domstica, sexual ou outras violncias interpessoais, por municpio de ocorrncia, residncia e
notificao (Chapado do Sul/MS), no perodo compreendido entre 2009 e 2011.
Anlise e discusso dos resultados
Observando-se o Grfico 1, pode-se perceber uma
elevao expressiva no nmero de casos notificados por
violncia domstica, sexual ou outras violncias interpessoais em Chapado do Sul (MS). Em 2009, foram
dois casos notificados; em 2010, 22 casos; j em 2011
subiu para 41 o nmero de notificaes realizadas no
municpio, totalizando 65 casos notificados no perodo
estudado. Concorda-se, desta forma, com Gonalves e
Ferreira9, quando eles se referem importncia do ato
de notificar, tratando-o como elemento crucial na ao
pontual contra a violncia, na ao poltica global e no
entendimento desse fenmeno, pois se os casos no
forem notificados, no se pode ter conhecimento da real
magnitude do problema.
O crescente aumento dos casos notificados em relao a 2009 para os anos subsequentes, 2010 e 2011,
Ano de notificao
41
2011
22
2010
2009
2
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.
298
Volume 14 | n 3
por violncia domstica, sexual ou outras violncias interpessoais no municpio de Chapado do Sul (MS).
2011
2010
2009
4
0
Feminino
Masculino
25
16
18
2
5
10
15
20
25
30
N de casos
20
15
10
5
0
2
<1
ano
16
12
Residncia
Bar ou similar
Outros
Via pblica
1
1
1
1
1
Escola
Habitao Coletiva
Indstrias / Construo
Comrcio / Servios
Em branco
0
38
8
7
7
10 15 20 25 30 35 40
N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.
Faixa etria
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.
seguindo-se a faixa etria de 30 a 39 anos, com 16 casos notificados; depois ficam as pessoas inclusas na faixa etria dos 40 aos 49 anos, com 12 casos notificados.
Isso comprova o que vemos em diversos estudos:
a populao jovem a que mais padece esse tipo de
violncia. De acordo com Krug et al.8, a violncia que
envolve os jovens acarreta muitos custos aos servios
de sade e bem-estar social, alm de reduzir a produtividade, diminuir os valores de propriedade, desintegrar
uma srie de servios essenciais. Em geral, abala o arcabouo da sociedade.
Ao se analisar o nvel de escolaridade das vtimas,
constatou-se que as pessoas de praticamente todos os
nveis escolares sofreram violncia no perodo estudado. No entanto, as que possuam de 5 a 8 srie incompleta, ou seja, vinte pessoas de um total de 65 casos
notificados, foram as mais afetadas. O segundo maior
Volume 14 | n 3
299
31
No
28
Sim
Ignorado
Em branco
0
10
15
20
25
30
35
N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.
Cnjuge
10
Amigos / Conhecidos
Ex-cnjuge
5
5
5
4
4
3
2
2
2
2
1
Outros vnculos
Desconhecidos
Namorado(a)
Filho(a)
Ex-namorado(a)
Pai
Irmo()
Padrasto
Prpria pessoa
Pessoa com Relao Institucional
Patro / Chefe
0
36
Sim
25
No
Em branco
Ignorado
2
5
10
15
20
25
30
35
40
N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.
10
15
N de casos
Volume 14 | n 3
300
Suspeita de uso
de lcool
Violncia de Repetio
20
tiveram suspeita do uso dessa substncia, e houve tambm dois casos em que a informao foi ignorada e dois
casos em que o campo foi deixado em branco.
Fica evidente que o uso da bebida alcolica causa graves problemas populao, concordando-se assim com
Krug et al.8 quando dizem que o lcool um importante
fator situacional que pode precipitar a violncia.
Pela anlise dos dados do Grfico 8, constata-se que
Encaminhamento
realizado
Encaminhamento...
17
Internao hospitalar
No se aplica
Ignorado
Em branco
0
10
15 20 25 30 35 40
N de casos
Fonte: Sistema de Informao de Agravos de Notificao, 2012.
servios de sade, tanto pelos custos que representam ao setor quanto pela complexidade do atendimento que demandam.
No que tange evoluo do caso, constatou-se que em
58 notificaes o caso evoluiu para a alta, em cinco notificaes o campo ficou em branco, em uma notificao
ocorreu evaso/fuga e em outra o campo foi ignorado.
jovens e do sexo feminino, mas tambm de todos os atores envolvidos. Destaca-se que o praticante da agresso, geralmente por espancamento, possui laos com
a vtima, a qual, na grande maioria dos casos, sofreu
agresses outras vezes, e o local de ocorrncia foi majoritariamente a prpria residncia.
Levando-se em considerao essa questo, que afeta negativamente o cotidiano, de vital importncia a
incluso de instituies parceiras que se mobilizem em
torno do reconhecimento das suas causas, assim como
de suas solues potenciais, pois melhores nveis de
sade no sero alcanados se as transformaes no
envolverem o setor sade, juntamente a reas igualmente comprometidas com as necessidades sociais e
com os direitos de cidadania.
Por meio deste estudo, detectou-se ainda a importncia do Sinan na visibilizao desse agravo, evento de
grande relevncia para a sade pblica, assim como a
importncia da formao e sensibilizao dos profissionais da sade no preenchimento adequado do sistema
de informao. por conta do despreparo vivenciado
por alguns profissionais de sade na identificao da
violncia que ocorre a ausncia da notificao, acarretando com isso a subestimao da morbidade por violncia, pois muitos profissionais no dispem de informaes bsicas que permitam diagnostic-la a tempo.
Concluso
A violncia um fenmeno que faz parte de nosso cotidiano, necessitando encontrar outros espaos
para discusso e no permanecer somente na esfera
da Segurana Pblica e Justia. Vale destacar que os
resultados aqui encontrados revelam uma realidade
especfica do municpio de Chapado do Sul (MS) entre os anos de 2009 e 2011.
O crescente aumento da violncia, fenmeno considerado endmico em muitos pases, um grave problema de sade pblica, constituindo uma das grandes
preocupaes de todas as esferas relacionadas ocorrncia desses eventos, tendo em vista que contribui
significativamente para a reduo da qualidade de vida
no somente das vtimas, que predominantemente so
Volume 14 | n 3
301
Referncias
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Estabelece a notificao compulsria, no territrio
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for atendida em servios de sade pblicos ou privados [lei na internet]. [acesso em 5 fev 2012]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
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de doenas, agravos e eventos em sade pblica de
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e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade [portaria na internet]. [acesso em 4 fev 2012]. Disponvel
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http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
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Volume 14 | n 3
303
Introduo
presente trabalho apresenta um breve relato acerca da gesto do processo de trabalho da equipe de Vigilncia de Violncias
e Acidentes da Secretaria de Estado da Sade do Paran (Sesa-PR). Traz uma anlise da notificao da
Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias
e da implantao da poltica de Promoo da Sade,
por meio do monitoramento dos projetos de Vigilncia
e Preveno de Violncias, Promoo da Sade e estmulo Cultura da Paz.
Inicialmente, apresentaremos um breve histrico do
processo de gesto da Vigilncia de Violncias e Acidentes no Paran e da implantao e implementao da
Ficha de Notificao/Investigao de Violncia Domstica, Sexual e Outras Violncias Interpessoais. Depois
apresentaremos alguns dados da notificao desse
agravo no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) no estado do Paran e, por fim, faremos
uma reflexo sobre os principais desafios para a Gesto
da Vigilncia em Sade na implementao da Vigilncia
das Violncias e aes em Promoo da Sade.
Analisar a implantao/implementao dessa vigilncia de violncia domstica e sexual no estado no
significa fazer uma anlise do perfil epidemiolgico da
situao das violncias atendidas no setor sade, pois
os dados apresentados aqui so preliminaresa , e a Ficha de Notificao/Investigao de Violncia Domstica,
Sexual e Outras Violncias encontra-se em processo de
implantao e implementao no Paran, tendo seu incio em 2009. Ou seja: esses nmeros no representam
a realidade da violncia domstica e sexual no estado,
mas apenas os casos notificados nos servios de sade
at o momento. Ainda assim, podemos fazer algumas
reflexes sobre o perfil da notificao de violncia domstica e sexual no setor sade, seus avanos e dificuldades, com base nesses dados.
304
Volume 14 | n 3
Entre as aes realizadas pela DVDANT, foi de fundamental importncia a elaborao do Plano Estadual
de Vigilncia de Violncias e Acidentes do Paran (Plano Viva-PR), com a finalidade de apoiar as regionais de
sade e municpios no processo de implantao da Vigilncia Epidemiolgica das Violncias e Acidentes. Em
2009, o plano foi aprovado na Comisso Intergestora
Bipartite do Paran (CIB-PR), apresentando como estratgias prioritrias de ao: a implantao da Ficha
de Notificao das Violncias; o apoio implantao
e implementao das Redes Estadual e Municipais de
Preveno da Violncia e Promoo da Sade; a anlise
de dados e publicao.
Alm de anlises epidemiolgicas das causas externas com os principais sistemas de informao na rea
Volume 14 | n 3
305
da sade, tem-se atuado tambm no apoio e na divulgao dos inquritos propostos pelo Ministrio da Sade, como o Viva Inqurito pesquisa sobre violncias e
acidentes em servios de referncia para atendimentos
desses agravos na capital, coordenado pelo municpio
de Curitiba e realizado nos anos de 2006, 2007, 2009
e 2011 e a Pesquisa de Sade do Escolar (Pense), nos
anos de 2009 e 2011.
A Gesto do Sistema de Vigilncia de Violncias e
Acidentes no Paran tem priorizado o processo de implantao e implementao da notificao de violncias
no Sinan-Net e da implantao da Poltica de Promoo
da Sade por meio do monitoramento dos projetos de
financiamento para aes de Vigilncia e Preveno de
Violncias, Promoo da Sade e incentivo Cultura da
Paz, buscando sempre uma atuao intra e intersetorial e
multiprofissional. Para tanto, construram-se projetos para
monitoramento dessas aes nos anos de 2008 a 2012,
cujo ltimo projeto, para aes em 2013, intitula-se Projeto Fortalecimento da Rede de Vigilncia e Preveno de
Violncias e Promoo da Sade no Estado do Paran.
Outra ao nesse sentido o acompanhamento do
Projeto Vida no Trnsito na capital e a construo de um
Vida no Trnsito para o estado, ampliando a vigilncia e
a preveno de leses e mortes no trnsito para outros
municpios do Paran.
A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS),
aprovada pela portaria n. 687, de 30/03/2006, d diretrizes e aponta estratgias de organizao das aes
de promoo da sade nos trs nveis de gesto do SUS
para garantir a integralidade do cuidado. Essa poltica
trata a promoo da sade como uma das estratgias
de produo de sade, ou seja, como um modo de pensar e de operar articulado s demais polticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de sade brasileiro, que
contribui para a construo de aes que possibilitam
responder s necessidades sociais em sade e define
sete eixos prioritrios para as aes da PNPS. Trs deles encontram-se diretamente relacionados s aes de
gesto de Vigilncia de Violncias:
Reduo da Morbimortalidade por Acidentes
de Trnsito;
Preveno da Violncia e Estmulo da Cultura
da Paz; e
Reduo da Morbimortalidade em Decorrncia
do Uso Abusivo de lcool e Outras Drogas.
Entende-se que a Promoo da Sade uma estratgia
de articulao transversal na qual se confere visibilidade
306
Volume 14 | n 3
Frequncia
at 0
0 --|10
10 --|100
100 --|500
500 --|1.000
1.000 --|6.011
odo de 2009 a 2012, onde nossa base de dados apresenta maior consistncia. Apresentaremos um breve
panorama do processo de notificao no territrio paranaense e passaremos anlise dos dados notificados,
dando nfase anlise por sexo e por faixa etria, especialmente para a situao de violncia contra a mulher.
No Paran, de 2009 a 2012, foram notificados
23.715 casos de violncias domstica, sexual e outras
violncias sendo 2.108 casos em 2009, 3.201 em
2010, 5.526 em 2011 e 12.880 em 2012 (os dados
so ainda preliminares). Estas notificaes foram provenientes de 50 municpios em 2009, 121 em 2010,
178 em 2011 e 257 em 2012 (Figura 1). Houve um aumento de 133,3% de notificao em 2012, em comparao com 2011. Constata-se, entre os anos de 2009
e 2012, que ocorreu algum registro de notificaes em
283 municpios do estado (70,9%), pertencentes s
22 Regionais de Sade, observando-se um crescimento gradativo de municpios notificadores. Em relao
ao nmero de unidades de sade notificadoras, contata-se um aumento de 81,9%, sendo 415 unidades
notificadoras em 2011 e 755 em 2012.
Outro dado que tem chamado a ateno refere-se ao
ranking da notificao das violncias no Sinan Net-PR.
Levantamento realizado com base nos dados do Sinan
Net e do Sinan On-line (influenza e dengue) de todos os
Volume 14 | n 3
307
5,4 %
l
tra
vio
ra
tu
Ou
To
r
ica
m
on
Ec
Se
xu
nd
bo
al
o
on
al
or
n.
na
Fi
4,7 %
i/A
4,7 %
10
/M
4,5 %
20
gl
4,0 %
Ne
4,0 %
40
30
ico
3,0 %
50
2 RS - Metropolitana
17 RS - Londrina
20 RS - Toledo
7 RS - Pato Branco
10 RS - Cascavel
4 RS - Irati
9 RS - Foz do Iguau
15 RS - Maring
16 RS - Apucarana
3 RS - Ponta Grossa
Outras RSs do PR
sic
56,3%
Masculino
Feminino
60
2,1 %
2,3 %
70
Ps
9,0%
N de casos notificados
Natureza da violncia
Fonte: SINAN-PR - DVDNT/CEPI/SVS/SESA-PR
* Dados preliminares
Grfico 2. Investigao da Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras Violncias, segundo Faixa Etria e Sexo,
Paran - 2010 a 2012*.
4000
N de Notificao
3500
3000
2500
2000
Feminino
1500
Masculino
Total
1000
500
Faixa etria
308
Volume 14 | n 3
s
m
ai
os
80
an
os
79
an
os
a
70
60
69
an
os
an
59
a
50
49
an
os
os
an
40
39
a
30
20
29
an
an
19
a
15
14
a
os
os
os
an
os
an
10
an
4
a
1
en
or
de
an
os
gundo o sexo (Grfico 3), observa-se que a violncia fsica, a psicolgica/moral e a sexual tm maior ocorrncia
no sexo feminino, enquanto a negligncia/abandono
ocorrem mais com o sexo masculino.
A violncia fsica representa aproximadamente 60%
Grfico 4. Proporo do Tipo de Violncia Domstica,
Sexual e/ou Outras Violncias contra a Mulher no PR,
2010-2012*.
3,4%
4,0%
1,0%
57,9%
Fsica
Psico/Moral
20,9%
Negli/Abondono
Sexual
Finan./Econ.
Tortura
18,8%
Outras viol.
38,4%
Fonte: SINAN-PR - DVDNT/CEPI/SVS/SESA-PR
* Dados preliminares
Grfico 5. Violncia Sexual contra a Mulher Segundo Faixa Etria no PR, 2010-2012*
1000
900
800
N de Casos
700
600
500
400
300
200
100
0
Estupro
Assdio Sexual
Porn. Infantil
Expl. Sexual
Outras Viol.
0 a 9 anos
210
248
166
31
35
125
10 a 19 anos
958
368
172
37
69
56
20 a 29 anos
345
77
52
30 a 39 anos
185
35
26
40 a 49 anos
90
26
20
50 a 59 anos
41
60 ou mais
25
Volume 14 | n 3
309
310
Volume 14 | n 3
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Sade. Secretaria de Ateno em Sade. Poltica
Nacional de Promoo da Sade. 3.ed. Braslia
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Estado do Paran [monografia na internet]. Curitiba: SESA-PR; 2009[acesso em 17 ago 2012]. Disponvel em: http://www.sesa.pr.gov.br/modules/
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10. Saliba O, Garbin CAS, Garbin AJI, Dossi AP. Responsabilidade do profissional de sade sobre a notificao de casos de violncia domstica. Rev Sade
Pblica. 2007; 41(3):472-477.
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311
312
Resumo
Abstract
Volume 14 | n 3
Introduo
fenmeno do aumento da violncia em todo
o mundo vem se configurando como um
importante desafio a ser enfrentado pelos
pases, despertando o interesse de pesquisadores de
diversas reas, inclusive da Sade Coletiva, que tem
buscado investigar e explicar os fatores determinantes
desse complexo problema4,10.
No Brasil, os acidentes e as violncias so as principais
causas de mortalidade entre crianas, adolescentes e a
populao adulta jovem e correspondem ao terceiro fator
determinante de bito na populao geral, representando
para o pas um custo de aproximadamente 5% do produto
interno bruto (PIB) no ano de 200414.
A magnitude e a intensidade da violncia no Brasil
podem ser observadas nos indicadores epidemiolgicos
e criminais, que conferem ao pas taxas de morbimortalidade at maiores do que as observadas em pases em
guerra. Essa escalada de crescimento nas taxas de mortalidade por causas externas foi observada desde a dcada
de 1980, quando passou de 59,0 mortes por 100 mil habitantes para 72,5 em 200217. A estimativa global de mortes violentas em 2000 foi de 28,8 por 100 mil habitantes,
variando entre 14,4 em pases de renda alta e 32,1 em
pases de renda baixa e mdia4. No mesmo ano, no Brasil,
ocorreram 118.367 mortes por causas externas, o que representou 12,5% do total de mortes4, especialmente entre
os homens jovens (83,5%)5.
A tendncia de crescimento da mortalidade por violncia um problema enfrentado principalmente por estados e cidades das regies Norte e Nordeste do pas.
Maranho, Bahia e Par tiveram crescimento na taxa
de mortalidade por homicdios entre 1998 e 2008 de
367%, 280% e 222%, respectivamente, e entre os vinte
municpios mais violentos do Brasil, 15 pertencem s
regies Norte e Nordeste20.
As taxas de mortes violentas representam apenas
uma parte do problema, visto que a magnitude da violncia no letal ainda muito maior12. No Brasil, para cada
homicdio de pessoa jovem h entre vinte e quarenta vtimas no fatais sofrendo violncias e outras agresses
no fatais e recebendo tratamento hospitalar9. No ano
de 2000, foram registrados 15 casos de leses intencionalmente provocadas para cada homicdio na cidade
de Salvador20. Os nmeros da violncia no letal podem
ser muito maiores, pois apesar de os acidentes e violncias serem apontados como grandes responsveis
pelas internaes hospitalares no Brasil15, importante
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313
1) acidente de transporte, cdigo V01-V99, que enquadra acidentes como coliso, atropelamento e demais acidentes de transporte;
2) demais acidentes, cdigo W00-X59 (quedas,
queimaduras, acidentes de trabalho, envenenamentos
e afogamentos);
3) agresses, cdigo X85-Y09 (espancamento, tentativa de homicdio, enforcamento, violncia/abuso sexual, demais agresses fsicas).
Para o estudo da violncia intencional, foram analisados apenas os casos no grupo das agresses, visto
que este o nico grupo cuja intencionalidade do ato
violento bem definida.
Na coleta de dados, utilizou-se o instrumento denominado Ficha de Investigao de Leses Corporais em Feira de
Santana. Para a finalidade deste estudo, as variveis selecionadas foram relativas ao perfil sociodemogrfico da vtima, ao agressor e ao evento violento.
A entrada, a organizao e a anlise dos dados obtidos
foram realizadas por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 15.0. Utilizou-se
anlise exploratria e descritiva baseada em frequncias
absolutas, relativas e razes, segundo caractersticas sociodemogrficas das vtimas, dados da agresso e caractersticas sociodemogrficas do agressor.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Feira de Santana, sob o registro de protocolo nmero 082/2009
(CAAE- 0087.0.059.000-09), seguindo as especificaes da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade/Ministrio da Sade.
Resultados
Foram relacionados 4.158 atendimentos de exame
de corpo de delito decorrentes de causas externas
entre 2006 e 2008 em Feira de Santana-BA. Registraram-se 1.297 casos (31,2%) em 2006, 1.499 (36%) em
2007 e 1.362 (32,8%) em 2008.
A principal fonte de informao dos laudos foi o
boletim de ocorrncia (99,6%). Em poucos casos, os
responsveis pelo preenchimento dos laudos utilizaram outras fontes de informao, como famlia da vtima (0,3%) e hospital (0,1%).
A Tabela 1 mostra a distribuio das caractersticas
das vtimas, sendo possvel observar o predomnio do
sexo masculino, que registrou 52,8% dos casos. A taxa
de ocorrncia foi de 8,44 casos para cada grupo de mil
homens, tendo sido superior taxa entre as mulheres
314
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Tabela 1. Caractersticas sociodemogrficas das vtimas de leses por causas externas em Feira de Santana (BA), 2006-2008
Pop.
Vtimas
Taxa de Ocorrncia
(/1000 hab.)
Masculino
259.818
47,7
2.194
52,8
8,44
Feminino
285.818
52,3
1.962
47,2
6,86
Total
544.113
100
4.156
100
7,63
<10 anos
106.915
19,6
93
2,2
0,8
10 a 19 anos
122.316
22,5
723
17,4
5,9
20 a 29 anos
107.380
19,7
1.435
34,5
13,3
30 a 39 anos
81.134
14,9
990
23,8
12,2
Caractersticas
Sociodemogrficas
Sexo
Faixa Etria
40 a 49 anos
55.236
10,2
533
12,8
10,2
50 a 59 anos
34.281
6,3
221
5,3
6,4
60 e mais
36.724
6,8
162
3,9
4,4
Branca
119.706
22,0
157
3,8
1,31
Parda
337.350
62,0
3.582
87,0
10,6
Preta
81.616
15,0
376
9,1
4,6
Amarela
5.441
1,0
0,01
0,36
Solteiro
2.584
63,4
Casado(a)/Unio estvel
1.064
26,1
Separado(a)/ Divorciado(a)/Vivo(a)
168
4,1
Menor de idade
259
6,4
118
3,2
Escolaridade* (n=3.698)
Analfabeto
Alfabetizado/pr-escolar
56
1,5
1.945
52,6
1.409
38,1
170
4,6
2.421
79,7
Protestante
577
9,0
Esprita/Candombl/Ateu/Outra
41
1,3
Feira de Santana
2.587
62,7
Outra
1.539
37,3
Ensino Superior
Religio* (n=3.039)
Catlica
Naturalidade* (4.126)
Fonte: Prprios autores | *No foi possvel calcular as taxas por no haver cobertura 100% dessas variveis nos dados do Censo Demogrfico
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2.014
638
75,9
24,1
1.916
81,7
429
18,3
No
Relao vtima-agressor
(n=2.172)
Esposo(a)/companheiro(a)*
Pai/me
Padrasto/madrasta
Irmo(a)
Tio(a)/primo(a)
Namorado(a)
Ex-esposo(a)/ex-companheiro(a)
Vizinho(a)
Colega de escola
Conhecido(a)
Outros
493
54
25
78
23
41
220
126
38
866
208
22,7
2,5
1,1
3,6
1,1
1,9
10,1
5,8
1,7
39,9
9,6
316
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1.875
317
20
768
62,9
10,6
0,7
25,8
06
05
165
60
140
221
12
20
137
0,8
0,6
21,5
7,8
18,3
28,9
1,6
2,6
17,9
192
145
142
30
1.228
99
769
7,4
5,6
5,5
1,1
47,1
3,8
29,5
fato que pode estar diretamente relacionado promulgao da lei 11.340, no final de 2006, mais conhecida
como Lei Maria da Penha, que proporcionou mais visibilidade temtica da violncia contra a mulher, motivando o aumento do nmero de denncias.
A anlise de tipo de causa externa e sexo mostra predomnio do sexo masculino apenas no grupo de acidentes de transporte, enquanto as mulheres foram mais
vitimadas por agresses e demais acidentes.
Os acidentes de transporte, que representaram 1/4
das ocorrncias registradas no perodo, foram caracterizados por maior vitimizao de pessoas jovens e do
sexo masculino. Feira de Santana um dos mais importantes entroncamentos rodovirios do Norte-Nordeste
do Brasil, o que poderia explicar o grande nmero de
acidentes registrados, alm da introduo da motocicleta como meio de trabalho, visto que grande parte das
pessoas envolvidas em acidentes de transporte so
condutoras de motocicletas19.
O predomnio do sexo feminino entre as vtimas de
agresso e masculino entre os agressores confirma
a desigualdade de gnero nos relacionamentos, nos
quais o homem exerce posio de domnio sobre suas
companheiras, j que o agressor foi algum com quem
a vtima mantm ou manteve uma relao ntima.
Em relao faixa etria das vtimas, os resultados
deste estudo so semelhantes aos estudos de mortalidade e internaes hospitalares por causas externas,
que apresentam maior ocorrncia na faixa etria de 20
a 29 anos5,18.
As agresses foram responsveis por grande parte
das ocorrncias entre vtimas de 0 a 9 anos e 10 a 19
anos. Essa vivncia negativa e precoce de vitimizao
por atos violentos pode repercutir por toda a vida da vtima, fenmeno caracterizado como ciclo de violncia,
que confere s vtimas maior propenso quando adultas delinquncia, criminalidade e ao comportamento violento, quando comparadas a crianas que no sofreram violncia22.
Outro aspecto importante na descrio do perfil das
vtimas de violncia diz respeito s disparidades raciais
encontradas, que mostraram que 96% das vtimas eram
negras (87% pardas e 9% pretas). A ocorrncia dentro
dos grupos tnicos confirma as disparidades, visto que
a taxa de ocorrncia entre a populao branca foi 1,31,
enquanto entre os pardos foi 10,6 (Tabela 1). Tal fenmeno tambm observado em estudos de mortalidade
por causas externas no Brasil1,2 e tambm nos EUA17,21.
Esses estudos ampliam a anlise desse fenmeno para
alm das causas em nvel individual, demonstrando a
relao e a importncia dos contextos estruturais no
entendimento das disparidades raciais na morbimortalidade por violncia.
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317
Referncias
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318
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320
Resumo
Abstract
II
Karla Simnia de Pdua (simonia@unicamp.br) mestre pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) e pesquisadora Do Centro de Pesquisas em Sade Reprodutiva
de Campinas (Cemicamp).
III
Anbal Fandes (afaundes@unicamp.br) mdico e pesquisador Do Centro de Pesquisas
em Sade Reprodutiva de Campinas (Cemicamp).
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Introduo
violncia sexual contra mulheres um problema que afeta toda a sociedade brasileira
e tem motivado vrias aes governamentais e no governamentais no sentido de preveni-la,
puni-la e de prover ateno s mulheres que vivenciam esse tipo de situao. O Plano Nacional de Polticas para as Mulheres3 tem, entre seus objetivos, o
reconhecimento da violncia de gnero, raa e etnia
como violncia estrutural e histrica, que expressa a
opresso das mulheres que precisa ser tratada como
questo de segurana, justia e sade pblica. Entre
as aes voltadas a alcanar esse objetivo, enfatiza-se a necessidade de que esse problema seja tratado
por uma rede de servios que possa prover ateno
integral s mulheres nessas condies. Essa rede
deve incluir servios de sade, assistncia social e
de segurana pblica4,12.
As Delegacias Especializadas de Atendimento
Mulher (DEAMs) podem desempenhar um papel fundamental na rede de servios que atende mulheres que
sofrem violncia sexual, pois so, com frequncia, o primeiro local procurado por essas mulheres ou ao qual
elas so levadas. Entretanto, h alguns indcios de que
o atendimento das DEAMs a esses casos ainda no est
adequado aos parmetros estabelecidos pelas polticas
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321
322
Volume 14 | n 3
mulheres (https://sistema3.planalto.gov.br//spmu/
atendimento/atendimento_mulher.php?uf=TD). Em
seguida, fez-se um primeiro contato para identificar
as(os) delegadas(os) e agendar as entrevistas. Nessa
ocasio, verificou-se que havia sete DEAMs cujo registro
estava duplicado, cinco j no existiam, duas delas no
atendiam mulheres; com outras trs nunca se conseguiu
estabelecer contato. Do conjunto das demais delegacias contatadas (454), ao final foram entrevistados(as)
419 delegados(as) ou pessoas que, no momento da
pesquisa, estavam respondendo pelas DEAMs, pois 34
delegados(as) recusaram a entrevista, e em uma delegacia no havia delegado(a) nem qualquer outra pessoa
responsvel no perodo da coleta de dados.
As entrevistas foram feitas por telefone, com gravao e digitao simultnea em banco de dados especialmente preparado para este estudo. Utilizou-se
um questionrio estruturado, pr-testado, constitudo
de cinco sees: caracterizao do(a) entrevistado(a);
infraestrutura e recursos humanos da unidade/delegacia; fluxo do atendimento e procedimentos adotados
no atendimento a mulheres que sofrem violncia sexual; atendimento e procedimentos adotados nos casos
de estupro; perspectiva sobre o papel das DEAMs no
atendimento das mulheres que sofrem violncia sexual. Esta ltima seo foi composta por sete afirmaes
com relao s quais se perguntava se a pessoa entrevistada concordava ou no. Seis afirmaes foram baseadas no que a Norma Tcnica de Padronizao das
Delegacias de Atendimento Mulher7 estabelece como
papel das DEAMs nesse atendimento; uma afirmao
se referiu ao papel que as delegacias tm ao atender
uma mulher que j sofreu violncia h mais tempo, mas
s procurou a delegacia/unidade quando se viu grvida
em consequncia da violncia sofrida e quer ter acesso
ao aborto legal.
O banco de dados passou por anlise de consistncia interna, quando foram corrigidas as inconsistncias.
Sempre que necessrio, realizou-se nova escuta das
entrevistas gravadas. Procedeu-se anlise descritiva
dos dados e foram preparadas tabelas de distribuio
de frequncias das variveis1.
O protocolo da pesquisa foi avaliado e aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Parecer 432/2010 (Anexo5). Durante o seu desenvolvimento, foram obedecidas as diretrizes estabe-
no havia sido treinado para atender mulheres que sofrem violncia sexual.
Tambm foram feitas perguntas aos(s) delegados(as)
sobre as condies em que era feito o atendimento das
mulheres que iam registrar a ocorrncia de violncia sexual. Trs quartos (77,1%) referiram que as mulheres chegavam espontaneamente delegacia/unidade e dois quintos (39,8%) afirmaram que havia uma sala privada para
atender essas mulheres.
Quanto aos funcionrios que faziam o acolhimento das mulheres que haviam sofrido violncia sexual, um tero dos informantes (33,8%) relatou que era
o(a) prprio(a) delegado(a); 39,7% disseram que isso
era atribudo ao() escrivo() e 22,2% mencionaram
o(a) investigador(a). Cerca de um tero (36,5%) disse que o boletim de ocorrncia era registrado pelo(a)
escrivo(), e propores em torno de 22% referiram
o(a) investigador(a) ou qualquer funcionrio de planto.
Trs quartos (77,3%) dos(as) delegados(as) disseram
que era feito boletim de ocorrncia online. A grande
maioria (91,9%) relatou que se solicitava s mulheres
que detalhassem as circunstncias em que ocorreu o
crime, e 66,8% disseram que era pedido que elas descrevessem o agressor (Tabela 1).
A respeito da articulao do atendimento dado s mulheres que sofrem violncia sexual nas delegacias/unidades com outros rgos ou instituies, 90,5% dos(as)
delegados(as) referiram que estava articulado com o Conselho Tutelar, 81,4% apontaram o IML, 68,7% mencionaram servios de sade do municpio e 56,8% centros de
referncia em assistncia social (Creas). Cerca da metade (49,2%) dos(as) entrevistados(as) disse que havia no
municpio uma rede de servios para atendimento de
mulheres que sofrem violncia sexual. Dentre esses(as),
70,9% referiram que no havia formulrios padronizados
para encaminhamento das mulheres a outras instituies
participantes da rede; 51,9% afirmaram que solicitavam
retorno das instituies e/ou servios para os quais encaminhavam as mulheres; e 81,3% desses referiram receber
esse retorno (Tabela 2). Quase a metade (47,8%) dos(as)
delegados(as) que disseram que no solicitavam retorno
dos encaminhamentos justificou que para o trabalho policial no necessrio.
A grande maioria dos(as) delegados(as) entrevistados(as)
disse que, quando uma mulher registrava a ocorrncia
de um estupro, em seguida era encaminhada para o IML
(91,4%) e/ou para um servio de sade (89,5%). Praticamente todos os(as) entrevistados(as) disseram que, nessa
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323
Tabela 1 - Caractersticas do atendimento dado s mulheres que vo DEAM registrar a ocorrncia de violncia
sexual, segundo delegados(as) entrevistados(as)
Caractersticas
Espontaneamente
323
77,1
28
6,7
21
5,0
12
2,9
1,7
0,7
Outra maneira
25
6,0
Sim
165
39,4
No
254
60,6
Escrivo()
166
39,6
Delegada(o)
137
32,7
Investigador(a)
93
22,2
76
18,1
Apoio administrativo
21
5,0
Outro
148
35,3
0,2
Escrivo()
153
36,5
95
22,7
Investigador(a)
94
22,4
Apoio administrativo
15
3,6
Delegada(o)
14
3,3
139
33,2
Sim
325
77,6
No
91
21,7
No sabiam informar
0,7
No souberam informar
Funcionrio que registra o Boletim de Ocorrncia*
Outro
Boletim de ocorrncia online
385
91,9
280
66,8
44
10,5
Outro
35
8,4
No souberam informar
0,2
Total
* Cada entrevistado(a) podia dar mais de uma resposta.
324
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419
Tabela 2 - Caractersticas da coordenao do atendimento das DEAMs com outras instituies, segundo
delegados(as) entrevistados(as)
Caractersticas
379
90,5
341
81,4
288
68,7
238
56,8
207
49,4
193
46,1
178
42,5
Sim
206
49,2
No
200
47,7
No souberam informar
13
3,1
Total
419
***
58
28,2
No
146
70,9
1,0
No souberam informar
Como feito o encaminhamento rede de atendimento+
Via ofcio/ficha/formulrio/guia
149
72,3
Via telefone
41
19,9
21
10,2
Outros
23
11,2
1,0
No souberam informar
Solicitao de retorno dos rgos/instituies/servios de sade sobre atendimento dado s mulheres encaminhadas
Sim
106
51,5
No
97
47,1
No souberam informar
1,5
Total
206
Razes para no solicitar o retorno dos rgos/instituies/servios de sade sobre atendimento dado s mulheres encaminhadas+
Para o trabalho policial no necessrio
44
47,8
10
10,9
3,3
Outro
26
28,3
No souberam informar
11
12,0
Total******
92
86
81,1
No
3,8
s vezes
16
15,1
Total
106
100,0
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325
ocasio, as mulheres tambm eram orientadas sobre o direito de interromper a gestao caso viessem a engravidar
em consequncia da violncia sofrida; 84,1% afirmaram
que a orientao era dada oralmente, 6,3% que era
dada por escrito e 8,9% disseram que orientavam de
ambas as maneiras. Dois quintos dos(as) delegados(as)
(40,3%) mencionaram encaminhar a mulher para algum servio que fazia o aborto legal.
Segundo os(as) delegados(as), as trs principais barreiras enfrentadas pelas DEAMs para atender as mulheres
que sofrem violncia sexual eram: falta de pessoal/de pessoal capacitado/falta de reciclagem/treinamento (68,9%);
falta de equipamentos/falta de estrutura fsica/falta de
veculos (49,8%); falta de integrao entre os rgos/falta local para onde encaminhar/falta casa-abrigo (31,8%).
Consequentemente, os trs principais fatores apontados
como os que facilitariam o atendimento referem-se superao dessas barreiras: ter mais pessoal/atendimento
psicolgico/assistente social/atendimento jurdico/cursos
de capacitao/treinamento (76,6%); ter estrutura fsica/
equipamentos/veculos (41,1%); ter rede de atendimento/
integrao entre os rgos (25,8%).
Quando se investigou a perspectiva dos(as)
delegados(as) acerca do papel das DEAMs no atendimento
das mulheres que sofrem violncia sexual, a grande maioria (propores acima de 80%) concordou com o que se
encontra na norma tcnica. Alm disso, 89% concordaram
que papel das DEAMs investigar a veracidade das informaes dadas pelas mulheres que vo fazer o boletim de
ocorrncia para poder solicitar a interrupo da gestao,
j tendo decorrido mais tempo desde a violncia sofrida.
Discusso
Os resultados aqui apresentados permitem dizer que
as DEAMs em todo o pas ainda apresentam limitaes
importantes para poder dar atendimento adequado s
mulheres que sofrem violncia sexual. O estudo mostra
que essas delegacias no esto preparadas para prestar
esse atendimento, visto que em 80% delas o pessoal no
havia recebido treinamento para dar o acolhimento necessrio. Os(as) prprios(as) delegados(as) identificaram essa
deficincia como a principal barreira para um atendimento
adequado, segundo 70% deles(as). A falta de treinamento
e orientao do pessoal das DEAMs se reflete na forma
de atendimento descrita pelos(as) informantes, que revela
ausncia de rotinas definidas, visto que o acolhimento das
mulheres feito por diferentes funcionrios, quase que
aleatoriamente, e 70% dos(as) entrevistados(as) referiram
326
Volume 14 | n 3
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327
Referncias
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Nacional de Polticas para as Mulheres. Bras-
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Helton Alves de Lima I, Maria de Lima Salum e Morais II, Tereza Etsuko da Costa Rosa III,
Marisa Feffermann IV, Carlos Tato Cortizo V, Siomara Roberta de Siqueira VI
Resumo
Abstract
Palavras-chave: Violncia,
Drogas, Internaes
Keywords: Violence,
Drugs, Admissions
IV
Marisa Feffermann (mfeffermann@gmail.com) mestre e doutora em
Psicologia pelo Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (Ipusp) e
pesquisadora do Instituto de Sade do Estado de So Paulo.
V
Carlos Tato Cortizo (tato@isaude.sp.gov.br) mestre em Sade Pblica pela Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP) e assistente tcnico de pesquisa
cientfica e tecnolgica do Instituto de Sade do Estado de So Paulo.
VI
Siomara Roberta de Siqueira (siomara@isaude.sp.gov.br) psicloga,
doutoranda da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo e
assistente tcnica de pesquisa cientfica e tecnolgica do Instituto de Sade do
Estado de So Paulo.
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so de igual importncia, principalmente quando interrogamos as dinmicas de avano e retrocesso, implicadas nas prticas de preveno e tratamento dos
usurios de lcool e outras drogas no Brasil.
Durante o sculo XX, os governos, por sua atitude
de tolerncia ao uso do lcool, priorizaram uma abordagem focada na represso e no controle do consumo e
do comrcio de determinadas substncias psicoativas,
engendrando polticas fortemente baseadas no iderio
proibicionista norte-americano de combate s drogas.
Inicialmente as intervenes tinham, essencialmente,
carter excludente, propondo a permanncia dos usurios em prises, sanatrios e, a partir da dcada de
1970, por influncia da medicina**, em hospitais psiquitricos. Essas aes eram respaldadas pelo aparato
jurdico-institucional constitudo por uma srie de leis e
decretos, bem como por subsdios tecnocientficos para
a legitimao do controle de drogas. Assim, o usurio passou a ser identificado como doente e/ou criminoso, e os dispositivos assistenciais propostos tinham como objetivos salvar,
recuperar, tratar e punir, prticas essas de cunho moralista e
repressivo-legalista. O contexto propcio para o surgimento dos primeiros centros de tratamento (pblicos ou religiosos) de sade para usurios de drogas se deu a partir
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vistas, focalizando as situaes narradas que tivessem relao com atos de violncia de usurios de
lcool e outras drogas.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica do Instituto de Sade [Instituto de Sade do Estado de So
Paulo], protocolo n. 022/2012.
Resultados e discusso
De modo geral, as situaes que envolvem violncia
apareceram mais nas falas dos promotores e da juza,
ou seja, daqueles que esto vinculados ao campo da
Justia e da segurana pblica, e pouco no discurso dos
articuladores e gestores da Sade.
[...] num primeiro momento, tem que se comparar
no s o paciente, como tambm a famlia que j
est numa situao catica e precisa de algum
que cuide do seu ente querido com medicamento e um local protegido da violncia que cerca as
drogas e o lcool (Promotor 1).
Uso abusivo de droga, que o filho mora com os
pais j idosos, uma situao complicadssima
pra famlia. Os pais no tm condies, eles precisariam do filho para ajud-los e, na verdade, so
eles que tm que ajudar o filho. [...] recebem s
aposentadoria e ainda tm que ajudar o filho a
comprar entorpecente. E o filho no tem disponibilidade nenhuma de se internar por vontade
prpria; teria que sair uma ordem judicial de internao compulsria (Promotor 2).
[...] em alguns casos extremos, quando a notcia
trazida de uma situao muito grave, de uma
pessoa que esteja colocando em risco a prpria
vida e, muitas vezes, a dos familiares, nem tem
quem pudesse ingressar com uma ao, a promotoria tem a legitimidade de entrar com essa ao
e entra (Promotor 1).
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Promotores e juzes tm convivido cotidianamente nos ltimos tempos com pedidos de internao de
usurios de drogas por parte dos familiares. As internaes de usurios de substncias psicoativas, a despeito
de sua aparente atualidade, principalmente pela sua
veiculao nos discursos miditicos e polticos, o que
gera a sensao de novidade, na realidade so prticas que foram realizadas durante todo o sculo XX, em
contextos corretivos ou segregativos por meio de
equipamentos do poder pblico voltados para usurios
de lcool e outras drogas6,1. As concepes acerca da
desestruturao ambiental e familiar em que esto in-
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Referncias
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Abstract
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Introduo
onstitudo em 1990 com o intuito de estabelecer uma lei nacional de promoo de cidadania
e direitos de crianas e adolescentes no Brasil,
o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)16 procura atender a orientao da na poca recm-formulada Constituio Federal de 19884:
Nesse sentido, o ECA16 preconiza no artigo 98 que
dever do Estado e da sociedade a proteo da criana e do adolescente, inclusive diante da violao dos
direitos deles devido omisso do prprio Estado ou
da sociedade, da famlia, incluindo pais ou responsveis, ou em razo da conduta destes. O artigo 5 ressalta ainda que toda a sociedade deve proteger crianas e adolescentes de qualquer violao de direitos:
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Consideraes finais
Os direitos das crianas e dos adolescentes tm
sido invariavelmente violados pelo abuso de poder adulto, descaso frente a suas necessidades plenas ou em
nome das prprias tcnicas educativas.
A escola um local estratgico para atuar com
diversos tipos de violncia. Quanto s violncias
que acometem crianas e adolescentes por parte de
seus pares, ela tem papel socializador, relativizador
de conflitos e de construo do respeito e tolerncia
s diversas diversidades humanas que compem a
sociedade. Com relao s violncias sofridas por
crianas e adolescentes provocadas por adultos, ela
tem um papel no s orientador ao descaracteriz-las
como evento natural e de direito hierrquico de posse
das famlias sobre eles, mas de no reprodutor de
modelos e de detector e encaminhador de denncias
visando sua conteno.
Ao agir nas duas frentes, a escola cumpre, com relao violncia, a expectativa de promoo da sade e
direitos de bem-estar e cidadania de crianas e adolescentes, resguardando os seus direitos bsicos e contribuindo para que a reproduo de relaes de violncia
cesse na sociedade em geral, uma vez que atua com
membros que comporo as futuras geraes.
As estruturas estatais de educao que organizam o
sistema escolar, principalmente a escola pblica, tm um
papel fundamental de instituir orientaes para o conjunto
de seus educadores e estabelecimentos de ensino, favorecendo o desenvolvimento de aes preventivas e o estabelecimento de fluxos e encaminhamentos e posturas claras
que devam ser tomadas em situaes de violncia, como
fez a iniciativa do municpio de Diadema. Apenas dessa
forma, a aleatoriedade e o improviso das aes relativas
ao tema sero substitudos por reaes reais efetivas que
deem margem no s resoluo e visualizao desses
problemas, mas principalmente a seu registro e resoluo.
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19.
20.
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Abstract
I
Ariane Graas de Campos (arianegraca@bol.com.br) enfermeira do
Consultrio na Rua do Municpio de So Paulo, formada pela Faculdade de
Medicina de Marlia, preceptora do grupo de vulnerabilidade do PET-Sade
SP; ps-graduada em Sade da Famlia pela Universidade do SUS, em Sade
Pblica pela Universidade Cruzeiro do Sul, Docncia do Nvel Superior pela
Universidade da Cidade de So Paulo.
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II
Introduo
Reforma Sanitria tem como base a proposta
de um novo modelo de ateno bsica sade, visando reorganizar o modelo biomdico
que culminou com a organizao do Sistema nico de
Sade (SUS) por meio do artigo 198 da Constituio de
1988. Esse novo sistema emergiu dos princpios de universalizao, integralidade, equidade, descentralizao,
controle social, baseando-se em uma rede integrada,
regionalizada e hierarquizada de servios de sade. Em
1994, o SUS se refora com a criao do Programa de
Sade da Famlia (PSF), principal estratgia do governo
federal para mudana do modelo da ateno bsica de
sade, que prioriza as aes de preveno, promoo e
recuperao da sade, de forma integral e contnua1,2.
O PSF assume um conceito ampliado de ateno bsica, implicando tambm uma reviravolta tica, marcada por prticas humanizadas e vinculadas ao processo
de construo da cidadania, tanto do indivduo quanto
da famlia. Essa mudana de enfoque, associada ao
multiprofissionalismo, rompe com o protagonismo do
saber mdico e visa maior interao com a comunidade para a construo de estratgias de enfrentamento
dos problemas de sade2.
Na realidade urbana atual, a populao de rua apresenta-se como um grupo social de dimenses quantitativas e qualitativas novas, aumentando nos perodos
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disso, o estigma social dirigido s pessoas em situao de rua, vinculado ao uso de drogas e criminalidade, contribui para o seu isolamento e distanciamento
da sociedade12.
Por sua vez, a internalizao do preconceito pelas pessoas em situao de rua um processo que
consiste em uma identificao do sujeito com as caractersticas que formam as representaes sociais
dirigidas a eles e que servem de referncia para a
configurao de sua prpria identidade. Fruto de um
contexto scio-histrico, a representao sentida
como atributo individual, produzindo sentimentos de
fracasso e de incompetncia social7.
Assim, a ateno sade dirigida a grupos altamente vulnerveis deve promover a incluso com aes que
mantenham a sade e recuperem a responsabilidade
e a autonomia dos indivduos por meio do princpio de
equidade (orientaes aos grupos diferentes em suas
necessidades de diversas maneiras), formulao de
tecnologias e abordagens adequadas s demandas
dessa populao5.
Preconceito e dificuldades de adeso do usurio aos
servios de sade
Segundo o ltimo censo sobre populao em situao de rua, realizado em 2011, existem na cidade de
So Paulo 14.478 pessoas vivendo nesta situao, sendo 82% do sexo masculino e 13% do sexo feminino.
na regio central de So Paulo que est concentrada a
maior parte dos moradores de rua, totalizando 55,3%6.
No Brasil, recente a preocupao do poder pblico
com a populao em situao de rua. O cotidiano dessas pessoas, associado s condies adversas da rua
(extrema pobreza), dificulta a produo de projetos de
futuro. O imediatismo vivenciado o tempo todo como
um eterno presente9, o que tambm se reflete no cuidado sade, com a negao ou o adiamento da procura do servio. Muitos acabam apresentando quadros de
doena aguda ou crnica. Verifica-se que o agravo apenas valorizado pela populao de rua quando interfere na sua locomoo, impossibilitando sua itinerncia e
a vivncia de sua dinmica5.
Denominaremos Dinmica da Rua a configurao
das relaes sociais e do cotidiano das pessoas em situao de rua que composta pela utilizao da boca
de rango (busca de alimentao), uso abusivo de lcool e drogas, realizao de atividades ilcitas, bicos
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desde os 12 anos, foi criado por uma tia. Quando completou 18 anos, mudou-se para So Paulo, onde trabalhou como porteiro e passou a morar s no centro da
capital. Usurio de lcool desde os 12 anos, aps dois
anos na cidade estava em situao de rua. Sem filhos,
tinha uma companheira, que entrou em bito aps ser
incendiada por outra moradora de rua, h aproximadamente trs anos. Desde ento, o Sr. F. tem vivido um
processo depressivo. Ele faz uso de grande quantidade
de cachaa, se alimenta precariamente, com algumas
doaes que recebe na rua. Usurio de mltiplas drogas, higiene pessoal precria, passa meses sem tomar
banho e trocar de roupa. Faz suas necessidades fisiolgicas na rua, se recusa a dormir em albergues, justificando a ocorrncia de brigas e roubos nesses locais.
Desde o incio, o Sr. F. acompanhado, tendo em
seu vasto pronturio numerosas visitas da equipe multiprofissional e poucas passagens para consultas na
unidade de sade. Ele se recusava a ir UBS por causa
do preconceito arraigado, considerando no merecer
estar no mesmo ambiente que as pessoas normais,
de bem, limpas e educadas. Relatou tambm medo de
ser maltratado, o que inclui olhares julgadores, dizeres
ofensivos e isolamento.
Em fevereiro de 2009, o Sr. F. levou uma facada na
mo direita, na tentativa de se defender durante uma briga
com outro morador de rua. A leso infectou, e mesmo aps
vrias tentativas de sensibiliz-lo para o curativo, ele se
recusou. A mdica foi at o local, avaliou e deixou a medicao com o paciente, aps orient-lo sobre o uso correto.
A auxiliar de enfermagem realizava a limpeza da leso na
rua. As visitas no territrio, quase que dirias, continuaram
na tentativa de sensibiliz-lo quanto aos cuidados em sade, mas sem sucesso.
No ms de maro de 2010, o Sr. F. apresentava leses
por todo o corpo, decorrentes da intensa coceira devido
escabiose (sarna). A pele rompida por todo o corpo, junto
com a higiene precria, culminou na infeco das leses.
Apresentava pediculose (piolhos) nos cabelos e barba. Novamente tentamos sensibiliz-lo para a melhoria das condies de higiene e tratamento das leses infectadas, mas
o Sr. F. relatava que estava bem e naturalmente se curaria.
Mesmo com as negativas, as visitas dirias continuaram,
e toda a equipe tentou convenc-lo, oferecendo, alm do
tratamento, roupas e banho na UBS.
Somente em maio de 2010 o paciente aceitou
acompanhar o ACS unidade de sade. Passou por
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BIS (v. 13 - n 3)
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BIS (v. 14 - n 1)
Sade do homem no SUS
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Mosaico de Incluses
SECRETARIA
DA SADE