DATOS PARA HISTORIA DE PACIENTE

ADULTO

Cdigo: FD053-44
Versin: 1
Fecha: Agosto
2015

Numero de Historia Clnica:

1. Motivo de consulta: Se reporta comillado literal como lo verbaliza el paciente

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2. Sntomas: Hacen referencia al malestar subjetivo reportado por el paciente,
y evidenciado por el terapeuta, hablamos de signos, conductas, sensaciones,
que de una u otra forma dificulten la calidad de vida y vinculacin del
paciente.
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3. Antecedentes del motivo de consulta: Hacen referencia a las circunstancias
previas que desencadenaron lo que hoy lleva a consultar al paciente, puede
estar referido a experiencias en sus relaciones, perdidas, enfermedades,
cambios de contexto social, econmico, familiar o laboral
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4. Estado actual del motivo de consulta: En la actualidad, como ese motivo de
consulta que lo lleva a psicologa, est afectando cada una de sus reas de
desempeo (familiar, social, acadmica, laboral, afectiva, sexual, etc.)
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5. Historia familiar relevante (Se debe consignar la informacin referente a su
familia de origen: Padre, madre, hermanos, abuelos, etc.).
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7. Historia personal relevante (Se debe consignar informacin referente al
paciente en particular, esposo(a), hijos, etc.)
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8. Familiograma:
Realizar el familiograma, una vez se tenga toda la informacin, en un
archivo de Paint, en formato JPG, y subirlo a panacea, ya listo y
finalizado, en la carpetica amarilla que aparece en el lado derecho que
dice insertar imagen. Esta opcin, una vez realizada no permite
modificaciones sobre el familiograma, pero si se requiere cambiar esa
imagen por otra, en su totalidad, se puede hacer.
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9. Cirugas
Datos para Historia Psicolgica de Paciente Adulto
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10. Actividad fsica
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11. Actividades en el tiempo libre
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12. Problemas de salud
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13. Uso de medicamentos
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14. Consumo de sustancias psicoactivas
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15. Tratamientos psicolgicos o psiquitricos previos
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16. Antecedentes psicolgicos familiares
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17. Antecedentes mdicos familiares
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18. Antecedentes psiquitricos familiares
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19. Conflictos nodales (intrapsquicos): Este tem pretende describir la dinmica
interna de funcionamiento del paciente, como est constituido su marco
interno de referencia, y como a partir de all se despliega el repertorio
afectivo y relacional.
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20. Expectativas del paciente frente al proceso: Tema que debe abordarse en la
primera sesin, con el fin de realizar un completo encuadre de trabajo.
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21. Factores de riesgo, protectores y predisponentes: Esta informacin nos
brinda herramientas para identificar aquellas circunstancias o situaciones
internas y/o externas al paciente que podran mitigar o agravar su condicin
actual, su importancia radica en que nos permite tenerlas en cuenta con
fines diagnsticos y pronsticos.
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