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Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Poliklinik fr Zahnrztliche Prothetik und Poliklinik fr

Zahnerhaltung, Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus, TU Dresden

Diese Seite ist vom Patienten auszufllen. Alle Angaben unterstehen der rztlichen Schweigepflicht

Name: ________________

Vorname: ________________

Allgemeine Anamnese

Ja / Nein

Besteht oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen?


1. Allergien (welche):...............................................................................................................
2. Herz- & Kreislauferkrankungen..............................................................................................
3. Atemwegserkrankungen.......................................................................................................
4. Zuckerkrankheit...................................................................................................................
5. Blutgerinnungsstrungen (auch medikaments bedingt).........................................................
6. Anfallsleiden........................................................................................................................
7. Tumorerkrankungen.............................................................................................................
8. Infektionskrankheiten...........................................................................................................
9. Lebererkrankungen..............................................................................................................
10. Nierenerkrankungen...........................................................................................................
11. Grner Star.......................................................................................................................
12. Rheumaerkrankung............................................................................................................
13. Sonstige Erkrankungen (welche).........................................................................................
Rauchen Sie? (Wieviel pro Tag? Seit wann?)..............................................................................
Besteht eine Schwangerschaft?.................................................................................................
Welche Medikamente nehmen Sie ein?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Krankenhausaufenthalte (wann, weshalb?)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Zahnrztliche Anamnese
1.
2.
3.
4.
5.

Haben Sie Schmerzen an den Zhnen? (Wo?)........................................................................


Haben sie Beschwerden am Zahnfleisch? (Welche?)...............................................................
Ist Ihre Kaufhigkeit beeintrchtigt? (Wodurch?)....................................................................
Haben Sie Beschwerden im Kiefergelenk oder Gesichtsbereich?...............................................
Waren Sie in letzter Zeit in zahnrztlicher Behandlung?..........................................................
Hauszahnarzt:..............................................................................................................

Datum: ________________

Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus, TU Dresden

Unterschrift: ________________

Stand 8.5.2001

Befund und Behandlungsplan


Patientenname:
Adresse:

Geb. Dat.:
Allg. Befunde, CAVE:

Telefon:
Datum, Untersucher:

Medikamente:

Pat. Nr.:

Spezielle Anamnese:
Kopf-, Halsregion:

Traumata
enossale Abszedierungen
Zysten
Tumoren
chir. Eingriffe
andere: ________________________________________________________________

KfO-Behandlung:
wenn ja:

keine
festsitzend

Pa-Anamnese:

Gingivitis simplex
Gingivitis ulcerosa
Pa-Abszesse
bisher keine Pa-Behandlung
letzte Pa-Behandlung: ________________

Zahnverlust:
Ursachen:

bisher kaum
in frherer Zeit
Trauma
Parodontopathie
durch KfO-Behandlung

Parafunktionen:

Knirschen

in Behandlung
herausnehmbar

Pressen

bereits abgeschlossene Behandlung


Behandlungsdauer: ___________________

stetig
erst in letzter Zeit
Karies/Entzndungen
durch Nichtanlage

sonstiges: _______________________________

Status praesens

Allgemeinzustand:
unauffllig
reduziert
Extraoraler Sichtbefund:
unauffllig
Asymmetrien
Abnormitten
Extraoraler Sichtbefund:
unauffllig
Lymphknoten
Muskulatur
KG
Erluterungen: ______________________________________________________________________
Mundffnung:
SKD [mm]: ______
Mittellinienabw. des UK:
keine
rechts
links
Interokklusaler Abstand [mm]: ______
Kiefergelenkgerusche:
keine
rechts
links
Aufflligkeiten der Schleimhute:
Lippen
Zunge
Wangen
Gaumen
Rachen
Erluterungen: ______________________________________________________________________
Zunge:
unauffllig
vergrert
Verhrtungen/Knoten tastbar
Speichel:
Konsistenz:
normal
muks
sers
Menge:
keiner
wenig
normal
viel
Parafunktionen: Impressionen an
Wangen
Lippen
Zunge
Schlifffacetten
Habituelle Okklusion: Frontzahnbeziehung: vertikal (+/-)[mm]: ______ sagittal (+/-)[mm]: ______
Vorkontakte:
in regio __________________
Dynamische Okklusion:
Front/Eckzahnfhrung
Gruppenfhrung
bilateral balanciert
Funktion:
keine Aufflligkeiten
Funktionsstatus ist erforderlich
Oraler Hygienezustand:
gut
reduziert
schlecht
Mukogingivaler Befund: _____________________________________________________________________

Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus, TU Dresden

Stand 8.5.2001

prothetischer Befund

Knochenabbau

> 2/3 WL

v = vertikal

< 2/3 WL

h = horizontal

< 1/3 WL

vestibulr SLI
Taschen [mm]; Sensibilitt
Blutung (roter Pkt. an Flche)
Attachmentverlust [mm]

Zahnbeweglichkeit
oral SLI

Karies (rot)
Fllung/Krone (blau)
Furkationsbefall (blau)
berstehende Fllungen/
Kronen (rot)

Wurzelfllung
Zahnwanderungen

oral SLI
Attachmentverlust [mm]

Zahnbeweglichkeit
Taschen [mm]; Sensibilitt
Blutung (roter Pkt. an Flche)
vestibulr SLI

Knochenabbau

< 1/3 WL

V = vertikal

< 2/3 WL

h = horizontal

> 2/3 WL

prothetischer Befund

DMF/T

GPM/T

Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus, TU Dresden

CPITN
Stand 8.5.2001

Endodontische Behandlungen:
Zahn
abgeschlossen am:

Zahn

abgeschlossen am:

Rntgenbefunde:
Datum
Bildtyp

Zahn

abgeschlossen am:

behandlungsrelevanter Befund

Eichnergruppe: ___
Beurteilung des vorhandenen Zahnersatzes:

Modellanalyse:

Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus, TU Dresden

Stand 8.5.2001

Diagnosen
- dental:
- parodontal:
- prothetisch:
- funktionell:
- rntgenographisch:
- sonstige:

Behandlungsplanung
- Medizinsche Aufklrung
- Chir./KfO-Vorbehandlung
- Basistherapie
- Funktionstherapie
- systematische Pa-Behandlung
Deep Scaling
Chir. Therapie
- Fllungtherapie

- Endodontie

Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus, TU Dresden

Stand 8.5.2001

Prothetische Therapieplanung
1. Therapievorschlag

2. Therapievorschlag

3. Endgltiger Therapievorschlag

Farben: rot = Kunststoffbasis schwarz = Modelgussbasis/Klammern


grn = Brckenzwischenglieder
gelb = Verblendung

blau = festsitzender ZE

4. Detaillierte Beschreibung:

________________________________
Unterschrift Kursassistent / Student

Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus, TU Dresden

Stand 8.5.2001

5. Behandlungsplanung (nur fr proth. Therapie)


Sitzung

Behandlung

Labor

Zentrum fr Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Fakultt Carl Gustav Carus, TU Dresden

Stand 8.5.2001

Testate

Befunde und Behandlungsplan


Zahnerhaltung:

___________
Datum

______________________
Unterschrift

Parodontolgie:

___________
Datum

______________________
Unterschrift

Prothetik:

___________
Datum

______________________
Unterschrift

Basistherapie ist abgeschlossen:

Endtestat:

___________
Datum

______________________
Unterschrift

___________
Datum

______________________
Unterschrift

Weiterbehandlung:
Kurs
Examen
Assistent

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Stand 8.5.2001