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Urticaria y angioedema
M.D.P. Ibez Sandn
Servicio de Alergia. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

La urticaria se caracteriza por lesiones papulosas edematosas en la piel, circunscritas y


pruriginosas, denominadas habones. Puede acompaarse de angioedema, que es la hinchazn
transitoria de la piel y/o mucosas y tiene los mismos mecanismos patognicos que la urticaria.
En pediatra, la urticaria es una enfermedad frecuente y suele ser benigna, pero el prurito
intenso y el aspecto del nio puede interferir en su calidad de vida. Se clasifica en aguda y
crnica, segn su tiempo de evolucin. El proceso inflamatorio de la urticaria aguda y crnica se
inicia con la degranulacin del mastocito cutneo y las causas y mecanismos implicados en su
activacin inicial son mltiples. El diagnstico etiolgico es fundamental para el abordaje y
manejo teraputico de la urticaria. En nios, la alergia mediada por IgE especfica frente a
alergenos es una causa frecuente de urticaria aguda y las urticarias fsicas son responsables de
muchos casos de urticaria crnica. Recientemente, se ha detectado que algunos nios con
urticaria crnica tienen autoanticuerpos IgG anti-receptor de la IgE, o anti-IgE que son los
responsables de la urticaria crnica autoinmune. Los antihistamnicos son el arsenal teraputico
ms importante para el tratamiento de la urticaria aguda y crnica. Otros medicamentos como
los corticoides, antileucotrienos o antihistamnicos antiH2 son tratamientos adicionales a los anti
H1 pero no alternativos. Si el angioedema implica compromiso respiratorio es necesario el
tratamiento con adrenalina.
Urticaria y angioedema en nios; Causas de urticaria; Antihistamnicos.

URTICARIA AND ANGIOEDEMA


Urticaria is a transient rounded and circumscribed erythematous swelling of the skin, with a
central white that is elevated, and are surrounded by an erythematous halo, denominated wheal,
and associated with itching. Angioedema is characterized by swellings caused by edema in the
deeper dermal and sub-mucosal tissue. Swelling in both entities often results from the same
inflammatory processes. In pediatric patients the course use to be benign but pruritus may
interfere with quality of life.
Urticaria and angioedema are commonly classified by the duration in acute and chronic. The
causes and mechanisms of hive formation are different in each instance, as are the prognosis
and approaches to treatment.
Allergic (IgE-mediated) reactions is a common cause of acute urticaria in children. Physically
induced hives account for many cases of chronic urticaria in children. A proportion of children
with chronic urticaria have been found to have an IgG antibody directed against the IgE receptor
which experimentally can cause degranulation of histamine-containing cells (blood basophils or
mast cells). A smaller proportion have anti-IgE antibodies .
Identification of causative allergens and antihistamines of first and second generation are main
tools for treatment of acute and chronic urticaria. Leukotriene antagonists, antiH2 antagonist and
oral corticosteroids can be added and may also be helpful. Epinephrine is the principal treatment
of angioedema with respiratory manifestations.
Urticaria and angioedema in children; Causes of urticaria; Antihistamines.
Pediatr Integral 2005;IX(8):595-606.

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FIGURA 1.
Lesiones tpicas
habonosa en un
paciente con
urticaria

URTICARIA Y ANGIOEDEMA
La urticaria es una enfermedad muy
frecuente. Se manifiesta con lesiones habonosas de diferentes formas y tamaos, pruriginosas, transitorias y autolimitadas (minutos-36 horas). En aproximadamente el 50% de los pacientes, se
acompaa de angioedema, que es la
hinchazn transitoria de la piel o mucosas. Se producen por una vasodilatacin
y edema que en la urticaria ocurre en la
dermis superficial y en el angioedema
en la profunda y tejido celular subcutneo.

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INTRODUCCIN
La urticaria es una enfermedad frecuente que puede afectar al 15-24% de
la poblacin en algn momento de su vida. Se caracteriza por lesiones papulosas
edematosas en la piel, circunscritas y pruriginosas, denominadas habones. Las lesiones pueden ser de distintas formas y
tamaos, de color variable, generalmente eritematosas, con un centro plido-blanquecino, confluentes y fugaces. El tamao puede variar desde habones del tamao de una lenteja, tpicos de la urticaria colinrgica, hasta la presencia de grandes placas de bordes circinados o geogrficos (Fig. 1). Su consistencia es elstica y desaparece a la vitropresin.
Las lesiones individuales se suelen resolver en el plazo de minutos a horas, dejando la piel con una apariencia normal (a
diferencia de la vasculitis urtical). Puede
ser autolimitada, transitoria (minutos a 36
horas) o crnica. En aproximadamente el
50% de los casos, la urticaria se acompaa de angioedema, que es la hinchazn transitoria de la piel y/o mucosas y tiene los mismos mecanismos patognicos
que la urticaria. La diferencia estriba en
la localizacin de los fenmenos de vasodilatacin y edema, que en la urticaria

se produce a nivel de la dermis superficial y en el angioedema ocurren en la dermis profunda y tejido celular subcutneo.
Las reas de edema no tienen contornos ntidos (por la laxitud del tejido subcutneo), no sufren aumento de la temperatura, son elsticas, indoloras, no pruriginosas y no dejan fvea tras la presin.
En ocasiones, los brotes de angioedema
afectan no slo a la piel, sino a la mucosa de las vas areas superiores y la mucosa gastrointestinal. Un 10% de los pacientes presentan angioedema aislado.
CLNICA
En pediatra, la urticaria suele ser una
enfermedad benigna, pero interfiere en
la vida del nio y adems puede ser el
primer sntoma de una reaccin anafilctica. El angioedema puede poner en
peligro la vida del paciente.
En pediatra, la urticaria suele ser una
enfermedad benigna, pero el prurito intenso puede interferir en la calidad de
vida del nio. La urticaria puede ocurrir
en cualquier parte del cuerpo, mientras
que el angioedema suele afectar a la cara (prpados, labios y pabellones auriculares), lengua, extremidades o genitales
y su distribucin no es simtrica. Como
en las capas profundas de la piel hay pocos mastocitos y terminaciones nerviosas
sensoriales, el angioedema no suele asociarse a prurito y puede ser descrito como sensacin dolorosa o de quemazn.
Adems, el aspecto del nio con urticaria generalizada y/o hinchazn de diferentes partes del cuerpo como labios o
prpados puede crear alarma en el paciente y los padres por la desfiguracin
que le ocasiona. Cuando afecta a estructuras vitales, como la laringe, puede poner en peligro la vida del paciente. Por otra
parte, la urticaria suele ser el primer sntoma de la anafilaxia y puede ser un signo precoz de una reaccin alrgica grave, por lo que debe ser motivo de una estrecha observacin.
CLASIFICACIN SEGN SU TIEMPO
DE EVOLUCIN
La urticaria se clasifica en aguda, si
dura menos de 6 semanas, y crnica, si
persiste ms de 6 semanas.

Segn su tiempo de evolucin, la urticaria se puede clasificar en:


Urticaria aguda. Se trata de un episodio de comienzo brusco, que persiste horas o pocos das, desaparece
sin dejar huella en horas o das (menos de seis semanas) y no suele volver a aparecer. Es la forma ms frecuente en nios.
Urticaria crnica. Es la forma de urticaria cuyas ppulas brotan a diario
o casi a diario, durante ms de seis
semanas y pueden persistir durante
meses o aos. sta, a su vez, se clasifica en: urticarias fsicas, autoinmune y urticaria crnica idioptica.
El angioedema por dficit de C1 inhibidor y la urticaria asociada a enfermedades sistmicas tambin se manifiestan
de forma crnica, aunque no entran en la
clasificacin descrita.
HISTOPATOLOGA Y
FISIOPATOLOGA
El edema de la dermis superior da
lugar a la formacin de habn y eritema.
El mecanismo de formacin del habn
se origina por la liberacin de mediadores de mastocitos cutneos, principalmente la histamina. Los posibles mecanismos implicados en la activacin inicial de los mastocitos cutneos son mltiples. El mecanismo es alrgico cuando est mediado por IgE especfica a
alergenos.
Los aspectos histopatolgicos caractersticos son de edema de la dermis
superior, debido a una dilatacin y aumento
de permeabilidad vascular y linftica, con
un infiltrado celular variable de la dermis,
predominantemente perivascular, que da
lugar a la formacin de habn y eritema.
La extensin y el tipo de infiltrado celular
depende del tipo de urticaria y la duracin
de los habones. Salvo en la urticaria-vasculitis, no se producen lesiones vasculares ni de hemorragia. El angioedema est
causado por alteraciones similares que
ocurren en la dermis profunda.
La urticaria y el angioedema comparten los mismos mecanismos fisiopatolgicos (exceptuando el angioedema hereditario por deficiencia del factor C1-inhibidor del complemento y que de forma
caracterstica no se acompaa de erupcin habonosa). La liberacin de media-

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dores de mastocitos cutneos y de basfilos, que han migrado desde el torrente


circulatorio, inicia la respuesta inflamatoria y aunque no es el nico, la histamina
es el mediador principal implicado en la
urticaria/angioedema. Tambin, se liberan otros mediadores importantes como:
la prostaglandina D2, los leucotrienos C y
D y el factor activador de plaquetas (PAF).
Los posibles mecanismos implicados en
la activacin inicial de los mastocitos cutneos son: la hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, la activacin de la
va clsica o alternativa del complemento, la liberacin directa de histamina por
mecanismo farmacolgico o la activacin
del sistema plasmtico formador de cininas. Los fragmentos del complemento, como el C3a, C3b y C5a, adems de liberar
mediadores de mastocitos y basfilos, son
tambin capaces de atraer a neutrfilos,
eosinfilos y clulas mononucleares. Tambin, se han descrito factores liberadores
de histamina procedentes de clulas como: los linfocitos, los neutrfilos, las plaquetas y los monocitos. Por otra parte, el
aumento de la permeabilidad vascular y
otros mediadores de mastocitos y basfilos, como la heparina o el condroitinsulfato, pueden iniciar tambin la activacin
del sistema de kininas del plasma, retroalimentando as el proceso inflamatorio.
Por lo tanto, los mastocitos son los responsables en una fase inicial de la liberacin de histamina, PAF, leucotrienos y
otros mediadores, pero no slo liberan estas sustancias, sino que tambin son capaces de producir citoquinas y quimoquinas que son las que originan el reclutamiento de las clulas que nos encontramos en el infiltrado y que condicionan
la cronicidad del proceso (Fig. 2).
La degranulacin del mastocito es la
que inicia el proceso inflamatorio tanto
de la urticaria aguda como de la crnica.
Las urticarias crnicas fsicas, con la excepcin de la urticaria tarda por presin
(> 2 horas), no tienen respuesta tarda
tras la urticaria inicial. Por tanto, el habn
no dura ms de dos horas. Sin embargo,
en la urticaria crnica autoinmune y en la
urticaria crnica idioptica, tras la urticaria inicial se desencadena una respuesta tarda por la liberacin de citoquinas y factores quimiotcticos, que actuan sobre el endotelio capilar, molcu-

Alergenos

FIGURA 2.
Degranulacin
del mastocito y
patogenia de la
urticaria

Anticuerpos IgE

Otras causas

Infiltrado celular
Reaccin tarda

Eosinfilos
Basfilos
Monocitos
Linfocitos

Liberacin de mediadores

Vasos
sanguneos

Respuesta
nerviosa

Reclutamiento
de otros mediadores
de la inflamacin

Edema, prurito y eritema

las de adhesin y el reclutamiento de diferentes clulas que hace que este tipo
de urticaria pueda durar entre 4 y 36 horas. La lesin anatomopatolgica que encontramos en una biopsia de urticaria crnica (autoinmune e idioptica) consiste
en un infiltrado perivascular no necrotizante de linfocitos CD4+, consistente en
una mezcla de los subtipos Th1 y Th2,
ms monocitos, neutrfilos, eosinfilos
y basfilos.
Las reacciones urticaria/angioedema
mediadas por IgE se producen en pacientes previamente sensibilizados. El alergeno se une a la IgE especfica que se encuentra en la superficie de basfilos y mastocitos y se produce la liberacin de mediadores de estas clulas (Fig. 2). Se produce una reaccin inmediata de urticaria
y/o angioedema aguda, habitualmente durante la primera hora y puede presentarse como nica manifestacin de la reaccin alrgica, pero puede formar parte de
una reaccin anafilctica.
Los alergenos responsables son muy
variados y suelen causar los sntomas de
forma inmediata tras su ingestin (alimentos, medicamentos), inoculacin (insectos), inhalacin (aeroalergenos, vapores de coccin de alimentos) o por contacto (ltex, alimentos).

La causa de los sntomas de la urticaria crnica no suele ser una respuesta de IgE especfica a alergenos exgenos.
En el 30% de los pacientes con urticaria crnica, se puede detectar la presencia de IgG anti IgE (5%) o anti la subunidad alfa del receptor de la IgE que
pueden producir la degranulacin de mastocitos (Fig. 3).
ETIOLOGA
La alergia a leche, huevo, pescado,
frutos secos, adems de las infecciones
y los estmulos fsicos son las causas ms
frecuentes de las urticarias/angioedema
de origen conocido en nios.
Las causas que pueden producir un
cuadro de urticaria y/o angioedema son
innumerables. La clasificacin segn su
mecanismo etiopatognico aparece en la
tabla I.
Es importante conocer las causas ms
frecuentes que pueden ser responsables
de los cuadros de urticaria del nio, ya
que es la base para realizar un diagnstico etiolgico y, por tanto, un tratamiento
preventivo, que es fundamental para que
el paciente no sufra otros episodios de urticaria. Sin embargo, en un porcentaje al-

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IgG
anti-IgE

FIGURA 3.
Mecanismo de
actuacin de los
anticuerpos antifraccin alfa del
receptor de la
IgE del
mastocito y de
los anticuerpos
anti-IgE, en la
urticaria crnica

IgE

IgE

IgG
anti FcRI

IgE

TABLA I.
Clasificacin de
la urticaria/
angioedema por
su mecanismo
etiopatognico

1. Mediada por IgE


Alimentos
Medicamentos
Aeroalergenos
Ltex
Insectos

4. Alteracin del
metabolismo del cido
araquidnico
AAS y otros AINES
Colorantes y
conservantes

2. Fsica
Dermografismo
Ejercicio fsico
Trmicas (fro, calor)
Vibratoria
Colinrgicas
Solar
Presin
Urticaria tarda por
presin (> 2 horas)
Acuagnicas

5. Mediadas por
complemento
Angioedema hereditario
Dficit adquirido de C1
inhibidor
Enfermedad del suero
Reacciones a
hemoderivados
Vasculitis

3. Inducida por
infecciones
Virus
Bacterias
Parsitos

6. Agentes degranuladores
del mastocito
Contrastes radiolgicos
Opiceos
Polimixina B
Curarnicos
Antibiticos polianinicos

to de las urticarias agudas y crnicas, no


se puede establecer con exactitud la causa que desencaden el proceso.
Abordaremos las causas ms frecuentes de la urticaria y angioedema en nios.

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Urticaria aguda
Por alimentos
La urticaria aguda es la manifestacin
ms frecuente de alergia a alimentos y
suele estar producida por una reaccin
de hipersensibilidad inmediata mediada
por IgE. Aparece por ingestin, contacto
o inhalacin del alimento y puede ser localizada o generalizada y, en ocasiones,
puede formar parte de un cuadro anafilctico. Generalmente, se trata de episodios agudos con relacin clara entre la cl-

8. Otros
Urticaria papulosa
(prrigo estrfulo)
Por contacto con
irritantes
9. Urticaria/angioedema
crnico
Ideoptica
Autoinmune
7. Sintomtica o
secundaria
E. tiroidea,
alteraciones, hepticas,
procesos malignos,
mastocitosis, otras
enfermedades
sistmicas

nica y la exposicin con el alimento. Los


alimentos y aditivos no suelen ser los responsables de la urticaria crnica.
La alergia a alimentos es una de las
causas que con ms frecuencia desencadena urticaria aguda en nios. Los alimentos que con ms frecuencia estn implicados son: leche, huevo, pescados y
legumbres, en los nios pequeos, y frutas, frutos secos y mariscos en los mayores. En muchas ocasiones, los alimentos producen nicamente urticaria perioral por contacto, pero sin embargo, tambin hay que tener en cuesta que este puede ser el primer sntoma de una reaccin
grave, tipo anafilctica, por alimentos.
Con frecuencia, el alimento al que el
paciente es alrgico, se ingiere de for-

ma inadvertida en alimentos elaborados


o manufacturados. Es frecuente que nios alrgicos a leche o huevo tengan episodios de urticaria aguda recidivante por
ingestin de protenas de estos alimentos
que se encuentran en otros alimentos de
forma oculta. Por ejemplo, el huevo se puede ingerir en bollera o rebozados y las
protenas de la leche, como la casena, se
pueden encontrar en potitos, pats enlatados, pan de molde, etc.
Otro alergeno que puede producir urticaria, por ingestin inadvertida, es el Anisakis. El nio puede ingerir la larva cruda
del parsito al comer el pescado crudo o
poco cocinado y puede producir una reaccin alrgica en relacin con la ingestin de pescado.
Ltex
La sensibilizacin se produce por contacto y manipulaciones repetidas con ltex, siendo sta la va sensibilizante ms
frecuente (globos, guantes, etc.), aunque
los pacientes tambin se pueden sensibilizar por va inhalatoria y a travs de mucosas. Es frecuente que se sensibilicen
los nios que han sufrido mltiples intervenciones quirrgicas, como los afectados de espina bfida, malformaciones
urolgicas, etc. La alergia a ltex est
mediada por IgE y puede producir urticaria de contacto local o puede asociarse a manifestaciones alrgicas sistmicas, como urticaria y/o anafilaxia, por lo
que las medidas para evitar la exposicin
a productos de ltex son fundamentales en estos pacientes. En muchas ocasiones, se asocia a alergia a frutas (pltano, kiwi, aguacate) y/o frutos secos (castaa), por el fenmeno de reactividad
cruzada.
Por medicamentos
Las reacciones cutneas son las ms
frecuentes de las reacciones adversas a
frmacos en nios, administrados por va
oral o parenteral. Los medicamentos que
suelen estar implicados son los antibiticos -lactmicos (amoxicilina, penicilina,
cefalosporinas, etc.) u otros antibiticos,
y los analgsicos antiinflamatorios antipirticos no esteroideos (AINES) (cido
acetil saliclico, ibuprofeno, etc.). La respuesta de hipersensibilidad a los antibiticos suele estar mediadas por IgE.

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Los AINES suelen producir urticariaangioedema, aunque es poco frecuente


en nios menores de 3 aos. Pueden producir reacciones de hipersensibilidad por
una alteracin del metabolismo del cido
araquidnico, que desencadena un aumento de la permeabilidad vascular y edema y, con menor probabilidad, por un mecanismo mediado por IgE. En muchas ocasiones, los AINES producen angioedema
palpebral localizado uni o bilateral que se
reproduce cada vez que al paciente se le
administra el medicamento (Fig. 4), pero
en otras ocasiones la urticaria y el angioedema pueden ser los primeros sntomas de una reaccin ms grave. Los AINES suelen tener reactividad cruzada entre ellos, por lo que se debe suspender la
administracin de estos frmacos hasta
que se realice el estudio especfico. La intolerancia a AINES, adems, puede agravar las urticarias crnicas en casi un tercio de los pacientes.
No siempre es fcil determinar por la
historia clnica si el medicamento ha sido el responsable del cuadro de urticaria,
ya que el proceso infeccioso por el que
se le ha administrado el medicamento (antibiticos, antipirticos), tambin puede
desencadenar esta reaccin. En muchos
de estos casos, la prueba de provocacin
controlada con el frmaco en nios es negativa, por lo que la reaccin es atribuida
a un exantema vrico no causado por el
frmaco. En el caso de confirmar el diagnstico de alergia a un medicamento, siempre se debe realizar el estudio de tolerancia a frmacos alternativos.
En algunos casos, la reaccin desencadenada por el medicamento es una
enfermedad del suero o similar. La urticaria aparece a los 7-12 das de iniciar el
tratamiento y se asocia a fiebre, afectacin articular y del estado general. Suelen requerir corticoides para su resolucin.
El cefaclor puede producir, con cierta frecuencia, este tipo de reaccin.
Las vacunas como toxoide tetnico,
triple vrica, hepatitis y meningitis pueden
desencadenar una urticaria. En muchas
ocasiones, no se demuestra mecanismo
alrgico, pero en algunos casos se ha demostrado una sensibilizacin mediada
por IgE a excipientes de la vacuna, como: protenas de huevo, gelatinas o thiomersal.

Otros agentes, como: los medios de


contraste iodados, la insulina, relajantes
musculares, etc., tambin pueden ser causa de urticaria/angioedema agudo. Puede estar mediado por Ig E o actuar directamente como degranuladores de mastocitos como ocurre con los narcticos o
medios de contraste iodados.
Por aeroalergenos
La exposicin a alergenos como plenes o epitelio de perro, gato, caballo,
etc., frente a los que el paciente tiene IgE
especfica, puede producir urticaria de
contacto, generalizada o angioedema palpebral.
Por picadura de insecto
Los himenpteros (avispa y abeja)
pueden ser responsables de reacciones
de urticaria, angioedema y reacciones
anafilcticas mediadas por IgE. Los nios
suelen presentar reacciones locales importantes por picadura de estos insectos,
pero no es frecuente que aparezca una
reaccin sistmica.
Otros insectos artrpodos (mosquito, pulgas, tbanos y garrapatas), pueden producir reacciones locales intensas
tras su picadura y con menos frecuencia
reacciones sistmicas. En algunas ocasiones, se ha podido demostrar IgE especfica a estos insectos. Se debe establecer el diagnstico diferencial con el
prrigo estrfulo o urticaria papular por
insectos, cuya patogenia no es inmunolgica.
Inducida por ejercicio
Aparece entre minutos y una hora despus de iniciar el ejercicio o justo al finalizarlo. En algunos casos, es la expresin
de una alergia a alimentos y precisa haber ingerido alimentos en las horas previas. Comienza con calor y prurito y puede seguirse de eritema, urticaria y otros
sntomas sistmicos, como: broncoespasmo, trastornos gastrointestinales e hipotensin. Puede ocurrir en relacin a la
ingestin de algn alimento al que el paciente est sensibilizado y tiene IgE especfica. El mecanismo no es bien conocido, pero parece que el ejercicio puede
alterar la permeabilidad intestinal y hacer
que pasen al torrente circulatorio ciertos
alergenos de alimentos.

FIGURA 4.
Angioedema
palpebral
unilateral por
ibuprofeno

Inducida por infecciones


Muchas enfermedades de origen infeccioso cursan con manifestaciones cutneas unidas a otros sntomas clnicos.
Los exantemas maculopapulares y urticariales son las reacciones cutneas que
con ms frecuencia se asocian a infecciones, fundamentalmente vricas, y se
considera que las infecciones vricas son
la causa ms frecuente de urticaria aguda en nios. Los virus ms frecuentemente
implicados son el Ebstein-Barr, enterovirus, parainfluenza 1,2 y 3, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rhinovirus, influenza
A y B, parvovirus B19, citomegalovirus,
herpes simple, virus de la hepatitis A, B y
C y el Mycoplasma pneumoniae.
La etiologa bacteriana est menos documentada, aunque se ha descrito urticaria en relacin a estreptococo beta hemoltico.
No est claro que las infecciones fngicas y por Helicobacter pylori puedan ser
causa de urticaria.
La infestacin por parsitos como Enterovius vermicularis (oxiuro) y toxocara
ha sido implicada como agente etiolgico de la urticaria, pero se puede considerar una causa infrecuente. Se han descrito algunos casos de urticaria por Giardia lamblia, pero es excepcional que la infestacin por protozoarios sea la causa
de la urticaria. La rotura de quiste de equinococo durante la intervencin quirrgica o espontnea puede producir reacciones de urticaria y anafilaxia.
Urticaria crnica
En la mayora de las ocasiones, el origen de urticaria crnica se desconoce. Se
admite que un 15% de las urticarias crnicas corresponden a las urticarias fsicas. En un 80% de los pacientes, no se
puede hacer un diagnstico etiolgico,
siendo clasificada como urticaria crnica

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anafilcticas. Se diagnostica por el test


del cubito de hielo (Fig. 6). La ms frecuente es la urticaria por fro adquirida o
primaria, pero en algunas ocasiones estas manifestaciones son secundarias a
ciertas anomalas, como: fenmeno de
Raynaud, prpura, vasculitis o enfermedades que cursen con crioglobulinemia.

FIGURA 5.
Dermografismo:
aparicin de
edema lineal a
los 2 minutos de
dibujar sobre
la piel

Urticaria colinrgica
Se caracteriza por una erupcin pruriginosa, generalizada, de habones mltiples de 1 a 3 mm de dimetro, rodeados
de halo eritematoso que aparece a los pocos minutos de la exposicin a calor, una
situacin emocional o un ejercicio fsico
intenso. Es ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes del sexo masculino.

FIGURA 6.
Test del cubito de
hielo. Aparicin
de habn a los
10-30 minutos de
haber aplicado en
la piel, un cubito
de hielo durante
5-15 minutos
idioptica. Recientemente se ha demostrado que un 40 a 50% de los pacientes
diagnosticados de urticaria crnica idioptica padecen una urticaria crnica autoinmune.
Urticarias fsicas
Aunque muchos estmulos fsicos pueden inducir la aparicin de urticaria, en
este captulo nos referiremos a los ms
frecuentes.
Dermografismo
Significa escritura en la piel. Es una
reaccin habonosa transitoria que aparece tras la aplicacin de una leve presin
o fuerza en la piel (Fig. 5). Es la causa ms
frecuente de urticaria crnica en nios. En
algunas ocasiones, es un hallazgo casual
y los pacientes estn asintomticos. En
otras ocasiones, se caracteriza por prurito cutneo precediendo a la lesin que
aumenta tras el rascado, por bao de agua
caliente, ejercicio, emociones, zonas de
roce y presin (toallas, etiquetas de ropa)
y no se asocia a sntomas sistmicos. A
este dermografismo sintomtico se le llama urticaria facticia.

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Urticaria por fro


Se desencadena por contacto con fro:
agua, aire, bebidas, alimentos y objetos
fros. Aparecen habones en las zonas expuestas, a los 2-5 minutos, o poco despus de que la piel inicie el recalentamiento. Ms del 50% de los paciente tienen manifestaciones sistmicas e incluso

Urticaria crnica idioptica


En la mayora de las ocasiones (> 50%)
la causa de la urticaria crnica no fsica en
nios es desconocida. La urticaria crnica
idioptica, como la autoinmune, difiere
de las urticarias fsicas y otras urticarias en
que los habones pueden durar ms de dos
horas, tiene una fase tarda, se asocia ms
frecuentemente a angioedema y el complemento tiene un papel en su patogenia.

que se puede acompaar de mculas eritematosas. Cursa con sensacin de dolor


o calor en una zona de la cara o de las extremidades sobre la que aparece un edema difuso y tenso que dura horas o das.
Puede afectar al intestino, por lo que se
puede asociar a sntomas abdominales.
Si el edema se localiza en la laringe o faringe puede producir dificultad respiratoria y puede llegar a muerte. Es frecuente
que aparezca tras traumatismos, manipulaciones dentarias, amigdalectoma, etc.
y no responde al tratamiento con adrenalina, corticoides y antihistamnicos. La causa es el dficit funcional o ausencia del inhibidor de la C1 esterasa (C1INH).
Enfermedades sistmicas
La urticaria crnica se puede asociar
a anticuerpos antitiroideos en un 14% de
los casos, aunque casi todos los pacientes que tienen estos anticuerpos antitiroideos suelen ser eutiroideos. Enfermedades como la tiroiditis, el lupus eritematoso sistmico, las vasculitis o los procesos
malignos pueden ser causa de urticaria.
Todos estos procesos son menos frecuentes en nios que en adultos.
DIAGNSTICO

Urticaria autoinmune
Recientemente, se ha demostrado que
aproximadamente el 40% de los adultos
y el 30% de los nios con urticaria crnica tienen un mecanismo autoinmune (enfermedad autoinmune de los mastocitos).
El subgrupo autoinmune de la urticaria
crnica est asociado con autoanticuerpos IgG que pueden ser de dos tipos: 1)
con actividad contra la subunidad del
receptor de la IgE que pueden activar a
los mastocitos y basfilos; y 2) con actividad anti-IgE (5-10%) (Fig. 3). Pueden tener un test cutneo con suero autlogo
positivo y basopenia franca. Estos pacientes suelen presentar urticaria crnica
ms grave, aunque, para muchos autores, la evolucin y el tratamiento es igual
que para los pacientes que no tienen autoanticuerpos.
Angioedema por dficit de C1
inhibidor
El angiodema hereditario o el dficit
adquirido de C1 inhibidor pueden ser la
causa de un angioedema sin urticaria, aun-

La anamnesis es la herramienta ms
til para diagnosticar la causa de la urticaria. Las pruebas complementarias se
basan siempre en una meticulosa historia clinica.
El diagnstico clnico es sencillo y
se basa en la duracin, distribucin y morfologa de las lesiones. La exploracin de
la lesin es fundamental para distinguirla de otras enfermedades. El habn se
blanquea con la digitopresin y esto la diferencia de la prpura. En la mayora de
las ocasiones en los nios, los episodios
de urticaria son agudos, autolimitados y
benignos y no precisan la realizacin de
pruebas complementarias para su diagnstico.
La anamnesis y la exploracin detallada nos orientar al diagnstico etiolgico. En la anamnesis, se debe recoger la
localizacin de la urticaria, superficie afectada, si es local o generalizada, duracin
de las lesiones individuales, presencia de
prpuras o ulceraciones, duracin de los
brotes y sntomas sistmicos asociados.

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En los nios, es muy importante investigar


la calidad de vida del paciente, por si tiene efecto sobre su escolarizacin, sobre
su vida habitual o si presenta efectos secundarios a la medicacin establecida.
La mayor dificultad en el manejo y tratamiento de los pacientes radica en determinar el agente causal; es decir, en establecer un diagnstico etiolgico, ya que
existen muchas causas que pueden producir urticaria y angioedema. Muchos casos suelen estar relacionados con procesos infecciosos. Se debe indagar sobre
la exposicin a factores desencadenantes (alimentos, medicamentos, fro, calor,
ejercicio, etc.), relacin temporal con el
agente sospechoso y factores de riesgo
(atopia, intervenciones quirrgicas, etc.).
En las urticarias crnicas o recidivantes,
si no existe causa aparente habra que realizar un registro de dieta, actividad, etc.
La edad del paciente es importante
para orientar el diagnstico etiolgico. Por
ejemplo, en los lactantes es frecuente la
aparicin de urticaria por alergia a leche,
huevo u otros alimentos al introducirlos
en la dieta. La urticaria por ltex, fro o
ejercicio es ms frecuente en nios mayores.
Los antecedentes familiares son particularmente importantes en el caso de angioedema aislado, para orientar el diagnstico de dficit familiar de C1 inhibidor.
La pruebas complementarias se realizarn siempre en funcin de los datos
clnicos.
Si se sospecha una urticaria por infeccin habra que realizar un hemograma, PCR, VSG, investigacin de foco infeccioso respiratorio, ORL y de orina y serologa de virus. En el hemograma con
VSG se puede detectar una VSG elevada,
que es indicativa de enfermedad sistmica asociada o una eosinofilia que se observa en las parasitosis por helmintos.
Si se trata de una urticaria crnica, en
el estudio de la bioqumica bsica, podremos detectar si existe una alteracin
heptica o de otra ndole, responsable del
cuadro. El estudio de la funcin tiroidea
(T3,T4, TSH y anticuerpos antitiroideos) es
importante dada la asociacin entre tiroides y urticaria. En nios, aunque no exista eosinofilia, debe realizarse un estudio
parasitolgico con determinacin de huevos y parsitos en heces y serologa es-

pecfica, incluida la deteccin de IgE especfica para equinococcus y anisakis.


Se debe realizar una radiografa de trax para descartar infecciones pulmonares, neoplasia o quiste hidatdico. Tambin, es necesario una radiografa de senos paranasales para descartar sinusitis
crnica.
El estudio alergolgico est indicado si existe sospecha de que un alimento, medicamento, ltex o insecto es la causa del cuadro urticarial, y en las urticarias
crnicas.
En el caso de que el episodio est en
clara relacin con un alimento que el paciente no ha tolerado con posterioridad,
despus de una historia clnica dirigida
y si se trata de un cuadro compatible con
una reaccin mediada por IgE, hay que
realizar pruebas cutneas y/o IgE srica
especfica. El estudio para detectar alergia a huevo y leche se puede realizar con
el extracto completo y con sus protenas
por separado: alfa-lactoalbmina, betalactoglobulina, albmina srica bovina y
casena (de leche) y ovoalbmina y ovomucoide (de huevo). Se utilizan tanto para las pruebas cutneas como para la determinacin de IgE srica especfica. Con
otros alimentos slo se dispone de extractos del alimento completo y tambin
se puede utilizar el alimento fresco para
pruebas cutneas (frutas, frutos secos,
etc.). En la mayora de las ocasiones, hay
que confirmar el diagnstico mediante
pruebas de provocacin controlada con
el/los alimentos implicados.
Si se sospecha que algn medicamento es el causante del cuadro de urticaria tambin se deben realizar, en los casos indicados, pruebas para detectar IgE
srica especfica y pruebas cutneas y la
prueba de provocacin con el medicamento implicado y/o con medicamentos
del mismo grupo y alternativos.
Si el paciente presenta un angioedema aislado, adems es imprescindible
el estudio del complemento: C3, C4, cuantificacin y actividad de C1 INH inhibidor.
Si se sospecha una vasculitis, hay que
realizar anticuerpos antinucleares, inmunoglobulinas, anticuerpos antitiroideos y
biopsia cutnea.
En la urticaria crnica, se deben realizar determinaciones para deteccin de
anticuerpos antitiroideos, anticuerpos an-

tinucleares, anticuerpos para hepatitis,


etc.
Adems, se puede realizar una prueba cutnea intradrmica con suero obtenido durante uno de los brotes (prueba
cutnea con suero autlogo) para determinar si existe etiologa autoinmune en las
urticarias crnicas. Tambin, se pueden
detectar anticuerpos con actividad antireceptor de la IgE o anti-IgE mediante ELISA o Western-Blot. Sin embargo, su interpretacin y valor pronstico es an controvertido.
Para detectar la causa de una urticaria fsica existen tests especficos. El dibujo sobre la piel con objeto no punzante nos determina si existe un dermografismo, el test del cubito de hielo si es una
urticaria por fro (Fig. 6), la provocacin
con ejercicio en ambiente clido y la prueba cutnea con metacolina se utilizan en
el estudio de la urticaria colinrgica, la presin o vibracin sobre la piel durante 4 minutos para la urticaria por presin y la exposicin solar para detectar una urticaria
por sol.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con otras lesiones cutneas que, morfolgicamente, pueden
ser similares a la urticaria.
La vasculitis urticarial es una alteracin autoinmune en la que las lesiones
habonosas duran ms de 24 horas, en
ocasiones son purpricas, dolorosas, la
distribucin es generalizada y puede afectar a palmas y plantas y, cuando se resuelve, deja lesiones hiperpigmentadas.
Se puede asociar a fiebre, artralgias y
sntomas renales, gastrointestinales ,pulmonares, neurolgicos, oculares, etc. Se
pueden encontrar ttulos bajos de factor reumatoide, crioglogulinas, inmunocomplejos circulantes, ANA y anti-DNA
nativo e hipergammaglobulinemia. La
biopsia cutnea con inmunofluorescencia es importante para confirmar el diagnstico.
La urticaria papular, que puede producirse por hipersensibilidad a picadura
de insectos, suele localizarse en la parte
baja de las extremidades inferiores y suele durar ms que la urticaria.
El eritema multiforme son tpicas lesiones en diana y ms duraderas que la
urticaria.

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TABLA II.
Antihistamnicos

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Frmaco

Nombre comercial

Dosis en pediatra

Primera generacin
Desclorfeniramina
Difenhidramina
Hidroxicina
Ciproheptadina
Ketotifeno

Polaramine
Benadril
Atarax
Periactin
Zastn

Mequitacina

Mircol

0,15-0,2 mg/kg/da (en 3-4 dosis)


5 mg/kg/da
2 mg /kg/da (en 3-4 dosis)
0,25 mg/kg/da (en 2 dosis)
6 meses-3 aos: 5 mg/12 h
> 3 aos: 1 mg/12 h
0,25 mg/kg/da (en 2 dosis)

Segunda generacin
Cetirizina

Levocetirizina
Ebastina
Loratadina

Desloratadina

Mizolastina
Rupatadina

AntiH2
Ranitidina

Zyrtec
Alerlisin
Virlix
Xazal
Ebastel
Clarytine
Civeran
Optimin
Velodan
Aerius

Mizolen
Zolistan
Rupafin
Rinialer

Zantac
Coralen

La urticaria pigmentosa o mastocitosis cutnea, cuando no est urticariada,


se muestra como ppula hiperpigmentada, el signo de Darier es positivo y la biopsia muestra aumento de mastocitos.
En la dermatitis herpetiforme las lesiones son simtricas y la biopsia con
inmunofluorescencia directa muestra depsitos de IgA.
TRATAMIENTO
Los antihistamnicos de primera y segunda generacin son el arsenal teraputico ms importante para el tratamiento
de la urticaria aguda y crnica. Otros medicamentos, como: los corticoides, antileucotrienos o antihistamnicos antiH2 son
tratamientos adicionales a los anti H1 pero no alternativos.

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Etiolgico
Si despus de realizar un estudio alergolgico adecuado, se confirma la exis-

< 6 aos: 2-6 mg/da


> 6 aos: 10 mg/da
> 6 aos: 5 mg/da
6-12 aos: 5 mg/da
> 12 aos: 10 mg/da
< 30 kg: 5 mg/da (una dosis)
> 30 kg: 10 mg/da (una dosis)

2-5 aos: 1,25 mg/da


6-11 aos: 2,5 mg/da
> 12 aos: 5 mg/da
> 12 aos: 10 mg/24 h
> 12 aos 10 mg/24 h

2-4 mg/kg/da

tencia de un alergeno responsable, el tratamiento se basa en la eliminacin del


agente al que el paciente est sensibilizado, como alimentos, medicamentos, ltex, etc.
En el caso de urticaria por fro, el paciente debe evitar exposicin al fro, practicar deportes de invierno, actividades
acuticas o ingerir alimento o bebidas fras. En la urticaria por roce o presin, se
debe utilizar ropa, cinturones y calzado
amplio.
Farmacolgico
La posibilidades teraputicas se reducen casi exclusivamente al tratamiento
sintomtico.
Los antihistamnicos son los medicamentos de primera lnea para el tratamiento
de la urticaria. Bloquean los receptores H1
de la histamina. Los antihistamnicos de
primera y segunda generacin (Tabla II)
son efectivos en el control de los sntomas:

prurito, disminucin del nmero, tamao


y duracin de las lesiones y reducen la intensidad y la frecuencia de los episodios.
Los de primera generacin suelen tener
ms efecto sedante y producir somnolencia.
En los cuadros agudos y si la urticaria y/o el angioedema es grave, los antihistamnicos de primera generacin son
ms efectivos que los de segunda y adems tienen efecto sedativo y ms efecto
sobre el prurito (desclorfeniramina, diphenhydramina). En las urticarias ms prolongadas, se recomiendan los antihistamnicos de segunda generacin por su
menor efecto sedante. En ocasiones, es
muy efectivo asociar un antihistamnico de
la primera generacin, como la hidroxicina (Atarax) por las noches, ya que, por
su efecto sedativo, mejora el insomnio y
la ansiedad.
En las urticarias fsicas, algunos antihistamnicos son ms efectivos dependiendo del caso concreto. Para la urticaria por fro, la ciproheptadina es el antihistamnico de eleccin y para la urticaria colinrgica la hidroxicina.
En el control de urticaria aguda, sobre todo si responde mal a antihistamnicos, se puede pautar una dosis inicial de
0,5-1 mg/kg de prednisona, y se puede
instaurar un ciclo corto (menos de 10 das) y suspender, o bien seguir una pauta descendente.
Los antihistamnicos anti-receptores
H2 tienen muy pocos efectos secundarios
y pueden contribuir al control de la urticaria, pero no deben utilizarse como frmacos nicos.
Los antagonistas de los leucotrienos
son tambin seguros. La utilizacin simultnea de antihistamnicos anti H1 a altas dosis y antagonistas de los receptores H2 y un antagonista de los leucotrienos puede evitar la utilizacin de corticoides en muchos pacientes.
La urticaria crnica difiere de otras urticarias en que los habones pueden durar ms de dos horas, tiene una fase tarda, se asocia ms frecuentemenete a angioedema y el complemento puede tener
un papel en su patogenia. Esto hace que
en ocasiones los antihistamnicos puedan
ser insuficientes. En estos casos, los corticoides a dosis bajas en das alternos
pueden ser tiles, ya que, aunque no afec-

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tan a la degranulacin de los mastocitos


cutneos ni a la activacin del complemento, pueden mejorar el infiltrado celular. Los corticoides estn tambin indicados en los pacientes con vasculitis, enfermedad del suero o enfermedades del
colgeno.
Si el angioedema, por su localizacin,
produce dificultad respiratoria, el tratamiento de eleccin es la adrenalina, solucin 1/1.000, subcutnea o intramuscular, a la dosis de 0,01 ml/kg. Se puede repetir 1 2 veces cada 20 minutos hasta
el control del cuadro. Si el paciente ha sufrido cuadros intensos de urticaria y/o angioedema con afectacin de la va respiratoria, se recomienda que lleve consigo
adrenalina (Adreject 0,15 0,3 mg, ALKAbell autoinyectable), corticoides y antihistamnicos.
Es muy importante recordar que el angioedema por dficit de C1 inhibidor no
responde al tratamiento con adrenalina
y hay que administrar un concentrado de
esta protena.
En el tratamiento del angioedema por
dficit de C1 inhibidor, los corticoides, antihistamnicos y la adrenalina no son eficaces. Su tratamiento consiste en el control de los episodio agudos, la profilaxis
preoperatoria y la prevencin a largo plazo.
Control del ataque agudo si afecta a
zonas conflictivas (p. ej.: laringe) o es intenso: administracin intravenosa de concentrado de C1 inhibidor purificado (Behrinert P) 500-1.000 U reconstituido con
10 mL de suero, administrado por va IV
lenta. Tambin, se debe realizar tratamiento
sintomtico para el dolor abdominal, reposicin de lquidos IV y traqueotoma o
intubacin con tubo fino en casos de edema gltico amenazante.
Profilaxis preoperatoria: C1 inhibidor
purificado una hora antes de la intervencin.

Supresin de los episodios a largo plazo: andrgenos atenuados (danazol, estanozolol) que estimulan la sntesis heptica de C4 y C1 inhibidor. Indicado en casos de episodios frecuentes y graves (edema larngeo).
Los frmacos antifibrinolticos, como el
cido tranexmico (500-1.000 mg/8 h) o el
cido e-aminocaproico (4 g/8 h), por va
oral o intravenosa, se pueden utilizar en los
episodios agudos que no afecten a zonas
conflictivas y en los que afectan a zonas
conflictivas, adems del concentrado de
C1 inhibidor purificado, en el tratamiento
profilctico durante 3 das antes de intervenciones menores (dentario, endoscopias,
etc.) y en el tratamiento a largo plazo.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.**** Bras Aznar JV. Urticaria y angioedema. En: Bras Aznar JV, Jorro Martnez G, editores. Manual de alergia clnica. Barcelona: Masson SA; 2003; p.
333-67.
Este captulo de un tratado sobre alergia clnica trata de todos los aspectos relacionados
con la urticaria-angioedema. Los autores ponen al da aspectos novedosos sobre patogenia, etiologa, diagnstico diferencial, diagnstico y tratamiento de la enfermedad.
2.**** Brunetti L, Francavilla R, Miniello VL, Platzer MH, Rizzi D, Lospalluti ML, Poulsen LK, Armenio L, Skov PS. High prevalence of autoimmune urticaria in children with chronic urticaria. J Allergy Clin
Immunol 2004; 114 (4): 922-7.
En este artculo, por primera vez, los autores
demuestran que los nios producen, igual que
los adultos, autoanticuerpos funcionantes frente a IgE o a los receptores de la IgE. Estos anticuerpos se detectan en el 30% de los nios
con urticaria crnica. La urticaria autoinmune
es una causa importante de urticaria crnica,
por lo que hay que investigar la existencia de
autoanticuerpos en los nios afectados de urticaria crnica de causa desconocida.
3.***

Friedmann PS. Assessment of urticariaangioedema. Clin Exp Allergy 1999; 29:


109-12.

El autor hace un buen resumen del abordaje


diagnstico y teraputico de la enfermedad.
4.***

Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and diagnostic guidelines for


urticaria-angioedema. Br J Dermatol
2001; 144: 708-14.
Es una gua prctica para el manejo de la urticaria-angioedema.
5.***

Grattan CE, Sabroe RA, Greaves MW.


Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol
2002; 46 (5): 645-57, 657-60.
Este artculo discute las generalidades del diagnstico de la urticaria crnica autoinmune, la
idioptica y las urticarias fsicas, destacando
la importancia de la anamnesis y las pruebas
complementarias que hay que realizar. El algoritmo teraputico que proponen los autores
puede ser especialmente til.
6.***

Greaves M. Current reviews of allergy


and clinical immunology. J Allergy Clin
Immunol 2000; 105 (4): 664-72.
Es una buena revisin sobre los aspectos ms
importantes de la urticaria crnica en todos sus
tipos. Aborda el diagnstico y manejo teraputico.
7.*** Ibez Sandn MD, Muoz Martnez
MC, Laso Borrego MT. Actitud ante el
nio con urticaria-angiodema y anafilaxia. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003.
p. 33-45.
Los autores tienen una gran experiencia en el
diagnstico y tratamiento de las enfermedades
alrgicas en nios. Aporta el manejo prctico
de la urticaria en nios.
8.**** Kaplan AP. Chronic Urticaria and Angioedema. N Engl J Med 2002; 346: 1759.
El autor en uno de los ms prestigiosos investigadores de la urticaria. En este artculo, aborda de forma clara y concisa las estrategias a
seguir en el diagnstico y tratamiento de la urticaria y angioedema y sugiere unas tiles recomendaciones finales para el tratamiento y
manejo del paciente con urticaria y angioedema crnico o recidivante.
9.***

Krishnaswamy G, Youngberg G. Acute


and chronic urticaria. Postgrad Med
2001; 109: 107-23.
Los autores describen diferentes consideraciones diagnsticas en la evaluacin de la urticaria aguda y crnica y discuten el arsenal
farmacolgico disponible.

603

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Caso clnico
Paciente de 22 meses que a los 12
meses introdujo en la dieta yema de huevo con buena tolerancia. Dos semanas
ms tarde, present un cuadro de urticaria perioral y generalizada con edema de labios que cedi con antihistamnicos. Das despus, present un cuadro de instauracin brusca de urticaria
facial y generalizada, prurito ocular, edema palpebral y labial, hidrorrea y dificultad respiratoria estando en una fiesta en la guardera donde haba tarta de
merengue. Requiri tratamiento con
adrenalina, corticoides y antihistamnicos.
Un mes ms tarde y 20 das antes
de acudir a la consulta de alergia present un episodio de infeccin de vas
respiratorias febril y se le administra ibuprofeno. A la hora de su administracin,
comienza con lesiones habonosas confluentes no pruriginosas diseminadas por
el cuerpo, por lo que acude a urgencias
donde se le pauta Polaramine (desclorfeniramina) cediendo la urticaria en
tres horas.
Reinterrogado sobre el primer episodio, la madre refiere que coincidi con
la introduccin de tortilla de huevo completo en la dieta. Los sntomas aparecieron a los 3-5 minutos de la ingestin
del huevo. En otras ocasiones, ha presentado urticaria en zonas de contacto
con servilletas usadas y en zonas donde le han besado personas que haban
comido huevo.
Como antecedentes personales: dermatitis atpica desde el nacimiento y sibilancias con las infecciones respiratorias.

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Exploracin:
Dermografismo negativo.
Lesiones eccemticas en cuello, manos y flexuras compatibles con dermatitis atpica.
Resto de la exploracin: normal.
Pruebas complementarias: pruebas cutneas en prick: huevo: 6 mm; yema: 7 mm; clara: 8 mm; OVA: 7 mm;
OVM: 7 mm (normal: negativo).
Prick frente a otros alimentos: negativos.
IgE especfica (CAP-Pharmaca)huevo: 35,5 kU/L; clara 55,6 kU/L; yema
14,5 kU/L, OVA 25, 3 kU/L, OVM 58,7
kU/L (normal < 0,35 kU/L).
Prick con ibuprofeno: negativo.
Provocacin oral controlada con ibuprofeno: negativa.
Diagnstico: urticaria-angioedema
aguda recurrente por alergia a huevo.
Urticaria aguda secundaria a infeccin vrica.
Se descarta hipersensibilidad a ibuprofeno.
Comentario: se trata de un paciente que ha presentado varios episodios
de urticaria de diferente gravedad, en algunas ocasiones acompaado de angioedema y dificultad respiratoria. El objetivo fundamental es determinar la causa etiolgica. Tras una historia clnica dirigida, se detecta que en los dos primeros episodios la ingestin de huevo puede estar implicada en la aparicin de la
urticaria. El tercer cuadro coincide con
una infeccin respiratoria y toma de AINES. Se plante el estudio alergolgico.
El estudio confirm el diagnstico de
urticaria-angioedema por alergia a huevo. Se descart, mediante provocacin
controlada, que el ibuprofeno pudiese
ser la causa de la urticaria. En el momento de la consulta, no est indicado

un estudio para deteccin de infeccin


vrica, ya que al paciente no se le ve en
la fase aguda. El diagnstico de urticaria desencadenada por infeccin se realiz por exclusin de los otros diagnsticos probables.
La primera reaccin de urticaria y
angioedema estaba claramente en relacin a la ingestin de clara de huevo. En
la segunda ocasin, la ingestin accidental de tarta que presumiblemente contena clara de huevo, present una reaccin ms grave compatible con un
cuadro de anafilaxia. En otras ocasiones,
los contactos con personas u objetos
contaminados con mnimas cantidades
de huevo fueron capaces de producirle una urticaria local. El frecuente que los
pacientes toleren yema de huevo cocida, ya que adems de que la yema es
menos alergnica que la clara, cuando
se cuece pierde parte de su alergenicidad y puede ser tolerada.
Se trata de un nio muy sensibilizado a huevo, con un nivel de IgE especfica a huevo y sus protenas muy alto y
un riesgo elevado de poder tener reacciones graves por la ingestin, contacto
o, incluso, inhalacin de este alimento.
En estos casos, la dieta de exclusin
rigurosa de huevo y productos que lo
contengan (bollera, rebozados, etc.) es
fundamental para no poner en peligro la
vida del paciente.
Es recomendable que en su domicilio y en la guardera se disponga de
adrenalina precargada, antihistamnicos
y corticoides y haya personal adiestrado para su administracin.
En el 80% de los casos los nios llegan a tolerar el huevo a partir de los 3 aos,
por lo que es necesario realizar un estudio alergolgico peridicamente hasta confirmar la buena tolerancia del alimento.

Estudio alrgico
Alimentos
Medicamentos
Ltex
Insectos

Infeccin asociada
(vrica, bacteriana,
helmintos).
Picaduras insectos

Dermografismo,
fro, calor,
vibracin, presin,
colinrgica, solar,
acuagnica

Angioedema familiar
Tipo I: C1 INH bajo
Tipo II: C1 INH
normal con
actividad baja
Angioedema adquirido:
Lupus, proceso
linfoproliferativo, toma
inhibidores ECA

Predominio de angioedema.
Determinacin de C1 inhibidor
y actividad, C4, C3

Biopsia para
buscar vasculitis

Habones de > 24 horas


de duracin, dolor, induracin,
fiebre, lesin purprica, ANA+

Urticaria crnica idioptica


o autoinmine

Hemograma, anticuerpos
antitiroideos, posible
intolerancia a AINES
Ac. anti-receptor/anti-IgE

Habones de 36 horas
de duracin, > 6 semanas

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Desencadenante
fsico

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Episodio agudo

Historia clnica

DIAGNSTICO DE LA URTICARIA/ANGIOEDEMA

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ALGORITMO:
DIAGNSTICO
DE LA
URTICARIA/
ANGIOEDEMA

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Ped Int 9/8 96p

ALGORITMO:
TRATAMIENTO
DE LA
URTICARIA/
ANGIOEDEMA

28/12/05

15:10

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TRATAMIENTO DE LA URTICARIA/ANGIOEDEMA

Urticaria/angioedema agudo

Urticaria/angioedema crnico

Adrenalina s.c. o intramuscular


(si no contraindicacin)
+/Dexclorfeniramina I.M. o I.V. o
antihistamnico de segunda
generacin por va oral
+/Esteroides oral o I.M. (0,5-1 mg/kg de
metil-prednisolona o equivalente)

Antihistamnico de primera
generacin por va oral.
Si no se controla, esteroide oral
(0,25 mg/kg/da de metil-prednisolona
o equivalente) durante 10 das.
Valorar Montelukast 4-10 mg/da

Brotes de angioedema hereditario:


si afectacin larngea o dolor intenso en zona
de angioedema o dolor clico abdominal:
2 concentrados de C1 inhibidor IV (Berinet)

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