FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Acadmico Profesional de Estomatologa

HISTORIA CLINICA
FILACIN
NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: aos

DIRECCIN:

SEXO: M ( )

GRADO DE INSTRUCCIN:

DISTRITO:

NOMBRE DEL PADRE:

TELEFONO:

NOMBRE DE LA MADRE

OCUPACIN:

MOTIVO DE CONSULTA:

Clasificacin ASA:
ASA I:
ASA II:

ASA III:

ANAMNESIS
Historia Mdica:
Enfermedades sistemticas:
Cirugas Previas:
Alergias:
Historia Odontolgica:
Tratamientos odontolgicos previos:
Tratamientos oncolgicos previos:
Ultima visita al dentista:
Historia Familiar:
Padre:
Madre:
Hermanos:

F( )

ASA IV:

ASA V:

EXAMEN CLINICO GENERAL

TALLA:
POSTURA:

mt.

PESO:

ERGUIDO ( )

kg.

ENCORVADO ( )

DESVIACIN BIESCAPULAR ( )

EXAMEN EXTRAORAL
Forma del Crneo
Forma de Cara
Simetra Facial
Transversal

Braqui
Braqui
Simtrico

( )
( )
( )

Meso
Meso
Asimtrico

( )
( )
( )

Musculatura
Masticatoria

Normal

( )

Hipotnico

(
(
(
(
(

Recto
Normodivergente
Alterada
Alterada
Nasobucal

Perfil Antero Posterior

Perfil Vertical
Fonacin
Deglucin
Respiracin

Cncavo
Hipodivergente
Normal
Normal
Nasal

Hbitos:

Succin Digital

)
)
)
)
)

Dolico
Dolico

()
()

( )

Hipertnico

( )

(
(
(
(
(

Convexo
( )
Hiperdivergente ( )
( )
( )
( )

)
)
)
)
)

( )

Succin de labios ( )
Onicofagia
( )
Otros
( )
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
Labios:

Cierre bilabial
Grosor
Tonicidad L. Sup.
Tonicidad L. Inf.

Presente
Grueso
Normotnico
Normotnico

(
(
(
(

)
)
)
)

Vestbulo:
Con lesiones ( )
Permeabilidad del Conducto de Stenon
Si ( )
Frenillos
Labiales:
Paladar:
Piso de
boca:
Lengua:
Oro faringe:

Ausente
Mediano
Hipotnico
Hipotnico

(
(
(
(

)
) Delgado
) Hipertnico
) Hipertnico

(
(
(
(

)
)
)
)

Sin Lesiones ( )
No
( )

Labial Superior:
Labial Inferior:

Alto
Alto

()
( )

Medio
Medio

( )
( )

Bajo
Bajo

( )
( )

Profundo

Intermedio

()

Plano

( )

Fisurado

( )

Bajo

()

( )

Frenillo Lingual
Alto
( )
Glndula sublingual Con alteracin ( )
Motilidad: buena
Tamao:

Medio
( )
Sin alteracin ( )

Con restriccin ( ) Sin restriccin ( )

Coloracin:

TEJIDOS DUROS

X : Pieza Dental Ausente

ARCO DENTARIO
FORMA

Sup.
Inf.

TRIANGULAR
TRIANGULAR

TIPO

Sup.
Inf.

ALINEADO
ALINEADO

()
( )

PLANA

( )

CURVA DE SPEE
RM D: clase
OJ: mm.

( )
( )

RMI : clase

CUADRANGULAR
CUADRANGULAR

( )
( )

OVALADO ( )
OVALADO ( )

ESPACIADO
ESPACIADO

(x)
( )

APIADO ( )
APIADO ( )

ACENTUADA

RCD: clase
OB
: %

MORDIDA

ABIERTA

ANTERIOR
POSTERIOR

( )
( )

MORDIDA

CRUZADA

ANTERIOR
POSTERIOR

( )
( )

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

( )

RCI: clase

FUNCIONAL
ESQUELTICA
DENTARIA

( )
( )
( )

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO

FOTOGRAFAS

(x )

MODELOS DE ESTUDIO

( x)

RADIOGRAFAS

PANORMICA

(x)

LATERAL

( )

POSTERO-ANTERJOR

( )

CARPAL

ATM

PERIAPICALES

( )

BITEWING DERECHO

()

IZQUIERDO

( )

OCLUSAL SUPERIOR

()

INFERIOR

( )

TRANSCRANEAL

()

TOMOGRAFIA

( x)

BOCA ABIERTA

( )

BOCA CERRADA

( )

EN CNTRICA

( )

OTROS:
ARTICULACIN DE MODELOS

INTERCONSULTAS:

EXAMENES AUXILIARES:

OBSERVACIONES:

( )

ANLISIS DE MODELOS
I. MODELO SUPERIOR
1. Forma de Arco:
2. Lnea Media:
3. Mal posiciones Individuales :
4. Dientes Ausentes:
5. Alteraciones deforma y
Nmero
6. Discrepancia
Dentaria:

DIENTES

seo-

15

14

13

12

ANCHO
M-D

Espacio Disponible
Espacio Requerido
Discrepancia Total

11

21

22

23

24

25

II. MODELO INFERIOR

1. Forma de Arco:
2. Lnea Media:
3. Mal posiciones
Individuales
4. Dientes Ausentes:
5. Curva de Spee:

derecha mm

izquierda

mm

6. Alteraciones de forma y
Nmero
7. Discrepancia
Dentaria:

seo-

DIENTES
ANCHO
M-D

45

44

43

42

41

31

Espacio Disponible
Espacio Requerido
Discrepancia Total
I. MODELOS ARTICULADOS
Relacin Molar Derecha

Relacin Canina Derecha

Relacin Canina Izquierda

Over jet (en milmetros)

Over bite (en %)
Mordida Cruzada
Clasificacin de Angle

Relacin Molar Izquierda

32 33

34

35

NDICE DE BOLTON
Ancho Mesiodistal de 12 piezas dentarias:
D

Relacin Total:

mm
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

100

%
mm
Relacin total > 93.21%

Relacin total menor que 89.39%

Max.
12
pac
corresp.mand. 12 ideal

Max.
12
mand. 12 ideal

total

.=Exceso

Mand. 12 pac.

=mm

esceso

Exceso
Inferior

Mand. 12 ideal

Max. 12 pac.

paccorrep.

Superior

Max. 12 ideal

INDICE DE BOLTON
Ancho Mesiodistal 6 anteriores:
D

Relacin anterior
---------------------------------------------------------------------------476874-----------------------40---40----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

=%

100

RELACION ANTERIOR

RELACIN ANTERIOR

Max. 6 pac..corresp.max. 6 ideal

Mand. 6 pac
corresp..max. 6 ideal

mm exceso en sector
- ..=anterior

Mand. 6 pac

Mand 6 ideal

Exceso
Inferior

. - . = .

Max. 6 pac.
ideal

ANALISIS FACIAL EN FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIA FRONTAL

Max. 6

Exceso
Superio
r

Medida

Valor en
el
Paciente

Prom.

I.- ANLISIS TRANSVERSAL

1.- Lnea facial
Intercantal int., filtrum,
mentoniano
2.- Anlisis de los
quintos:
Dist. Int. interna

mm.

Dist. Int. intermedia

D = mm

I = mm

Dist. Int. externa

D = mm

I = mm

3.- Base nasal o

distancia interalar
4.- Comisura labial

Dist.
Intercantal
Interna
Bimedial de
iris

III.- ANLISIS VERTICAL

1.- Tercios faciales
Tercio Superior
Tercio Medio
Tercio Inferior
2.- Anlisis del tercio
inferior
Zona Superior

1/3

Zona inferior

2/3

3.- Distancia interlabial

1- 5 mm.

FOTOGRAFA DE PERFIL
1. Tercios faciales
Tercio Superior

____________

Tercio Medio

____________

Tercio Inferior
2.-Contorno facial

____________
165 175 P.
Clase I
175 P.
Clase III

________

Interpretacin

 165 P.
Clase II
3.- ngulo nasolabial

110 - 120
100 - 110
-4 2

4.- Posicin del mentn

blando
5.- Posicin del labio
superior
6.- Posicin del labio
inferior

3
-2 1mm

FOTOGRAFA FRONTAL DE SONRISA

Sonrisa Plena

de ICS a
2mm. x arriba
del margen
gingival

RADIOGRAFIA PANORAMICA
..
..

RADIOGRAFIA CEFALOMETRICA LATERAL

ANALISIS CEFALOMETRICO DE STEINER

Relacin Antero-Posterior
Medida

Prom.

Valor en el

Interpretacin

Paciente
LBC

70 mm
(2)

SNA

82 (2)

SNB

80 (2)

ANB

2 (2)

Relacin Vertical
SN GoGn

32

Oclusal - Sn

14

FH - SN

Relacin Dentaria
1: NA

22

1 - NA

4 mm

25

1 - NB

4 mm

Pg - NB

mm

1 : NB

1: 1

131

CEFALOGRAMA RESUMIDO DE RICKETTS

Relacin Antero - Posterior
Medida
Convexidad

Prom.
2 mm 2mm.

MAXILAR SUPERIOR
Valor en el
Paciente

Interpretacin

facial
Profundidad
maxilar

90
MAXILAR INFERIOR

Eje facial
90
Profundidad
87
facial (ngulo
facial)
Angulo plano
26
mandibular
Altura
facial
47
inferior
Arco
26
mandibular
Relacin Dentaria
1 - APo
1mm. 2 mm
1 : APo
22 4
1 Pocl.
1mm. 1.25
mm
1:Apo
28 4
Perfil Blando
Lab. Inf Plano -2mm.
E
2mm

COEFICIENTE DE VARIACION VERT

FACTORES

NORM
A A los
9 aos

Eje facial

90

Profundidad
facial
Angulo del
plano
mandibular

DESV. EST.

Medida del Paciente

87
26

Alt. Facial

47

Arco
mandibular

26
SUMA ALGEBRAICA:

5=

Diferencia

DESV.
PAC.

DOLICO

DOLICO

SEVERO

-1

DOLICO
SUAVE

MESO

BRAQUI

+0.5

-0.5
-2

CONCLUSIONES CEFALOMETRICAS

BRAQUI
SEVERO
+1

RELACIN ESQUELTICA
ANTERO POSTERIOR:

VERTICAL:

RELACIN DENTARIA:

PERFIL BLANDO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

PLAN DE TRATAMIENTO
* OBJETIVOS: