BOLETA DE ENCUESTA FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA MALNUTRICION INFANTIL EN EL DEPARTAMENTO COCHABAMBA

INFORMACIN SOBRE LA ENCUESTA

DATOS GENERALES
1. Municipio:

2. Fecha:
3. Establecimiento de Salud:
.//2016
6. Se le ha explicado o ledo los fines del estudio; y obtenido el consentimiento al entrevistado
1. S
2. No (Si la respuesta es NO Acepta, TERMINE la encuesta)

N DE ENCUESTA:
4. Cdigo SSSRO del
5. Red No:
Encuestador:
Nmero de Celular de algn miembro de la
Familia:

CONSENTIMIENTO, DATOS GENERALES

7. Cuantas personas viven en
la casa actualmente?

Anotar de Mayor a Menor.

Preguntar y marcar con Rojo al
Jefe de Familia
Marque de otro color a los nios
menores de 5 aos.

8.Edades
(Este ao
cuantos
aos
cumpli/ra)

9. Parentesco
1. Padre
2. Madre o
Cnyuge
3. Hijo/a mayor 5
aos
4. Hijo/a menor 5
aos
5. Hermanastro/a
6. Otro Familiar
( Colocar quien)

1.4. Sexo 1.Hombre 2.Mujer

10.Cul es su ltimo curso

aprobado?
0.Ninguno
1.No tiene Edad Escolar (para
menores de 5 aos)
2.Knder (1,2)
3.Primaria (1,2,3,4,5,6,7,8)
4.Secundaria (1,2,3,4)
5.Tcnico Medio
6.Tcnico Superior- Normal
7.Universidad
8. Educacin alternativa. (Alfalit,
Cetha)

11.Solo para el Jefe de

Familia (Padre, Madre o
Cuidador)
Lengua Materna
1.Quechua
2. Castellano
3. Aymara
4. Otro/Especificar.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VIVIENDA Y SERVICIOS BSICOS (Encerrar en un circulo)

2.
12. La vivienda en que
Material de la Vivienda
condicin esta?
13. Paredes
14. Techo
1.Propia con Papeles
1.Adobe Revocado
1.Teja
2.Propia sin Papeles
2.Adobe sin Revocar
2.Calamina
3.Alquilada
3.Ladrillo
3.Losa Vaciado
4.Anticrtico
4.Piedra
4.Paja
5.Al cuidado
5.Madera
5. Otro
6.Cedida o Heredada
6.Otro..
7.Casa de padres
8. Otro.
17. Qu tipo de Bao tiene?
18. Que hacen con los residuos
1. Privado sin conexin a
del bao cuando se llena?
alcantarillado
1.Lo enterramos y hacemos otro
2.Letrina
2. Contrato de servicio de
3..Al aire Libre
desage
4..Bao Publico
3. Lo dejamos as y hacemos otro.
5.Del vecino
4. Ninguno
6. Pozo ciego
5. Otro
7..Bao Ecolgico
8.Otro

16. Que Distribucin del agua tiene?

15. Piso
1.tierra
2.cemento
3.cermica
4.madera
5.otro..

1.Caeras/tuberas que llegan a la casa o patio

2.Pileta Publica
3.Pozos abierto en la casa o terreno
4.Pozo protegido en la casa o terreno
5.Agua embotellada
6.Cisterna
7.Del vecino
8. De rio, lluvia
19. Donde Bota 20. Qu tipo de combustible
21. Cuantos cuartos
la Basura?
utiliza mas para cocinar?
usan para dormir sin
1. Carro
1. Lea
contar el bao y
Basurero
2. Gas licuado
cocina?
2.Botadero de
3.Electricidad
1.Uno 2.Dos
la zona/ Rio
4. Combinado Lea/Gas
3.Tres 4.Cuatro
3.Entierra
5. Otro
5.Cinco 6.Seis
4.La quema
7.Siete 8. Ms de
5. Otro
Siete

22. Que mtodo de

desinfeccin utiliza para
consumir el agua?
1.Hierve el agua
2.Coloca Cloro
3. Desinfeccin Solar
4. Utiliza Otro mtodo
5. La toma cruda

23. Cunto tarda en ir, recoger

agua y volver a su casa?
1.Est en la misma casa
2. Menos de 15 minutos
3.Menos de 30 minutos
4.Hasta 45 minutos
5. Hasta 1 hora

24. Quien va a recoger el

agua para la familia
1. Adulto MUJER mayor a
15 aos
2. Adulto HOMBRE mayor a
15 aos
3. Mujer menor de 15 aos
4. Hombre menor a 15 aos
5. Ninguno

25 .Donde se
lavan las manos
los miembros de
la familia?
1. Lavamanos del
Bao
2. Batea/Baador
3. Pila del Patio
4.Recipientes
caseros
5.NS/NR

26. Usa algn tipo de

detergente para
lavarse las manos?
1.Jaboncillo
2.Jabon
3.Jabon Liquido
4. Ace
5.Otro

SOLO PARA MADRES, PADRES, O CUIDADORES EVALUACIN DE CONOCIMIENTOS

LACTANCIA MATERNA
27. Todos sus
hijos/as recibieron
Leche Materna?
1. Si
2. No
3. No sabe/No
responde

28. Podra decirme, desde

cundo se debe hacer lactar
(mamar) a un bebe (wawa), una
vez que ha nacido?
1. Durante la primera hora
despus que ha nacido
2. No sabe
3. Otro /Especificar

29.Hasta qu edad l bebe

(wawa) debe recibir SOLO
pecho y nada de comida y
otros lquidos?
1. Hasta los 6 meses de
edad
2. No sabe
3. Otro/Especificar

30.Hasta qu edad la mama debe darle pecho

a su bebe o wawa?
1.
2.
3.
4.

Hasta los 1 ao.

Hasta los 2 aos
No sabe/No responde
Otro/Especificar

SUPLEMENTACIN CON MICRONUTRIENTES Y ALIMENTO COMPLEMENTARIO NUTRIBEBE

31. Conoce o ha
escuchado hablar de las
Chispitas Nutricionales
(beneficios)?
1. Si
2. No
3. No sabe/No responde

32 Para qu sirven las Chispitas nutricionales? Marque

33.Cmo se debe dar las Chispitas Nutricionales, y
LAS respuestas mas prximas ofrecidas por la madre,
por cunto tiempo?
padre o cuidador/a. (PUEDEN SER VARIAS)
1) Un sobre al da, con comidas slidas o papillas,
1. Para la Anemia.
2. Para que se alimenten mejor.
durante 60 das cada ao
3. Para que crezcan
4. Para que no se enfermen
2) No sabe
5. No sabe/No responde 6. Otro/Especificar
3) Otro / Especificar

34. Conoce o ha
35. Para qu sirve
36.Desde qu edad y
37. Cmo se
38. Alguna vez ha recibido Nutribebe
escuchado hablar del
el Nutribebe?
hasta qu edad se debe
prepara el
para su bebe o wawa en el Centro de
Nutribebe?
1. Para alimentarlo
dar el Nutribebe?
Nutribeb?
Salud u Hospital y cuantas le dieron?
1. Si
2. Para que no se
1. Papilla, con una
1) SI, 2 bolsas
1) Desde los 6 meses
2. No
desnutra
cucharada, mezclar
2) SI, una Bolsa
hasta los dos aos
3. No sabe/No responde
3. Para que crezca
con agua o leche
3) NO
2) No sabe
4. No sabe
materna, 2 veces
3) Otro Especificar
5. Otro/Especificar
todos los das.

2. No sabe

3. Otro /Especificar

39. Conoce o ha escuchado hablar del Alimento para Adulto Mayor CARMELO
40. Para qu sirve el Alimento para Adulto Mayor CARMELO?
1. Si
2. No
3. No sabe/No responde
1. Para Alimentarlo.
2. Para que no se Desnutra.
3. Para que no se enferme. 4. No sabe/No responde
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA Y SEALES DE PELIGRO
41. Desde cundo se debe 42. Cundo al bebe (wawa)
43. Cmo se da cuenta de que al
44. Cuando el bebe (wawa) SE EST
dar al bebe (wawa), otras
EST ENFERMA, por ejemplo con bebe (wawa) est muy grave y que
RECUPERANDO de la diarrea o de otra
comidas, adems del
diarrea, fiebre o tos, cmo se le
necesita ir al centro de salud?
enfermedad, como se le debe
pecho?
debe alimentar?
alimentar?
1. Vomita todo
1. A partir de los 6 meses
1. Continuar dndole comida y/o
1 Darle ms comida de lo normal y/o
2. Tiene mucho sueo y no puede
de edad
pecho ms seguido
ms pecho de lo normal
despertarse
2. No sabe/No responde
2. No sabe/No responde
2. No sabe/No responde
3. No puede comer ni mamar
3. Otro / Especificar
3. Otro / Especificar
3. Otro / Especificar
4. Tiene ataques
5. No sabe
6. Otro / Especificar

ALIMENTOS FORTIFICADOS
45.Usted sabe que
alimentos estn
fortificados por Norma
Nacional?
1. Sal, harina y aceite
2. Solo conoce Un alimento
/ Especificar

3. No sabe / No responde

46.
Conoce
la Marca
de Sal que
consume?
1. Si
3. No
sabe/No
responde

46.a.
Solicitar la
bolsa de sal
que
consume y
Anotar la
Marca

47. Usted conoce para qu

sirve el consumo de la sal
yodada?
1.Para evitar el Bocio (Khotu)
2.Para que crezcan
3.Para que desarrolle el
cerebro
4.No sabe
Otro/ Especificar

48.Usted conoce
que marcas de sal
cumplen con la
normativa nacional?
1. Si
3. No sabe/No
responde
4. Otro/ Especificar

48.a. Por que no compra

una sal que tiene yodo en
catidad adecuada?
1. Muy caro
2. No hay en el Municipio
3. No sabe/No responde
4. Otro/ Especificar

SECCION III: ENCUESTA SOLO PARA NIOS/AS MENORES DE 5 AOS EVALUACIN PRACTICA
SUBRAYAR O ENCERRAR CON UN CIRCULOS LAS
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

SALUD DEL NIO/A

55. Toma o tom alguna vez el pecho?
(Si es NO pasar a 59)
56. A qu tiempo despus de que ha nacido le ha
hecho lactar (mamar) a su wawa?
57. Si el nio es MENOR de 6 meses: El da y la
noche de ayer le ha dado solo pecho y ningn otro
alimento ni lquido, ni siquiera agua?
58. Si el nio es MAYOR a 6 meses: Hasta que
edad tomo solamente el pecho?
59. Si el nio/a es mayor de 6 meses: Desde qu
edad le ha comenzado a dar estas otras comidas
(papillas, carne, frutas, arroz)?
60. Ha recibido Chispitas Nutricionales para su
wawa en el Centro de Salud u Hospital y cuantas
le dieron?
61. Ayer le dio el Nutribeb a su bebe o wawa y
cuantas veces al da?
62. Tuvo diarrea en las dos ltimas semanas? (Si
es NO pasar a 65)
63. Que le dio para tratar la diarrea?
1. Pldoras
2.Jarabe
3.Inyeccion
4.Metodos naturales
5. Nada
64. Donde le llevo cuando estaba enfermo?
1. Hospital
2. Centro de Salud
3. Posta
4. Servicio Privado
5. Medico tradicional 6. En la casa.
65.Tuvo resfri ,tos en las dos ltimas semanas
(Si es NO pasar a 68)
66.Que le dio para tratar la enfermedad?
1. Pldoras
2.Jarabe
3.Inyeccion
4.Metodos naturales
5. Nada
67. Donde le llevo para tratar el resfri?
1. Hospital
2. Centro de Salud
3. Posta
4. Servicio Privado
5. Medico tradicional 6. En la casa.

Nio/a 1.
49. F. de Nac//
50. Edad... meses
51. Peso. Kg
52. Talla.. cm
53. PC.. cm
54. PMB. Cm
54a. Fecha de toma de
Antropometria.//
1. Si

2. No

Nio/a 2.
49. F. de Nac//
50. Edad... meses
51. Peso. Kg
52. Talla.. cm
53. PC.. cm
54. PMB. Cm
54a. Fecha de toma de
Antropometria.//
1. Si

2. No

1 Durante la primera hora 1. Durante la primera hora

2 No sabe
2. No sabe
3 Otro; especificar 3. Otro; especificar
1. Le dio solo Pecho
1. Le dio solo Pecho
2. No sabe/No responde
2. No sabe/No responde
3.Otros
3.Otros

Nio/a 3.
49. F. de Nac//
50. Edad... meses
51. Peso. Kg
52. Talla.. cm
53. PC.. cm
54. PMB. Cm
54a. Fecha de toma de
Antropometria.//
1. Si

2. No

1. Durante la primera hora

2. No sabe
3. Otro; especificar
1. Le dio solo Pecho
2. No sabe/No responde
3.Otros

________ MESES

_________ MESES

_________ MESES

________ MESES

_________ MESES

_________ MESES

1. SI 60 Chispitas
2 No sabe
3 Otro; especificar
1. SI 2 veces al dia
2. Si, una Vez al Da
3. No
1. Si
2. No

1. SI 60 Chispitas
2 No sabe
3 Otro; especificar
1. SI 2 veces al dia
2. Si, una Vez al Da
3. No
1. Si
2. No

1. SI 60 Chispitas
2 No sabe
3 Otro; especificar
1. SI 2 veces al dia
2. Si, una Vez al Da
3. No
1. Si
2. No

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

1. Si

2. No

1. Si

2. No

1. Si

2. No

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

Escriba la mejor opcin:

68. Qu tipo de sntomas pudieran hacer que Ud.

lleve a su nio/a de emergencia a un
_____________________
____________________
__________________
establecimiento de salud?
69. Tiene algn nio con algn discapacidad fsica que vive en la casa?
1. Si
2. No
70. En caso de (SI) Qu tipo de discapacidad tiene?
1. Fisiolgica (Ej. Falta de algn miembro del cuerpo, ceguera, sordomudo, parlisis, etc.) 2. Mental (Ej. Sndrome de Down, Retraso Mental)
71. Especificar..

SECCION IV: SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES DE LA MUJER EMBARAZADA SULFATO FERROSO, ACIDO

FLICO Y VITAMINA C: Solo para Mujeres embarazadas o en puerperio durante el presente ao.
SUBRAYAR O ENCERRAR CON UN CIRCULOS LAS
Mujer 1.
Mujer 2
Mujer 3
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS (cada pregunta
1. Presente.
1. Presente.
1. Presente.
debe ser respondida personalmente por cada
2. Ausente
2. Ausente
2. Ausente
mujer; siempre y cuando se encuentre presente
durante la encuesta.
72. Se encuentra Embarazada en este Momento
1. Si 2. No
1. Si 2. No
1. Si 2. No
73. En el caso de que sea NO: Se encuentra
durante el periodo de puerperio temprano o
1. Si 2. No
1. Si 2. No
1. Si 2. No
tardo?
SI LA RESPUESTA ES SI A LA PREGUNTA 72, CONTINE CON LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: Solo para las Mujeres presentes al Momento de la Visita.
74. Cuanto Tiempo de Embarazo Tiene?
Meses
Meses
Meses
75. Conoce o ha escuchado hablar de las tabletas
1. Si
1. Si
1. Si
de sulfato ferroso
2. No sabe
2. No sabe
2. No sabe
3. Otros Especificar.
3. Otros
3. Otros Especificar.
Especificar.
76. Para qu sirven las tabletas de Sulfato ferroso
(puede elegir ms de una opcin)

77. Ha ido o Asiste al Centro de Salud para a sus

controles prenatales
78. Ha recibido tabletas de Sulfato ferroso en el
Centro de Salud.
79. Cuantas tabletas de sulfato ferroso le
entregaron

80. Como debe tomar las tabletas de Sulfato

ferroso y por cunto tiempo.

1. Para no tener Anemia

2 Para el crecimiento y
desarrollo de su bebe
3. para evitar daos
neuronales a su bebe
4. No sabe
1. si
2. No
3. Porque.

1. Para no tener Anemia

2 Para el crecimiento y
desarrollo de su bebe
3. para evitar daos
neuronales a su bebe
4. No sabe
1. si
2. No
3. Porque.

1. Para no tener Anemia

2 Para el crecimiento y
desarrollo de su bebe
3. para evitar daos
neuronales a su bebe
4. No sabe
1. si
2. No
3. Porque.

1. Si 2. No

1. Si 2. No

1. Si 2. No

1. 90 tabletas
2. 60 Tabletas.
3. 30 tabletas
4. Otros Especificar N
5. No recibi.
1. Una tableta despus del
almuerzo o cena con un vaso
de agua o jugo de fruta ctrica
durante 90 das.
2. No sabe
3.
Otros
Especificar.

1. 90 tabletas
2. 60 Tabletas.
3. 30 tabletas
4. Otros Especificar N
5. No recibi.
1. Una tableta despus del
almuerzo o cena con un
vaso de agua o jugo de fruta
ctrica durante 90 das.
2. No sabe
3.
Otros
Especificar.

1. 90 tabletas
2. 60 Tabletas.
3. 30 tabletas
4. Otros Especificar N
5. No recibi.
1. Una tableta despus del
almuerzo o cena con un vaso
de agua o jugo de fruta ctrica
durante 90 das.
2. No sabe
3.
Otros
Especificar.

UNA VEZ FINALIZADA LA ENCUESTA, AGRADEZCA POR EL TIEMPO PRESTADO

Nombre del Encuestador.
Visto Bueno Supervisor.
FIRMA DEL ENCUESTADO.