Seguro SIS ==: de Salud 2015/SIS MINISTERIO DE SALUD Ne RESOLUCION JEFATURAL Lima, 27 MAYO 2015, VISTOS: El Informe N° 006-2018-SIS-GREPILAS con Proveldo N° 189-2015-SIS/GREP de la Gerencia de Riesgos y Evaluacién de las Prestaciones, el Informe N° 033-2015/SIS- OGPPOO-UOC-BCN con Proveido N° 031-2015-SISIOGPPDO de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional, y el Informe N° 049-2015- SISIOGAJJGNV con Proveido N° 256-2015-SIS/OGAJ de la Oficina General de Asesoria Juridica; y, CONSIDERANDO: Que, el Seguro Integral de Salud (SiS) es un Organismo Publico Ejecutor adserito al Ministerio de Salud. Asimismo, se constituye en una inslitucién Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) publica, en virtud a lo dispuesto en el articulo 7 del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 020-2014-SA, con las funciones de recibir, captar y/o gestionar fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de Flesgos de salud, bajo cualquier modalidad; Que, el Decreto Legislative N° 1163, que aprueba disposiciones para el fortalecimiento det Seguro Integral de Salud, en su articulo 6, establece que todas las acciones realizadas con los, recursos del Seguro Integral de Salud constituyen materia de control. Las entidades pilblicas 0 Privadas que reciban reembolsos, pagos y/o transferencias financieras son sujetas a supervisién, monitoreo y control por parte de! Seguro Integral de Salud respecto de los servicios que contrate 0 convenga; Que, por Decreto Supremo N* 007-2012-SA se faculté al SIS a sustituir el Plan de Beneficios (LPIS) aprobado por Decreto Supremo N* 004-2007-SA, por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), aprobado mediante Decreto Supremo N° 016-2009-SA y sus Planes Complementarios, a nivel nacional; Que, el articulo 31 del Reglamento de Organizacién y Funciones de! Seguro integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 071-2017-SA, establece que la Gerencia de Riesgos y Evaluacién de las Prestaciones es el drgano de linea responsable de planear, organizar, dirgir, Controler los procesos sobre estudios de riesgos de salud de la poblacién, asi como la calidad, oportunidad y accesibiidad de las prestaciones de salud ofrecidas por el SIS, de acuerdo a jos convenios aprobados con las IPRESS, en base al Pian Esencial de Aseguramiento en Salud que apruebe e! Ministerio de Selud, ast como para proponer los planes complementarios de aseguramiento en salud y otros a cargo del SIS, Que, por Resolucion Jefatural N° 187-2008/SIS de! 20 de agosto de 2008, se aprobé, entre otros documentos de aplicacion para las atenciones de salud de los beneficiaris de! SIS, el Formato Unico de Atencién, Que, mediante Resolucién Jefatural N° 216-2008/SIS del 19 de noviembre de 2008, se aprobé el instructivo N° 009-2008-SIS-J/GO para el llenado del Formato Unico de Atencién para todos los establecimientos de salud de las categorias I-1, 1-2, 1-3, 4, l-1,II-2, et y Ill-2, modificado posteriormente por Resolucién Jefatural N? 207-2014/SIS del 29 de setiembre de 2014; Que, de acuerdo l documento de vistos, la Gerencia de Riesgos y Evaluacién de las Prestaciones, acorde con lo sustentado por la Gerencia del Asegurado y la Oficina General deTecnologia de la Informacion, concluye que resulta necesario actualizar el Formato Unico de Atencidn para el registro de las prestaciones financiadas por el SIS, asi camo el dacumento normative para el correcta llenado de! mismo; Con el visto buena de la Secretaria General, de fa Gerencia de Riesgos y Evaluacion de las Prestaciones, de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, de 2 Gerencia del Asegurado, de la Oftcina General de Tecnologia de la Informacién y de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacianal, en el marco de sus competencias y con la opinion favorable de la Oficina General de Asesoria Juridica: y, De conformidad con lo establecido en el numeral 11.8 del articulo 11 del Reglamento de Organizacion y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 011-2011-SA; SE RESUELVE: Articulo 1.~ Dejar sin efecto el Formato Unico de Atencién aprobado con Resolucién Jefatural N° 157-2008/SIS y el Instructivo N° 009-2008-SIS-J/GO para el llenado del Formato Unico de Atencién SIS para todos los establecimientos de salud de las Categorias I-1, -2, 1-3, |, Il-t, Ie 2, lll-t y Ill-2, aprobado mediante Resolucion Jefatural N° 216-2008/SIS y la Resolucion Jefatural N° 207-2014/SIS. Articulo 2.- Aprobar la Di‘ectiva Administrativa N’ 001-2015-SIS/GREP-V.01 ‘Directive Administrativa sobre el llenado del Formato Unico de Atencion (FUA) en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) Publicas, Privadas o Mixtas en el Marco de los Convenios 0 Contratos aprobados por el Seguro Integral de Salud (SIS)" y sus seis (6) Anexos que forman parte integrante de ia presente Resolucién. Articulo 3.- Para la implementacion de la presente Directiva se cuenta con un plazo de noventa (90) dias @ partir de su publicacién en el Diario Oficial “El Peruano’, luego def cual es obligatorio su cumplimiento. Articulo 4.- Las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) y las Gerencias Regionales de Salud (GERESA) o las que hagan sus veces que tengan saldo de Formatos Unicos de Atencién de acuerdo a la estructura det Instructivo N° 009-2008-SIS-J/GO podran hacer uso de! mismo hasta su termino, realizando las adecuaciones necesatias pata el registro, segin correspond, de los campos sefialados en el Formato Unico de Atencién (FUA) aprobado a través de la presente Resolucién, segtin corresponda. Articulo 5.- Encargar a la Secretaria General la publicacion de la presente Resolucion en el Diario Oficial "El Peruano" y la coordinacién con ta Oficina Generai de Tecnologia de la Informacion para su publicacién en el portal institucional del Seguro Integral de Salua Pept coma y Pus£39 soe Ge ey ida) PA Bee ts ee MINISTERIO DE SALUD SEGURO INTEGRAL DE SALUD DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° 001-2015- SIS/GREP - V.01 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA SOBRE EL LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS) PUBLICAS, PRIVADAS 0 MIXTAS EN EL MARCO DE LOS CONVENIOS 0 CONTRATOS APROBADOS POR EL SEGURO INTEGRAL DE MAYO 2015DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N” 001-2015-SISIGREP -VOt DIRECTIVA ADMINISTRATIVA SOBRE EL LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) (FUA) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS) PUBLICAS, PRIVADAS O MIXTAS EN EL MARCO DE LOS CONVENIOS O CONTRATOS APROBADOS POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) 41, FINALIDAD Mejorar el registro de las atenciones realizadas a los asequrados y no asegurados al Seguro Integral de Salud (SIS) en el Formato Unico de Atencién (FUA). de tal modo que el mismo se realice de acuerdo a las normas y procedimientos establecidos por la Institucién, con arreglo a la normatividad vigente, 2, OBJETIVOS: 2.4, Objetivo General z Establecer las pautas para el correcto llenado de los Formatos Unicos de Atencién, considerando las precisiones para el registro y almacenamiento de éstos 2.2. Objetivos Especificos + Orientar el correcto llenado de los distintos campos del Formato Unico de Atencién (FUA), + Permitirel registro de las atenciones realizadas, a fin de facilitar el control prestacional, * Establecer las pautas para el adecuado registro de las principales intervenciones de salud Por niveles de atencién financiadas por ol SIS. 3. AMBITO DE APLICACION 3.1. La presente Directiva Administrativa es de aplicacién y cumplimiento en todos los érganos del Seguro Integral de Salud, incluyendo a las unidades funcionales: Unidades Desconcentradas Regionales ~ UDR de las respectivas Gerencias Macro Regionales del SIS. 3.2. En el marco de los convenios 0 contratos que apruebe el SIS, se aplicaré la presente Directiva Administrativa, en los siguientes casos: 3.2.4. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) privadas que brinden servicios de salud a los asegurados del Seguro Integral de Salud (SIS). 3.2.2, Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) publicas del ambito del Instituto de Gestion de Servicios de Salud IGSS y de los Gobiernos Regonales de Salud a través de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESAs), Gerencias Regioneles de Salud (GERESAs), las Redes de Servicios de Salud, otras UGIPRESS, las Unidades Ejecutoras las que hagan sus veces. 3.3, Se exceptuan de Ia aplicacién de la presente Directiva Administrativa, las IPRESS o UGIPRESS. publicas o privades para las que se consigne de manera expresa en el contrato 0 convenio firmado con el SIS, un procedimiento yio formato diferente. Pagina 1 de 64, BASE LEGAL 4a 42 43 44 45 46 47. 48 43. 4.10. an 412 413 4.14, 415 416. aay 6A. Ley N° 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias, Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, y sus modificatorias, Ley N° 27858, Ley Marco de Modernizacion de la Gestion del Estado. y sus modifcatorias. Ley N‘ 287116, Ley de Control interno de las Entidades del Estado, y sus moditicatorias. Ley N° 29158, Ley Organica del Poder Ejecutivo, y su modificatoria. Ley 29344, Ley ce Aseguremiento Universal en Salud y su Texto Unico Ordenado - TUO aprobaco por el Decreto Supremo N* 020-2014-SA Decreto Legislativo N’ 1161, Decreto Legislalivo que Aprueba ia Ley de Organizacion y Funciones det Ministerio de Salud. Decreto Legislative N° 1163, Decreto Legislative que Aprueba Disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud Decreto Legislativo N° 1 164, Decreto Legislative que Establece Disposiciones para le Extensién de fa Cobertura Poblacional del Seguro Integral de Salud en Materia ce Afiiacion a! Régimen de Financiamiento Subsidiaco. Decreto Legisiativo N° 1165, Decreto Legisiatvo que Establece el Mecanismo de “Farmacias Inclusivas" para Mejorar el Acceso a Mecicamentos Esenciaies a Favor de los Afilados del ‘Seguro Integral de Salud (SIS) Decreto Supremo N? 013-2008-SA, que opruebs el Reglamento de Establecimientos de Salud Servicios Mécicos de Apoyo Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de 'a Ley N* 29344, Ley Marco de Aseguramiento en Salud Decreto Supremo N? 019-2014-SA, que aprueba el Reglamento de! Decreto Legislative N° 1185, que Estabiece ol Mecanismo de "Farmacias Inclusivas’ para Mejorar el Acceso a Medicamentos Esenciales a Favor de 10s Afiliados del Seguro Integral de Salud (SIS) Decreto Supremo N° 030-2014-SA, que aprueba et Reglamento dei Decreto Legislative N° 1163 que aprueba cisposiciones para el Fottalecimiento de! Seguro Integral de Salud. Resolucion de Contraloria N° 320-2006-CG, que aprueba las Notmas de Control interno Resolucién Jefatural N° 008-205/SI8, que aprueba el Plan Operativo institucional ~ POI, del Seguro integral de Salud, correspondiente al Ejercicio Presupucstal 2015, del 14 de enoro de 2016. Resolucion Jefatural N° 026-2015/S1S, que aprueba la Directiva Acministrativa N° 001-2016- SISIOGPPDO-V.0', "Directiva Administrativa sobre Notas para la Elaboracién o Actualizaci6n, Aprobacién, Difusién, Implementacion y Evaluaci6n de ts Directivas Administrativas del Seguro integral de Salud (SIS) . DISPOSICIONES GENERALES DEFINICION OPERATIVA 5.1.1, FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) Es el instrumento en el que se registra, en fisico o en medio magnético, los datos requeridos * por ei SIS, tanto de la prestacion brindade por la Inslitucién Prestacora de Servicios de Salud come det asegurado que la secibe. Se caracteriza por contener una numeracién nica que !o identifica y se utiliza como fuente de informacion para los registros informaticos del SiS as! como para los procesos de valicacién prestacional y como comprobante del pago de prestaciones. Pagina 2 de 6DOIRECTIVA ADMINISTRATIVA N* 001.2016 SIS/GREP-V9t 5.2. FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) - TIPO 1 Es el formato aprobado por el Seguro Integral de Salud, en el que se registra en fisico 0 magnétco Ia informacién sobre fa atencién y prescripci6n (productos farmacéuticos, dispositives médicos y productos sanitarios, procedimientos, dlagnésticos y terapéuticos), asi como la informacién sobre ta afliacién del asegurado al SIS, que recibe una prestacién de salud o una Prestacién administrativa, Ademas, sive de sustento para el pago de la prestacion correspondiente 5.3, FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) ~ TIPO 2 Es el formato abreviado aprobado por el Seguro Integral de Salud, en el que se registra en fisico ‘© magnético la informacién sobre ta atencién y prescripcion (productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, procedimientos, diagnésticos y terepéuticos), asi como la informacién sobre la afiiacion del asegurado al SIS, que recibe una prestacion de salud © una prestacién administrative, Aplica pare aquellas instituciones prestadoras de servicios de salud que no requieran registrar necesariamente el rubro de "Actividades preventivas", ylo actividades recuperativas que consideren la atencién a la gestante yal nifio menor de doce (12) afos. Ades, sitve de sustento para el pago de la prestacion correspondiente. 5.4. SOBRE EL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) A UTILIZAR Es facultad del prestador de servicios, fa eleccién del uso de alguno 0 de ambos tipos del Formato Unico de Atencion (FUA), Tipo 1 Anexo 1 0 Tipo 2 Anexo 2, de la presente Directiva Administrativa, los rismos que deberdn estar acordes con el tipo de actividades que realicen los servicios de las IPRESS. 6. DISPOSICIONES ESPECIFICAS 6.1 METODOLOGIA DE LA APLICACION 6.1.1 Para el registro de los datos de afilacién, deberdn considerarse los mismos datos que corresponden al Formato de Afilacién. Estos datos seran llenades en la Oficina 0 Unidad de Seguros 0 de Admision, UPSS donde se brinda la atencién al asegurado o segin disponga la Institucién Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS). 6.1.2 Los datos de la atencién y prescripci6n (procedimientos, productos farmacéuticos, insumos y apoyo al diagnéstico) serén registrados y firmados por el profesional de la salud que brindé la atencién. Ademds, en el anverso del Formato Unico de Atencién (FUA) deberd contar con la firma y/o huella digital del afiiado 0 apoderado, segiin ‘corresponda, en serial de conformidad. 6.1.3 Los datos de productos farmacéuticos e insumos entregados, deben ser registrados y firmados por el responsable de la farmacia, Los datos de apoyo al diagnéstico seran registrados y firmados por el responsable de laboratorio, el responsable de diagnéstico or imagenes u otro personal autorizado, seguin corresponda. E! llenado de la cantidad rescrita de productos farmacéuticos, insumos y procedimientos médicos quirirgicos son de caracter obligatorio. Se deberd contar con la firma y huella digital del asegurado 9 apoderado, segun corresponda, en sefial de conformidad en el reverso del Formato Unico de Atencidn (FUA). En caso que el paciente no pueda colocar su huelle digital, deberé firmar el apoderado, quien deberé consignar adicionalmente sus nombres y Pagina 3 de 6apellidos completes y el numero de su Documento Nacional de Identidad 0 carnet de extranjeria En caso de prestacicnes reportadas por los Hospitales ¢ Institutos Especializados, se lienaran sélo los campos corespondientes de! Formato Unico de Atencién (FUA) de acuerdo a su nivel de complejidad. 6.2 INSTRUCCIONES PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUAY: 624 622 623 Se registra solo una (1) prestacion por formato, excepto en el caso de prestaciones preventivas, en las que se pueden registrar varias de estas prestaciones, cuando se realizan en el mismo dia. Para el caso en que se permita registrar mas de una prestacién en el Formato Unico de ‘Atencién (FUA), el contrato o convenio deberd especificar los criterios que permitan desagreger dichas prestaciones para fines estadistices yio de anaiisis. Existen dos formas de llenar el Formato Unico de Atencién (FUA): 6.2.3.1 Formato de Atencién Pro-impreso: a) Tendra registrado ef Numero de Formato pre-impreso, que estaré bajo control del Instituto de Gestion de Servicios de Salud (GSS), Direccién Regional de Salud (DIRESA), Gerencia Regional de Salud (GERESA), la Red de Servicios de Salud, la Unidad Ejecutora o ia que haga sus veces, previa autorizacién de la Unidad Desconcentrada Regional (UDR) de Ia respectva Gerencia Macro Regional GMR del SIS. Esta numeracién debera ser unica b} En los espacios para tlenar. escribir con letra de imprenta, maydscula y iegibles. c) Eno posible utilizar un solo coior de tinta, preferentemente azul o negro. 4) El Formato no debe tener borrones, correcciones o enmendaduras. 1 Ei llenado det Formato Unico de Atencién (FUA) sera por dupticado. El original se enviard al punto o centro de digitacion correspondiente, dentro de los plazos establecidos por la normatividac dei SIS, y !a copia legible se incluira en la Historia Clinica del usuario, para efectos de procesos de control u otros que el SIS reatice f) Excepcionalmente, en caso que la IPRESS sea punto o centro de digitacién, podra imprimir sélo un Formato Unico de Atencion (FUA), siempre y cuando garantice la ubicacién del mismo en la Historia Clinica Gel usuario, al momento de los procesos de supervisién u otros que el SIS realice. g)_ Los Puntos de Digitacién entregaran la data electronica con la produccién periédica de las prestaciones a las Unidades Desconcentradas Regionales (UDRs), de la respectiva Gerencia Macro Regional GMR del Pagina 4 de 6SIS, las cuales ingresan dicha informacién en el aplicativo web SIASIS. segiin cronograma establecido por el SIS. 6.2.3.2 Formato de Atencién Electronic a) Es el instrumento electrénico que contiene todos los componentes del Formato Unico de Atencién (FUA) para aquellas instituciones. Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) que cuenten con un sistema informatico diferente al ARFSIS y SIASIS, bajo responsabilidad dal IGSS, DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, las Unidades Ejecutoras, © las que hagan sus veces, b) Las IPRESS que opten por utilizar el Formato Unico de Atencién (FUA) Electrénico deberan cocrsinar con la Gerencia de Riesgos y Evalvacion de las Prestaciones (GREP) y fa Oficina General de Tecnologia de la Informacion (OGTI) a través de la UDR y la GMR correspondiente a fin de determinar las condiciones del envio de la informacion ai SIS ©) En caso que la IPRESS opte por utilizar el Formato Unico de Atencibn (FUA) Electronico, el IGSS, la DIRESA, la GERESA, la Red de Servicios de Salud, la Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, debera garantizar que la numeracién sea unica y que los datos estén acorde con la estructura del Formato Unico de Atencién (FUA) dispuesta en la presente Directiva Administrativa 4) Al finalizar la atencion, la IPRESS impamira un Formato Unico de ‘Atencion (FUA), debiendo actuar de acuerdo a lo dispuesto en los umerales 1.11 y 2.7 del anexo 3, y 1.9 y 2.7 del anexo 4, ¢ incluré el Formato Unico’ de Atencién (FUA) en la Historia Clinica det asegurado/usuari, para efectos de procesos de supervision u otros que ISIS realce e) Las IPRESS entregaran la data electronica con la produccién periédica de la prestacion a la UDR de la respectiva Gerencia Macro Regional GMR del SiS. El equipo de fa UDR verificara el cumplimiento de las condiciones de envio de dicha informacién de acuerdo a lo establecido en al iteral c) del numeral 6.2.3.2 de la presente Directiva Acministrativa En el llenado de! Formato Unico de Atencién (FUA) Preimpreso y Electronico se debera considerar lo siguiente: a) En los recuadros con alternatvas, colocar una "X" 0 el numero que corresponda b) Se registrara la firma y sello del responsable de la atencién. ©) Se registrara la firma ylo huella digital del asegurado, usuario 0 apoderado, segun corresponda, en sefial de conformidad. En caso que el paciente no pueda firmar o colocar su huella digital, debera firmar el apoderado. En los casos que firma el apoderado, deberé consignar adicionalmente sus nombres y apellidos completos y el numero de su Documento Nacional de Identidad o Camet de Extranjeria Pagina S de 64d} Todo formato con error en el registro por omision de algun dato, ilegibilidad, con borrones, enmendaduras, afadiduras o entrelinesdos, principaimente sobre datos de afilacion (apellidos, nombres y codigo de aflliacién), firma y sello del responsable de la atencion, firma y sello del responsable de farmacia, laboratario ylo diagnostico por imagenes, y firma y huella digital dol afilado o apoderado en el anverso y reverso, ‘segin corresponda, del Formato Unico de Atencion (FUA), podré ser rechazado en los procesos de evaluacion prestacional para efectos de! ago 7. RESPONSABILIDADES 7.4. La Gerencia de Riesgos y Evaluacién de las Prestaciones es la responsable de conducir la implementacion de! Formato Unico de Atencién (FUA) 7.2. La Oficina General de Tecnologia de la Informacion es responsable de la adecuacion de los aplicativos intormaticos del SIS que permitan el registfo de campos det Formato Unico de ‘Atencién (FUA) aprobado en la presente directiva, el cual podra ser de manera progresiva 8. DISPOSICIONES FINALES PRIMERA: Los aspectos operatives no contemplados en la presente Directiva Administrativa, seran Tegulados de manora complomentaria por la Gerencia de Riesgos y Evaluacion de las Prestaciones, mediante documento expreso. SEGUNDA’ Las DIRESAs / GERESAS 0 quien haga sus veces que tengan saldo del Formato Unico de ‘Atencion (FUA) de acuerdo a Ia estructura del Instructive N° 009-2008-SIS-J/GO podran hacer uso del mismo hasta su termino, realizando las adecuacionos necesarias para el registro, segun corresponda, de acuerdo a los campos sefialados en los Formatos Unicos de Atencion aprobados a través de la presente Directive Administrativa ). ANEXOS 9.1 ANEXO 1 FORMATO UNICO DE ATENCION [FUA) TIPO 1 (Anverso y Reverso} 92 ANEXO 2, FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) TIPO 2 (Anverso y Reverso} 9.3 ANEXO 3: PAUTAS PARA EL LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) TIPO 1 94 ANEXO 4 PAUTAS PARA EL LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) TIPO 2 9.5 ANEXO 5 FLUJOGRAMA DEL USO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) PRE IMPRESO, 96 ANEXO 6 FLUJOGRAMA DEL USO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) ELECTRONICO Pagina 6 de 6e awe FORUETO USE OE ATENEION FUR coDnoRRUES OFLA waESs NOMBRE O& LAWPRESS UE REALZALAATENCON Teme oe SSE er Srmnnaieonron ALA oo ee reno [arannne BROT ae : sescrreon Tete ee woven | 0: SET eT NOT eA eoara wanece [eee | TT i|___TERAPEUTICA, SUNOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ox sonal owe i ce aR ce ene asa sevenoarcana— iANEXO 2 FORIRTO UNCODE ENCORE FORAYS ‘coOGO RENAES BELAIPRESS NOMBRE DE LAFRESS QUE REALZALAATENSION STATS TT Ba ee aeRO OOS tan nae CORES ETRE ae = ae Sa aa wae a { — teats ee mee |} a a nance core om TE TRS aT - ee Sm ooo Je Lom | [nero] Faeance | [Sanerems] [ae So eo) aaa Pm meee, EE oa TE Tone pe RPOTETA aeema 06 StENCION Ke ‘TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDINIENTOS ¥ APOYO AL DIAGNOSTICO a [ceo] woo [- omer ames [ewe] ox fence ovone ” ee é Ec soba seo oe RCOE € Se fe1. DIRECTIVA AOHNISTRATIVAN! (OE 215-SISGRER-V 99 ANEXO3 PAUTAS PARA EL LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) TIPO 1. ANVERSO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA TIPO 1: 44 NUMERO DE FORMATO: Es el numero que identificard la atenci6n brindada por la Institucién Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) y debe estar pre impreso en el formato antes de su distribucién (FUA pre-impreso). En el caso del FUA electronico debe imprimirse después de brindada la atencién. Deber figurar el mismo Nimero de Formato tanto en el anverso como en el reverso del FUA, en los casilleros correspondiente, Para el caso de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (PRESS) privadas, la numeracion del FUA seré asignada por el SIS a través de fe GREP. en coordinacion con osti EI Numero de Formato consta de tres campos: 2) El primer campo. conformado por tres primeros digitos, que identifcan al IGSS, DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, Unidad Ejecutora o la que haga sus ‘veces (cédigo numérico) al cual pertenece la IPRESS, b) El segundo campo, conformado por dos digitos numéricos, corresponde al lote. En el caso del FUA pre impreso, el lote corresponde a los dos digitos finales del afio de impresion de los formatos. En el caso del FUA electrénico, el lote es el afo de sgeneracién del FUA Ejemplos: 1. FUA que corresponde a la atencion N’ 12 de la DIRESA CHANKA- ANDAHUAYLAS cuyo e6digo es 090, y fue impreso por la DIRESA en el afio 2014 NUMERO DE FORMATO 090 14 00000012 2. FUA generado en el afio 2015 por e! Hospital Honorio Delgado de la Region Arequipa, cuyo codigo de DIRESA es 040. La atencién brindada es la N° 602, ya que el hospital cuenta con un sistema informético propio (es decir, diferente al ARFSIS y SIASIS) para generar e imprimir FUAs. NUMERO DE FORMATO 040 15 cooooso2 Pagina 1 de 2912 ¢)_Eltercer campo constara de ocho digitos oue corresponden al numero correlative de la atencion. Para ello, el IGSS, la DIRESA, ia GERESA, ja Red de Servicios de ‘Salud, la Unidad Ejecutora o Ie que haga sus veces, en coordinacién con la UDR de Ja respectiva Gerencia Macro Regional, asignara tanto para el FUA pre-imoreso como para el FUA electronico, un rango de numeracién correlativo, el cual debera ser Unico, a fin de evitar su duplicacion, teniendo en cuenta que en ningin caso podran existir FUAS con numeracion duplicada, ni en ta misma IPRESS ni en diferentes PRESS. Asimismo, tampoco podré duplicarse la numeracién de los FUAs electrénicos con la numeracién de los FUAs pre-impresos INSTITUCION EDUCATIVA: Para el caso del Plan de Salud Escolar (PSE) se regsstrara el nombre y codigo de ta Institucion Ecucativa (IEE) nivel educative, seccién y turno en el cual el escolar matriculado se encuentra durante Ia intervencién de tamizaje en la Institucién Educativa, Se deverd marcar obligatoriamente con un aspa alguna de las opciones “Inicial’, Primaria’ 0 “Secundaria’ seguin se trate el nivel educativa al cual pertenece el escolar a) Enel caso de nivel inicial, solo se dedera marcar con una X en el recuadro de nivel inicial b} En el caso de nivel Primaria, se dabera regstrar un niimero entre el 1 y el 6 dependiendo de! grado en que se encuentre el escoiar, de acuerdo al siguiente etalle Grado de Estudios “| Numero a registre __(Primaria| : Primero (1°) [Segundo (2°) _Tercero 3°) c} En el caso de nivel Secundaria, se debera registrar un numero enve el 1 y el § depenciende del afio en que se encuentra el escolar, segun e| siguiente detalle: ‘Afio de Estudios ‘Numero a registrar /Secundaria| Primero (=) | a ‘Segundo (2°) Tercero (3°) @ d}) En turno se registraré la letra “M’ si se trata del turno maftana o “T" si se trata del tumo tarde Pagina 2 de 29DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N ont 2018 SiSIGHEP Wot Ejemplos: 1. Tamizaje en el marco de Plan de Salud Escolar realizado a un escolar de Inicial 4 aos, seccién “A” del turno mafiana, en la Institucién Educativa "El Ede cuyo cédigo es 2731 INSTITUCION EDUCATIVA CODIGO El Eden 7 2734 PRIM | SEC. seccion | A |TURNO| M 2. Tamizaje en el marco de Pian de Salud Escolar realizado a un escolar de 3er. Grado de Primaria, seccién "B" del tumo tarde, en el Colegio Corazon nmaculado de Maria cuyo codigo es 7183. INSTITUCION EDUCATIVA coDIGo Corazén Inmaculado de Maria 7153, inic | “PRA | sec. [3] seccion [8{ TURNO |T 1.3 DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD (PRESS) a) NOMBRE Y CODIGO RENAES DE LA IPRESS: Se registrara el cédigo RENAES asignado a la IPRESS y el nombre de la misma. Ejemplo Centro de Salud Imaza del Distrito de Imaza, Provincia de Bagua, Region ‘Amazonas con cédigo RENAES 5070 DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD, ‘CODIGO RENAES DE LA IPRESS | NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION 070 ‘CENTRO DE SALUD IMAZA b) PERSONAL QUE ATIENDE La atencién puede ser realizada por personal en los siguientes escenarios: i. De la PRESS: Personal de salud que brinda ia atencion en una IPRESS con la cual tiene vinculo contractual. ji, Itinerante: Personal de salud que brinda la atencién en una IPRESS de la cual no depende su vinculo contractual iii, Oferta Flexible: Equipo de salud que brinda atencién extramural preventiva y/o recuperativa de manera complementaria a la red local de servicios de salud, En los casos que la atencién es realizada por Oferta Flexible, se debe registrar @1 codigo de esta en la casilla correspondiente, Pagina 3 de 29°) d) Ejemplo Brigada AISPED con eédigo AQ25005 que brinda atencion en una comunidad de la Region Loreto, a la cual el EE.SS. "8 DE OCTUBRE”, con codigo RENAES 5556, proporcicna los insumos necesarios. COOIGORENAESOELAj®RESS | ROWERE DELARESS QUE REAUZALA ATENOION ssie SE ocTUBRE TUGAR DE PERSONAL QUE ATIENDE ne ATENCION TIaparse] Y COSODELGFERTA : etAPRESS STEER reaaa, ecaronn |X finenare joann | K | RERERENGA sons rerniome [XK DoERCo LUGAR DE ATENCION: Si el personal que atiende lo hace en una Institucién Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) serd ‘Intramural’. de hacerio fuera de la misma sera ‘Extramural’ Ejempio Consulta externa de medicina general en la Institucion Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) de Imaza, en este caso se marcara en el recuadro correspondiente a Intramural LUGAR DE ATENCION INTRAMURAL] | INTRAMURAL Xx | EXTRAMURAL | | ATENCION: Correspende a las formas por las cuales el asegurado 0 usuario entra en contacto cen la Institucion Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) para ser atendido. Estas pueden ser + Ambulatoria: Es la atencion de consulta externa o extramural brindada por la IPRESS que realiza la atencién, Se registra esta opcion cuando el asegurado 0 usuarc se atiende por consulta externa sin hoja de referencia, correspondiendo su atencion de acuerdo a la categoria de la IPRESS y normatividad vigente, + Referencia: Es la atencién de un asegurado 0 usuario referido por una IPRESS para una atencién ambulatoria (Ejempio: Interconsultas a especialsta, por apoyo al diagnéstico 0 apoyo al tratamiento) 0 por emergencia Obiigatoramente se deben registrar los datos de la IPRESS origen de la referencia (codigo RENAES, nombre y Numero de Hoja de Referencia) + Emergencia: Es la atencion de dao que pone en riesgo la vida yo que puede producir lesiones permanentes. Corresponden a las atenciones de emergencia ‘que son aterdidas por una IPRESS sin referencia previa. En este caso, se marcara con un aspa el recuadro "Emergencia’ Pagina 4 de 29Ejemplos: 1) Asegurado © usuario de 10 affos atendido en consulta extema por Infeccién Respiratoria Aguda (IRA) en la IPRESS donde se encuentra adscrita 0 cuenta con autorizacién para dicha atencién [ATencion ‘ARBULATORI REFERENGIA EMERGENGIA 2) Paciente asegurado que acude referido del Centro de Salud Betzabé con cédigo RENAES 2219 para atencién especializada con Hoja de Referencia NY 0431 ATENCION ANBULATORIA REFERENCIA x ENERGENGIA 3) Madre que acude directamente por emergencia a la IPRESS por presentar cuadro de deshidratacién aguda. ATENCION ANBULATORIA REFERENGIA ENERGENCIA x e) DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS) U OFERTA FLEXIBLE QUE REALIZO LA REFERENCIA AL PACIENTE: Cuando se realiza la atencién de un paciente referido, se registrara el nombre de la IPRESS u oferta flexible que refirid al paciente, consignando el cédigo correspondiente y el Numero de Hoja de Referencia. Necesariamente en el campo de “ATENCION’ debe marcarse con un aspa el item Referido, Ejemplo 1) Paciente asegurado es referido por el Equipo AISPED “La Morada VIII" cuyo cédigo de oferta flexible es A001013 y Hoja de Referencia N° 00032. REFERENCIA REALIZADA POR: C09 RENAES | NOMBRE OE LAIPRESSUOFERTAFLEKBLE | HOUADE 4001013 LAMORADA VIII 0032 Pagina 5 de 292} Paciente asegurado acude a alenderse refenido del Centro de Salud Galilea, con cédigo RENAES N° 5175 y Hoja de Referencia N°0055 REFERENCIA REALIZADA POR: NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA | coe = Ante | sis | Cento de Saud Gaitea 20055, 4.4 DEL ASEGURADO / USUARIO a) IDENTIFICACION Para la identficacion del paciente se registra los datos’ Tipo de Documento de Identidad y el nimere det documento. ‘Tipo de Documento de Identidad: Se debe registrar de acuerdo alo siguente 2 = Documento Nasional de Identidad (DN) 3 = Cameé de Extrarjeria ii, Numero de Documento: Se registra el numero del DNI 0 del Came de Extranjeria segun correspond Ejemplo Usuario presenta DNI al momento de fa atencién, TDENTIACACION Jor | BOCURENTOBE IDENTIDAD 2 21734301 b) CODIGO DEL ASEGURADO SIS Corresponde al numero asignado en el formato de afliacion para ‘a identificacién det asegurado Consta de tres campos, excepto para el caso de los recien nacides, para quienes consta de cuatro campos ‘+ En cl primer campo se consignaran los primeros tres digitos, que corresponden at cédigo de la DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, Unidad Ejecutora o fa que haga sus veces. «Enel siguiente campo se consignara el digito o letra que correspande al tipo de seguro que tenga el asegurado sequin normatividad vigente, por ejemplo’ 2= Afiliado @ Regimen Subsidiado con DNI 3= Afiliado a Regimen Subsidiado con Came de extranjerta {CE} E = Afiiacion Temporal 9 = SIS independiente, Pagina 6 de 29PINES DIRECTIVA ADAHISTRATIVA Nun 2015 SIS:GREP vs + En el tercer campo se coloca el numero de ONI/Camé de Extranjeria del asegurado Ejemplor Asegurado adulto al SIS Independiente de la DIRESA 330 con DNI 21734201 CODIGO DE AFILIACION SIS DIRESA/ piel NUMERO 330 8 21734301 ¢) ASEGURADO DE OTRA INSTITUCION ADMINISTRADORA DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS): En ef caso de un asegurado de otra Institucién Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), se registrara el codigo de la Institucién de la cual procede el asegurado, = ESSALUD FFAA SALUDPOL ros Sin Seguro En la casilla inferior, se registraré et codigo o nimero del seguro Ejemplo EI Sr. Juan Pérez Torres, asegurado de ESSALUD, acude con su autogenerado N° 67011841PSHROOG para atenderse en la IPRESS El Triunfo del Gobiemo Regional de Arequipa (G0 DE ARLAGEN DE SEGURO on 7 Ro | __srOTrenPsNRONE NSIT 600) d) APELLIDOS Y NOMBRES. Se registraré en los espacios segin comtesponde: el apellido patemo, el materno y los nombres del asegurado 0 usuario, En caso que el asegurado cuente con un solo apellido, ya sea patermo o materno, se procedera a llenar el dato en la casilla correspondiente, y el otto se dejara en blanco, Si el asegurado tuviera mas de dos nombres, en ei campo “otros nombres” se consignaran los que correspondan. Ejemplo: Asegurado SIS cuyos apellides y nombres son: Torres Quispe José Manual Pagina 7 de 29‘APELLIDO PATERNO “APELLIDO MATERNO TORRES ‘QUISPE PRIWER NOMBRE ‘OTROS NOMBRES Jose ANUEL e) SEXO En el espacio correspondiente al sexo, marcar con un aspa el género masculino 0 femenino Ejemplo Paciente de sexo femenino acude a la IPRESS para recibir atencion. se [CwSeuLNG FEVENNO f) FECHA DE PARTO / FECHA PROBABLE DE PARTO En este recuadro se registraré de manera obligaloria la fecha real del parto en las siguientes prestaciones: Atencion de Parto Normal (054), Atencién de Cesarea (055) y Control de Puerperio (910) En caso de brindar atencion de salud a la gestante se debe registrar ta fecha probable de parto, obtenida ésta Ultima por el método que corresponda (fecha de ultima regia (FUR), Ecografia u otro metodo) Ejempio 41) Paciente Norma Figueroa Meza, atendida por cesarea, quien dio a luz a un recién nacido (RN) e dia 10 de mayo de 2014 Ou WS] BO FECHADE FECKADE FaLLECAENTO 2) Paciente gestante Juana Quispe Meza, atendida por consulta externa, cuya fecha probable de parto es calculada para el dia 17 de octubre de 2014 FECHA Dy es. NS TF PROBABTEDE csmroreetmoe | 1 1 7] 1) 0] 2{ 0] 1 | 4 PART FEGHADE NACMENTO FECHACE. FALLECMIENTO | Pagina 8 de 29DIRECTIVE, ADSINISTRATIVA Hunt 2015-SINGREP War 9) FECHA DE NACIMIENTO En la fecha de nacimiento se registraran los datos en los espacios correspondientes, para el dia dos digitos (01 al 31), para el mes dos digitos (01 al 12) y para el aflo cuatro digitos que corresponde al afio de nacimiento, Ejempio ‘Asegurada de sexo femenino que nacid el 03 de febrero de 2014 Dia wes aD PARTO FECHADE FARO. FECHA Oe momento | 9 [3] 0} 2 | 2 FECHADE FALLEOMENTO h) FECHA DE FALLECIMIENTO: En este recuadro se registrar de manera obligatoria la fecha de fallecimiento de! asegurado o usuario Ejemplo: Paciente asegurado SIS atendido en el servicio de internamiento con cirugia mayor (067) quien fallecié el 24 de febrero del 2014. FECHA OK, WES aio ECHR PROBABLE GE ARTO! FECHADE PARTO. FECHADE NACIMIENTO Fecal 2 FALLECIMIENTO i) NUMERO DE HISTORIA CLINICA: Se registrara el numero 0 la denominacién alfanumérica que la IPRESS asigne a ta historia ctinica del usuario. Ejemplo ‘Asegurado / Usuario con historia clinica 14523 [wpe nistoria] [N°DE HISTORIA | CLINICA 14523 i) ETNIA: El personal de salud colocard et cddigo que corresponda a la etnia a la que pertenezca el asegurado / usuario que atiende, cuando sea pertinente y de acuerdo a normatividad vigente. Pagina 9 de 29SPINE SRT, k) SALUD MATERNA; Se registrara marcando con un aspa si en la fecha de la atencién la asegurada o usuaria esté gestando 0 esta en periodo de puerperio, Ejemplo ‘Asegurada 0 usuaria gestante acude a la IPRESS para consulta externa SALUD MATERNA (GESTANTE PUERPERA I) NUMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI), CERTIFICADO DE NACIDO VIVO (CNV) 0 AFILIACION DEL RECIEN NACIDO. Estos campos sélo deben ser registrados en caso de atencién del parto (oddigo de servicio 084 6 058) de una asegurada 0 usuaria del SIS. Se registrard en el campo correspondiente el numero de DNI o numero de Certificado de Nacido Vivo ~ CNV 0 niimero de aflliacion del recién nacido. De producirse dos © mas nacimientos debera registrarse en cada campo el numero de cada recién nacido segiin el orden de nacimiento en |s oasilla correspondiente, Estn exceptuados de este registro los obitos fetales 0 natimuertos, en cuyo caso debera registrarse el CIE 10 correspondiente. Las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) que cuentan con una Oficina Registral Auxiliar dei RENIEC (ORA RENIEC) deberan registrar el numero del DNI La IPRESS que no cuenta con ORA de RENIEC pero cuenta con el registro del CNY digital debera registrar ef numero del CNV en linea, cuya numeracion es correlativa La IPRESS que no cuente con ORA de RENIEC 0 CNV en linea. debera registrar el ndmero de afiliacion temporal (sin DNI) en ei marco de la normatividad vigente Ejempios 1) Se produyjo un parto vaginal (054) en el CS. San Miguel sin ORA RENIEC. y el tramite de! CNV es manual. es una gestante afiliada al SIS Subsidiado con un solo RN. La aflliacion es de manera directa y temporal CRVTAFINMOION DEL RRC EA1267525 NITGNVTAFLUCIONDEL ANZ DNI/CHVEAFLUCIONDEL RN Pagina 10 de 29DIRECTIVE ARNRUSTRATIVAN Got 2IIB.SISIGRER-V 64 2) Se produjo una Cesarea (055) en el Hospital Regional de Huamenga, que cuenta con ORA RENIEC, y trémite de Certificado de Nacido Vivo en linea, es una aciente afiiada al SIS Subsidiado con dos (2) RN vivos. DDRI/CHVsAFLAGION DEL RN 1 212595787, TN/CRV/AFLACONDEL RH? 72493788 ON /CRVTAFLACIONDEL RD 3) Se produjo un parto vaginal (054) en el C.S. San Miguel, que no cuenta con ORA RENIEC, pero si con trémite de CNV digital, es una paciente efillada al SIS Subsidiado con un solo RN. DNITCNV/RFIUAGION DEL RN DNUCNWAFLACIONDEL RN 2 DNICNVIAFLUGONDEL RNS | (000000125 1.5 DE LA ATENCION a) FECHA DE ATENCION: Registra el dla (del 01 al 31) y el mes (del 01 al 12). Los dos primeros digitos de! ‘afo podrian estar pre impresos. En Hospitaizados, la fecha de atencién sera la misma del alta (para evitar extemporaneidad en el reembolso 0 para efectos de supervisin que el SIS realice). En los casos de pacientes asegurados del SIS, con estancia hospitalaria mayor a ciento ochenta (180) dias, que contindan hospitelizados luego de registrada la atencién en el FUA la fecha de atenciin cortesponde a la fecha de corte administrativo; por tanto, el registro de las prestaciones en estos casos deberd considerar coma fecha de atencién la fecha de corte administrative Ejemplos: 1) Asegurado 0 usuario se atendié el 14 de setiembre de 2014 FECHA DE ATENGION oa [es ao tia} ojelz}of1i4 2) Asegurado o usuario fue hospitalizado el dia 20 de abril de 2014 siendo dada de alta el 01 de mayo de 2014. > LA 3 8 | cewsreso } 2]olols|2io]1|« 4 @ | cea ]olsiols|2z]o]1/4 E ak § [ceca sovmwsreanwo | | | Pagina 11 de 29» c) d) HORA: Carresponde a la hora en que se brinda la atencion En caso de hosptalizacién se debe registrar la hara de ingreso al servicio, a fin de verficar las prestaciones brindadas antes de su hospitalizacién en e! dia La hora (01 al 24) se registrara en el primer recuadra y los minutos (01 al 60) en el ‘segundo recuadro Para calcular la estancia se asumira las 12.00 del mediodia como hora ce ingreso y de ata Ejamplo: Asegurado 0 usuario se atendié a las 17.10 horas HORA “hel Se colocara el cOsigo de la Unidad Productora de Servicios (UPS) de la IPRESS donde se brinda la prestacion, ce acuerdo a ia normatividad vigente del MINSA Ejemplo. Asegurado | Usuario acude al servicio de consulta externa de la especialidad de Uroiagia, en este caso corresponde registrar el cédiga ae UPS 221400 ups. 221400 | CODIGO DE PRESTACION En este campo se registrara de manere obligatoria el codigo de prestacion que se brinda El personal que firmara en e| anverso del FUA serd al que corresponda el codigo de la prestacién registrada en este campo Ejemplo Se brinda una atencion de Control de Puerperio, se registrara en el casillero correspondiente el codigo de la prestacion COD. PRESTA. Sraeraeaeisiae| 010 1 Fee Pagina 12 de 29e) CODIGO DE PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES): En este campo se pueden registrar una o més prestaciones preventivas diferentes @ la sefialada en "Codigo de Prestacion’ y que también hayan sido brindadas al asegurado 0 usuario en la IPRESS el mismo dia. En tal sentido, en un mismo FUA pueden registrarse varias prestaciones preventivas, debiendo en todos los casos registrarse los diagnésticos, actividades, productos farmacéuticos, dispositivos médicos, productos sanitarios y/o procedimientos, segun correspondan. Ejemplo: Se registran los datos de una adolescente de 13 arios con un peso de 65 Kg, con 160 cm. de talla, con un indice de masa corporal de 26.8 kg/Mts?, con Perimetro ‘Abdominal 75 cm, se le brinda la prestacién 017 “Atencién Integral del Adolescente’, se le realiza profilaxis antiparasitaria y tambien se le realiza tamizaje de Violencia intratamiliar, siendo el resultado de! tamizaje de salud mental normal GOD.) {~ COD. PRESTAGIONES) | PRESTA, [ADIGIONALES o17 008, 022 "AGTIMIDADES PREVENTIVAS Y OTROS PESO (kg) 65 Tautacem) [160 PA. (mimtig) BELA “GESTANTE [RNT NifiO TADOLESCENTET| | JOVENY cesrante || DELRECIENNAGID | | TY oven y ADULTO! ADULTO MAYOR ADULTO : EDADGESTRN : PAB em SRT PN) a REO N asim] 76 ‘| [aun TA TATED cest RL PRENATURO PrEED ADULTO MAYOR eee eee BAIOPESON, SONGELER TLTURA wa OreRINA NACER NuTricions| won mano | Cone Trio waver corona] Jfeoneracnia 7) | “MEAEOE Pat veRTICA. Conn (288 mn) [seasaine| || “nrecran soon. [Ba] WTAWLARES OE contro conrRo. est / OUERD. ne kone) | 26.8 ERP 9 ensanar DIAGNOSTICOS Sree 7 INGRESO. EGRESO Ny Ese ON TIPO DE DX, ClE-40 TIPODE DX CIE-10 1 [Adolescente Normal e [ie 2003 | 0] w 2 |Otras medidas profilacticas e Die) ze [oo | rk 3 rlolr oR 2 Plole ® 3 Polk ® Pagina 13 de 29PROOUGTOS FARMAGEUTICOS/ NEDIGANENTOS ‘0794 [aMoxcnLina susp | 20mg mi X60 | | « 44582. |MEBENDAZO. | 6 6 2 “| ‘alas [ouTocnn crane paracerauon so, (orgs ac 02819, [ACIDO FOLICO'SLLFATO FERROSO. sang ‘Sooo MULTMICRONUTRIENTES [ew | ts mane H caste foutraTa FeRRoSO WE wD m2 oasis [suraTa Femeaso San/25m9_ f) FECHA DE INGRESO, ALTA Y CORTE ADMINISTRATIVO ‘Sélo aplica en pacientes asegurados hospitalizados. Se registrara la fecha de ingreso en. | recuadro asignado. La fecha de Alta corresponde a la fecha en que el paciente egresa de la IPRESS. En los casos de parto inminente, la fecha de Alta debera ser la misma que ‘se registra en el espacio correspondiente a la Fecha de Atencion Para los casos de asegurados con estancia hospitalaria mayor a ciento ochenta (180) dias, por cuya atencién se solcita el pago, y el paciente continuara hospitalizado, se deberd registrar la fecha de carte administratvo, Ejempios 41) Paciente asegurado ingresa a las 20:00 horas por el servicio de emergencia el 27 de octubre de 2013, se mantione en observacién y al dia siguiente es internado, salienda de alta el 04 de noviembre de 2013. PS Feeia ‘oa [mes Ca g [ cemoreso [2[r]a[o]zTo]+]> | 2] mam Pepeb teterete 2 es. 2) Paciente asegurado hospitalizada desde ei 01 de abril de 2013 por cuya atencion. el hospital solicits pago con corte administrative al 30 de octubre de 2013, por primera vez, por requerir continuar con la hospttalizacien. [ z FECHA DIA MES & | cemcreso | o]1lo| a]2io 3 3 3 2 DE ALTA 2 peer | s{ol+fofelolats Pagina 14 de 29pier 3) Paciente asegurado hospitalizado desde el 01 de abril de 2013 por cuya atencién el hospital solicito paga con corte administrativo al 30 de octubre de 2013 con FUA N° 020-13.23235 y posteriormente solicita un segundo pago con fecha de corte administrative al 28 de febrero de 2014 = FECHA DIA |_MES ‘ARO 3 & | vemarcso f|olalo]«|}zjols]o a g 2 DE ALTA 3 DE CORTE ADMINISTRATIVO 9) REPORTE VINCULADO Campo que debera ser usado cuando sea necesario vincular el FUA actual con un FUA. anterior por diversos motivos, correspondiendo en algunos casos el registro de cédigo de autorizacién emitido por la UDR. Para crear dicho vinculo se registrara el numero del FUA de la atencién previa con la cual se desea realizar la vinculacion, Para los casos de asegurados con estancia hospitalaria mayor a ciento ochenta (180) dias, cuando se solicita el pago en una segunda o posterior oportunidad, luego de un anterior corte administrativo, se debera realizar fa vinculacién con el FUA previo con el que se reporté el anterior corte administrativo. Para ello se deberé consignar el numero del ultimo FUA con el cual se solicito el pago anterior. Ejemplo Paciente asegurado hospitalizado desde el 01 de abil de 2013 por cuya atencion 1 hospital solicité pago con corte administrativo al 30 de octubre de 2013 con FUA N* 020-13-23235 y posteriormente solicita un segundo pago con fecha de corte administrative al 31 de mayo de 2014. (COD. AUTORZAKON NFUAAVNCLLAR REPORTEVNCILADO 020-6-29235 Para el caso de la omisi6n de un procedimiento, medicamento e insumo por parte de la IPRESS, previa solicitud de la PRESS y aulorizacion de la UDR en los casos que cortesponda, se debera registrar tanto el nimero de autorizacion otorgado por la UDR como el FUA a vincular ya registrado en el sistema como prestacion principal Pagina 15 de 29Ejemplo Se solicita el registro posterior para un procedimiento que se realizo en una atencion previa, para lo cual cuenta con ei codigo de autorizacion coresgondiente de la UDR (E}, 00000000) siendo e! Numero de! FUA en el cual se registro a atencion previa el 080-14-00000076. ‘000, AUTORUAGION | _N'FUAAVNCULAR h) CONCEPTO PRESTACIONAL: Comprende a las prestaciones asistenciales: i, ATENCION DIRECTA Son las Prestaciones regulares que el Aplicative Informatico del StS considera por “omisién”. de no coresponder 0 no marcar ninguna de las opciones restantes. En este concepte estan incluidas todas las atenciones comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y en el Plan Complementario de! SIS Ejemolo 1) Para una Prestacion regular que no requiere autorizacion se marcara con un aspa (X) de la siguiente manera CCONDEPTO.PRESTACIONAL ceeormomI Tarn 1 a0 5 5 j T Anne hie su a Co wes] | li, COBERTURA EXTRAORDINARIA: Cuanao el paciente asegurado cuenta con autorizacién de cobertura extreordinarta, el prestador debera colocar en los recuadros correspondientes el numero de aulorizacion y monto autorizado para reembolso por la atencién Si cuenta con una autorizacion, se coloce el numero de |a autorizacion otorgado por e! aplicative de cobertura extraordinaria, Ejemplo 1) Atencién por Cobertura Extraordinania Autorizada con numero de solicitud: 14- 01204-1 a través de! SIASIS cuyo monte es de diez mil y 00/100 nuevos soles (SI! 10,000.00). CORCETO PRESTEIAL aa eaeueecra we aco femm_[ watiben | Wear seen | [examen [eres | 8 vou) womae | [ewe] [oe wes] oon) | wee | i Pagina 16 de 29iRECTIVA AvAMNAS HeATIVA He et. Cuando existen una o mas ampliaciones de autorizacién de cobertura extraordinaria. para un mismo evento en el paciente, se colocaré el numero de la tiltima ampliacion de autorizacién otorgada por el aplicativo, ademas del monto total autorizado, es decir, la sumatoria de la autorizacién y ampliacion(es) otorgadas para dicho evento, 2) Paciente asegurado cuenta con una (1) autorizacién de cobertura extraordinaria y dos (2) ampiiaciones de autorizacién para el mismo evento, en el médulo de cobertura extraordinaria, por los siguientes montos > 14-02387-1 por S/ 3,240.00 > 14-02387-2 por S/. 1,000.00 14-02387-3 por S/. 2,800.00 TOTAL SJ, 7,040.00 ‘GONGEPTO PRESTACIONAL ‘COBECTAORONARA ‘CARTADEGARANTA Eee SPO ‘ataco) Traoaasn | WIRES | Wan vaso | Tara sae Fae { [rees [owes [vos |. CARTA DE GARANTIA: Se establece para aquellas prestaciones cuya autorizacién es otorgade por la UDR para la hospitalizacién del asegurado al componente Semisubsidiado, El prestador deberé colocar en los recuadros correspondientes el numero de autonizacion y monto autorizado para reembolso por la atencion iv. TRASLADO: Se llenara un FUA de manera exclusiva cuando se trata de un asegurado con el beneticio de trasiado, el cual contendra datos de acuerdo a lo establecide en la normatividad de traslado v. SEPELIO: 7 Se llenaré un FUA de manera exclusiva, cuando se trate de un asegurado con prestacién econémica de sepelio, el cuel contendré datos de acuerdo a lo establecido 2 la normatividad de la prestacién economica de sepelio, pudiendo ser ‘Natimuerto’ “Obito" u “Otro” siendo este iiltimo otra causa del sepelio. 1.6 DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO Se debe indicar el destino del asegurado / usuario, para lo cual se presentan las siguientes opciones Un asegurado puede ser: dado de “Alta” si se resuelve el motivo de la consulta, Citado” para control, “Hospitalizado” o derivado a “Emergencia” en caso de requeririo, "Referido” Pagina 17 de 29a otra IPRESS de mayor capacidad resolutiva, 0 “Contrarreferide” a su IPRESS de origen. En caso de fallecimiento se registra dicho evento. En los casos de destina "Referido”, se deberd marcer la opcién correspondiente segiin se trate de una re‘erencia para atencion de emergencia, consulta externa o para apoyo al diagnostico, Asimismo, se deben consignar los datos de la IPRESS a la cual se realiza la referencia (cédigo RENAES, Nombre de la IPRESS y Nimero de Hoja de Referencia) En los casos de destino “Contrarreferido’, se deberan consignar los de la IPRESS a la cual se realiza la contrareferencia (codigo RENAES, Nombre de la [PRESS y Numero de Hoja de Contrarreferencia), En los casos de una prestacién correspondiente a una estancia hospitalania mayor de ciento ochenta (180) dias gor cuya atencién se solicita el pago, y el paciente asegurado continuara hospitalizado, se debera consignar en la casilla adyacente et numero correlative que corresponde a la vez en que se soicita el pago de la prestacion con corte administrative Ejemplos 41) Paciente asegurado que fue referido para examenes de apoyo al diagnéstico es contrarreferido a su PRESS de origen que es el Centro de Salud Imaza con cédigo RENAES 005070, con sus resultados, con Hoja de contrareferencia N° 584932, ‘DEL DESTINO DEL ASEGURADO USUARO REFERIOD “| rsuzcoa) | COE asa {ota Tere rauscoo} | COME eeceasa | | sHcuosrcs ‘CODIGO RENAES OFLEESS. | NOMORE OFLEESE.AL QUESE REFERE/CONTRARREFICRE W"HOUA OE REFER | CONTRAAREF ‘0870 Certade Saudia 80092 2) Paciente asegurade hospttalizado desde el 01 de abril de 2013 por cuya atencién el hospital solieita por primera vez e| page con corte administrative al 30 de octubre de 2013 por requerir continuar internado DEL DESTINO DEL ASEGURADOUSUARIO REFERS ee [PESO T Yon | 4 ora] | Hoserat | craw 3) Paciente asegurade hospitalizado desde el 05 de diciembre de 2012 por cuya atencion el haspttal solicita por tercera vez el pago con corte administrativo al 31 de diciembre de 2014 por requerir continuar internado. DEL DESTINO DEL ASEGURADOUSUARIO ee conraa cote sal [ome] foooense | [aay y eomua |] eam] Yasernto | [EEL |e 3 | corsa | | onavosnco Pagina 18 de 29DRECTIVA ADMINIS TEATIVA N00 4.7 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS a) b) PESO Y TALLA Es obligatorio el registro del peso en kilogramos y fa talla en centimetros en las prestaciones preventivas y otras que se detallan a continuacién: atencién prenatal (008), atencin inmediata del recién nacido (050), control del recién nacido con menos de 2,600 gramos (002), salud escolar (S02), CRED en menores de 0 - 4 afios (001), CRED en menores de 5 - 9 afios (118), CRED en menores de 10 - 12 afios (118), atencioa integral del adolescente (017), atencién integral de salud del joven y ‘adulto (204), y atencién integral de salud del adulto mayor (903). DE LA GESTANTE Se registraran los campos correspondientes a la atencién materno- infantil de manera obligatoria en las PRESS del primer y segundo nivel de atenci6n. ‘+ Control Pre — natal Se debera indicar el numero de control de la atencion pre natal e incluir obligatoriamente en cada control, los valores de peso (Kg), talla (cm), altura uterina (cm) presion arterial de la gestante (PIA) y la semana de gestacién (EG) En caso de brindarse sesiones de psicoprofilaxis, se debera registrar el cédigo CPT respectivo en ia parte posterior del FUA. Asimismo, en caso de brindarse consejeria nutricional 2 la gestante, se debera marcar la opeion de consejeria nutricional. + Edad gestacional de la Madre, La edad gestacional es de manera obligatoria en los campos en los que se registre el campo de salud materna gestante y en el parto 0 cesarea En todos los servicios en los que se registra el campo “Gestante” se deberd consignar la edad gestacional de la maare. Altura Uterina. Se deberd llenar de manera numérica, desde 0 hasta 45 cm, de acuerdo a la condicién. A partir de la semana 14 de gestacién su registro es. obligatorio, Se debe registrar en la gestante y en la puérpera + Presidn Arterial, Campo con apertura a todos los cédigos de servicio, Ejemplo: ‘Al sexto control prenatal acude una gestante con 36 semanas de gestacién, a quien se registra el peso (78.5 Kg), Talla (170 em), altura uterina (30 cm) y presién arterial 90/60 mmHg). Se le realiza tamizaje de VIF con resultado normal, ‘Ademas la gestante recibe consejeria nutricional durante la atencién Pagina 19 de 29i ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS [resow [mas | tauaem [170 | PA (nmi 90/60 DELA T GESTANTE! RN? NINO] ADOLESCENTE? | |” JOVENY. GESTANTE beatae JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO aie OETA ‘ TRH crn 6 i crew | [Pen mes ti 1 Framomanol [EDP] —| | rs mconl cest 8) eee, TERS! | |AULTO MAYOR wR | TaDReIOA | pooner mmlel TL ce | (Se | [owe Fearomie || Pagneoro| ool Rae een, j[ouimessem| — [| seanncioen) | nreera i t | |} [sara [Bae a} W’ FAMILIRES DE joa] | Mastoue | || acon! | I : [__crsamer Parto Vertical: Se mareara con un aspa (X) en el recuadro correspondiente en caso de parto vertical Control de Puerperio: En el control de puerperio se deberd registrar el digito 1 0 2 dependiendo si se trata del primer 0 segundo control puerperal, incluyendo de manera obligatoria en cada cortrol, los valores de peso (Kg), talla (cm), altura uterina (cm) y presiOn anerial, Es necesano registrar en este caso la fecha de parto Ejempio Corresponde al primer control de puerperio, en €l cual se registra el peso (78.50 Kg) la talla (470 cm) y la presién arterial 90/60mmbg). Se le realiza tamizaje de VIF con resultado normal, Se te brinda consejeria nutricional y lactancia matema exclusiva ‘ACTIVIDADES PREVENTIVAS ¥ OTROS, i PESO (Kg) ‘78.5 | TALLA fem) 170 PA mmHg) 90/60 mT] GESTANTE/ RN? NIROTRDOLESCENTET]| | — JOVENY | cestanre DEL REGIEN NACIOO JOVEN ¥ ADULTO/ ADULTO MAYOR ADULTO. i 1 Pena eSTRT mech SLE Fenn] | eae i[ crea | Pweny nee we TT swerewsvuno) | =P T | Touro mavor Jvcals| fo aworeon | ifeonseenal. | | vaca nace jurraciona|-*| mao) || comtaonee arecooamn)] |eowsesnn) | [EAE Pm: verti, | | | can i2a3min Semaciiocn| || rece. on ad | i GrFxacomes oF] | T | (common! 4 | V"oestiouere | || ac ot | Pee CASAMAT I Pagina 20 de 29LIRECTIVA ADAINISTRATIVA RY Ont 2015515/GREP Vr ¢) DENTRO DE LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO En la atencién inmediata del recién nacido se debera indicar la edad gestacional del recien nacido expresada en numero de semanas, el APGAR al nacer al minuto y a los 5 minutos y el peso y la tall De ser el caso, se marcara con un aspa (Xi, si el corte del cordén se ha realizado a partir de los 2.2 3 minutos de nacimiento, Ejemplo Se registran los datos de un recién nacido con un peso de 2.3 Kg, 47 cm de tall, con una valoracién de la edad gestacional por Capurro de 38 semanas, con APGAR 8 al minuto y 9 @ los cinco minutos. El corte del cordon se suscité después de los 2 minutos de nacido. FET BABES PREVENTIVAS VOTROS 7580 0) aa | tausem [a7 | Paton EA ; “GESTANTE NT NNO ABOLESCENTET] | — JOVEN cestante_| | OFLREGIENNAGIO | | \Gyen y ADULTO ADULTO MAYOR ADULTO a THOSE rao TS ERR ern) TEST ae | [cre en) a anal RN PREMATI Th we emo AOU MAYOR soos} 8 fel 9 = Tatura SESE || coven ea cram ween | _fpacraciena| ro Com Trioce em comowas| —[eonseiena] | ERE [pat verou| | [eoamiesen) era ee Tamme couse. esr mene | | amcnou | casa d) DEL NINO Dentro de la atencin integral del nifto, Codigos de Servicio 001 (control de crecimiento y desarrollo en menores de 0-4 afios), 118 (control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 aflos) y 119 (control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 ~ 12 afios) se deberé registrar el numero de control CRED, ademas del peso y la talla de manera obligatoria. Para la atencion del CRED con cédigo de servicio 002, “Control del Recién Nacido con menos de 2,600 gramos’, en menores de 01 afo de edad, se debera marcar en la casilla correspondiente cuando tengan antecedentes de prematuridad, enfermedad congenita, secuela al nacer o bajo peso al nacer Asimismo, este cédigo podra ser utiizado para los Controles de CRED en nifios que tengan peso mayor de 2,500 gramos al nacer con antecedentes de prematuridad, enfermedad congénita 0 secuela al nacer, para lo cual deberd marcer la casilla correspondiente El Test abreviado Peruano (TAP) 0 pauta breve, es realizado dentro de fa evaluacién psicomotora; de corresponder se realizara la Escala de Evaluacion de Desarrollo Psicomotor (EEDP) 0 el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPS!) debiendo registarse en el formato con un aspa (X) en la casilla correspondiente Pagina 21 de 29La administracién supiementaria de micronutrientes y la conseyeria nutricional se encuentran incluides dentro del paquete de atencion integral de los diferentes servicios preventivos (E), 001. 005) por lo que una vex realizados se procederd a su registro en el FUA en el segmento de “Actividades Proventivas y otros’ Ejemplo 1) La atencién corresponde al primer control de crecimiento y desarrollo de un niflo de 4 affos de edad, que pesa 18 Kg y mide 103 om, se brinda consejeria nutricional a la madre y acomparante y, se administra suplemento de hierro. Como parte del CRED se le realiza el Test Abreviado Peruano (TAP) ademas. se le realiza tamizaje de salud mental en cuyo caso 8 normal TE TDASES PREVENTING VOTROS reaowy | 18 | talinem | 108 | FA nmin DELA ‘GESTANTE/ RN NINO / ADOLESCENTE! SOVENY cestante || OELRECIENNACIOO || [oyewy qDULTO/ADULTO MAYOR || ADULTO. sea an saat Fam Te crew [1 fostem| | REGS EoAD TAPIEEDP [<> | = | fap, como nana | eaoresoa | ffeowseienal “| T vaca trem weer | _fputmcoue| eee eee cracomsras| [ocvscena) — | /PEAEE[ pa gone. ee cctete prs | See | Para registrar la administracién de micronutrientes, s@ debe consignar en “Productos FarmaceuticosiMedicamentos’ del reverso del FUA, el producto fermacéutico administrado y la cantidad tanto prescrita como entregada, PRODUCTOS FARMACEUTICOS/ MEDICAMENTOS qT T 60160 ‘SISMED NOWBRE | FF j once | ox DHS on aes T = T cab SIS ngs eeoaly i ae reaps | eee enone ‘wr; uy aRBCETANOL eB aiast, a Sieg w) tewe | MM so} FOICDSULFATO FERROSO SH _ULTINCRONUTRLE SPINES, Pagina 22 de 29e) DEL ADOLESCENTE: En la atenci6n integral del adolescente (Cédigo de Servicio 017) se debe registrar el eso, talla, el Indice de masa corporal (IMC), Perimetro Abdominal (PAB) y la consejeria Integral que se realiza, Ademds, se puede registrar la PresiOn Arterial, y otros campos. de ser necesarios. En el caso de adolescentes, se registrara la aplicacion de la vacuna DT adulto (el numero de la dosis), Se debera registrar si se reali la consejeria en planificacién familiar y en el reverso del formato se debera indicar el insumo prescrito. Ejemplo: Se registra los datos del adolescente asegurado con un peso de 52 Kg, con 160 cm de talla, con un indice de masa corporal de 20.8 kg/M, con Perimetro Abdominal 68 cm, se le brinda la primera sesion de Consejeria nutricional y se realiza tamizaje de salud mental siendo el resuttado normal ‘ACTIMIDADES PREVENTIVAS Y OTROS. PERO) @ | TauAem | 160 | PA mag) DEA CGESTANTE TRNT RRO TABGLESCENTET]| | — JOVEN ca GESTANTE eee JOVEN Y ADULTO/ ADULTO MAYOR ADULTO cP FORGET ae Coe ua anonewnuno] | "EEP°] | Tap romavon econ] | fot SROPESOA | |CONREETERT | aay NAGE NUTRICIONAL| 7 RTO Cone Tae aes comeara| Joowseuenn) | [ MEAEPE[ oa. ; WAIST conten ceotimuene | || uceom [zoe 4 I CASAMAT - 1) DEL JOVEN Y ADULTO En la prestacion "atencion integral de salud del joven y adulto” - 904 se debe registrar el eso, talla, presién arterial de manera obligatoria y la Evaluacion Integral que se realiza; ademas se puede registrar otros campos de ser necesarios. g) DEL ADULTO MAYOR En la prestacién “atencién integral de salud del adulto mayor" (903), se debe registrar el peso, talla, presion arterial del paciente; asi como la consejeria Integral y la valoracion clinica del adulto mayor (VACAM) realizades, Ademas, se pueden registrar otros campos de ser necesarios, Pagina 23 de 29“oes 9 sFikeGO 18 h) ASIGNACION POR ALIMENTACION Se debe registrar el numero de familiares © personas, autorizadas segun normative del SIS, que acompanan a la asegurada / usuaria gestante 0 puérpera en le case materna OTRAS CONSIDERACIONES En caso de realizar consejeria nutricional, consejeria integral, se deberé marcar con un aspa la casilla correspondiente de manera cbligatoria, Cuando se realiza el tamizaje de Violencia Intrafamilier (VIF), sea en el Recién Nacido IRN), rif, adolescente, javen, adulto y adulto mayor, asi como en la atencién pre natal de la gestante, se marcara con un aspa en el campo correspondiente de “tamizaje de salud mental si es “normal” 0 “patolégice’, dependiendo det resultado En caso de ser patologico, se debera registrar el diagnéstico CIE correspondiente De realzarse ol dosaje de Hemogiobina se debera registrar en el reverso cel formate de atencién el resultado respectvo, expresado en gricl (con un decimal de aproximacién) VACUNACION En fo que respecta a inmunizaciones, se colocard el numero de dosis de la(s) vacunas(s) que se esta(n) aplicando, de acuerdo al calendario de vacunacién vigente Ejemplo: 1. En un nifio Ge 2 meses de edad se le administra |e primera dosis de las vacunas de neumocaca, rotavirus y pentavalente, y segunda dosis de HVB registrando en ios casilleros corresponcientes \VAGUNAS N° DE DOSIS: os ren co - [ae vemvenee | 4 [es a arenes | 5 1 poTAVRLS gowns Toy | 1 | psa tatman | S| NO 7 Bao vm es wet 2p men | 1 [omavaone sRuPOnE rigscowve, En casos de atenciones a escolares en el marco del Pian de Salud Escolar, se revisara el Came de Vacunacian y se marcara en la casilla Si ¢ NO can un aspa (X) segtn cuente © no con las vacunas completas para su edad. En caso de marcar NO se debe sefalar cusles son las vacunas que faltan En caso de administrar la vacuna de HVB se cebe registrar el cédigo del grupo de riesgo al que pertenece el asegurado Pagina 24 de 2919 GRUPO POBLACIONAL DE RIESGO - VACUNA HVB (GRUPO POBLACIONAL DE RIESGO - VACUNA HVB Trabajadores de Salud coviso Trabajadores Sexuales HH Privacos de libertad FFA, Policia Nacional Estudiantes de Salud Politranstuncides, Drogo Denendientes DIAGNOSTIC DESCRIPCION: Registrar la(s) patologia(s) que se atiende. En el primer diagndstico se registra el mas relevante segun criterio del profesional de la salud, que mas recurso demande © el motivo de fa consulta. Con el enfoque de atenci6n integral, indagar si hubiera evidencia de otras patologias y registrar los diagnésticos segin el orden de importancia El registro de los § Diagnésticos es opcional y fundamentalmente para pacientes hospitalizados, b) DIAGNOSTICO DE INGRESO: TIPO DE DIAGNOSTICO Marcar con un aspa (xX) sobre la letra P 0 D 0 R, si el diagntstico realizado de ingreso es presuntive (P) 0 defintivo (D) 0 repetido (R) respectivamente CIE 10: Registre aqui el cédigo correspondiente a cada diagnéstico de ingreso seguin la Clasificacién Internacional de Enfermedades en su décima version (CIE 10) o lo que disponga el MINSA. Ejemplo Se diagnostica probables: Apendicitis aguda, anemia por deficiencia de hierro y pancreatitis aguda, en una paciente mujer de 38 afos. [ __ buandsrc08 [7 avert ena p> pep owss fe fe = fanaa por nsuferciode Hero spe [essa ep 2 [Pancrestis sauce Sr fine ee mmecei[EHe=tt En Pagina 25 de 29,©) DIAGNOSTICO DE EGRESO: TIPO Dx: Marcer con un aspa (X) sobre la letra D para el diagnostico de egreso definitive (D} © {R) para diagnéstico repetitive. Es obligatorio registrar los diagnosticos cefinitivos en los casos de pacientes hospitalizados. CIE-10: Regisirar aqui | codigo correspondiente a cada diagnostico segiin la clasificacién internacionat de Enfermedades en su décima version (CIE 10) 0 lo que disponga el MINSA Ejemplo: Paciente varon de 50 afos que sale de alla con diagndsticos definitivos: Diverticulosis aguda y absceso Renal oot DAGNOSTICDS — Gi DBESCRIPCION WOES | c= oe cee ele [ies tote a |e as ok P o Le 4.10 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION a) E| profesional o personal de salud que realiza la atencion, registrara de manera obligatoria sus datos personales: Nombres y apellidos completos (de ser manual con letra de imprenta legible), nimero de Documento Nacional de Identidad (NI) © caret de extranjeria (CE) y numero de colegiatura profesional, segin corresponda b) En el recuadro “Responsable de ia Atencién” se registrara el numero que corresponda. segun la leyenda que se encuentra por debajo del mismo, En el caso de contar con alguna especialidad, se debera detallar en ei recuadro especialidac’ Ejemplo. Se realize una atencién de consulta externa por la Médico MARIA CASTANEDA CUADROS, con DNI 10668873 y colegiatura profesional nlimero 40000 WOEON | NOMBREDEL RESPONSABLEDE LAATENGION | _W'OECOLEGIATURA | eases MARIA CASTANEDA CURDROS — Tape } ¢) En caso de los médicos que cuentan con especialidad, se debera consignar la especialidad. ol numero de Registro Nacional de Especialista o en su defecto, marcar la opcién “Earesado’ Ejempio Responsable de Ia atencién de un parto por cesarea es la médica Gineco Obstetra Maria Loayza Segura, con RNE 1232 Pagina 26 de 29DIRECTIVA ADRINISTRATIVA W ODT 2HNS.SiSIORED v4 RESPONSABLE DELAATENCION | 1 | ESPECIALIDAD | Gineco Oostetncia [N" RNE| 1232 |EGRESADO T VESICO 2 FRAMICETTED 5 CRUIAWO DENTISTA 7 WOLOEDS OBSTETAT# EMFERVERN? TEVEATIOORR STECNOLOGOMEDICO TONUTRCION tt 4.11 FIRMAS, SELLOS Y HUELLA DIGITAL: TENFERNERA "2 ALMLIAR DE EMFERERIA 13 OTRO Firma y sello del Responsable de la Atencién: se registrara la firma (firma/rubrica, segin DNI) y el sello personai con logotipo o nombre de la IPRESS. Firma y Huella Digital del Asegurado o Apoderado: Ei responsable de la atencion solicitara que el asegurado 0 su apoderado firme (firma/rubrica, segin DNI) y coloque su huella digital en el anverso del formato; en caso de no poder colocar su huella digital, debera firmar el apoderado. En los casos que firma el apoderado, deberd consignar adicionalmente sus nombres y apellidos completos y el numero de su Documento Nacional de Identidad 0 Carnet de Extranjeria, segin el caso. 2, REVERSO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA TIPO 1 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO a) Se consignan los productos farmacéuticosimedicamentos, insumos, procedimientos, examenes de diagnostico por imagenes y laboratorio empleados en la atencién de los. asegurados b) EI IGSS, DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, Unidades Ejecutoras 0 las gue hagan sus veces, estén en la potestad de readecuar el listado pre impreso de productos farmacéuticos, insumos, procedimientos, diagnosticos por imagenes y laboratorio de acuerdo a la demanda de los mismos, pero por ningiin motivo podran prescindir de los campos incluidos en el mismo. c}) Las IPRESS nivel Il y Ill, en lugar de registrar todo el consumo en el Formato de Atencion, podran adjuntar a éste, un reporte de consumo que cantenga los mismos datos del Formato Unico de Atencién (FUA), firmado y seliado por el personal responsable correspondiente, a fin de sustentar el gasto reportado, d) Las IPRESS del primer nivel de atencion, deberén incluir de manera obligatoria en el reverso del formato, tanto en el formato pre impreso como en el formato electronico los siguientes campos: 2.1 N° FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) Deberé contener, en la casilla correspondiente, el némero del formato consignado en el anverso del mismo, segin lo sefialado en el numeral 1.1 del presente anexo. 2.2 PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y a) Consignara en el reverso del FUA los medicamentos de mayor uso, seguin fo F Sancnez establecido en el Catalogo Sectorial aprobado por la Autoridad Nacional de Medicamentos, considerando como minima la siguiente informacion © Cédigo de Medicamento SISMED. © Nombre: Denominacion Comun Internacional (D.C.1) 0 FF: Formas farmacéuticas en ampolias, tabletas, frasoo, pote, etc Pagina 27 de 29CONCENTR: Conceniracion por mi, mg. %, y el volumen 9 peso del medicamento » PRES: La cantdad indicada por el responsable de la atencion © ENTR La cantidad que el resporsable de farmacia entrega al asegurado / usuario DX. El numero de! Diagnéstico para el cual se prescribié y entregd el medicamento En el FUA se encontrara de manera pre establecida (pre-impreso o electrénico) el siguiente detalle d= los medicamentos prescritos y entregacos a los pacientes asegurados atendides: PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS 90160 ; SQ oman oF | coven ones wre) 2.3 DISPOSITIVOS MEDICOS ! PRODUCTOS SANITARIOS a) Los dispositivos médicos, productos san'taries prescritos y entregados deberdn ser registrados con su respectiva codificacién, Nombre, Presentacién (Pr), Caracteristica (CARACT ~ descripcién complementaria de} insuno), lo prescrito (PRES), lo entregado (ENTR) y Diagnostico (Dx), ) En el FUA se encontrara de manera pre establecida (pre-imprese 9 electronica) el siguiente detalie ~BiSPOSTVOS MébIGOS / PRODUCTOS SANITARIOS ke {cones vowone [oe cater [ous ee] ox 9 Tarte |GePuLO DENTALPARANINGS | To 5 vena PASTAS DENTRIRGAS PARA NPREK | a” ve [oe SeSitutes para aos ; : Pov ay = if a - 2.4 PROCEDIMIENTOS / DIAGNOSTICO POR IMAGENES / LABORATORIO a) En el FUA se registrara la cantidad de procedimientos 0 intervenciones quirurgicas indicadas (IND) y ejecutados (EJE) y el Diagnéstico (Dx) para el que se solicitaron, El examen deberd contener el nombre del mismo y el codigo CPT. En ia columna RES se podran incluir los resultados del mismo. Pagina 28 de 29OIRECTIVA AOMINISTRATIVA TH GO4-2015-S'S'0REP V0 b) Se registraré la cantidad de examenes de laboratorio indicados (IND) y realizedos (EJE) y el (Dx) para el que se solicitaron. En la columna RES, se podrén incluir tos. resultados del mismo. ©) Se registraré la cantided de examenes por imagenes indicados (IND) y realizados (EVE) y el (Dx) para el que se solicitaron d) De acuerdo a la prestacién realizada, se deberan llenar todos los campos correspondientes a medicamentos, examenes de diagndstico por imagenes y laboratorio, El no registro de los datos en los respectivos campos del FUA, sera considerado como no brindado. e) Debido a la alta frecuencia del uso de ciertos procedimientos en el primer nivel de atencion, se recomienda inclur como minimo en el FUA pre impreso, el siguiente listado de procedimientos: PROGEDIMIENTOSI DIAGNOSTICO POR IMAGENES/ LABORATORIO ‘coD160 NOMBRE TNO EE | OX | RES 52018 |DOSAJE DE HEMOGLOBINA 82015. [REFRACCIONY EDICION OE LA VISION ‘goen1 [ESTMULACION TEMPRANA 99403, | CONSEVERIA NUTRICIONAL ft o7i72 [TEST DE GRAHAM |EXAMEN DE PARASITOS ¥ UEVOS POR FROTIS. DIRECTO (3 MUESTRAS) } en? 2.5 SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) En el reverso det FUA del Sub Componente Prestacional se podran registrar los procedimientos requeridos para las atencines de salud reconocidas por ei SIS, que el Aplicativo Informatico no permite el ingreso para su reporte o no se registran en el aplicativo, solicitando el reembolso seguin normatividad vigente. 2.6 OBSERVACIONE: Si fuera necesario, en las lineas en blanco (parte inferior del reverso del FUA) el prestador registraré en forma resumida alguna nota explicativa sobre la atencién prestada, 2.7 FIRMA, SELLO Y/O HUELLA DIGITAL: Para efectos de pago y como sefial de conformidad de los medicamentos recibidos ylo de los exémenes o procedimientos realizados, para aquelias PRESS que registren la atencién en el FUA, se requiere la firma (frma/rubrica segin su DNI 0 CE) y sello del Responsable de Farmacia / Laboratorio | Apoyo al Diagnéstico, asi como la firma (firmairubrica segin su DNI o CE) y huella digital del asegurado/usuario 0 apoderado. En caso que el paciente no pueda colocar su huella digital, debera firmar el apoderado, En los casos que firma el apoderado, deberd consignar adicionalmente sus nombres y apellidos completos y el nimero de su Documento Nacional de Identidad o Camet de Extranjeria, segun el caso Pagina 29 de 29ANEXD 4 PAUTAS PARA EL LLENADD DEL FDRMATD UNICD DE ATENCION - FUA TIPD 2 1, ANVERSD DEL FDRMATD UNICD DE ATENCION - FUA TIPD 2: 1.1. NUMERD DE FORMATD: Es el nimero que identificaré la atencién brindada por la institucién Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) y debe estar pre impreso en el formato antes de su disiribucion (Formato Unico de Atencién — (FUA) pre-impreso). En el caso del Formato Unico de Atencién electronico debe imprimirse después de brindada la atenci6n. Deberd figurar el mismo Numero de Formato tanto en el anverso como en el reverso de! Formato Unico de Atencion (FUA), en los casilleros correspondientes. Para el caso de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) privadas, la numeracion del Formato Unica de Atencién sera asignada por el SIS a través de la GREP, en coordinacin con OGTI EI Numero de Formato Unico de Atencién - FUA consta de tres campos: 2) Elprimer campo, conformado por tres primeros digitos, que identifican al IGSS. DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, Unidad Ejecutora o la que haga sus veces (cécigo numérico) al cual pertenece la PRESS b) Elsegundo campo, conformado por dos digitos numéricos, cortesponde al lote En el caso del FUA pre impreso, el lote corresponde a los dos digitos finales del aio de impresion de los formatos. En el caso del FUA electronico, el lote es el afio de generacién del FUA Ejemplos 1. FUA que corresponde a la atencién N° 12 de la DIRESA CHANKA- ANDAHUAYLAS cuyo cédigo es 090, y fue impreso por la DIRESA en el afio 2014. NUMERD DE FORMATO 1 090 | 44 00000012 Dy L a [oo 2) _o 2. FUA generado en el afio 2016 por el Hospital Honorio Delgado de la Famer Region Arequipa, cuyo codigo de DIRESA es 040. La atencion brindada es la N° 602, ya que el hospital cuenta con un sistema informatico propio (es decir, diferente al ARFSIS y SIASIS) para generar e imprimir FUA, NUMERD DE FORMATD: 15 0000602 Pagina 1 de 20¢) El tercer campo constara de ocho digitos que coresporden al numero correlative de la atencién. Para ello, el IGSS, la DIRESA, la GERESA la Red de Servicios de Salud, la Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en cocrdinacion con la UDR de la respectiva Gerencia Macro Regional, asignaré tanto para e! FUA pre-impreso como para el FUA electronica, un rango de humeracién correlative, e| cual deberé ser unico, a fin de evitar su duplicacion, teniendo en cuenta que en ningun caso podran existir F FUA con numeracién duplicada, ni en Ia misma IPRESS ni en diferentes IPRESS. Asimismo, tampoco podra dupticarse la numeracién de los FUAs electrénicas con la numeracién de los FUAS pre-impresos 1.2. DE LAINSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS) a) NOMBRE Y CODIGO RENAES DE LA IPRESS: Se registtara el cédigo RENAES asignado a le IPRESS y el nombre de la misma. Ejemplo. Hospital Santa Rosa Il - 2 del departamento de Piura, con cédigo RENAES 2084 DE LA INSTITUCION PRESTADDRA DE SERVICIOS DE SALUD . — CODIGO RENAES DF LA IPRESS | NOMBRE DE LA PRESS QUE REALIZA LA ATENCION 2088 HOSPITAL SANTA ROSA L2 a) PERSONAL QUE ATIENDE La atencion puade ser realizada por personal en os siguientes escenarios i. De la IPRESS: Personal de salud que brinda la atencidn en una IPRESS con la cual tiene vinculo contractual. li tinerante: Personal de salud que brinda la atencion en una IPRESS de la cual no depende su vinculo contractual b) LUGAR DE ATENCION. i el personal que atiende lo hace en una Institueién Prestadora de Servicios de Salud (PRESS) sera ‘Intramural’. de hacerlo fuera de la misma sera “Extramural” Ejempio. Consulta externa de medicina general en la Institucién Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS} de imaza, en este caso se marcara en el recuadro correspondiente @ Intramural |__Wearne arencion | HINTRAMURAL x “EXTRAMURAL i Pagina 2 de 20bigecrwa RoMNISTR: ¢) ATENCION: Corresponde a las formas por tas cuales el asegurado o usuario entra en contacto con la Institucién Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) para ser atendido. Estas pueden ser + Ambulatoria: Es la atencion de consulta extema o extramural brindada por la IPRESS que realiza la atencidn. Se registra esta opci6n cuando el asegurado 0 usuario se atiende por consulta externa sin hoja de referencia, correspondiendo Su atencién de acuerdo a la categoria de la IPRESS y normatividad vigente. + Referencia: Es la atencion de un asegurado 0 usuario referido por una IPRESS para una atencion ambulatoria (Ejemplo. Interconsultas a especialista Por apoyo al diagnéstico 0 apoyo al tratamiento) 0 por emergencia Obligatoriamente se deden registrar ios datos de la IPRESS orgen de la referencia (codigo RENAES, nombre y Numero de Hoja de Referencia. + Emergencia: Es la atencién de datio que pone en riesgo la vida y/o que puede producir lesiones permanentes, Corresponden a las atenciones de emergencia ue son atendidas por una IPRESS sin referencia previa. En este caso, se marcara con un aspa el recuadro “Emergencia’. Ejemplos: 1) Asegurado © usuario de 10 afos atendido en consulta externa por Infecci6n Respiratoria Aguda (IRA) en la [PRESS donde se encuentra adscrita 0 cuenta con autorizacién para dicha atencién. ‘ATENCION ANBULATORIA REFERENGIA ENERGENCIA 2) Paciente asegurado que acude referido del Centro de Salud Betzabe con codigo RENAES 2219 para atencién especializada con Hoja de Referencia N* 0434 ATENGION ARIBULATORIA REFERENGIA x EMERGENCIA 3) Madre que ecude directamente por emergencia a la IPRESS por presentar cuadro de deshicratacién aguda, ATENCION ANBULATORIA REFERENCIA ENERGENCIA x Pagina 3 de 20d) DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS) QUE REALIZO LA REFERENCIA AL PACIENTE ASEGURADO: Cuando se realiza la atencion de un paciente asegurado referido, se registrara el nombre de la IPRESS que refirid al paciente asegurada, cansignanda el codigo correspondiente y el NUmero de Hoja de Referencia. Necesariamente en el campo de "ATENCION” debe marcerse con un aspa el item Referido, Ejemplo 1) Paciente asegurado acude @ atenderse referido del Centro de Salud Galilea, con codigo RENAES N’ 5175 y Hoje de Referencia N°00055 REFERENCIA REALIZADA POR: Pe eee eee a 7 a IN HOUA DE COD RENAES | NDMBRE DE LAIPRESS UOFERTA FLEXIBLE Ww AfOUADE, es coos nn EFERENCIA | | L008. 1.3. DEL ASEGURADO/ USUARIO a) IDENTIFICACION: Para la identificacion del paciente asegurado se registra los datos: Tipo de Documento de Identidad y el numero del documento. i, Tipo de Documento de Identidad: Se debe registrar de acuerdo 2 |o siguiente 2 = Documento Nacional de Identidad (DNI, 3 = Caré ge Extranjeria ii, Namero de Documento: Se registra el numero del DNI o del Carne de Extranjeria segun corresponda Ejemolo Usuario presenta DN al momento ge la atencion ——parTncAcN iEsHEe W DOCUMENTODE—] | DENTIDAD b) CODIGO DEL ASEGURADO SiS Correspande al numero asignado en el formato unico de afiliacion para la identficacion del asegurado Consta de tres campos, excepto para el caso de los recién nacidos, para quienes consta de cuatro campos’ Pagina 4 de 20,NUL 2016. SIGREP vo * Enel primer campo se consignaran los primeros tres digitos, que corresponden al cédigo de le DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, * Enel siguiente campo se consignard el digito 0 letra que corresponde al tipo de ‘seguro que tenga el asegurado segun normatividad vigente, por ejemplo, 2= Afliado @ Regimen Subsidiado con DNI 3 = Afiliado a Regimen Subsidiado con Carne de extrenjeria (CE). E = Afliacion Temporal = SIS Independiente * En el tercer campo se coloca el niimero de ONI/Carné de Extranjeria del asegurado, Ejemplo Asegurado adulto el SIS Independiente de la DIRESA 330 con DNI 21734301 CODIGO DE AFILIACION SIS _ DIRESAT OTROS: 330 9 ~ 21734301 NOMERO c) ASEGURADO DE OTRA INSTITUCION ADMINISTRADORA DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS): En el caso de un asegurado de otra Institucién Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (|AFAS), se registraré el cédigo de Ia Institucion de la cual procede el asegurado. = ESSALUD FFAA SALUDPOL tros Sin Seguro En la casilla inferior, se ragistrara el cédigo o numero del seguro, Ejemplo’ EI Sr. Juan Perez Torres, asegurado de ESSALUD, acude con su autogenerado N° 67011841PSHROOS para atenderse en la IPRESS El Triunfo dei Gobiemo Regional de Arequipa. CODIGO DE AFILIACION DE SEGURO INSTITUCION 1 cop securo | e701184:PSHROOS d) APELLIDOS Y NOMBRES Se registrard en los espacios segun corresponde: el apellido palermo, el matemo y los nombres del asegurado o usuario. JPIREO Pagina 5 de 20e) f) En caso que el asegurade cuerte con un solo apellidc, ya sea paterno 0 mateme, se procedera a llenar el dato en la casila correspondiente, y 6! otro se dejara en blanco. Si el asegurado tuvera mas de dos nombres. en el campo “otros nombres” se consignaran los que correspondan Ejempio: Asegurado SIS cuyos apellidos y nombres son: Torres Quispe, José Manuel ‘APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO TORRES QUIsPE PRIMER NOMBRE ‘OTROS NOMBRES JOSE MANUEL, SEXO En el espacio correspondiente al sexo, marcar con un aspa el genero masculine 0 femenino, Ejemplo Paciente asegurado de sexo femenino acude a la IPRESS para recibir atencién, SEXO MASCULINO FEVENINO FECHA DE PARTO / FECHA PROBABLE DE PARTO En este recuadro se registraré de manera obiigatoria ia fecha real cei parto en las, siguientes prestaciones: Atencidn de Parto Normal (054), Atencién de Cesarea (055) y Control de Puerperio (010). En caso de brindar atencién de salud a la gestante se debe registrar {a fecha probable de parto, oblenida esta ultima por el método que corresponaa fecha de Ultima regia (FUR). Ecogratia u otro método} Ejempio 4) Paciente asegurada Norma Figueroa Meza, atend.da por cesarea, quien dio a luz aun recien nacido (RN) el dia 10 de mayo de 2014 FECHA ‘oR ES FECHRPR CRETE TE T rerrorrecnace | + | 0 | 0} 5 | 2 ARTO 4 FECHA DE NACIMIENTO. FECHA DE FALLECIMIENTO Pagina 6 de 20,DIRECTVA ADAONIEIRATIVA W URL AMS.SIS'GRER 04 2) Paciente asegurado gestante Juana Quispe Meza, atendida por consulta externa, cuya fecha probable de parto es calculada para el dia 17 de octubre de 2014 FECHA BIA WES ARO, FECHA PROBABLE TE | rantorrecnace | 1 | 7] 1} 0] 2 | 0 | 1 | 4 PARTD “FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE FALLECIMENTO g) FECHA DE NACIMIENTO En la fecha de nacimiento se registraran los datos en los espacios correspondientes, para el dia dos digitos (01 al 31), para el mes dos digites (01 al 12) y para el afio cuatro digitos que comesponde al afio de nacimiento. Ejemplo Asegurada de sexo femenino que nacié el 03 de febrero de 2014, FECHA Dia MES] aR [FECHA PROBABLE TE] PARTOIFECHADE PARTIC. womens 19] 3/0) 2])2]/o0]1]4 FECHA DE FALLEGIMIENTO I h) FECHA DE FALLECIMIENTO: En este recuadro se registraré de manera obligatoria la fecha de fallecimiento del asegurado 0 usuario, Ejemplo Paciente asegurado SIS atendido en el servicio de internamiento con cirugla mayor (087) quien falleci6 e! 24 de febrero del 2014. FECHR DIA wes AKO FECHAPROBABLEDE 7 PARTO FECHA OE PARTO FECHA DE Lone NACIMIENTO ‘ap a a raurcmenro | 2 | # || 2 | 2] © | 1 | 4 i) NUMERO DE HISTORIA CLINICA: Se registrara el nimero o la denominacién alfanumérica que la IPRESS asigne a la historia clinica del usuario. Pagina 7 de 20,H) k) Ejemplo: Asegurado / Usuario con histena clinica 14523, N° DE HISTORIA CLINICA 14523 ETNIA: El personal de salud colocara el codigo que coresponda a la etnia a la que pertenezca e| asegurade / usuario que atiende, cuando sea pertinente y de acuerdo. a la normatividad vigente SALUD MATERNA: Se registrara marcando con un aspa si en ja fecha de la atension la asegurada 0 usuaria esta gestando o esta en periods de puerperio, Ejemple Asegurada 0 usuaria gestante acude a la IPRESS para consulta externa ——_—_——_ ‘SALUD MATERA CESTANTE PUERFERA NUMERO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (ONI), CERTIFICADO DE NACIDO VIVO (CNV) 0 AFILIACION DEL RECIEN NACIDO, Estos campos solo deben ser registrados en caso de atencion dei panto (codiga de servicio 054 6 055) de une asegurada o usuaria del SIS Se registrara en el campo correspondiente el numero de DNi o numero de Cettificado de Nacido Vivo ~ CNV 0 numero de afilacion det recien nacido De producirse dos 0 mas nacimientos debera regisvarse en cada campo el numero de cade recién nacido seain el orden de nacimiento en la casitla correspondiente. Estan exceptuados de este registro los Sbitos fetales 0 natimuertos, en cuyo caso debera registrarse el CIE 10 correspondiente. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS} que cuentan con una Oficina Registral Auxiliar del RENIEC (ORA RENIEC) deberan registrar el numero del DNI La IPRESS que no cuenta con ORA de RENIEC pero cuenta con el registro del CNY digit) debera registrar el numero del CNV en linea, cuya numeracién es correlativa Pagina 8 de 20,La |PRESS que no cuente con ORA de RENIEC 0 CNV en linea, deberd registrar el nimero de afiiacion temporal (sin DNI) en el marco de la normatividad vigente. Ejemptos, 1) Se produjo un parto vaginal (054) en el C.S. San Miguel sin ORA RENIEC, y el tramite del CNV es manual, es una gestante afiliada al SIS Subsidiado con un solo RN. La afiiacion es de manera directa y temporal. DuIPCNV/AFLAGONDEL DNIJERW ARRAN wt 41267625 EL AN 2 DN eNWsaRRAC 2) Se produjo una Cesarea (055) en el Hospita! Regional de Huamenga, que cuenta con ORA RENIEC, y tramite de Certificado de Nacido Vivo en linea, es una paciente asegurada afiliada al SIS Subsidiado con dos (2) RN vives. 2-72593787 TDNI/CAVIAFLACONDEL RW 2 2-72493788 DNI/CNV/AFLAGIONDEL RN t DNUCAV/AFLWCION DEL RN 3 | 3) Se produjo un parto vaginal (054) en el C.S, San Miguel, que no cuenta con ORA, RENIEC, pero si con trémite de CNV digital, es una paciente asegurada afiliada al SIS Subsidiado con un solo RN. DNUIGNVIAWACONDEL RN 1 000000125 DN /ONWIHAUACION DEL RN 2 DDNI/CNVIAFUACION DEL RN 3 1.4 DELA ATENCION a) FECHA DE ATENCION: Registra el dia (del 01 al 31) y el mes (del 01 al 12). Los dos primeros digitos del ato podrian estar pre impresos. En Hospitalizados, la fecha de atencién sera la misma del alta (para evitar extemporaneidad en el reembolso o para efectos de supervision que el SIS realice). En los casos de pacientes asegurados del SIS, con estancia hospitalaria mayor a ciento ochenta (180) dias que continuan hospitalizados luego de registrada la atenci6n en el FUA la fecha de atencién corresponde a la fecha de corte administrativo; por tanto, el registro de las prestaciones en estos casos deberd considerer como fecha de atencion la fecha de corte administrativo, Ejempios: 1) Asegurado o usuario se atendio el 14 de setiembre de 2014 Pagina 9 de 202) Asegurado 0 usuario fue hospitalizado el dia 20 de abri de 2014 siendo dada Ge alla e! 01 de mayo de 2014 Feta oA WES co) ceam [olafals[2]o HOSPITALIZACION b) HORA: Corresponde a la hora en que se brinda la atencién En caso de hospitalizacion se debe registrar la hora de ingreso al servicio, a fin de verificar las prestaciones brindadas antes de su hospitalizacion en el dis, La nora {01 al 24} se ragistrara en el primer recuadro y los minutos (01 al 60) en el segunde recuadra Para calcula’ la estancia se asum\ra las 12.00 del meciodia coma hora ce ingreso y de alta Ejemplo Asegurado 0 usuario se atendié a las 17 10 horas. HORA | c) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS). Se colocara el cadigo de la Unidad Productora de Servicios (UPS) de la IPRESS. Gonde se brinda la prestaclan, de acuerdo a la normatividad vigente dei MINSA. Ejempio Asegurado ! Usuario acude al servicio de consulta externa de la especialidad de Urologia. en este caso corresponde registrar el cédigo de UPS 221400 r UPS fee — Pagina 10 de 20d) CODIGO DE PRESTACION En este campo se registraré de manera obligatoria el cédigo de prestacion que se brinda. El personal que firmara en el anverso del FUA serd al que coresponda el codigo de la prestacién registrada en este campo. Ejemplo Se brinda una atencion de Control de Puerperio, se registrara en el casillero correspondiente el cédigo de Ia prestacion. ¢) FECHA DE INGRESO, ALTA Y CORTE ADMINISTRATIVO Solo aplica en pacientes asegurados hospitalizados Se registrar la fecha de ingreso en el recuadro asignado. La fecha de Alta corresponde a la fecha en que el paciente asegurado egresa de la IPRESS. En los casos de parto inminente, la fecha de Alta debera ser fa misma que se registra en el espacio correspondiente a la Fecha de Atencion Para los casos de asegurados con estancia hospitalaria mayor a ciento ochenta (180) dias, por cuya atencién se solicita el pago, y el paciente asegurado continuara hospitalizado, se debera registrar la fecha de corte administrativo. Ejempios 1) Paciente asegurado ingresa a las 20:00 horas por el servicio de emergencia el 27 de octubre de 2013, se mantione en observacion y al dia siguiente es Internado, saliendo de alta el 04 de noviembre de 2013 FECHA BA [wes "ARO. veworeso [2] 7/4] of 2]o DE ALTA offs] s]f2fe HOSPITALIZACION ADRENISTRATIO 2) Paviente asegurado hospitalizedo desde el 01 de abril de 2013 por cuya atencién el hospital solicité pago con corte sdministrativo al 30 de octubre de 2013, por primera vez, por requerir continuar con la hospitalizacion = FECHA BIA [MES ARO. 8 | oemcreso |o]+lo]«|2lola]a 3 DE ALTA somnstratvo | 3] oO] 1} oe] 2) ol] 3 Pagina 11 de 207 RHEDO 3) Paciente asegurado hospitalizado desde el 01 de abi de 2013 por cuya ~atencién el hospital solicito pago con corte administrative al 30 de octubre de 2013 con FUA N‘ 020-13-23236 y posteriormente solicta un segundo pago con fecha de corte administrativo al 28 de febrero de 2014 2 [Fecha mS m0 2 8 | cemoneso fe] sfe|«lzfelsfe 8 2) cFATA & T § [acme t my = ADMINISTRATIVO: Bee et ae PEE i f) REPORTE VINCULADO Campo que debera ser usace cuando sea necesano vincular el FUA actual con un FUA anterior por diversos Motives, correspandiendo en algunas casos el registro de codigo de autorizacion emitdo por la UDR Para crear cicho vinculo se registrara el nimero del FUA de Ia atencion previa con Ja cual se desea realizar la vinculacion Para los casos de asegurados con estencia hospitalaria mayor a ciento ochenta (180) dias, cuando se solicita el pago en Una segunda o posterior oportunidad, luego de un anterior corte admintstrativo, se debera realizar ‘a vinculacién con el FUA previo con el que se reportd el anterior corte administrative Para ello se debera cansignar el nimero del tltmo FUA con el cual se solicit el pago anterior Ejempla Paciente asegurado hosoitalizado desde el 01 de abril de 2013 por cuya atencién el hospital solcité pego con corte administrativo al 30 de octubre de 2013 con FUA N° 020-13-28235 y posteriormente solicita un segundo pago con fecha de corte administraivo al 31 de mayo de 2014 {EEE gricien lied Et | T con avronzacon WRUAAWNCUAR | | pepomtemcusoo I smn Ce Para el caso ae la omision de un procedimiento, medicamento e insumo por parte de la IPRESS. previa solictua de la IPRESS y autorizacién de la UDR en los casos cue corresponda, se deberd registrar tanto el numero de autorizacién otorgado por la UDR como el FUA a vincular ya registrado en ei sistema como prestacion principal Pagina 12 de 20Ejempio Se solicita el registro posterior para un procedimiento que se realizé en una atencion previa, para lo cual cuenta con el codigo de autorizacion correspondiente de la UDR (Ej, 00000000) siendo el Numero de! FUA en el cual se registré la atencién previa el 090-14-00000076, (COD AUTORIZACION | _N'FUR A VINCULAR REPORT VNCULADO ‘pocn000 o80--90000076 g) CONCEPTO PRESTACIONAL: Comprende a las prestaciones asistenciales: i. ATENCION DIRECTA Son las Prestaciones regulares que el Aplicativo Informatica del SIS considera por “omisi¢n’, de no cortesponder o no marcar ninguna de las opciones restantes, En este concepto estan incluidas todas tas atenciones comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y en el Plan Compiementario del SIS. Ejemplo: 1) Para una Prestacién regular que no requiere autorizacion se marcara con un aspa (X) de la siguiente manera’ CONCERTO PRESTACIONAL aoeTCmMRR GaRTATEGAFANTA wan ara4c mast Tense ras.400 | owecta aro caro} [oro I We wes. | COBERTURA EXTRAORDINARIA: Cuando el paciente asegurado cuenta con autorizacién de cobertura extraordinaria, el prestador debera colocar en los recuadros correspondientes el numero de autorizacion y monta autorizado para reembolso por la atencion, Si cuenta con una autorizacion, se coloca el nimero de la autorizacion otorgado por el aplicativo de cobertura extraordinaria, Ejemplo: 1) Atencién por Cobertura Extraordinaria Autorizada con numero de solicitud: 14-01204-1 a través del SIASIS cuyo monto es de diez mil y 00/100 nuevos soles (Si. 10,000.00). Pagina 13 de 20‘CONGEPTO PRESTAGIONAL TeeTAGOWEA | CTAECARITA TI sa0 jaraoon) 7 t T T ue [DTT usu |e aro | jst | | sure | [owe] | om wes | : | I Lt Cuando existen una o més ampliaciones de autorizacion de cobertura extraordinaria para un mismo evento en el paciente asegurado, se colocara el numera de la dltima ampliacién de autorizacién otorgade por el aplicativo, ademas del monto total autorizado, es decir, la sumatoria de la autorizacién y ampliacién(es) otorgadas para dicha evento 2) Paciente asegurado cuenta con una (1) autorzacion de cobertura extraordinaria y dos (2) amplaciones de autorizacién para el mismo evento, en el médulo de cabertura extranrdinaria, por los siguientes montos > 14-02387-1 por S/. 3,240.00 14-02387-2 por SI. 1,000.00 14-02387-3 por S/, 2800.00 TOTAL — 7,040.00 CONCERTO PRESTACIONL TCoperrRaoRONAR CARTACEGARLNTIN rT ‘SP AI0 sa [pace nee recta : Taso || rao Babs : ox || CARTA DE GARANTIA: Se establece para aquellas prestaciones cuya autonzacion es otorgada por la UDR para la hespitalizacion del asegurado al componente Semisubsidiado El prestador deberé colocar en ios recuadros comespondientes ei nimero de autorizacion y monte autorizade para reembalso por ia atencion, iv. TRASLADO: Se llenara un FUA de manera exclusiva cuando se trata de un asegurado con 21 beneficia de trasiado, ei cual contendrd datos de acuerdo @ Io establecide en la normatividad de trasiado v. SEPELIO: Se llenara un FUA de manera exclusiva, cuando se trate de un asegurado con prestacion economica de sepelia, al cual contendra dates de acuerdo alo estapiecido a la normatividad de la prestacion economica de sepelio, pusiendo ser "Natimuerto’, “Obito’ u “Otro siendo este ultimo otra causa del sepelio Pagina 14 de 204.5 DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO Se debe indicar el destino del asegurado / usuario, para lo cual se presentan las siguientes opciones Un asegurado puede ser. dado de ‘Alta’ si se resueive el motivo de la consulta, Citado" ara control, “Hospitalizado” o derivado a "Emergencia” en caso de requerirlo, "Referido” a otra IPRESS de mayor capacidad resolutiva, o “Contrarreferido” a su IPRESS de ‘origen. En caso de fallecimiento se registra dicho evento. En los casos de destino "Referido’, se debera marcar la opcion correspondiente segin se trate de una referencia para atencién de emergencia, consulta extema o para apoyo al diagndstico. Asimismo, se deben consignar los datos de la IPRESS a la cual se realiza la referencia (codigo RENAES, Nombre de la IPRESS y Numero de Hoja de Referencia). En los casos de destino “Contrarreferido, se deberan consignar los de la IPRESS a la cual se realiza la contrareferencia (codigo RENAES, Nombre de la IPRESS y Numero de Hoja de Contrarreferencia), En los casos de una prestacién correspondiente a una estancia hospitalaria mayor de clento ochenta (180) dias por cuya atencién se solicita el pago, y el paciente asegurado continuara hospitalizado, se debera consignar en la casilla adyacente el nimero correlative que corresponde a la vez en que se solicita el pago de la prestacion con corte administrativo. Ejemplos 1) Paciente asegurado que fue referido para examenes de apoyo al diagnéstico es contrarreferido a su IPRESS de origen que es el Centro de Salud Imaza con cédigo RENAES 005070, con sus resultados, con Hoja de contrareferencia N° 584932, DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO ai 5 [Pancreatis agua : ete | Kee 2 Ds ¢) DIAGNOSTICO DE EGRESO: TIPO Dx: Marcar con un aspa (X) sobre la letra D para el diagnéstico de egreso definitive (D) © (R) para diagnéstico repetitive. Es obligatorio registrar los diagnésticos definitivos en los casos de pacientes asegurados hospitalizados. CIE-10: Registrar aqui el cddigo correspondiente a cada diagnostic segin la clasificacion internacional de Enfermedades en su décima versién (CIE 10) 0 lo que disponga el MINSA. Ejemplor Paciente asegurado varin de 50 afios que sale de alta con diagnésticos defintivos: Diverticulosis aguda y absceso Renal fee SENOSTIEOE 7 DEBcRe COW TONED. | CER} —woNEe | CE 1 [onanevons ee pole | Reno Tatas Renst Te Teta [aR a ple fR 3 LR ral a Hi plol[r 3 R cE e[efa oR 4.8 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION a) El profesional 0 personal de salud que realiza la atencion, registraré de manera obligatoria sus datos personales: Nombres y apellidos completos (de ser manual con letra de imprenta legible). numero de Dacumento Nacional de Identidad (NI) © camet de extranjeria (CE) y numero de colegiatura profesional, segun corresponda b) En el recuadro “Responsable de la Atencién” se registrard el numero que coresponda, segiin la leyenda que se encuentra por debajo del mismo. En el caso de contar con alguna especialidad, se deberd detaller en el recuadro “especialidad’ Bobre Ejemplo: Se realiza una atencién de consulta externa por la Médico MARIA CASTANEDA CUADROS, con DNI 10668873 y colegiatura profesional numero F SANCHEZ, 40000 | N° DE DNI | NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION | N* DE COLEGIATURA 10888873, MARIA CASTANEDA CUADROS 40001 Pagina 17 de 20 fweso©) En caso de los médicos que cuentan con especialidad, se debera consignar la especialidad, el numero de Registro Nacional de Especialista o en su defecto, marcar la onci6n “Egresado’ Ejemplo Responsable de Ia atencion de un parto por cesarea es la médico Gineco Obstetra Maria Loayza Segura, con RNE 1232 [Respouss6te peta atencion! 1 [ESPEGuLOAD | Greco Gosavca [WANE] 1282 EGRESADO T HEDIEO 4 FARWACEDTICO 3 DES, CBE ETIY # nid ERAT TRIERDDORATOGALS PSCOLSER ETEChOLOGOMEDICG. "EHUIMEITA "y TECHICOENFERUATRI, 1) AIALIAR DE ENTERERIA 19 OTRO 4.9 FIRMAS, SELLOS Y HUELLA DIGITAL: Firma y sello de! Responsable de la Atenci6n: se registrara la firma (firmairubrica, segun DNI} y el sello personal can logotivo o nombre de la IPRESS. Firma y Huella Digital del Asegurado o Apoderado: E! responsable de ia etencion solicitard que e| asegurado 0 su apoderade firme (firmafrubrica. segin DNI) y coioque su huella digital en el anverso de formato, en caso de no poder colocer su huella digital, debera fimar el apoderado. En los casos que firma el apoderado, debera consignar adicionaimente sus nombres y apellidos completos y el numero de su Documento Nacional de Identidad 0 Carnet de Extranjeria, seguin el caso 2. REVERSO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) TIPO 2 ‘TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO a} Se consignan los productos farmacéuticos/medicamentos, insumos. procedimientos, exémenes de diagndstico por imagenes y laboratorio empleados en la atenci6n de los asegurados. b) ELIGSS, DIRESA, GERESA, Red de Servicios de Salud, Unidades Ejecutoras 0 las que hagan sus veces. esian en |2 potestad de readecuar el listado pre impreso de productos farmacéuiicos, insumos, procedimientos, diagnosticos por imagenes y laboratorio de acuerdo 2 la demanda de los mismos, pero por ningun mative podran. prescindir de fos campos incluidos en ef mismo ¢)_ Las IPRESS nivel ily lil. en lugar de registrar todo el consumo en el Formato Unico de ‘AMtencién, podran adjuntar @ este, un reporte de consumo que contenga los mismos datos del FUA. firmado y sellado por el personal responsable corresoondiente. a fin de sustentar el gasto reportado. d) Las IPRESS, deberan incluir de manera obligatoria en el reverso del formato, tanto en el formato pre impreso como en ol formato electrénice los siguientes campos. 2.4. N’ FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) Debera contener, en la casilla correspondiente, el nlmero del formato consignado en el anverso del mismo, segin lo sefiaiade en el numeral 11. del presente anexo Pagina 18 de 20INS SISO RED v0 2.2, PRODUCTOS FARMACEUTICOS Se colocara los productos farmacéuticos utilizados para en la atencién del paciente, registrando como minimo la siguiente informacion Codigo de Medicamento SISMED. Nombre: Denominacién Comin Internacional (D.C.|,). © FF: Formas farmacéuticas en ampolias, tabletas. frasco, pote, etc. > CONCENTR: Concentracion por mi, mg, %, y el volumen o peso del medicamento, © PRES: La cantidad indicada por el responsable de la atencién. ENTR: La cantidad que el responsable de farmacia entrega al asegurado / usuario © DX: El mimero del Diagndstico para el cual se prescribio y entregd el medicamento PRODUCTOS FARMAGEUTIGOS/ MEDICAMENTOS” [cODIGO, a eaneo owen rr | concenrn | nes |ewre| ox 2.3. DISPOSITIVOS MEDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS a) Los dispositivos médicos, productos sanitarios prescritos y entregados deberan ser registrados con su respectiva codificacién, Nombre, Presentacién (Pr) Caracteristica (CARACT — descripcion complementaria del insumo), fo prescrito (PRES), lo entregado (ENTR) y Diagnéstico (Dx) b) En el FUA se encontraré de manera pre establecida (pre-impreso o electranico) el siguiente detalle: DISPOSITIVOS MEDIGOS / PRODUGTOS SANITARIOS \conico| NomBRE PR | caract | PRES | ENTR| DX 2.4. PROCEDIMIENTOS / DIAGNOSTICO POR IMAGENES / LABORATORIO a) En el FUA se registrard la cantidad de procedimientos o intervenciones quinirgicas indicadas (IND) y ejecutados (EJE) y el Diagnéstico (Dx) para el que se solictaron. El examen debera contener ef nombre del mismo y el cédigo CPT. En la columna RES se podran incuir los resultados del mismo. Pagina 19 de 20b) Se registrara la cantidad de examenes de laboratorio incicados (IND) y realizados (EJE) y €! (Dx) para el aue se solicitaron. En la columna RES, se podrén incluir los resultados de! mismo ©) Se registrara la cantidad de exdmenes por imagenes indicados (IND) y realizados (EJE} y 2! (Ox) para el que se solcitaron d) De acuerdo a [2 prestacion realzada, se deberan llenar todos los campos correspondientes a medicamentos, examenes de diagnostico por imagenes y laboratorio, El no registro de los datos en los respectivos campos de! FUA, sera considerade como no brindaco. e) En el FUA se encontraré de manera pre establecida (pre-impreso o electrénico) el siguiente detalie PROCEDIMIENTOS/ DIAGNOSTICO POR IMAGENES! LABORATORIO [coeisoT NOMBRE | wo | eH | Ox 2.5. SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS) En el reverse cel FUA del Sub Componente Presiacional se podran registrar los procedimientos requeridos para las atenciones de salud reconocidas por el SIS, que el Aplicativo Informatco no permite el ingreso para su reporte o no se registran en el aplicativo, solicitando el reembolso segin normatividad vigente. 2.6. OBSERVACIONES: Si fuera necesario, en las lineas en blanco (parte inferior del seversa del FUA) el prestador registraré en forma resumida alguna nota explicativa sobre ia atencion prestada 2.7, FIRMA, SELLO Y/O HUELLA DIGITAL: Para efectos de pago y como sefial de conformidad de los medicamentos recibidos y/o de los examenes o procedimientos realizados, para aquellas IPRESS que registren la atencion en el FUA, se requiere ‘a firma (fimalrubrica segiin su DNI 0 CE) y sello del Responsable de Farmacia / Laboratorio / Apoyo al Diagnéstico, asi como la firma (firmairubrica segun su DNI 0 CE) y huella digital del asegurado/usuario o apoderado. En caso que el paciente asegurado no pueda colocar su huella digital, debera firmar el apoderado. En los casos que firma el apoderado, debera consignar adicionaimente sus nombres y apellidos completos y el nimero de su Documento Nacionat de Identidad Comet de Extranjeria, seguin el caso. Pagina 20 de 20,USO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) PRE - IMPRESO, woion_ | PRESS CON PUNTO OCENTRO (PRESS DONDE SE BRINDA LA ATENGION con rune o< oR GR ‘SIS CENTRAL, PUASE manera ei por uplaaor Es | Hl [ Reateaia | oa | | digiaconteloe | fistna Gina cet] | Fonsreopdes | ‘sweguads | Ls : | | | | nwa FUA orgeaial ined gues 8 ‘Foracenene! slasiso plaza ootticoa fsecreneacor | proguccien | I [Carga ta dia de prestacon mersial [roe | “Siasis gun “sonogramANEXO 6 USO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION (FUA) ELECTRONICO IPRESS DONDE SE BRINDA LA ATENCION UDR /GMR SIS CENTRAL (wee) Cooid na con la GREP y la OGTI a traves dela GMR/ UDR correspondiente, las condiciones de envio de la informacion rr Realizada ia atencién | dgitaa informacion en su | ‘aplcativo infornsten : incuye en fa Historia Clinica del Asegurado note un FUR y | Vertica cumplimiento de condiciones de Envia dala ala UDR con Te produscian periodica [Carga a data ce | prestaion mens alaplcatvo web | seen | cronograma