Atencin primaria de Salud 2

Denicin
Dolor o molestias de la zona orofarngea, amigda- lar o ambas.
Preguntas clave

Desde cundo le ocurre?

Fue sbito el inicio?
Se acompaa de ebre?
Se acompaa de sntomas catarrales?

Exploracin dirigida
La exploracin ir encaminada a observar el as- pecto de la mucosa
orofarngea y amigdalar (erite- matosa, pultcea, con vesculas,
aftas), as como la simetra e hipertroa amigdalar, y a la palpacin
de adenopatas de cervicales.
Aproximacin diagnstica inicial
El inicio brusco junto a ebre alta orientan hacia un proceso
bacteriano, en contra del inicio insidioso asociado la mayora de las
veces a coriza (tos, rinitis y/o conjuntivitis), que orientan a proceso
vrico.
Otro dato es el aspecto de la mucosa faringoamig- dalar, que si es
eritematosa y con vesculas y/o aftas asegura casi un proceso vrico
o fngico (si el paciente es inmunodeprimido, diabtico o ha tomado
previamente antibitico). El exudado
blanquecino orienta a infeccin por Streptococcus pyogenes,
principalmente1,2.
Las adenopatas suelen ser inespeccas a cualquier infeccin,
destacando que las anterocervicales su- gieren origen bacteriano,
mientras que las retrocer- vicales y asociadas a
hepatoesplenomegalia apun- tan a infeccin por el virus de Epstein
Barr.
El diagnstico, como se ve, es eminentemente clnico, esto es, de
presuncin, y clsicamente se basa en los criterios llamados de
Centor3,4: exuda- do amigdalino, adenopata cervical anterior, ausencia de tos o sntomas catarrales y presencia de ebre. Estos
criterios cuentan con una sensibilidad del 75% y con un valor
predictivo positivo (VPP) de un 40 y 48%, segn presente 3 4
criterios, respectivamente. Sin embargo, su valor predictivo negativo
(VPN) es mayor del 80% (probabilidad de no ser estreptoccica si no

presenta los 4 crite- rios). Por tanto, los criterios de Centor se

aplicaran ms para descartar el tratamiento antibitico que
para aprobarlo. La duda surge entonces cuando tenemos 3 4
criterios positivos, ya que casi en el 50% de los casos el tratamiento
antibitico se- ra inapropiado. Se puede administrar tratamiento
antibitico si el ambiente epidemiolgico es fa- vorable, pero si no lo
es se podra diferir 2-3 das (siempre y cuando no se disponga de
diagnstico microbiolgico)4.
El diagnstico microbiolgico es de certeza y se realiza mediante
cultivo (no se suele pedir por la tardanza de 24-48 horas en el
resultado) o test de deteccin rpida del antgeno del estreptococo
betahemoltico del grupo A (EBHGA) (de coste elevado y no
disponible en todos los centros de salud)5.
Otra observacin sera vigilar la asimetra amigda- lar, ya que su
existencia, junto con otalgia y trismus (dolor severo que impide la
apertura bucal), orien- tan hacia un absceso periamigdalar.
Es importante tener en cuenta estos signos y sn- tomas, ya que del
total de las faringitis un 40% son vricas, y del resto slo un 15-20%
son causadas
por el EBHGA (S. pyogenes)6,7 (tabla 1).
Tabla 1. Causas de dolor de garganta6,7
Causas ms comunes
Vricas: 40-50% (rinovirus, adenovirus, virus respiratorio sincitial,
inuenza)
Bacterianas: 20%
Streptococcus pyogenes (5-20%)
Mycoplasma pneumoniae (10%)
Chlamidia pneumoniae (10%)
Causas menos comunes
Cuerpo extrao
Tumores
Otras: tabaco, esofagitis por reujo