REFERAT

FEBRILE NEUTROPENIA

Disusun Oleh:
Abdul Jafar Sidik
1111103000099

Pembimbing:
dr. Debbie Latupeirissa, SpA(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
2016

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Febrile
Neutropenia ini. Salawat dan salam semoga tetap terlimpahkan kehadirat Nabi
Muhammad SAW yang telah menuntun kita keluar dari zaman kebodohan menuju
zaman yang penuh dengan ilmu dan pengetahuan.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian referat ini, yaitu
kepada:
1. dr. Debbie Latupeirissa, SpA(K), sebagai pembimbing dalam presentasi dan
diskusi referat ini.
2. Semua staf pengajar di SMF Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Pusat
Fatmawati Jakarta.
3. Teman-teman kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati Jakarta.
Penulis menyadari dalam penyusunan referat ini masih banyak terdapat
kekurangan. Oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun sangat penulis
harapkan untuk penyempurnaan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi
semua pihak terutama bagi penulis dan teman-teman yang sedang menempuh
kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak.

Jakarta, Agustus 2016

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..2

Daftar Isi ...3
BAB I PENDAHULUAN .4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..6
2.1

Definisi .6

2.2

Epidemiologi 7

2.3

Etiologi .8

2.4

Klasifikasi 11

2.5

Patofisiologi .12

2.6

Pemeriksaan Klinis ..15

2.7

Penatalaksanaan ...17

2.8

Pengawasan ..19

2.9

Komplikasi dan Prognosis 19

BAB III KESIMPULAN ..21

Daftar Pustaka ..22

BAB I
PENDAHULUAN

Febrile neutropenia merupakan suatu kondisi demam (febrile) yang terjadi pada
pasien penderita keganasan dengan penurunan jumlah sel neutrofil (neutropenia).
Neutropenia adalah salah satu tanda yang menyertai perjalanan suatu penyakit atau
juga sebagai efek samping dari suatu pengobatan misalnya yang paling sering terjadi
pada kemoterapi penyakit keganasan. Keadaan neutropenia ini menyebabkan respon
tubuh terhadap proses inflamasi menjadi menurun.1
Demam sebagai salah satu tolok ukur terjadinya infeksi, mungkin merupakan
satu-satunya tanda bahwa pada pasien dengan neutropenia telah terjadi infeksi.
Terjadinya demam pada pasien neutropenia merupakan peringatan untuk pemberian
antibiotik dan peningkatan kewaspadaan bahwa infeksi telah terjadi.2
Febrile neutropenia merupakan komplikasi dari kemoterapi yang sering terjadi
pada pasien yang menderita keganasan. Sistem imun tubuh penderita keganasan baik
dewasa maupun anak akan cenderung menurun karena ditekan secara langsung oleh
sel-sel kanker tersebut. Selain itu secara tidak langsung sistem imun tubuh juga ditekan
melalui efek samping dari pemberian kemoterapi. Penurunan sistem imun tersebut
menyebabkan tubuh akan mudah terserang infeksi.1,2
Selain itu seringnya perawatan di rumah sakit, pemasangan infus yang sering
dan berulang, pemasangan kateter urin, terjadinya malnutrisi pada anak, dan paparan
terhadap antibiotik dalam jangka panjang secara keseluruhan menambah resiko
terjadinya infeksi pada pasien tersebut. Infeksi yang terjadi bisa dari bakteri gram
positif ataupun gram negatif, baik berupa infeksi anaerobic ataupun aerobic serta
infeksi yang disebabkan oleh jamur mungkin saja muncul pada pasien.2,3
Pemberian antibiotik yang ditunda pada pasien febrile neutopenia sampai
adanya bukti bahwa infeksi telah terjadi menyebabkan peningkatan angka morbiditas

dan mortalitas pasien. Pemberian terapi antibiotik secara empirik pada pasien febrile
neutropenia telah dilakukan sejak sekitar tahun 1970. Penggunaan antibiotik broad
spektrum secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas dari komplikasi
kemoterapi.3
Febris neutropenia merupakan sebuah kedaruratan medis. Penegakkan
diagnosis yang cepat dan pemberian antibiotik yang tepat merupakan hal yang sangat
penting. Pada pasien yang menjalani kemoterapi seharusnya tidak menunggu dalam
waktu yang lama di ruang gawat darurat hanya untuk penegakkan diagnosis.2,3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Febrile neutropenia adalah suatu sindrom yang didefinisikan sebagai demam >

38,5 oC melalui satu kali pengukuran suhu oral, atau demam > 38,0 oC melalui dua kali
pengukuran dalam interval 1 jam dengan jumlah hitung neutrofil absolut atau Absolute
Neutrophil Count (ANC) < 500 sel/mm3, atau < 1000 sel/mm3 yang diprediksikan akan
terus menurun hingga <500 sel/mm3 dalam 48 jam ke depan.1,2,4
Pengukuran suhu melalui aksila tidak disarankan karena kurang akurat untuk
mencerminkan suhu inti tubuh. Pengukuran suhu rektal (dan pemeriksaan dubur) juga
harus dihindari selama kondisi neutropenia untuk mencegah organisme kolonisasi usus
memasuki mukosa dan jaringan lunak sekitarnya.1,4
Neutrofil adalah salah satu dari lima jenis leukosit atau sel darah putih yaitu
neutrofil, basofil, eosinofil, limfosit dan monosit. Neutrofil bersama eosinofil dan
basofil merupakan granulosit-granulosit yang merupakan bagian dari inisiasi sistem
imun. Neutrofil mengandung enzim yang membantu sel membunuh dan mengolah
mikroorganisme. Neutrofil diproduksi di sumsum tulang dan dilepaskan ke sirkulasi
darah.4,5
Absolute Neutrofil Count (ANC) ditentukan dari produk leukosit dan fraksi
neutrofil terhadap jumlah leukosit secara keseluruhan. Nilai normal jumlah leukosit
bervariasi yaitu antara 4300 dan 10800 sel per microliter. Sebagai contoh jika jumlah
leukosit 10000 per mikroliter dan sebanyak 70% adalah fraksi neutrofil, maka jumlah
ANC adalah 7000 per mikroliter. Jika ANC kurang dari 1500 per mikroliter, maka
disebut sebagai neutropenia. Keadaan neutropenia ini menyebabkan respon tubuh
terhadap proses inflamasi menjadi menurun dan meningkatkan risiko terjadinya
infeksi. Keadaan yang sering dapat menyebabkan neutropenia adalah penyakit
keganasan dan efek samping dari pengobatan untuk keganasan itu sendiri seperti
kemoterapi.1,2,5
6

Neutropenia dapat digolongkan menjadi tiga derajat berdasarkan rentang

jumlah ANC, yaitu:1,2
1. Mild atau ringan , jika ANC antara 1000-1500 sel per mikroliter
2. Moderate atau sedang, jika ANC antara 500-1000 sel per mikroliter
3. Severe atau berat, jika ANC kurang dari 500 sel per mikroliter

2.2

Epidemiologi
Neoplasma atau keganasan dilaporkan sebagai penyebab cukup sering

timbulnya demam, namun bagaimanapun juga neoplasma itu sendiri tidak selalu
menjadi penyebab demam. Neutropenia merupakan faktor terpenting yang
berhubungan dengan keganasan dan demam yang terjadi.2
Febrile neutropenia merupakan komplikasi yang harus diperhatikan pada
penderita keganasan yang menjalani kemoterapi. Angka mortalitas dari febrile
neutropenia masih signifikan walaupun semakin berkurang dengan pemberian terapi
antibiotik. Mortalitas pada pasien penderita tumor padat dengan febrile neutropenia
adalah sekitar 5%. Angka mortalitas tersebut semakin meningkat pada pasien dengan
keganasan hematologi yaitu sekitar 11%.1,3
Insidens terjadinya suatu infeksi sekitar 14% jika ANC sebesar 500-1000 sel
per microliter. Insidens infeksi tersebut akan meningkat menjadi 24-60% jika ANC
<100 sel per microliter. Kondisi seperti ini merupakan salah satu kedaruratan di bidang
onkologi yang harus diperhatikan. Mortalitas pasien dengan infeksi gram negatif
sekitar 18% dan infeksi gram positif sekitar 5%. Infeksi yang sering timbul dapat
merupakan infeksi di aliran darah, infeksi gastrointestinal, penumonia, dan infeksi
kulit. Kondisi bakteremia terjadi pada sekitar 10-25% pasien.1,2
Febrile neutropenia terjadi pada 10-50% pasien setelah kemoterapi dengan
tumor padat, dan lebih dari 80% setelah kemoterapi pada pasien dengan keganasan

hematologi. Perkiraan 30% pasien dengan regimen kemoterapi kombinasi dapat terjadi
ANC <500 sel/mm3 atau terjadi febrile neutropenia selama kemoterapi yang pertama.1

2.3

Etiologi
Banyak penelitian menunjukkan neutropenia sebagai efek samping dari

pemberian kemoterapi. Kemunculan neutropenia terutama sangat terkait dengan siklus

pertama kemoterapi yang lebih dari yang lain atau siklus berikutnya. Obat kemoterapi
akan menyebabkan menipisnya sumsum tulang yang akan menyebabkan pengurangan
produksi neutrofil dan akibatnya menyebabkan neutropenia.1,2
Demam yang disebabkan langsung oleh keganasan itu sendiri dapat terjadi pada
pasien penderita limfoma, leukemia dan penderita tumor padat. Sekitar 25% demam
terjadi pada pasien tumor padat non granulositopenia. Sekitar 50% febrile neutropenia
disebabkan oleh infeksi. Pada pasien dengan limfoma terjadi febrile neutropenia yang
memanjang sebanyak 69% dengan 17% pada pasien dengan leukimia dan biasanya
terjadi neutropenia.3,6
Episode Febrile Non Infeksi yang disebabkan oleh Kanker 6

Limfoma
Hodgkins disease
Non Hodgkin limfoma
Leukimia
Limfositik akut
Granulositik akut
Limfositik kronik
Granulositik kronik
Tumor solid
Payudara
Kepala leher
Paru
Ginekologi
Rhabdomiasarkoma
Melanoma
Ginjal
Prostat

18/26 (69%)
12/18
6/8
5/29 (17%)
3/7
2/13
0/4
0/5
13/28 (46%)
7/12 (58%)
2/5
0/4
2/3
1/1
0/1
1/1
0/1

Efek kemoterapi sebagai anti neoplasma adalah untuk menekan setiap

pembelahan sel aktif kanker, tetapi sebagai hasilnya sel-sel darah normal dan sumsum
tulang juga terpengaruh oleh efek obat kemoterapi tersebut. Contoh obat kemoterapi
yang sangat terkait dengan neutropenia ialah aktinomisin, asparaginase, busulfan,
cisplatin, doksorubisin, daunorubisin, etoposide, fluorouracil, ifosfamid dan
methotrexate.3
Febrile neutropenia dapat terjadi dari semua bentuk neutropenia. Namun pada
umumnya febrile neutropenia dikenal sebagai komplikasi dari kemoterapi ketika terjadi
myelosupresif (supresi sumsum tulang untuk memproduksi sel darah). Faktor-faktor
lain seperti jenis kanker, defisit imunologis sebelumnya, durasi neutropenia, rusaknya
kulit karena pembedahan, pemakaian kateter, mukositis karena agen sitotoksik, usia
pasien, dan defisiensi nutrisi dapat merupakan faktor-faktor penyebab yang dapat
digunakan untuk penentuan kriteria risiko rendah atau tinggi febrile neutropenia.
Pencegahan dan penatalaksanaan komplikasi infeksi sangat dipengaruhi oleh berbagai
faktor diatas.2,6
Pasien neutropenia biasanya terinfeksi bakteri flora endogen yang berasal dari
mulut, orofaring, saluran pencernaan, dan kulit. Ini yang mendasari bahwa infeksi
bakteri gram negatif tinggi seperti E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa dan
Enterobacter. Bakteri gram positif yang sering menyebabkan infeksi adalah
Staphylococcus koagulase negative, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans,
Streptococcus pneumoniae dan Enterococcus. Disamping itu, neutropenia juga
merupakan predisposisi terhadap infeksi virus, parasit, dan jamur. Berbagai penyakit
akibat infeksi virus sering menyebabkan leukopenia dan neutropenia pada anak.6,7
Etiologi Infeksi pada Pasien dengan Keganasan 6
Faktor

Defek

Tipe infeksi

Neutropenia

Bakteri, jamur, virus

Malignansi
Leukimia akut

Defek kualitatif

Leukimia limfositik

Imunitas humoral

Streptococcus pneumoniae

kronik
Multipel myeloma

Haemofilus influenza
Neiseriae meningitidis

Limfoma Hodgkin

Imunitas seluler

Viral, fungal

Neutropenia

Bakteri, jamur, virus

Barier mukosa berubah

Kolonisasi gram negatif

Neutropenia

Bakteri, jamur, virus

Integritas kulit berubah

Kolonisasi gram negatif

Limfoma non Hodgkin

Penatalaksanaan
Kemoterapi
myelosupresif

Radiasi

Barier mukosa berubah

Kortikosteroid

Imunosupresi

Bakteri, jamur, virus

Pneumocistis jirovecii

Transplantasi sumsum

Neutropenia

Bakteri, jamur, virus

Imunosupresi

Citomegalovirus

tulang

Pneumocistis jirovecii
Malnutrisi kalori-protein

Imunosupresi

Splenektomi

Imunitas humoral

Streptococcus pneumoniae
Haemofilus influenza
Neiseriae meningitidis

Nosokomial
Tunnel central venous

Integritas kulit berubah

catheter, presedur invasif

Staphylococcus koagulase
negatif
Staphylococcus aureus

Makanan

Material organik

Kolonisasi organisme

E. coli, Salmonella, Listeria,

eksogen

Campylobacter jejuni

Spora jamur udara

Aspergillus

10

2.4

Klasifikasi
The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) Risk

Index dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko rendah (skor 21)
untuk komplikasi febrile neutropenia (kematian, komplikasi jantung, gagal nafas, gagal
ginjal, hipotensi, perdarahan atau komplikasi medis yang berat lainnya). Skor tersebut
dibuat untuk menyeleksi pasien untuk pemberian terapi yang nyaman atau efektifitas
biaya.1,6,8
MASCC Risk Index dihitung dari beban penyakit (tanpa gejala/gejala ringan =
5 poin, gejala ringan = 3 poin, gejala berat = 0 poin), tanpa hipotensi (sistolik > 90
mmHg) = 5 poin, tanpa PPOK = 4 poin, tumor padat atau tanpa riwayat infeksi jamur
sebelumnya = 4 poin, status rawat jalan = 3 poin, tanpa dehidrasi = 3 poin dan usia
kurang dari 60 tahun = 2 poin. Jika skor 21 atau lebih berarti pasien berisiko rendah
mengalami gejala infeksi akibat demam neutropenia. Berikut ini adalah MASCC Risk
Index:1,8

Pasien yang mengalami febrile neutropenia harus dievaluasi penyebab

infeksinya. Tanda dan gejala yang biasa terjadi mungkin tidak tampak karena
penurunan jumlah neutrofil dan kegagalan respon inflamasi pada tempat infeksi. Nyeri
pada tempat infeksi mungkin merupakan satu-satunya gejala yang dilaporkan pasien

11

selain demam. Selama neutropenia, penting untuk secara kontinyu menilai apakah
pasien mengalami infeksi. Paling tidak kultur darah harus diperoleh dari pasien pada
assessment awal. Jika demam tetap bertahan walaupun pasien telah menerima
antibiotik, disarankan untuk mengulang kultur darah setiap hari selama dua hari.1,5

2.5

Patofisiologi
Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal sebagai pirogen. Pirogen

terbagi kepada dua yaitu pirogen eksogen dan pirogen endogen. Pirogen eksogen
adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah
produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu
pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh
bakteri. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang
berasal dari dalam tubuh pasien.
Pirogen eksogen telah terbukti menginduksi produksi sitokin proinflamasi,
seperti interleukin 1 (IL-1) dan 6 (IL-6), interferon (INF) -, dan tumor necrosis
factor (TNF). Sitokin proinflamasi tersebut kemudian masuk ke sirkulasi hipotalamus,
merangsang pelepasan prostaglandin lokal dan mengulang setpoint termal
hipotalamus. Peran sitokin pirogenik dapat ditentang oleh sitokin lainnya seperti zat
arginin vasopressin, IL-10, glukokortikoid dan melanosit-stimulating hormone, yang
semuanya memiliki sifat antipiretik, sehingga dapat membatasi peningkatan dan durasi
demam. Pada akhirnya, jumlah dari interaksi sitokin pirogenik dan antipiretik berefek
kepada derajat dan durasi respon demam. Berikut ini adalah bagan yang menjelaskan
mekanisme terjadinya demam: 4,8

12

Patofisiologi demam yang diinduksi oleh tumor disebabkan oleh beberapa

mekanisme, seperti pelepasan sitokin dari sel tumor atau infiltrasi sel mononuklear,
tumor necrosis factor, interleukin-1 dan nekrosis jaringan tumor menyebabkan
terjadinya demam. Selain itu obstruksi saluran berongga mengakibatkan infeksi
proksimal seperti cholangiocarcinoma yang menyebabkan obstruksi bilier dan dikuti
dengan kolangitis supuratif.6
Pada febril neutropenia, pirogen eksogen menyebabkan beberapa sitokin
bereaksi terhadap respon imun tubuh dan menghasilkan demam, namun tanda dan
gejala inflamasi lainnya sering dilemahkan atau tidak ada pada pasien neutropenia.
Gejala klinis neutropenia biasanya bermanifestasi sebagai infeksi, paling sering terjadi
pada membran mukosa dengan indikasi demam akibat kemoterapi. Kulit adalah tempat
infeksi yang paling umum dan muncul sebagai bisul, abses, ruam, dan menyebabkan
keterlambatan dalam penyembuhan luka. Namun, tanda-tanda klinis yang biasa terjadi
pada infeksi seperti kehangatan lokal dan pembengkakan, mungkin tidak terjadi karena

13

ini memerlukan kehadiran sejumlah besar neutrofil. Resiko infeksi yang serius
meningkat apabila ANC jatuh ke kisaran neutropenia berat (<500 permikroliter).
Durasi dan keparahan neutropenia langsung berkorelasi dengan total kejadian dari
semua infeksi yang terjadi. Ketika ANC terus-menerus lebih rendah dari 100 sel
permikroliter selama lebih dari 3-4 minggu, risiko kejadian infeksi mendekati 100%.2,5
Pada neutropenia berat berkepanjangan, dapat terjadi infeksi bakteri pada
sistem pencernaan, infeksi paru, sepsis hingga syok sepsis. Namun pasien dengan
neutropenia cenderung tidak ada peningkatan risiko untuk infeksi parasit dan virus,
karena mekanisme ini dipertahankan oleh mekanisme imunitas bawaan dan limfosit.
Sebagian besar febril neutropenia terjadi pada pasien yang mengalami gangguan
penurunan pertahanan tubuh akibat menerima kemoterapi, penyebab lainnya antara
lain pasien dengan leukemia akut, sindrom myelodysplastic, atau penyakit lain yang
menyebabkan leukopenia.7
Febrile neutropenia secara klasik selalu dikaitkan dengan limfoma Hodgkin,
tetapi dapat terjadi pada limfoma non-Hodgkin, leukemia, dan tumor padat. Beberapa
keganasan padat tertentu yang mengakibatkan demam tumor termasuk kanker sel
ginjal, karsinoma hepatoseluler, karsinoma pankreas, karsinoma bronkogenik, dan
tumor otak.8
Bakteri merupakan penyebab terbanyak infeksi pada demam neutropenia,
seperti bakteri Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae dan Staphilococcus coagulase negative merupakan organisme yang
banyak ditemukan pada kultur darah. Pemasangan kateter sentral sering berhubungan
dengan infeksi Staphilococcus coagulase negative, Staphylococcus aureus, dan
kadang-kadang bakteria Gram negative, yaitu Enterococcus, dan Candida.6
Infeksi jamur diderita oleh sekitar 10% semua infeksi pada anak dengan
keganasan. Candida menjadi penyebab 60% infeksi jamur. Disamping keganasan dan
terapi yang diberikan, risiko peningkatan infeksi jamur juga meliputi mukositis
orofaringeal dan gastrointestinal, dan pemasangan kateter intravaskular yang lama.

14

Infeksi virus oportunistik pada penderita keganasan biasanya merupakan reaktivasi dari
virus laten seperti herpes zoster.7,8
Kemoterapi merupakan faktor predisposisi pasien kanker dengan
infeksi yaitu dengan mekanisme menekan produksi neutrofil akibat efek sitotoksik.
Kemoterapi menyebabkan kerusakan sumsum tulang oleh efek anti metabolik, yaitu
menyebabkan pencegahan sintesis DNA dan RNA sampai menyebabkan kerusakan
dan penekanan sumsum tulang yang menyebabkan menurunnya produksi neutrofil.
Neutrofil adalah garis pertahanan pertama terhadap infeksi sebagai komponen seluler
pertama yang merespon terjadinya inflamasi dan komponen kunci dari imunitas
bawaan. Keadaan neutropenia akan menumpulkan respon inflamasi terhadap infeksi,
memungkinkan multiplikasi bakteri dan invasi karena neutropenia mengurangi tandatanda dan gejala infeksi. Demam sering hadir pada pasien dengan neutropenia sebagai
satu-satunya tanda infeksi. 2,3

2.6

Pemeriksaan Klinis
Anamnesis yang lengkap tentang gejala terpapar infeksi dan pemeriksaan yang

lengkap dengan perhatian khusus terhadap: 4,5

1. Status kardiovaskular untuk gejala dari dehidrasi dan sepsis
2. Traktus respiratorius atas untuk otitis media dan sinusitis
3. Orofaring untuk abses gigi dan mukositis
4. Traktus respiratorius bawah untuk gejala dari pneumonia (batuk, takipneu,
hipoksia, infiltrat interstitial pada rontgen thorak)
5. Abdomen untuk gejala dari Colitis clostridium difficle (seluruh perut teraba supel)
dan typhlitis (tenderness pada caecum)
6. Kulit untuk selulitis atau lesi vesicular
7. Perineum dan perianal untuk fissura anal, selulitis atau abses
8. Central venous access device (CVAD) untuk infeksi dari saluran pembuluh darah
9. Gejala anemia atau trombositopenia

15

Gejala respiratorius:
1. Rontgent thorak (mungkin tidak ada perubahan selama neutropenia)
2. Swab tenggorokan jika trombositopenia
3. Pemeriksaan sputum pada anak-anak yang lebih besar
Gejala gastrointestinal:
1. Pemeriksaan tinja dan virus
2. Pemeriksaan tinja untuk toksin Clostridium difficile jika menggunakan
antibiotik
Gejala dermatologis:
1. Swab bakteri
2. Swab virus dari lesi vesikular dan ulkus di mulut
Gejala sistem saraf pusat:
1. CT-Scan otak dan pungsi lumbal mungkin dapat diindikasikan jika terdapat
gejala baru dari sistem saraf pusat
2. Koreksi dari trombositopenia dan atau koagulopati dapat terjadi pada pungsi
lumbal
Pemeriksaan laboratorium yang lengkap harus dilakukan. Adapun pemeriksaan
laboratorium yang harus diperiksa: 4
1. Darah perifer lengkap
2. Kultur darah : aerob dan anaerob
3. Urinalisis dan kultur urin
4. Sputum
5. Pungsi lumbal dan cairan serebrospinal

16

Pemeriksaan radiologi rontgen dada tetap harus dilakukan meskipun tidak ada
gejala klinis dari paru. Infiltrat di paru tidak akan terbentuk sampai neutropenia mulai
pulih. CT Scan thorak belum dapat menunjukkan hasil yang memuaskan bila tidak
terdapat abnormalitas gejala klinis paru, namun dapat dipertimbangkan bila terdapat
gejala klinis yang abnormal tapi rontgent thorak normal.5

2.7

Penatalaksanaan
Semua pasien dengan kanker harus dipikirkan untuk memiliki resiko besar

terjadinya infeksi dan sekali terjadi demam harus segera mendapat terapi antibiotik,
tanpa harus menunggu bukti klinis yang mendukung telah terjadi infeksi. Selain itu
pasien neutropenia tanpa adanya demam yang memperlihatkan tanda dan gejala yang
diduga infeksi juga harus mendapat terapi antibiotik segera mungkin.2,3
Pedoman praktik klinis yang tersedia dalam penggunaan agen antibiotik untuk
pasien neutropenia dengan kanker tidak memiliki skema khusus, tidak ada obat khusus
atau kombinasinya, tidak ada waktu tertentu dalam pengobatan yang digunakan dalam
penanganan pasien dengan febrile neutropenia.3
Pengobatan antibiotic melalui oral
Antibiotik secara oral adalah sama amannya seperti intravenous dilihat dari
tingkat keberhasilannya dan perkembangan komplikasi setidaknya pada pasien yang
dirawat di rumah sakit. Regimen referensi adalah kombinasi dari ciprofloxacin atau
ofloxacin oral ditambah dengan amoxicillin-clavulanate. Untuk pasien dengan riwayat
alergi terhadap penicillin, kombinasi dari clindamicin oral dengan ciprofloxacin oral
dianjurkan.2,3
Pengobatan antibiotik melalui intravena
Tiga kelompok antibiotik yang dianjurkan secara empiric untuk pengobatan
febrile neutropenia adalah :3

17

1).

Terapi

ganda

atau

kombinasi

dari

aminoglikosida

dengan

penisilin

antipseudomonas (titarcilin-clavulanic acid, piperacilin-tazobactam) atau dengan

spectrum yang lebih luas seperti sefalosforin antipseudomonas (cefepime,
ceftazidime) atau dengan carbapenem (imipenem/cilastatin, meropenem)
2). Monoterapi atau tunggal dari carbapenem, cefepime, ceftazidime atau
piperacilin/tazobactam
3). Kombinasi dari monoterapi atau ganda dengan vancomycin untuk indikasi yang
spesifik.
Berikut ini adalah bagan tatalaksana pemberian antibiotic pada febrile
neutropenia: 3

18

Keuntungan terapi menggunakan aminoglikosida adalah cakupan yang luas,

potensi efek sinergik melawan batang gram negative dan perlindungan terhadap pasien,
pada kasus terinfeksi organism yang resisten terhadap pengobatan yang diberikan
secara empiris (biasanya beta-lactam). Terapi gabungan dengan aminoglikosida
direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat kolonisasi Pseudomonas aeroginosa
atau penyakit yang invasive. Kerugian yang paling utama adalah kurang bereaksi
terhadap beberapa bakteri gram positif (sekarang dominan), nefrotoksik, ototoksik, dan
hipokalemia yang dihubungkan dengan penggunaan aminoglikosida.2,3

2.8

Pengawasaan
Pengawasan dan evaluasi terhadap pasien dengan febrile neutropenia setiap hari

adalah penting. Pada umumnya, menyangkut pemeriksaan dan pencarian penyebab,

terhadap semua hasil kultur sebelumnya, laboratorium dan hasil pencitraan,
pengambilan kultur contoh darah terbaru dan specimen dari lokasi khusus infeksi dan
pencitraan diagnostik dari beberapa organ yang diduga sedang mengalami infeksi.
Setidaknya 3-5 hari pengobatan antibiotik diperlukan untuk menentukan keefektifan
dari regimen awal pengobatan. Dari sini pada umumnya, pengelolaan selanjutnya
ditentukan oleh kondisi klinis pasien yang bersangkutan, temuan adanya patogen dan
lokasi terjadinya infeksi, demam memberikan respon terhadap pemberian antibiotik
(pasien bebas demam dalam 3-5 hari pertama pengobatan dibandingkan pasien dengan
demam yang menetap), bersamaan dengan pemulihan atau peningkatan neutrofil.3,8

2.9

Komplikasi dan Prognosis

Kemungkinan

terjadinya

komplikasi

dari

febrile

neutropenia

dapat

dipertimbangkan melalui MASCC Risk Index. Pasien dengan MASCC Risk Index
21 memiliki risiko rendah terjadinya komplikasi febrile neutropenia seperti gagal
jantung, gagal nafas, gagal ginjal, hipotensi, perdarahan, sepsis dan syok sepsis. Selain

19

itu faktor-faktor lain yang berkaitan dengan risiko terjadinya infeksi juga ikut
menentukan kemungkinan terjadinya komplikasi yang lebih buruk pada pasien febrile
neutropenia.1
Penundaan pemberian antibiotik pada pasien febrile neutopenia sampai adanya
pembuktian bahwa infeksi telah benar terjadi pasien tersebut menyebabkan angka
kematian pasien tersebut meningkat. Pendekatan terapi antibiotic empirik telah
menurunkan angka kesakitan dan kematian, yang menunjukkan pentingnya
kewaspadaan dan tindakan cepat serta tepat pada pasien demam neutropenia. Prognosis
pasien dengan febrile neutropenia semakin baik jika ditangani dengan cepat dan tepat
melalui pemberian terapi antibiotic empirik.1,3,7

20

BAB III
KESIMPULAN

Febrile neutropenia adalah suatu kondisi demam > 38,5 oC melalui satu kali
pengukuran suhu oral, atau demam > 38,0 oC melalui dua kali pengukuran dalam
interval 1 jam dengan ANC < 500 sel/mm3, atau < 1000 sel/mm3 yang diprediksikan
akan terus menurun hingga <500 sel/mm3 dalam 48 jam.
Febrile neutropenia merupakan komplikasi dari kemoterapi yang sering terjadi
pada pasien yang menderita keganasan. Sistem imun tubuh penderita keganasan
cenderung menurun karena ditekan secara langsung oleh sel-sel kanker tersebut, dan
secara tidak langsung akibat efek samping kemoterapi. Penurunan sistem imun tersebut
menyebabkan tubuh akan mudah terserang infeksi.
Keadaan neutropenia akan menumpulkan respon inflamasi terhadap infeksi,
memungkinkan multiplikasi bakteri dan invasi karena neutropenia mengurangi tandatanda dan gejala infeksi. Demam sering hadir pada pasien dengan neutropenia sebagai
satu-satunya tanda infeksi. Terjadinya demam pada pasien neutropenia merupakan
peringatan untuk pemberian antibiotik dan peningkatan kewaspadaan bahwa infeksi
telah terjadi.
Febris neutropenia merupakan sebuah kedaruratan medis. Penegakkan
diagnosis yang cepat dan pemberian antibiotik yang tepat merupakan hal yang sangat
penting. Semua pasien dengan keganasan harus dipikirkan untuk memiliki resiko besar
terjadinya infeksi dan sekali terjadi demam harus segera mendapat terapi antibiotik,
tanpa harus menunggu bukti klinis yang mendukung telah terjadi infeksi. Selain itu
pasien neutropenia tanpa adanya demam yang memperlihatkan tanda dan gejala yang
diduga infeksi juga harus mendapat terapi antibiotik sesegera mungkin.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Sharma A and Lokeshwar N. Febrile Neutropenia in Haematological Malignancies.

J Postgrad Med 2012; 51:42-48
2. Kannangara S. Management of Febrile Neutropenia. Community Oncology 2009;
3: 585-591
3. Shrestha PN, Sah K, Rana R. Empirical Oral Antibiotic Therapy for Children with
Low Risk Febrile Neutropenia during Cancer Chemotherapy. J Nepal Paediatr Soc
2011; 29:22-25.
4. Purnomo Bambang, Sutaryo, et al. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI. 2008
5. Hadinegoro, Sri Rezeki. Demam pada Pasien Neutropenia. Sari Pediatri: Maret
2006. Vol.3 No.4
6. Safdar Amar, et al: Principles and Practise of Cancer Infectious Diseases. Springer.
p:104-105. 2011
7. Rolston Kenneth, Rubenstein Edward B: Textbook of Febrile Neutropenia. Taylor
& Francis. 2007 p325-329
8. Klastersky J. Schimpff Stephen C. Senn Hans-Jorg: Supportive Care in Cancer: A
Handbook for Oncologist. Springer. p:14-26. 2004

22