PROCESO

PROTECCIN INTEGRAL DEL NIO,

NIA, ADOLESCENTE Y JVEN
CON DERECHOS VULNERADOS,
RIESGO Y AMENAZA Y CONSUMO
EXPERIMENTAL DE SPA

CDIGO

M-PIFSGF03-2016

SUBPROC
ESO

INGRESO

VERSIN

01
1 de 11

PERFIL DEL ESTADO MENTAL

PGINA:
VIGENTE
DESDE:

FORMATO

Fecha de Elaboracin del Examen

Mental:

Nombre del Nio, Nia o Adolescente:

Ciudad y Fecha de Nacimiento:
Edad:
Da
/Mes
/ao
Documento de Identidad: (Tipo y Nmero):

01 /08 /
2016

Gnero
:

Defensor a cargo, que remiti al usuario Dr. (a).

Escolaridad aprobada:
No. De
Atencin:

Historia

Institucin educativa:

de

Psiclogo Responsable del proceso Dr. (a).

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL GENERAL AL INGRESO DEL USUARIO

Examen Mental: Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, las manifestaciones
comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y caractersticas del problema y como expresiones de la
personalidad del paciente, los que adems deben constituirse en recursos teraputicos y preventivos. El examen mental
est orientado a detectar signos y sntomas del estado mental en un determinado sujeto, en un momento especfico, donde se
identifica el estado psquico del evaluado, en los aspectos relacionados: tales como: 1) Porte y actitud, 2) Atencin, 3)
Orientacin, 4) Conciencia, 5) Afectividad, 6) Pensamiento, 7) Memoria, 8) Sueo, 9) Lenguaje, 10) Sensopercepcin, y 11)
Juicio.
ESCALA
FUNCIONALIDAD -PORTE Y ACTITUD ASPECTO GENERAL
OBSERVACIONES
DISFUNCIONALIDA
PARAMETRO
CRITERIOS DE EVALUACIN
D

1
PORTE Y ACTITUD:
Se hace referencia
al aspecto general
del
examinado
teniendo en cuenta
todos los detalles
que
estn
relacionados con el
aspecto fsico, como
son la estructura
corporal, arreglo y
porte.
De
igual
manera se evala la
conducta
y
actitudes generales
del paciente ante
los sntomas.

Aspecto fsico vestimenta muy descuidada

Aspecto fsico vestimenta descuidado
Aspecto fsico vestimenta ligeramente descuidada
Aspecto fsico vestimenta normal
Aspecto fsico vestimenta rebuscado
Aspecto fsico vestimenta extrao
Aspecto fsico higiene corporal buena
presentacin
Aspecto fsico higiene corporal sin arreglarse
Aspecto fsico posturas, actividad motora bloqueo
Posturas, actividad motora lentificacin grave
Posturas, actividad motora lentificacin moderada
Posturas, actividad motora lentificacin leve
Posturas, actividad motora normalidad
Posturas, actividad motora inquietud, ansiedad
Posturas, actividad motora agitacin leve
Posturas, actividad motora agitacin marcada
Posturas, actividad motora agitacin grave
Aspecto fsico mirada y expresin facial
amenazante
Aspecto fsico mirada y expresin facial distrada
Aspecto fsico mirada y expresin facial evasiva
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VIGENTE
DESDE:

FORMATO

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Actitudes preocupacin excesiva temerosa

ansiedad
Actitudes preocupacin acorde a la realidad
Actitudes indiferencia, timidez, evasividad
Comportamiento - seductor
Comportamiento tmido
Comportamiento - agresivo

Observaciones:

Para
un
diagnstico
ms
objetivo
y
especifico
es
posible aplicar pruebas que

a Nunc

Responde a la estimulacin visual por parte del

entrevistador

Nunc Casi/

ATENCION: Es una funcin

mediante la cual se seleccionan
de la multiplicidad de estmulos,
tanto internos como externos,
aquellos
que
van
a
ser
procesados para lograr una
adecuada integracin mental;
por lo tanto la atencin se
e v a l a desde el inicio del
procedimiento
del
examen
mental y durante el transcurso
del mismo.
Se debe tener en
cuenta la manera en que el
sujeto
responde
a
las
preguntas, hacia donde est
enfocada la atencin y de qu
manera es mantenida.

vece A

ATENCION
CRITERIOS DE EVALUACION

PARAMETRO

Siem Casi/

Vocabulario y lxico acorde a la edad

pre Siem

Evalu tems de
riesgo frente a
malos tratos, VIF,
negligencia
y
posibles abusos.

Comportamiento - burln
Comportamiento - desconfiado
Comportamiento - arrogante
Comportamiento - colaborador
Comportamiento - inquieto
Comportamiento - distrado
Comportamiento - temeroso
Estado de salud general y nutricional
Apariencia apropiada para la edad
Signos de maltrato y/o negligencia

OBSERVACIONE

Responde a estimulacin auditiva por parte del

entrevistador
Su orientacin es voluntaria, involuntaria o nula

Especificar:

Focalizacin

Cual?

en

uno

varios

objetos

determinados
Concentracin en las tareas presentadas por el
entrevistador:
Mantiene
atencin excesiva en
un solo
estimulo no permitiendo responder a los
dems
Atencin dispersa en mltiples estmulos por
cortos periodos de tiempo sin fijarse en
ninguno:
Ausencia de atencion
Atencion comprometida levemente
Atencion comprometida notablemente
Atencion comprometida se encuentra dispersa
Atencion leve espontnea y voluntaria
Atencion notable, espontnea y voluntaria
Prueba de generacin de palabras. Se le pide
al examinado que diga palabras que empiecen
con A, F y S en un minuto. Promedio normal: 36

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Tiempo
de
concentracin?

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evalen la atencin de manera

particular. Son muchas las
pruebas que se pueden utilizar
pero a continuacin haremos
una descripcin de cuatro por
fcil aplicacin

01 /08 /
2016

palabras.
Prueba de secuenciacin. En una hoja de
papel una lista de 10 a 15 nmeros diferentes,
se le pide al examinado que los una con una
lnea
Prueba seal de estmulo. El examinado
deber levantar la mano una vez cuando escuche
dos golpes realizados por el examinador.
Prueba de desempeo contino. Se le dictan
al examinado una lista de letras, este debe
levantar la mano cada vez que escuche una letra
especfica la cual debe estar en el 25%

ORIENTACIN: Funcin
que
capacita
al
individuo
para
tener conocimiento de s mismo en
funcin con el tiempo y el espacio o de reconocer lo que lo rodea en el medio ambiente. EXPLORACIN DE CRITERIOS
DE EVALUACION
Si
No ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial)
Si
N
AUTOSIQUICA (orientacin en persona)
o
Conoce su nombre

Sabe en qu da / mes / ao est

Conoce su edad

Conoce en qu lugar se encuentra en ese momento

Conoce las generalidades de su historia de vida

Sabe quines son las personas que se encuentran a su

alrededor
Sabe cmo llego al lugar de la consulta:

Conoce las razones por las que llego al lugar de

consulta
Conoce su ocupacin, profesin, o grado de
estudios.
Su personalidad es acorde con su historia de vida

Conoce donde queda su lugar de residencia:

Sabe en qu ciudad Y pas se encuentra:

CONCIENCIA: Funcin mental mediante la cual se lleva a cabo la integracin de los aspectos sensitivos, sensoriales, intelectuales y
afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de s mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo; Este parmetro se
refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s
mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas). Exploracin: En individuos normales la
exploracin de esta rea se puede realizar solo mediante la observacin, pero, en los que tienen alguna deficiencia de esta funcin la
exploracin se lleva a cabo mediante una serie de estmulos verbales, tctiles e incluso dolorosos.

CAPACIDAD DE ORIENTARSE

SI

N
O

SI

N
O

Orientacin respecto a si mismo: Responde como se llama? Edad que tiene? En que trabaja? Con quien vive?
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: En qu lugar se encuentra usted? Est en la Fundacin o ICBF? En su casa? Qu tipo de lugar
es este?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa
persona?. El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo caso, este
conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
COMPROMISO CUANTITATIVO DE CONCIENCIA
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversacin y dar
respuestas a las preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira
al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al
examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar
estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.

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Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. Donde los signos vitales se mantienen. Desde la
somnolencia es una URGENCIA DE ACTIVACIN DE RUTA EN SALUD
EXPLORACION DE LA CONCIENCIA GENERAL
Se encuentra despierto / alerta

SI

NO

Muestra signos de sueo

Responde a estmulos externos visuales
Responde a estmulos externos auditivos
Responde a estmulos externos tctiles
Tiene respuestas conductuales ante la estimulacin
Tiende a quedarse dormido fcilmente
Se siente como cuando est a punto de quedarse dormido constantemente
Logra ubicarse en tiempo, lugar y persona
Logra mantener la concentracin
Logra mantener la conversacin y es coherente en su discurso
Acepta la entrevista y el proceso con conciencia de enfermedad
Puntuacin total
OBSERVACIONES:
AFECTIVIDAD: Sensacin placentera o displacentero a nivel emocional que acompaa toda idea, originada en percepciones del mundo
interno y del mundo externo, acompaada de un componente cognoscitivo congruente con esas percepciones. ESTADO ANMICO Y
PERSONALIDAD. A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje no
hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, y su grado de emotividad y la coherencia con sus pensamientos, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede
plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo. O hay presencia de las tres d, las cuales seran:
SI
N
Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, o una persona con consumo de spa, (inhalantes, bazuco. Hongos, LSD, xtasis, y
O
en algunos casos Cannabis), habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus
condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la
memoria para hechos recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos en
algunos casos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser
inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que
desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos
mentales se van empobreciendo.
Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo
sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de
concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo
tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo
presentar ilusiones y alucinaciones.
Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran
placenteras (anhedonia), rehsa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le
cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones,
nota que la memoria le falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de
peso, desarrolla ms constipacin.
EXPLORACIN GENERAL DEL AFECTO: En la evaluacin del afecto entra en juego la objetividad y la subjetividad del examinador, por
esto la exploracin de esta rea es bastante compleja, el examinador terminara haciendo una inferencia del estado afectivo del paciente.
En esta exploracin se tienen en cuenta los estmulos, las caractersticas del afecto, el componente somtico y las manifestaciones en el
comportamiento.
TEM DE VALORACION
SITUACION ENCONTRADA - OBSERVACION
SI
N0
Emocin que expresa en el momento
Situacin que desencadeno el estado de nimo
Momento en el que se intensifica su estado de nimo

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Pensamientos asociados a su estado de nimo

Expresiones faciales: Alegra___, tristeza, ___, Temor___, Desesperacin____, Otro________________
Las expresiones concuerdan con el afecto?
Conductas observables:
ITEMS DE VALORACION
El afecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante

SI

NO

SI

NO

Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto

Las manifestaciones afectivas coinciden con la situacin ambiental en la que se encuentra
La expresin afectiva coincide con el contenido ideatorio o de expresin de ideas
Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos o cambios de humor frecuentemente
El sujeto se muestra temeroso o inhibido con miedo y afecto incongruente
El sujeto irrumpe en llanto de forma sbita con cambios en el humor permanentemente
El sujeto es incapaz de experimentar placer en situacin que normalmente producen placer
Llanto persistente, con cambios permanentes entre la sonrisa y el llanto
Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situacin
Incremento de la actividad psicomotora o pobre control de los impulsos
Sentimientos inusuales de autosuficiencia (arrogancia, prepotencia)
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones reales
Sensacin de indefensin, desamparo, impotencia
Incapacidad para percibir la realidad de la situacin amenazante
Sentimientos de miedo, temor y aprehensin:
Sentimientos de temor a morir o enloquecer
Sentimientos de irritabilidad y enojo sin causa aparente
Cambios reiterados y repetitivos del humor
Afecto incongruente y suspicacia
Malestar al separarse de los padres
Criticas a los padres durante la entrevista
Desvalorizacin de la vida y deseos de muerte con ideas estructuradas para lograr este fin
Comportamiento auto agresivo con tentativas auto lesivas
Comportamiento auto agresivo con amenaza de autolesiones
Comportamiento auto agresivo con pensamientos suicidas
Comportamiento auto agresivo con sospechas de comportamiento autolesivo por ideas estructuradas y planificadas de muerte
Orientacin del tono del humor expresado con tristeza profunda
Orientacin del tono del humor expresado con tristeza acentuada
Orientacin del tono del humor expresado con tristeza moderada
Orientacin del tono del humor expresado con normalidad
Orientacin del tono del humor expresado con euforia ligera
Orientacin del tono del humor expresado con euforia moderada
Orientacin del tono del humor expresado con euforia acentuada
Orientacin del tono del humor expresado con euforia muy acentuada
Orientacin del tono del humor expresado con oscilacin entre los dos extremos
PENSAMIENTO: Funcin mental que permite la construccin, elaboracin y comunicacin de smbolos mediante los cuales se
estructuran conceptos, creencias e ideologas. ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES. La alteracin
principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en
la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la
conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

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Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el
tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria
falla.
Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en
su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma
un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a
estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo
interpreta como un mensaje) o alucinaciones.
Alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn
hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia
alcohlica, o bajo efectos de alucingenos o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso,
etc. Puede presentar agitacin.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a
trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir
voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Cuando se presentan estos criterios se debe activar ruta de
atencion en salud mental
Exploracin: La evaluacin del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene con el evaluado, el lenguaje
verbal es la principal va para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve para este propsito. ITEMS DE
VALORACION
Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, molestarlo o estn en su contra:
Expresa que tiene algn poder, don o habilidad especial:
Expresa que siente que est destinado a conseguir grandes metas:
Presenta fuga de ideas:
Cambia de oracin sin terminar la anterior:
Lentitud al responder las preguntas del evaluador:
Interrupcin del discurso antes de terminar la idea
Discurso impreciso:
Discurso superficial
Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia:
Logra comunicar lo que desea:
Orden y relacin entre las ideas que expresa:
Discurso entendible:
Se presentan palabras sueltas:
Construye oraciones:
Repite de manera montona palabras
Repite de manera montona frases:
Expresa que los dems estn gobernados por seres, fuerzas u objetos poderosos:
Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos poderosos:
Expresa que sus pensamientos son escuchados por los dems
Creencia de que es engaado:
Creencia de que est siendo perseguido
Se atribuye patologas inexistentes:
Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad posee:
Negativismo sobre su futuro:
Se culpa de las dificultades de los dems:

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01 /08 /
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Presenta ideas repentinas acompaadas de temor:

Le da caracterizaciones a objetos inanimados
Se valora a si mismo y considera tener adecuada autoestima
Acepta y valora su imagen corporal y se siente a gusto consigo mismo
Presenta fluidez de pensamiento
Presenta delirios y alucinaciones ocasionalmente
Sub - Puntaje total
MEMORIA: Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicndola en el tiempo. Comprende 3
etapas: el ingreso, el registro y almacenamiento y la evocacin o recuerdo. LA MEMORIA, Es la capacidad de recordar
(acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la
familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad
de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de
modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora
tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo,
lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona
que vuelva a mencionar los tres objetos.
EXPLORACION DE LA MEMORIA / ITEMS DE VALORACION
Recuerda su nombre:
Recuerda que le sucedi horas antes de la entrevista o de encontrarse aqu conmigo?
Recuerda lo que sucedi minutos antes de la entrevista
Recuerda que hizo durante el da:
Recuerda el color de la ropa que lleva puesta:
Recuerda las actividades que realiz el da anterior
Reconoce e identifica los objetos a su alrededor:
Reconoce e identifica las personas a su alrededor
Recuerda lo q reproduce en la entrevista de manera inmediata:
Recuerda los datos de su infancia:
Recuerda los datos de su juventud:
Recuerda los datos de su adultez
Hasta que edad recuerda:
Evoca informacin presentada casi de inmediato:
Tiene un incremento en capacidad de memorizacin (registrar, retener y evocar):
Memoriza sin seguir reglas:
Disminucin de la capacidad para memorizar:
Ausencia total de la capacidad para memorizar:
Recuerda lo que los sucesos antes del trauma:
Recuerda lo que los sucesos despus del trauma:
Recuerda con claridad el periodo en el que sucedi el trauma:
Olvido por completo el periodo en el que sucedi el trauma:
Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma:
No recuerda sucesos por consecuencias emocionales:
Incapacidad para recordar toda la historia de vida:
Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas:
Afirmacin falsa de haber experimentado algo por segunda vez o repetidas veces:
Afirmacin falsa de haber conocido a alguien:
Funcionamiento intelectual acorde a la edad
Habilidad para comprender y responder preguntas
Capacidad de aprendizaje y adaptacin a nuevas situaciones
SUEO: Estado biolgico y conductual del organismo, regular, rtmico y transitorio, caracterizado por su apariencia de quietud y
por una disminucin de las respuestas a los estmulos ambientales
ITEMS DE EXPLORACION DEL SUEO

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SI

NO

SI

NO

reposo y
SI

NO

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DESDE:

FORMATO

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Tiene algn ritual antes de dormir; en caso afirmativo, que tipo de ritual tiene?
Disminuye su estado de vigilia antes de dormir
Disminucin en la capacidad de discriminacin sensorial
Tiempo que demora en quedarse dormido
Pesadez en los ojos y bostezos
Disminucin en las reacciones motoras y/o impulsos
Dificultad para quedarse dormido
Disminucin dela cantidad total del sueo
Presenta interrupciones constantes del sueo
Interrupcin definitiva del ciclo del sueo antes que este haya concluido
El sueo es reparador:
Exceso de sueo (sensacin o duracin del sueo)
Aparicin del sueo en horas inapropiadas
Insomnio: menos de 3 semanas
Perdida de la necesidad de sueo
Tiende a quedarse dormido durante el da
Presenta sobresaltos en medio del sueo
Presenta movimientos bruscos o violentos
Despierta con confusin
Presenta sonambulismo
Tiene pesadillas
Se despierta horrorizado
Incontinencia urinaria durante el sueo
Se despierta por afecciones fsicas
Exceso de sueo (sensacin o duracin del sueo)
Aparicin del sueo en horas inapropiadas
Despertar precoz
Somnolencia acentuada
Sueo normal
Insomnio por ms de tres horas noche
SI
NO
LENGUAJE: Conjunto de capacidades que permiten utilizar sonidos para crear signos y smbolos arbitrarios. Al evaluar el
lenguaje se aprecia si la persona es capaz de: 1) Entender preguntas. 2) Responder preguntas en forma perteneciente. 3)
Entender textos escritos. 4) Escribir una idea. 5) Nombrar objetos que se le muestran. Los hallazgos dependern del trastorno
que exista.
Evaluacin del lenguaje: Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un
trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua, Levante
las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y
entregar una respuesta perteneciente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede
SI
NO
ser:
Afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje
Afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para
comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas
corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha.
Afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir
palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con
distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la
regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja. No se debe confundir con
una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del
tono de la voz. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para
escribir.
ITEMS DE EXPLORACION DEL LENGUAJE: Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden
modificar su desempeo lingstico. Los resultados pueden variar incluso tratndose de una misma persona en momentos
diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc.
Para evaluar la comprensin del lenguaje se puede utilizar la
EXAMEN DE EXPLORACION DEL LENGUAJE
SI
NO

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PERFIL DEL ESTADO MENTAL

PGINA:
VIGENTE
DESDE:

FORMATO

Comprensin de lenguaje
Mustreme su nariz
Mustreme su oreja izquierda
Muestre mi lpiz
Qutese las gafas y el sombrero o gorra
Mire el techo
Muestre la puerta
Toque su oreja izquierda con su mano derecha
Toque su oreja izquierda con su mano derecha

01 /08 /
2016

prueba de los tres papeles de Pierre Marie:

Nominacin: Se evala mostrndole al evaluado una serie de
objetos como libros, sillas, llaves, monedas y pidindole que diga
el nombre correspondiente a cada uno. Ademas; He aqu tres
papeles, uno pequeo, otro mediano y uno grande. Tire al
suelo el pequeo, guarde el mediano y entrgueme el grande.
Repeticin del lenguaje: la repeticin se evala pidiendo al
examinado que repita palabras como: - Carretera, Constitucin, - Mecnico, - Espectador, - Maquinista
NO EXPLORACION DEL LENGUAJE GENERAL
SI
NO
Inversin y desplazamiento de fonemas
Omisin de palabras dentro del discurso
Utilizacin de palabras inapropiadas:
Ausencia completa del habla
Repeticin de una o ms palabras:
Repeticin de la ltima palabra pronunciada:
Repeticin de una frase completa:

EXPLORACION DEL LENGUAJE GENERAL

SI
Identifica los sonidos que percibe
Interpreta los sonidos
Comprende el significado de las palabras
Comprende las oraciones
Comprende palabras correspondiente a categoras
Sustitucin de los acentos habituales
Dificultad en la emisin y el encadenamiento de los
fonemas
Dificultad para encontrar las palabras adecuadas
Dificultad para articular apropiadamente las palabras
Discurso incoherente
Deletrea el texto al leerlo y no lo explica
Distorsiones en las palabras
No sabe escribir, su escritura es distorsionada
Bajo volumen del habla
Fluidez, lentitud y tartamudez al hablar
Alto volumen del habla
Construcciones gramaticales coherentes y adecuadas
Tendencia al mutismo
Ecolalia o tendencia a repetir lo que se habla
Frases estereotipadas y rebuscadas
Dialogo incoherente con fuga de ideas e infantil
Comunicacin con contacto ocular
Comunicacin sin contacto ocular
Comunicacin con expresin no verbal
Comunicacin con excesiva rigidez
Comunicacin con necesidad de aprobacin
Comunicacin con expresiones agresivas verbales
Comunicacin oposicionista
Comunicacin con docilidad
FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES: Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la SI NO
concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre varios aspectos, los cuales debe discriminar
como SI o NO. EXPLORACION DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES
Semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? Una manzana a una pera?).
Diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? Un ro de una laguna?).
Sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones simples
SI
NO
Operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
Inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93,
86, etc.).
Deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo,
como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o
crculos entrecruzados. La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de encefalopatas
metablicas como ocurre en cirrticos descompensados, o presencia de alucingenos. Al ir mejorando con el tratamiento, sus
dibujos tambin son de ms calidad.

SENSOPERCEPCION: Constituye un complejo mecanismo psquico que permite al hombre la adquisicin de todo
el material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior, este mecanismo funciona mediante los
sentidos, externos e internos y la percepcin de nuestro mundo mental.
La exploracin del Estado
realiza
a
travs
de
la
entrevista,
preguntndole
directamente,
si ha tenido o no
sensoperceptivo, se
experiencias sensoperceptivas anormales, desde cundo y si an las tiene. Permite identificar alteraciones en la
autonoma de la funcin psicolgica frente a la percepcin de la estimulacin interna y del mundo externo.
Ilusiones: Estando despierto ha visto las cosas deformadas, como si algo se corriera de su lugar?
Alucinaciones visuales: Ha tenido visiones que usted solo ve, sombras, imgenes, etc.?

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2016

Alucinaciones auditivas: Ha escuchado voces que le hablan?

Alucinaciones olfativas: Ha sentido olores extraos o feos que otros no los huelen?
Alucinaciones kinestsicas: Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran no habiendo nadie presente?
O sensacin de hormigueo o adormecimiento del cuerpo o como si algo o alguien le estuviesen tocando?
Nota: en ocasiones, a travs de la inspeccin, podemos detectar indicios de que el paciente esta alucinando cuando se queda
mirando un punto fijo o vuelve la cabeza para escuchar algo, o trae tapones en los odos o se tapa la nariz para no sentir voces
y olores.
Observaciones :
JUICIO: Es la actividad psquica mediante el cual la psiquis realiza una sntesis mental que permite llegar a una conclusin
entre las ideas o conocimientos. Con la exploracin del juicio, nos permite identificar la validez del juicio crtico de la realidad y
visualizar el conjunto del funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstraccin y simbolizacin. En la entrevista se le realiza
al paciente las siguientes preguntas:
Qu har usted al salir del consultorio?
Qu har si las cosas no salen como las ha planteado?
Cmo piensa afrontar su problema?
Qu metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
Se recomienda seguir los siguientes pasos: 1) Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes lo que
Indicara perdida del juicio de la realidad. 2) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales
de realidad, evaluar la conducta menos aceptados socialmente o la ms extraa observada en el paciente y preguntarle acerca
de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin, indicara perdida del juicio de la
realidad.
PSICOMOTRICIDAD: La evaluacin de la psicomotricidad se realiza mediante la observacin del paciente, lo que nos va a
permitir determinar si la actividad es normal o no.
Psicomotricidad aumentada, la persona no se est quieta, se le llama HIPERACTIVIDAD.
Cuando la hiperactividad va dirigida hacia muchas actividades planificadas e intencionales o voluntarias, se le llama
HIPERBULIA.
Si la hiperactividad es exagerada y no tiene una intencionalidad se le llama AGITACIN PSICOMOTRIZ.
Si la actividad est disminuida le llamamos HIPOACTIVIDAD O INHIBICIN PSICOMOTRIZ.
Cuando esta hipo actividad es debido a una falta de voluntad del sujeto y se le llama HIPOBULIA O ABULIA
Si el paciente presenta movimientos repetitivos continuos como por ejemplo balancearse continuamente, dar vueltas alrededor
de un objeto, se le denomina ESTEREOTIPIAS.
Si se trata de movimientos a manera de muecas en la cara, sin ninguna finalidad se le llama MANIERISMO.
A los movimientos oscilatorios, regulares y rtmicos se les llama TEMBLOR. Este temblor puede ser de reposo o de intencin.
Expresin de rigidez y tensin muscular durante la entrevista
Manierismos o movimientos estereotipados permanentes
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD. Finalmente se explora el conocimiento que tiene la persona sobre sus sntomas. O
enfermedad. La conoce, acepta y maneja?
Cul es la actitud del paciente ante sus alteraciones fsicas y/o emocionales? Las ve como una enfermedad? Piensa que
necesita tratamiento?
Est consciente de sus equivocaciones? Piensa que no tiene enfermedad alguna? Cree que se trata de un problema fsico,
como consecuencia de un estrs o qu es una enfermedad mental?,
Asume un comportamiento real, normalizado pero, poco congruente con sus ideas, motivaciones y aspiraciones?
Acepta la relacin de ayuda, como cooperacin buscada por aceptacin de la enfermedad y necesidad de ayuda?
Presenta comportamiento variable con oposicin acentuada y rechazo a la ayuda solicitada por sus familiares?
El conocimiento y la opinin que tenga el paciente sobre las preguntas hechas deben quedar registrado en este examen.
ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA
Relacin con el entrevistador adecuada y acorde al momento
Grado de colaboracin oportuno y con comunicacin fluida con el entrevistador
Presencia de mentiras e informacin a conveniencia del usuario y su familia
Respuestas con cautela y reserva frente a algunas preguntas y temticas
No responde a muchas preguntas
Se niega a continuar con la entrevista
Presencia de conciencia alterada

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BIBLIOGRAFIA
FIERRO, Marco. Semiologa del psiquismo. Multilateral editores, 2001.
TABORDA, Luis Carlos. BURGOS, Cecilia. Principios de semiologa psiquitrica.
GOMEZ, Restrepo. HERNANDEZ, Bayona. Psiquiatra clnica, diagnstico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos. 3ra
edicin. Editorial medica Panamericana.
American Psychiatric Association: DSM IV, Washington, DC. APA, 1994.
Lpez-Ibor, J. Ortiz, T.: Lecciones de Psicologa Mdica, Masn, Barcelona, 1999.
Pacheco, A. Mtodo para la evaluacin del paciente en Psiquiatra. Sinapsis, Caracas, 1992.
Taboada, I. Semiologa Neuropsiquiatra 2, SVP, Caracas, 1999.
Toro, J.; Yepes, M.; Palacios, E: Neurologa. Mc Graw Hill, Bogot, 2001.

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