Alain Bouchet ateser Tulbr 60 Anatomia Sear descriptiva, topografica Jacques Cuilleret y funcional ‘Se SaimEvenne, Franca, Re l 0 _ gIBLiOveCs Columna cervical - Visceras Regiones anterolaterales Regidn de la nuea AA OQS 4B 753 1979 v.3 VIAMONTE 2164 - BUENOS AIRES BOGOTA | CARACAS / MADRID / MEXICO / ‘SANTIAGO DE CHILE / SAO PAULOTue de! origina en francés ANATOMIE: DESCRIPTIVE, TOPOGRAPHIQUE ET-FONCTIONNELLE - Le cou © Simep daltons - Lyon - Vilourbanne, Francia Traduccion fectuads par e! Departamento de wacuecién 30 EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. %gido por of Dr. ERNESTO BRIK ¥y suporvsada por af x. GERMAN NIEOFELD Profesor thuler de Anatomia de Iw Facultad do Mecseina de 1a LUniversisan oo La Pista; Rep. Argontina ¥ 61 Dr. ANTONIO MENDEZ ANELL. Profesor Adjunto 0 Anatomia do [a Focuttad do Maciina co la Universiiad de La Plata, Rep. Argentina 1 edn, sotiembre 1979 Mreimorosign ele 7 eceibn, marzo 1982 ISBN 950-005166-7 ISBN 250-06-0148-4 linpreso oo la Argentina Qusas hecho el dopéaiio quo clspone la ay 11.723 Todos los derechos reservados Esto fo o cusiuiora de sus parts, no padidn sor reproductdos 7) archivadoe en sisternas recuperabies, 1 tansmiidos ¢n runguna forma 0 por ningin medio, {Ja sean macanicos 0 aleeréricos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier ot, {in ol permise prov do Edlioal Mécica Panamericana S.A, (© 1982 EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Viamonie 2164 _Bvenes Aires nn Esta ecicion e0 tormind de imoxiir ‘en 61 mas de marzo 60 1962 ‘en os taleres de Ediofal Machen Panamericana S.A San Joss 831, Buenos Ales~ er. BS -0n elms et fares do mito QE ait ce x ems poe LS st es tr Ses KO Satna ct sok quid | apetiel hpetiets ee Peat kar exis a priprgengramend Mor protts pr Ieee pene 1 Sie armel ree fs vain iar on eeereies etic man Fire sede I Tae he pcm owe 2 Biota tet wie a ec coe ete wes an Ba ieee re ir: fk tae eigen us adelpes fs inet nner: apna Je arco at vei erp sl sh Bees er encon, ian conn Fayine ‘9a pps took fet eel eo rw pe MARC-ANTOINE PETIT Dsscurso oe apertura ce los cursos de Anatomia y Ciugia del Hotel-Dieu de Lyon. e! 5 de dicieroco co 1795. UNIVERSIDAD OE BUENOS AIRF La anatomiaes la antorcha del medico y debe alumbrar sus primeros pasos. Antes de querer reencauzar per el buen camino la naturaleza extraviada, es precisa conocer el curso que elfa sigue cuando se entroga armoniosamente a sus movimientes; @5 necesario Saber qué organos emplea para su ejecucién, qué ‘correspondencias establece entre ellos, que cambios se producen por accion de las pasiones y de los pro- '91€505 de la vida. La mano que recorre tas superficies debe saber distinguir sin vacilaciones las partes que $@ ocullan bajo el espesor, y. empunande el doloroso acero, trazar con precision la via a seguir para ser util y benelactora. El estudio es larga, fastidiosos sus elementos y asustan a veoes los abjetos de sus traba- Jos; pero cada paso que se da desarrolla un nuevo interés, ensancha él circul de las ideas. aumenta el placer de sentirse vivir, pues sin duda nadie contempio jamas sin emocion ol 6rgane que palpila en su Seno €| que es cuna de su pensamientoPrologo El estudio anatémico del cuello, que abordaremos en el presente taxto, com- Prendera sucesivamente: 1°) La columna cervical, a la vez soporte dse0 do distintes grupos musculares y envoltura protectora de la parte superior de la médula espinal. Por medio de la sumamente compleja articulacién craneovertebral, sirve sobre todo de ele a los movimientos de la cabeza. La 1* vértebra cervical, el atlas, desemperia alli un papel fundamental, a imagen de aque! dios griego que, por haber querido combatir a Zeus, fue condenado a sostener el Universo sobre sus hombros, 22) La region prevortebral, menos importante por los misculos que la recubren que por ids elementos nerviosos: — cadena simpética cervical, por un lado, que sube por dolante de los misculos prevertebrales: — Plexos cervical y braquial, por ofro, que atraviesan los misculas escalenos. 3°) El compartimienta visceral del cusllo, rodeado por una vaina independiente ‘que recorre la region anterior del cvelo, presenta: = hacia atrés, la via digestiva: faringe y asdfago cervical; — hacia adelante, la via aérea: laringe y tréquea cervical; — bien hacia aceiame, la importante gléndula tiroides y las pequefias gléndulas paratircides. 4°) Las regiones anteriores del cvello, cuyos iferontes misculos se hallan todos insertados sobre el hueso hioides, comparado por esto a una “verdaderaiisla dsea. ‘en un mar muscular” y que permite la divisién en dos regiones: = ‘regién suprahioidea, que contiene la glandula inframaxilar; = regidn infrahioidea, ‘cuyos miscules forman los pianos de cobertura de la traquea cervical y del cuerpo trodes. 5°) Las regiones fateraies de! cuello, importantes por su paquete vasculonervio- 0, que presentan tres regiones: paelasie” Carotdee, recubierta por su misculo said, el estemocieidomas. ideo; = region parotides, que la prolonga hacia arriba, lteralmente acufiada entre la mandibula y el créneo: — region supraclavicular, que la prolonga hacia abajo y forma el limite entre el Cuello, el miembro superior y el torax, constituyende de esta manera un verdadero hilio vascular y nervioso. 6°) La region de Ja nuca, con importantes masas musculates continuamente Solicitadas para extender fa columna cervical y elevar la cabeza.10 " 12 13 Colurnna cervical 13 Reegién prevertebral 97 Faringe 60° Eséfago cervical 75 - Laringe 81- Tréquea cervical 107 - Glindulas tirides y paratiroides 115 = Regiin suprahioidea 131 Regién infrahioidea 146 Rogion carctikdea 157 Regién parotidea 178 Region supraclavicular = 191 Fregin de lanuca 224 Cortes seriados del cuello 237IL OQS 4B 753 1979 v.3 Cuello Esta regién anat6mica, del_miembro superior, el que une lacabezayel torax, _cuello esta atravesado por es el segmento mas mévil elementos vasculares, ner- del tronco. Regién de tran- _viosos y viscerales, impor- sicién. entre la cara, el cri- tates y numerosos. neo, el mediastino y la raizFg... View overer det cut 1 Regién infroioiden. 2 fegién suprahioideo. 4 Regibn carotidea. Regie suprocovieloe Fig.2. Vista otro! del culo 1 fegige infrohioen 2 Region wprohiaidea 2 Begién porotien. 4 Region cortidea. 5 Regién supreciaviula. Sus limites superfictales son precisos y bien codificados. — Sus limites inferiores estan representados: — haeia adelante por el borde superior del manubrio estemal y 1a cara superior de ambas claviculas, todos reparos dseos ficilmente locali= zables y a menudo visibles por debajo de los tegumentos (fig. 1); — hacia atrés, por una linea convencional horizontal que une ambas articulaciones acromioclaviculares y pasa por la ap6fisis espinosa promi- nente de Ia 74 vertebra cervical — Sus limites superiores, mucho mds sinuosos, estén representados de adelante hacia atris por:— el borde inferior, sensiblemente horizontal del arco mandibular; — el borde posterior, casi vertical, de la rama ascendente de la mandibula (fig. 2); — y finalmente, bien hacia atris, una linea horizontal tirada desde Ja articulacién temporomandibular hasta la protuberancia occipital externa. Sus limites profundos estin menos definidos y son mds artficiales. En efecto, el cuello se comunicaampliamente hacia abajo con el medias- tino, hacia adelante y arriba con las partes profundas de la cara, y con algunas regiones u rganos como la regién pterigomaxilar o la faringe, ue pueden ser consideradas como comunes al cuello y ala cara. A nivel derestas zonas de traiisicién los limites del cuello tienen abligatoria- ‘mente un cardcter mas o menos arbitrario. Esquematicamente se puede admitir que, en profundidad, el cuello esti limitado de la siguiente manera: 5, Hela arriba y airds, por la parte de la base Gsen del exineo situada entre las apolisis pterigoides y estiloides hacia adelante y la protuberaneia occipital externa hacia atris (fig. 3, zona grisada). wet flacia arriba y adelante el cuello se comuniea ampliamente con las fosas nasales y la cavidad bucal y puede aceptarse que el Iimite entre el cuello y la cara esté representado a este nivel por un angulo diedro {regular que pasa por el borde posterior de las apdfisis pterigoides, Ia apvlisis ettilotdes ¥ el borde posterior de la rama ascendente de. la srnuibula. De este modo, la region parotidea y el espacio subparotideo posterior, ubicados hacia atris de este limite, pertenecen al cuello y Eerin estudiados con él, por el contrario, los elementos del espacio maxilofaringeo situados mis adelante, pertenecen a la cara y serin estudiados con ella. — Hacia abajo, finalmente, el cuelle esti separado del térax por un plano oblicuo hacta abajo y adelante que pasa por el disco C7-DI, Is {2 costilla y el manubrio del esternén, elementos estos que circunscri- ben el orificio superior del tras (fg. 4). ig. 3. Vino externa de ba bose el crénee, rife posterior de los foros pono ‘peti prerigoices. ‘Aguero oval, ‘Aguero tedonde: menar ‘Coridod glaseides de lo or fedlenén tempescmandiby ia Kenducte eacciden. Aga ica eke ‘Ginduse ausirve ewerno ‘gujoe estilomasioden, ‘ost. ‘Céndilo del ecipsal. Dawiere mestaises Conducts conden poster Ftcomo det tomant Aguiero cena Lines Gore seepiol supscor Protteroncio cipal exter rifico dal oevedct del co- roca eats enilides CEnduce condilee ontario. Puma del parioxo. Exfononden Condo vidians. MatonFig. 4. Utes infrines profane dot dal cual nici wwperor del tea. Agiliis espinowo de a 1 vie. Intra dora 1 var dena ApBtisis asvana dela 1 dor. ‘Ainaria venebeal (on ol opvie- ro trarersaro 0 rosresss} Agviere venebral IAGieslo Hoswercri (tox ‘yerso)aepineis dal eval ‘MGiculo explene de ta sabe Iireste mayor shite eaplonia del uel, ‘iteule wapecis. ‘Maxculo complons mance Mnculo angulor del omipl Minesle trasverorio dal cve- th, ‘scul excalone posterior Mrculsexcoloro medi. ee ser oer ratios inicio yuglores. Misco. enterccletdore ea, Misco enohiideo. ‘Aerio corso primitive. Lobia etre del coer tak es Miexcvlo esternocieidahioide. au cervical supers esl CONSTITUCION ANATOMICA Y TOPOGRAFIA GENERAL DEL CUELLO De forma groseramente cilindrica, el cuello ests centmado, desde el punto de vista seo, sobre un tallo osteoarticular blando y wovible, a juis cervieal, formado por la superpasicién de las 7 vértebras cervi- es. El cuadro dseo del cuello se couplets haeia arriba con la poreién Posterior de la cara extema de la base del erineo, hacia abajo por le parte superior de la cintura escapulat, y finalmente, hacia adelante, par los bordes inferior y posterior de fa mandfbula, en cuya coneavillad se inscribe el hueso hioides. Alrededor del ee sensiblemente medial que forma el raquis cervical, las distintas formaciones anatémieas del cuello se ordenan cn 2 ee Tegiones muy diferentes en cuantea su estructura e importancia (fig. 5): © la mitad posterior, casi puramente muscular, forma la nue: * la mitad anterior, infinitamente mis compleja, cons Earganta; rexidn de paso de numerosos elementos vise ‘viosos y viscerales, ésta comprende de manera muy esq= 4. Gore sega! exavomeica ie cara y del colle Connot inforin. ‘Apélii pola del mesilr co 1 2 3 Plt ter de velo del por 4 te 5 ‘ 7 o & neh coment ture de Cb que muestra el a Yimiento visearel del evel Vues : ene ‘ol media gus sovcine ow. ternctro, ‘Aconevrenie cervical seperti ol, re meio,un cuadro muscular, formado hacia atris, por los miisculos pre vertebrales y los escalenos, alos lados por los museullos tripecioy esternocleidomastoideo, hacia adelante ¥ sobre la linea media lor masculos que se intertan en el huesa hioides y que se clase fican, segtin su destino, en miisculos supra a infrahioideos. En el interior de este cuadra muscular se sittian: — Jlateralmente, elementos vasculares y nerviosos que ocuparin, hacia abajo, la regiGn supraclavicular y la region carotidea, y atravesartn, ‘mis hacia arriba, la region parotfdea ol espacio subparotiico posterior, [sobre la linea media, elementos viscerales, a saber * ¢n la porcién superior, la faringe, canal de concavidad anterion que se abre hacia adelante sobre las regiones profundas de la cara, es de cir, las fosas nasales y Ia cavidad bucals, © en ls parte inferior, superpuestos de atris adelante, el eséfago cervical, la laringe y la triquea, y, por fin, el cuerpo tiroides, elementos estos situados en una cavidad comtn; el compartimiento visceral del cuello (figs. 6 y 7)Columna cervical aE Plana tenn Exqueleto cercical ‘Column anterior B Columna lateral © Goluniea posterior Condieto vertebral Verzhre cericater a Véricbea ti Bate Aus Estudio anatomorradio. tie Arquitectura dsea Detarrolte dso Articulactones cervicales A. Artieulaciones de tos Cuerpos eertebrates a Efgunentos b, Discos intervertebrae BL Arriculaciones de tes 0 fate artevlores C. Medios de wniénde last D. Medios de union de tax apofisisespinasas E. Articutacidn erancoverte. ral a Articulacidn del oces ital con of alas b Relaciones intrinsecas ‘Ac Conducta cerebral 2 dete conical é bu ‘ Rater muri @ Envoltras in ses 8 Comducte trasversarie Ameria vertebral Mena vertebral © Nervio vertebral Movimiento del raquiscorvcs! 4. Meaiaios articular ? x La columna cervical esti ras, el atlas y el axis, se dife- compuesta por 7 vértebras, rencian netamente de las de las cuales las dos prime: vértebras subyacentes Big. 1. Vista aniario da uso wb Fig. 2. Vito anterior de dot vine. bras corvicales, 1 ApStis oriulr wpa. 2 Abst somtone f gorcke 3. Actas oreo fe Fig. 3. Represeniocin esquem fe do uno wera, unr vanebro quiero verebr. Fedievin Con eran. ‘Simin Apotss expinosa. Fig. 4. Vista onterar de locolum: mB eaevieal Plano é6seo A. ESQUELETO CERVICAL Se lo puede subdividir en 3 columnas, que rodean el conducto vertebral. a) La columna anterior esti formada por la superposicién de los guerpas vertebrales, separados por los discos intervertabrals (igs. 1, By 4), Anchos en sentido trasversal, més bien ciibicos, de poa altura, presentan 4 caras: = cara superior, bordeada de cada Indo por 2 saliencias en gancho, las apéfisis serilumares, que solidarizan las vértebras entre st (ganchos 0 vuneus); — cara inferior, convexa en sentido trasversal, que se prolong. hacia adelante por wh “pico”; — cara anterior, ligeramente eéneava; = cara posterior, francamente plana, limita hacia adelante el orificio vertebral (foramen vertebrale), muy ancho, y es triangular de base anterior. b) La columna lateral esti representada por los pediculos, las apéfisis trasversas y las apéfisis articulares (Figs. 5 y 6). — Los pedieulos (pediculi arcus vertebrae) se separan en Ia unién de la partes Iaterales y posterior de Ia circunferencia del cuerpo; oblicuos hacia atrés y afuera, se dirigen hacia la union de las apdlisk, articulares y de las laminas. La cara externa Gel pediculo esti excavada hacia adelante por un pa canal vertical que forma verso); | borde superior del pediculo, muy escotado, limita con el borde inferior del pediculo euprayscente,ligetamente-eéucavo, yun oriico, el agujero de conjuncién o agujero intervertebral (foramen interverte- brale) por el que salen las raices cervicales. red interna del agujero trasversario (o tras- 5-_Las apéfisis trasversas (processus transversus) estén formadas por 2 raiees:© anterior, que se separa de la cara lateral del cuerpo; © posterior, que se separa de la cara externa del pedieulo. Siendo cortas, afectan la forma de un canal de concavidad superior, inclinado hacia abajo y afuera, destinadoa recibir el nervio raquideo au salida del agujero de conjuncién. Por otra parte, circunscriben entre ellas un orificio, el agujero trasversario ({oramen transversarium) de 5 a 8mm de diémetro, euya superposicién forma el conducto trasversario (0 trasverso) que contiene el pi a4 ete vasculonervioso vertebral. vértice de las apdfisis termina en 2 tubérculos: — anterior (tubereulum anterius); — posterior (tuberculum posterius), mas saliente, en el que se ertan los miisculos prevertebrales y escalenos. — Las apéfisis articulares (processus articularis) estin ubicadas, de cada lado, en los dos extremos de una columna 6sea semicilindrica, intermedia entre el pediculo y la kimina. Terminan en 2 carillas articulares: — superior, ortentada hacia atris y arriba — inferior, inversamente oblicua, hacia adelante y abajo. La incli- nacién de estas carillas daa la columna cervical una gran flexibilidad y movilidad y predispone a las lusaciones traumiticas ) La columna posterior esti formada por las Miminas y las apofisis| espinosas, — Las 5 (lamina areus vertebrae) redinen de cada lado a las apeisis articulares y Ins apéisis espinosas. Mis largas que alas, my oblicuas hacia abajo y atrés, se imbrican unas en otras pero dejan entre ellas un espacio libre (figs. $y 7). — Las apéfisis espinosas (processus spinesus), de forma prismitica triangular, oblicuas hacia abajo y atris, presentan una cara inferior exca- vada en canal, donde se aloja, en la extensién del raquis, el borde superior de la ap6fisis subyacente. Su vértice termina en 2 tubéreulos. 4) El conduct vertebral o raquideo (canalis vertebralis), formado por la superposicién de lor agujeros vertebrales, esti cireunscrito: Fig. 5. Vis lotrel derecha ‘lum eon. Se pero eaes Arteria venabeat Sea ee Lemino. s SEES wen ee fae So cinch Seale =eFig. 8. Vereen coral tipo ie creat Cuerpo wera ‘potas semitonat Tbdresle onverior de lo op ier fevioe treno (Reeser Se oo oe Ce naa nna Fea SEI ei de hacia adelante, por la cara posterior de los cuerpos vertebrales; = lateralmente, por los pediculos y la columna de las apéfisis articulares; — hacia atrds, por las Iminas y las apéfisis espinosas. El conjunto de los pediculos y las léminas constituye, por detnis de los cuerpos vertebrales, los arcos posteriares. En forma de tridngulos aplanados, de base anterior, el conducto vertebral se abre lateralmente por los agujeros de conjuncién. A causa de Is besttén oblicua de Tas Himinas, se abe ligeramente de arvba hacia abajo. B. VERTEBRAS CERVICALES (vertebrae cervicalis) a) Vértebra tipo (figs. 6 y 9) La vertebra cervical esté constituida del siguiente modo: _— un cuerpo anche y plano, articulada con el de las yértebras vecinas por medio de las apéfisis semilunares que pemiten los movi= mientos ertererstes res e impiden los deslizamientos laterales; — pediculos sumamente cortos ¢ implantados cerea del Angulo posterosuperior del cuerpo vertebral; — apéfisis trascersas, perforadas por l agujero trasversario, que terminan en 2 tubérculas: 9% Visto anterior de wna vitebra cervicalFig. 10. Visa lateral derecho do Jas virabros C8 C7, Se denecola Impertonie polis sxpinoio 88 C7 (opts “prominerte’) Fig: Me Visio supericr dal altos tree Se destoes ls posta da a ‘Spas edontodes el axis por Sec ded orca onterioe del alos — apéfisis articulares, dispuestas en un plano inclinado, que ase quran alas vértebras una gran amplitud de mavimientos, en particular de rotacion; — laminas largas, imbricadas unas en otras; = apéfisis espinosas, bifidas, inclinadas ligeramente haeia abajo. Merecen sefalarse algunos puntos particulares: = Ena 6* cervical: el tubéreulo anterior de la apéfisis trasversa es particularmente voluminoso. Forma el tubérculo de Chassaignac, deno- Ininado también “carotideo (tubereulum caroticum) porque constituye ‘in panto de reparo clasico para la investigacidn de la carétida primitiva — En la 7* cervical: vértebra de transicién, la apéfisis expinosa, yous 0 ext ilurcads iil de peribir por debayo de l pel ha dado a la 7* cervical Ia denominacién de “vértebra prominente” (vertebra prominens). Laapofiss tasversa no posee mis que un tubérculo, que no se halla lo por tin agujero trasversario. En algunos casos esti especial- mente desarrellada y forma una verdaders costilla cervical, que puede provocar una compresin de la arteria subclavia o una irritacién de las raices del plexo braquial (fig. 10). El cuerpo vertebral presenta a veces una carilla costal 1 aahete eulsten dos vérebras que son totalmente distintas de las otras: ell atlas y el axis 12, Vista superior del otlos Aptis wasvera. een tia ‘onsno venebrl). Covided glenoides. ‘Tubercula do iercién del gomenta rowers Rica enter (obec ont ‘ian Cote cdoatoideo ‘aso lotr derecha Aguiero verebral Ai poser el pn [Reco poster.Fig, 13, Visto lomo! inquierdo alos Covided glances. ‘Aguier rower, ‘pase lore! aqulerdo ‘Arca poste. ‘abbr posite Borde potleror de ls opi erde onteror de Ja opéfiais Carla etculor infor, ‘Tubérelo antorir. Fig. 14, Visto inferior de ott, 1 Apétiss nosverso 2 Aguier rowers, 4 Gorilla anterior infer. 4 Ace ontrioe 5 Conll cdoehoidea, 6 Tberevie anterar 7 Arco posi & Tubercle posters Fig 15. isto ontenar de! otis. Cavidod glencidee, Aico gaterioe Tubsircle ante, ‘ies gestern Conta archon infroe pots tasversa, cal, es una vertebra profundamente modifieada por su situacién y funcién: eo prea cuerpo ni apéfisis ¢spinosa. Las apdfisis articulares han adquirido una enorme importancia y tomanel nombre de masas laterales (figs. 11, 12, 13, 14, 15 y 16), Por lo tanto, se pueden describir: 1. Masas laterales (massa lateralis) — La cara superior tiene’ una superficie articular, o cavidad glenoidea (fovea articularis superior), ovalada, estrangulada en su centro, en forma de suela, destinada a articilarse con el céndilo del ceipital. El eje mayor de esta cara es oblicuo hacia adelante y adentro. = La cara inferior presenta una carilla articular plana (fovea arti laris inferior). orfentada hacia abajo y adentzo y destinada a la apofis articular superior del axis — Su cara externa presta insercién a las des raices de la apéfisis trasversa_y circunscribe con ella el agujero trasversario; la apOfisis tras. versa no presenta mas que un tubéreulo, separado del opuesto por una distancia de 8.cm. — Su cara interna, menos alta, muestra en su parte anterior un gran tubérculo que presta insercién al ligamento trasverso. Fig. 16. Visto anterior dl atlas y ol exis 2, Elarco posterior (arcus posterior). delgado, presenta un tubércu- lo posterior (tuberculum posterius), vestigio de la apéfisis espinesa. De cada lado, la cara superior esti excavada por un canal destinado a la arteria vertebral, que radea el borde posterior de la cavidad glenoidea (sulcus arteriae vertebralis).3. El arco anterior (arcus anterior), igualmente delgado, presents también un tubérculo anterior (tuberculum anterius), muy saliente, ‘westigio del cuerpo de Ia vértebra. La cara posterior presenta en el centro una carilla articular para la epéfisis odontoides (fovea dentis). 4. Elagajero vertebral, muy ancho, esta dividido en dos partes por el ligamento trasverso: — hacia adelante, aloja a la ap6fisis odontoides del axis; = hacia atris, contiene al bulbo raquideo. ©) Axis Segunda cervical, realiza una transici6n entre el atlas y la vértebra tipo. Se caracteriza por la existencia de una gran apéfisis odontoides, vesting del Tcuerpe dol atlas que esti fasionade cou el ais lige. 16, 17, y 1. El cuerpo es bien alto, aplanado de adelante hacia atris. — La cara anterior presenta una cresta mediana, en la que se inserta el ligamento atloideoaxoideo. — La cara superior posee la apéfisis odontoides o diente (dens), verdadero eje de los movimientes de rotacién de la cabeza, cuyas distintas partes son: * la base, ensanchada, por medio de Ia cual se fija al euerpo; © el cuello, poreién estrecha y frigil (fracturas); © el cuerpo, que lleva una carilla articular anterior para el arco Fig. 17. Viste lore! derecho del 1 Carla paserior dato eds. See. 2 Yerice de lo opi atonal den 3 Cerio oneylor ener, 4 Conia onievier supe. 3 Coorpo del ans. $ Pro.dal ons 7 Aesisis wosvena. 8 Aavier vertro 9 Conlio omevieriferar 10 Umino TY Apblinis eapinase Fig. 18. Viste amorior del ax 1 leidea onteie. 2 Werce dla opotisi eden. es 2 Gorilla anicvlor supero, 4 Agate romana, 'S. Coals eaten ater 6 Fico detox. Fig. 19. Visto superior dl ax (aor sper 3 Conila posterior de To casts 9 Apétias expinove tofureodo)Fig. 20. Colo rodegratin de lo columne eaviel de tle Bare del rine. Asta trasveias de oi, Motos lotecles del stow. ‘Caentoides Apts eons Primero coal, Mauss de los opstts onto Fig. 21. Rociagraia de Io colum 19 cerca Ge tone Manilor inferioe (que enmasca: teal asiky ola Seer) Mata omicties de Ca Cuerpo se C7 Syerpoge 1 leon anterior del atlas (facies articularis anterior) y una carilla posterior para el ligamento trasverso (facies articularis posterior); ¥° él vértice, que presta inseret6n al ligamento oceipitoodontoideo — La cara inferior se pralonga hacia adelante en un “pico”, 2. Las apéfisis trasversas presentan sélo un tubérculo en su vértice. 3. Las apéfisis articulares no estin ubicadas una encima de Ia otra: «Jas superiores, orfentadas hacia arribay afuera, se hallan ubleadas @ ambos lados de la apéfisis odontoides; las inferiores, situadas por debajo de las laminas, se encuentran hacia atris y afuera de las superiores. 4. La apéfisis espinosa es voluminosa y sobresaliente, y se bifurea hacia abajo. 5. El agujero vertebral presenta la forma de un “corazon de naipe”. ©. ESTUDIO ANATOMORRADIOLOGICO El examen radiologico del raquis cervical es delicado y comprende incidencias: a) Radiografia de frente: en direccién oblicua ascendente, no puede Boy ay *) atlas y el axis, tapados por el maxilar inferior (Ags. 20, 21. 23). Hacia los lados, el disefio de los contomos del cuerpo vertebral es perturbado par los siguientes elementos anatémicos: > las apdfisis semétunares se enfrentan a la meseta inferior de Ia vartebra suprayacente y déterminan con ésta las “hendiduras uncover:re... — la columna lateral es dificil de analizar: su borde extemo, 8-28; Fraqvamade vno vinebea formado por las apéfisis articulares, sigue a cada lado una linea regular “festoneada -ervieol vise oe fone, Apetiss anicolorsuparie En el centro, la imagen bituberculosa de las ap6fisis espinosas ‘Apoliss enicler ner za una alineacién vertieal que se proyecta sobre el cuerpo. pains troswera. tabérclo ont). pslais virilonor (0 gorshoh b) Radiografia de frente en incidencia trasbucal, es decir, “boca Cora superior dat ever vere abierta”, indispensable para ver ln ap6fisis odontoides del axis y las bel masas Icterales del atlas (figs. 24 y 25). Peo del ) Articulaciones del atlas con el axis Comprenden: — [as articulaciones laterales entre el atlas y el axis; — Is articulacién media entre el atlas y In odontoides, 1, (Articulacién atloideoaxoiden lateral (articulatio adlantovaxialis lateralis) (fig. 49) recess superficies articulares no corresponden a las otras cutillas fubvacentes, va que son mAs anteriores amnivel de los euenses sects Jes; producen asi una Tuptura de la columna de las apéfisis articulares, Las carillas correspondientes del atlas y del axis son “en silla de Tpontay”s aunque el cartiago articular las convierte aambas en commie To cual permite que el atlas gire sobre el axis, = Los ligamentos refuerzan la cépsula: * membrana atloidcaaxoidea anterior, del arco anterior del atlas al cuerpo del axis; & membrana atloideoaxoidea posterior, homéloga de los ligamen- tos amarillos del arco posterior del atlas a las liminas del ast 2. Articulacién atloideoaxoidea media (asticulatio atlanto-axialis mediana), . Articulacion trocotde (¢ de giro), es caracteristica de la articulactén Fealtegn ftebral, con un eje vertical, la odontoides, en torno del eual se realizan los movimientos del atlas (fig. 50), Comprende dos partes: — anterior o atloideedontoidea, entre la cara posterior del arco anterior del atlas y Ia cara anterior de la apotisis odontoides: — Posterior 6 sindesmoodontoidea, entre el ligamenta trasverso delatlas (ligamentum transversum atlantis), cubierto de cartilago, y la cara posterior de la apéfisis odontoides. El conjunto forma un anillo osteofibrose en cuye interior puede girar el eje axoideo, ©) Articulacién del occipital con el axis Comprende 2 tipos de ligamentos. 1. Entre el occipital y el euerpo del axis (fig. 51) — El ligamento cruciforme (ligamentum eruciforme atlantis), euyo fasefeulo longitudinal (fasciculi longitudinale) va desde el borde anterior del agujero accipital a la cara posterior del cuerpo del axis. — Elligamento occipitoaxoideo (membrana tectoria), con 1 fascicu- lo medio y 2 faseiculos laterales, que se confunde con el ligamento vertebral comin posterior. 2. Entre el occipital y la apéfisis odontoides La odontoides est unida al borde anterior del agujero occipital por medio de 3 ligamentos (fi, 51) — 1 medio, el ligamento apical (ligamentum apicis denti); = 2 laterales, los ligamentos alares (ligamenta alaria). d) La apéfisis odontoides presenta, asf, relaciones asteofibrosas complejas. 1. Hacia atras esta separada del bulbo raquideo por un triple plano ligamentoso, formado de adelante atrés por (fig. 51): — el ligamento eruciforme subdividido en 2 fascfculos: © uno trasversal (que no es otro que el ligamento trasverso); ® otro longitudinal, entre el agujero oceipital y el cuerpo del axis; el ligamento occipitoaxoideo (0 membrana tectoria); — el ligamento vertebral comiin posterior. 2. Hacia adelante, el arco anterior del atlas, por debajo de la membrana atloidecoccipital anterior, y por encimade lamembrana atloi- deoaxoidea anterior (figs. 52 y 53). Fig. 51. Visto posterior al lipo mento cruciforme (tobre un core ‘ronal que mvesea ba pared ore: or del conduc vera cz LUpamento cee verteb | espacio retroferingeo. Lateralmente envia hacia | a tstiloides una prolongucion frontal, oblicua hacta artsy afwers: Tcteral de le faringe, que forma la parte Intema del telon estFig. 16, Vista posterior de a fo 1 Corbeil imeem. 2 Tempoco superfcl. 4 Apshii esilaides 4 Mosilor interno, 5 Ugomane esfenomanior ee F slope, 8m cnenderedel maxtor ° inges 1 Prorigaidoe interne 11 igomente estlemonitr 12 Vignire posterior del digivrce seen, 13, Amie ocipto 14 Aunerio fringe ‘oxcendete, 15. Gldedule sebmanior. 18. Cortrids imern. TF Anaie told sper. 18 Cordnda primitive equa 19 Consticoe infor de a forin. o 20 Cor posterior de ebule late tol dal cows Hoides. 21 requeo 22 Coders simpdtica cervical. 23 Gonglio cervical medio cel sip, 24 Newie voge 00. 25. Corda primtivo derecho. 28. Vena yoquler interno, BF Plone weno for 28 Asta mayor dal hi 29 Connor medio de la fore . 20 Conse superior, 31 Gonglio cervical superior dal mpc. 32 Aco eigomsnio 33. Gonglio plesiforme del vogo. 34 Nena hiposloso mayer tx) fn al condute cpdieg erie Por intermedio de esta vaina fibrosa, Ia faringe se relaciona: 1. HACIA ATRAS, con laxegién prevertebral y con la cara anterior del raquis cervical. Se halla separada por un espacio celuloganglionar: el espacio retrofaringeo, que esti cerrado lateralmente por las laminas sagitales de Charpy, las cuales unen la -vaina visceral a la aponeurosis, prevertebral. La proximidad de las relaciones raquideas expliea muy en la posibilidad de explorar clintcamente la colunmna cervical Bor via laringes y Ia sobresaliencia de las colecciones de origen vertebral en la savidad de la faringe, asi como Ia existencia de artritis vertebrales de ‘origen faringeo (sindrome de Grisel). 2. LATERALMENTE, las relaciones de la faringe difieren segin el nivel considerade (figs. 15 y 16). — EN SU’PARTE SUPERIOR, por encima del nivel del hueso hioides, la faringe corresponde lateralmente a un vasto espacio limitade hacia ateés por la aponeurosis prevertebral, hacia adentro por la propia ingea, y hacia afuera y adelante por la rama assendente Gel infertorsrscublestuipor lor m icoulos plarigoideos. Es elespacie maxilofarin geo. Esti dividido por la ap6fisisestiloides y el ramillete de miscilos y Tigamentos que Io prolongan hacia abajo en 3 regiones distintas: | 72atras di Tee aeTne Esta ultima se halla a su vez subdividida por la aleta lateral de wt faringe en 2 zonas distintas: Sr yel q - uti stroestile ), por detnis del | ideo elicompar ers "esilatdeo, por det dl huccppaotden 77, EN SU PARTE INFERIOR, la faringe se relaciona lateralmente n las elementos de la gon los clementne de legit r 3. HACIA ADELANTE la faringe corresponde sucesivamente de arriba hacia abajo a: ober, regién amigdalina; laringe. a 17, Vito povrer del lado Peis Estas relaciones son tanto de contigiidad como de continuidad, y1a faringe es estrechamente solidaria con estas distintas formaciones, a Tempore! superficial, 2 3 2 abot meee $cc elonnonir uidlnles § Meteetnace, 5 lait \ Vascularizacion ieee ee nee Soo : 9 eaters A. ARTERIAS 4® Prerigaden iro 11 Loomer ecru Jes vascularizacion arterial de Ig fringe provienc en su mayor parte '2 Wate poser Sl ig Ja arteria faringea ascendente. Esta nace de la carétida externa, un ‘Arteria occipital. poco, por eneima de la lingual, ¥ se aplica inmediatamente contra la oi ‘neta ovngeo oscar pared faringca, en la que se distribuye, dando por lo general 3 ramas: Gibrgits simon inferior, media y superior (fig. 17). Corde intrne ‘eto void superior. Cortida prima tray ert CContrtor infers dt fan = lapterigopatatina, rama de la maxilar intema que vasculariza la oe béveda faringea; = Ik palatina inferior, rama de la facial; — In tirotdes superior. Toda la vascularizacién arterial es tributaria, por lo: tantoy carétida:externa. B, VENAS manera més aecesoria, la faringe esti irrigada por: ii Provenientes de la mucosa y de las glindulas subyacentes, forman un primer plexo submiucoso. De este plexo profindo nacen ramas que atraviesan la capa muscular y constituyen en Ia eara exterior de la faringe Fig. 17 bis. Vist poster dello 29° Consincior medio dele fein 8 derecho. x. fn Sores Boe acsenoe CERES Ste 2 citrine ete Bh Aotmayeraet Wee 33 Ganglio ploxitorme dal wooo.un renundaelesousimipetiia) de grandes mallas, en el que las tamas eferentes se dirigen hacia adelante para verterse en la yugular interna (tig. 17 bis). C. LINFATICOS Z Forman 2 redes, una intramuscular poco desarrollada, otra mucosa, mucho més importante, que comunican con las redes de los Srganos de la. vecindad (laringe, fosas nasales, trompa y es6fago).. Los troneos eferentes se distribuyen en 3 grupos principales = posterior, que gana el espacio retrofaringeo y Iuego los ganglios mis elevados de'le cedena yugulars — lateral, que se retine con los linfiticos amigdalinos para alcanzar nglios eervieales profundos situados a le largo del borde inferior li gastric HY ferior, que sigue las senos piriformes para unirse a los linfiticos laringeos y alcanzar los ganglios medios de la eadena yugular, Inervacion ‘rica, esti dada sobre faringeo que inerva pore wigéming que por intermedia del va la region del drfite tubsrien, 3, La inervacién secretoria depende del simpitico cerviEsofago cervical PLAN Eesecalidetce a fa Stan = Dimensiones = Direccién = Situaeion = Medios de fijacidn = Estructura Relaciones A. Por atrds B. Lateralmente = Ala derecha — Ala izquierda ©. Por delante ‘Vasos y nervios El esdfago cervical (aeso- _timia con el nombre de es6- phagus) es el segmentodel _fago tordcico. Situado por tubo digestivo que parte de delante de la region prever- la faringe y atraviesa verti _ tebral, detris de la triquea y ‘ calmente la parte baja del dell cuerpo tiroides, es un cuello hasta el orificio supe- crag profundo y poco mé- rior del térax, donde se con- vilFig. 1, Visto endotedpica de. ta bata dal esstage (grabado dl dx tor Hoguencver). fig. 2. Radiogritia de peril del tefoge conch. Nétaes on her Faule-an lo pane madio (grobode ‘Sal doctor J. Borah Generalidades — Morfologia, El es6fago es un conducto musculomembranose. flexible y depresible, aplanade de adelante hacia atris en su parte superior ¥ sensiblemente cilindrico en la poreién mas inferior del culo Tnteriormente esti revestido por una mucosa lisa, rasa palido, que puede explorarse en la endoseopia. Su cavidad es virtual en reposo, » 15 paredes anterior y posterior (fig. 1) se hallan en contacto. — Limites. Sale inmediatamente de Ia faringe, a nivel del borde inferior del cartilago cricoides, a la altura del cuerpo vertebral de C6. Se extiende hacia abajo hasta el nivel del orificie superior del té Felacionado adelante con el borde superior de la horquilla ester datras con el borde superior de la 2* vértebra dorsal. En la endoseopia, su extremo superior esti situado a 15 cm de las arcadas dentarias — Dimensiones.. De 5 cm de longitud como promedio, representa ‘as{ en largo aproximadamente "/s de la totalidad del conducto. Su calibre de a 12 mm en estado de vacuidad, alcanza 2 cm en replecidn. Este calibre varia sabre todo segiin ¢! punto considerado inmediatamente en su origen existe un estrechamiento, ‘el estrechamiento cricoideo. — Direceidn. Puede objetivarse por medio de In radiografie vertical y medio en el plano frontal, el es6fago sigue la curva de columna cervical y, oblicuo hacia abajo y atnis, tiende a volverse cadavez mis profunde hacia Ia parte Inferior. Esla curva esofiigica puede ser ficilmente enderezada por la endoscopia. Por otra parte, el es6fago ued estar putologicamente desvindooaparado de su dicen nil Ng. — Situacién. Ubieadoen la porcién posterior e inferior del euello, delante de la regién prevertebral e inmediatamente por detrés de la tréquea cervical, con la que es solidario por debaja de la faringe, por encima del mediastino posterior, entre ambas regiones carotideas, el ces6fago esti situado en el interior de la vaina visceral, que a este nivel es sumamente laxa y que engloba frgbién le tiquea y el cuerpo de Ia tiroides, — Medios de fijacién. Organo poco mévil, el es6fago esti Ajo sobre todo hacia arriba a causa de su continuidad con la faringe. Hacia atras esta sujeto a la aponcurosis prevertebral por media de los tabicy sagitales de Charpy, expansiones de la vaina visceral. Finalmente, haci adelante, esti unido a la triquea por tractos fibromusculares que constituyen el maseulo traquecesofigico (fig. 3) — Estructura, Presenta 3 tinicas: ‘+ Una muscular, formada por una capa profunda cireular, que parte de las fibras del constrictor inferior, uns capa superficial Tongituetn La mayor parte de las fibras de esta altima se separa de la cara posterior de la Iaringe por intermedio de una limina fibrosa: el ligamento suspensor del esdfago, euyo borde inferior da origen a 2 bandas museulares (derecha ¢ izquierda) que se extienden ripidamente for mando una vaina continua en tomo del conducto. ® Una submucosa, poco adherente a la muscular, solidaria en cambio con la mucosa, © Una mucosa, gruesa, resistente, blancuzca, revestida de un epitelio anélogo al de la faringe y, por tanto, de tipo malpighiano. Esta estructura explica la fragilidad del eséfago cervical, en el que la muscular se presta mal ala sutura; la tiinica més sélida es Ia mucosa. Fig. 3. Corte eaquemsicoo la a. ura de Cé que musatvo a esrpar. timierto veer del cuelo L Ne petal ae Chery: ape 3 Aahornce oo cina ee Bocaire a mean ebre ore umes euretsa aos iver F Ue beset ont, § eewretrcs 11 Holo de la oponewrosi er. vical media que envoina ol Sernetiaies. 12 Veins vetesor 13 Yooulor axeme, 14 Aponauross prevectebve 15 Vosos venetroter 16 Role cervical 17 Aperauros's cervical profunde ‘que topizn of eialens one 14 Aorewenis cervical supa 19 Exalene mecio,Fig. Cort hevzorval del evel 00 poss por lo P vertebra car ea ‘Arteris ardtid peimitv. eno yorlar interna Masel eatineo del sree, ‘Anario vena Mosculo worversaro inquierde delvella, dnc tropecio, nals eaplonio de ba cabe- Inoulecomoiro rn. Cee ae ohana a eet aetna dar. Médula corvical ‘Minculo wesvertara expnesa Sal evel. 1 omiculocon coxotrosvensa. ‘iseula rosvesora derecho sl cella, 1B nervia carel ‘Manco eteslare posterior, Vera yaguier extem, seul excoleno ontrie NNervie neurnogesiico 0) Fascculodlavculr del miscu= lo aternacleidamasteden, ‘cael large eevee Faxciculo external del mincule ceiterncieldomawaieo, Lbbvio lateral del corp ti ct Mervin recurs davcho. Exdfago cere Troquea cence Vera yugular orteror, Mazcala ealaerot idea, Misculs eaenseledocides. Nervio feeurenieingoirc ; Cabe agregar que en ln parte més superior del es6fago cervical las fibras del constrictor inferior de la faringe formon alrededor de la boca esofigica un verdadero esfinter, Relaciones ‘A. POR ATRAS El es6fago cervical corresponde por atris a la regién prevertebral y al raquis a nivel de C6, C7 y D1. Esti separado de la aponeurosis prevertebral y de los misculos prevertebrales mediante un espacio Celular retroesoligico, prolongacién inferior del espacio retrofaringeo tabicado como aquél por las liminas sagitales de Charpy. A nivel del plano vertebral, el tubéreulo de Chassaignac, ubicado sobre la cara anterior de la spéfisis tasversa de C5, marca el origen del eséfago fig. 4).B. LATERALMENTE * Las RELACIONES INMEDIATAS del eso ical distintas a derecha e lzquierda. ees ‘Hacia la derecha Elacceso al es6fago cervical desde la derecha esti interceptado por un cierto nimero de elementos importantes. — El lébuto derecho del cuerpo tiroides, que tiene sabre su cara osterior las paratiroides, queda asi bastante alejado del esofago. = El nervio recurrente derecho, por el contrario, cruza oblicua- mente el borde derecho del conducto y bloquea asf el acceso lateral del ‘es6fago por el lado derecho. Hopi arteria tiroidea inferior pasa por detris del recurrente y-cerca borde del esdfago, para alcanzar el cuerpo tiroides. 2. Hacia 1a izquierds — El cuerpo tiroides se pone en contacto con el borde del es6fago, pero ambos drganos son siempre fitciles de separar. — Por debajo del cuerpo tiroides el borde izquierdo del esélago esti libre pues desde este costado el nervio recurrente trascurre mis hacia adelante en el angulo traqueoesofigico, y la arterie tiroides inferior pasa por delante del nervio Para alcanzar el cuerpo tiroides. Finalmente, el condueto tordcico s¢ ha scparado ya del esolago, al que acompaiiabs en la parte alta del mediastino posterior. Es asi que clisicamente se practica la esofagectomia cervical del lado izquierdo. © Las RELACIONES A DISTANCIA son idénticas a derecha € izquierda, Se llevan a cabo con fos elementos de la region caratidea y cr ticular con el paquete \vaseulonervioso del cuello. Pasando por lelante del borde anterior del estemocleidomastoideo izquierdo y hacia Aagntye del sie yugulocurotideo se aborda habitualmente el es6fago (Gig. 4). ‘C. POR DELANTE El es6lago establece relaciones cercanas con la tréguea, el nervio recurrente izquierdo y el cuerpo tiroides. * — La trdquea recubre la mayor parte de la cara anterior del es6fago, ala que esti ut dejan libre s6lo una angosta banda cerca del borde fzquierdo. A este nivel la triquea y el esdfago forman el ingulo traqueoesobigico. = Anivel del dngulo traqueoesofdgieo la cara anterior del es6fago se relaciona con: © el recurrente ixquierdo y los ganglios de la cadena reeurreneial; # el cuerpo tiroides a nivel de la cara posterior de su Iébulo lateral, acompatiado por las paratiroides, que se pone en contacto con el esdfago ‘pero sin adherirse a él; *, Ji tirotdea inferior que pasa por delante del reewsrente izquierdo y emuza finalmente la cara anterior del es6fago, en contacto con él Por fin, mucho mas a distancia, el es6fago corresponde a los planes de cobertura formades por las elementos de la regién infrahioidea (fig. 4).ig. 5. Visto posterior de a lrin- onde) frcurrente iquierdo, Tones Hrobicenicexopulon Ganglc esrelads, Ligemems Lower inna de {bate lateral del cuerpo het leringes superior. Vasos y nervios De pequefio calibre, son comunes a la triquea y al es6figo vervieal, — Las arterias provienen esencialmente de la tiroidea inferior, con Ja que, por tanto, debe tenerse cuidado durante las intervenciones que se realizan sobre el es6fago cervical (fig. 5). — Las venas, muy numerosas, especialmente en la porcién inferior ae! conducto, pero de pequeiio calibre, se vierten en las venas tiroideas inferiores. — 14s linfiticos se originan en una red submucosa. Se vierten en los ganglios de la cadena recurrencial. — Los nervios se resumen en finos ramos provenientes de los recurrentes y del simpatico cervical, =— PLAN Goneralidades Exqueleto eartilaginose 4. Gartifaxo tirotdes Cartilage cricoides Gantlagos arltenotdes Epialoris ah Garttfagos cormiculades de Sentra F. Gartlagos -cuneiformes dette, Lipaentos 9 aiulaciones de A. Aretaulaoree rinat ‘Articulation ercotiroides : i tee teens 4 ueseee es ia teams ae a ces Pete ay fuels eeeree 2 aun aareoae ieereee ee He 5 pease eee Hi ae Miiseulgs de la laringe L Gricotiraddew 2 Intergnitenoideo o eta Cricoaritenoideo poste. ror Cricoarttendideo lateral Tiroantenoideo Aritenoepiléticn Morfologis externa Configuracion intema de ts te 1. Nivel supraslitico 2 Nivel gies 3 Nivel Eubplotico Relaciones: Vascularizactin Inervactin Parte superior altamente diferenciada de las vias aé- reas, la laringe es el érgano esencial de la fonacién. Ubi- cado en la parte anterior media del cuello, esté cons- tituido por un conjunto com- plejo de cartilagos, de liga- mentos y de musculos, re- vestidos en su cara profun- da por una mucosa que con- timia la de la boca y la de la faringe.Generalidades '— Situacién, Organo impar y'medio, la laringe esti situada en la parte media de la vaina visceral del euell — porencima de la tréquea,.a la que eubre “a manema de capitel”; — poredelante de la faringe, una cavidad en la que hace Prominencia y con la que comunica; — hacia atris del cuerpo tiroides; — por debajo del hueso hioides y de la base de ta lengua. — Forma general y dimensiones, La laringe reviste esquemiticas mente la forma de una pirdmide triangular de base posterosuperior, que conresponde a la faringe y al hueso hioides y, en su vértice inferior, al orificio superior de la triquea, Sus dimensiones son mis reducidas en la mujer que en el hombre, en el que mide como promedio 5m de altura, 4'de ancho en su parte superior y 3,5 cm de espesor. En el hombre se desarrolla considerablemente en el momento de la pubertad, agranda- miento que coincide con el cambio de la vez (fig. 1). — Limites y reparos. Los limites de la laringe estin representadas ia ariba por el borde superior del cartilagatiroides, que corresponde Fig. 1. Visto totere! izquierdo es. al cuerpo vertebral de-C4; hacia abajo, por el cartilage cricoides, que ‘quem cel loving corresponde al bord inferior de C6, eae EI cartilago tiroides es ficilmente palpable por debajo de los ere tegumentos de Ia regidn anterior del cello, en los. 4 na una Contilago sesemoides. saliencia mds neta en el hombre que en la mujer: la nuez de Adan. ‘embroro trohoea, Asimismo, el cartilage cricoides ¢s perceptible mis hacia abajo a la ‘ot superior del tices jn. Agreguemos que los cartilagos y Jas cavidades laringeas son oat i eae Raiksree explorables mediante la radiografia y las tomografias. ‘te revere eid eniogo crac — Medios de fijacién, Mantenida en su sitio por su continuidad Feiner oni taqveal ¢on la triquea y con la faringe, Ia laringe esti ademis.unida al, hueso een hacia arriba y al esqueleto toricico hacia abajo por una serie de formaciones musculares o ligamentosas, Queda, sn embargo, dotada de un cirta movilidad, por un parte, en sentido trasversal y por otra, sobre todo, en sentido vertical, en el que se desplaza durante fa deglueion. — Constitucién anatémiea. Organo compleja, Ia laringe esta for- mada por: = un esqueleto cartilaginaso; — una serie de ligamentos y articulaciones que reinen entre si las piezas cartilaginosas; — misculos que aseguran la movilidad de algunos cartilagos; — una mucosa que tapiza interiormente Ia cavidad laringea Deseribiremos primero estos distintos elementos constitutivos antes de estudiar Ia morfologia externa, la configuracién interna, las relacio- nes, la vascularizaeién y In inervacién de Ia Taringe. Esqueleto cartilaginoso de la laringe ‘Comprende 11 piezas cartilaginosas que tienden a osificarse en ¢l adulto yen el ee (fig. 1 bis) 3 2. estos cartilagos son impares . medios: el cartflago tiroides, el crieoides y Ia epiglatis. Las otros 4 son aleve qua maces ce ite —‘patres y laterales: los cartilagos aritenoides, los comniculadas de Santorini es ee ¥ los cuneiformes de Wrisberg. a 82A. CARTILAGO TIROIDES (cartilago thyroides) Es el mas voluminoso de los cartilagos laringeos y debe su nombrea su forma y a su ubicacién en escudo que recubre por delante a los oes elementos de la laringe. Situado inmediatamente | eso hivides, esti formado por 2 placas laterales ve ray un ina as werealey blicuat ae soe nana ™ — Le cara anterior, fuertemente convexa hacia adelante, presenta en la linea media un éngulo saliente, el sngulo saliente de la troides 0 nugz de Adin (prominentia laryngea). Latefalmente la cara anterior ‘ldteras oblicuas hacia atras y afuera, ‘maréadas en su parte posterior por una linea ablicua hacia abajo ¥ adelante con un tubérculo en cada uno de sus extremas. Hacia atris de In linea oblicua se insertan el esternotiroideo y el constrictor inferior de la faringe, y adelante el tirohioideo. — La cara posterior, fuertemente céneava, forma un angule diedro de aproximadamente 90°. En la linea media presenta dela tiroides, sobre Ge sttbuhacis a se A-ambos lados de la linea media, una superficie cuadrilétera corespon- de parcialmente a la cavidad laringea, y en parte a la faringe. — El-borde’ superior presenta 1 escotadura media profunda y 2 Iaterales menos marcadas. Reviste asf una forma sinuosa y- presta insercidn a la membrana tirohioidea — Los bordes posteriores, verticales y romos, dan insercion a la ‘poneurosis ya los misculos de la faringe. Se prolongan: SEER ai i 2 * hacia arriba por las astas superiores del tiroides (comu supérius), fisis verticales de 15 a 20mm de altura donde se insertan los ligamentos tirohioideos laterales: Fig. 2. Comtlogo tioides A Vis antec, B Vista lateral dectcho, © Vise porter, 1 Ato ruperir, 3 Tubercle supa. 44) Coro oniorolateral de Lox imi nas evodnilters, 5 Creo oblicus inser del ex tematic) 6 Tubsreula inferior: 7 Asia inferior.Colas ivi poral GN inferares del tresdes Borde wparor. Inuereion” del coeur infe- Beco anterior 19" Cresta medio, * hacia abajo por las astas inferiores (comu inferius) mas eortas y ‘que terminan en una superficie articular para el cricoides, sat Borde inferior, igeramente sinsoso, coresponde al anillo reo: renoidea). gestae eqrerctsr lo ‘Alta interior dsl corloge ‘ides nar erioideo inferior. D. EPIGLOTIS (cartilago epiglotta) El cartilago epiglético, impar y medio. situado en el dngulo eéneavo de la tiroides, donde rebasa hacia arriba el borde superior, Hene la forma de una raqueta de mango inferior tneurvado, Se caracteriza, ademas, por su delgades y Mlexibilidad (fig. 4). — La cara anterior es concava verticalmente y convexa en sentido trasversal. Su parte superior, alargada y libre, esti revesti gnucoca quase fonts adelante con la base de | los tres repliegues cara anterior de la epigiots se alo luego del cartilago tiroides; su extremo inferior s¢ fija por una lengiieta fibrosa en la parte superior del ingulo céneavo — Lacara posterior, faringea, es convera verticalmente y céncava en sentido trasversal. Lisaen su parte media; cribada lateralmente, esta recubierta de mucosa en toda su extensién. E, CARTILAGOS CORNICULADOS DE SANTORINI (eartilago corniculato) Son 2 pequeiias miicleos cartilaginosos de forma cénica, que se encuentran por encima del vértice de los aritenoides, Estin incurvados ligeramente hacia atris y adentro en forma de gancho (fig. 4 F. CARTILAGOS CUNEIFORMES DE WRISBERG (cartilago ‘cuneiformis) Inconstantes, de dimensiones muy pequefias, tienen el aspecto de sun nédalo engarzado en el repliegue aritenoepiglético, por delante ¥ afuera de los cartilagos comiculados. ‘A estos distintos cartilagos se ayregan, de modo muy inconstante, los cartilagos.sesamoideos anteriores y posteriores y el cartilage interari- tenoideo (fig, 4). Fig. 5. Coniogo arencider Vise omer. Lista posterie. Visto media ise Inari, antago comicviods. Feita de inserdn do lo coerFig. Erquame que mune lew ‘movimianion de tenoiba 38 ot Aevlsones ecootiene-dao8 yas ‘ ris sper. io prima iavirdo Grusortenacies pooner © Tudo let 10. loringea pone 11 foratoes infer 1E Nenebra 13. Recorrentehqviend 14 Tron rbhewvicoescaputor ingvied. 15 Gongs emellads 16 Sbtlone iguerds 17. Neuragistn aviewo eat 19 Coyets de a oon, ieee ioe ee Soca 0 derecho. a 5 eae ee = pee oe sane 2 eee. 2 Serra a ones ce 3 : 82 Conogo troides, 38 Eeigions, 24 Const intern. 38. Coratds enema, 36. Loringes tupare— La inervacién sensitiva, extremadamente desarrollada, est asc- gurada sobre l;nenio laringeo superior, y de manera mis incién es puramente sensitiva. finalmente, vasomotara y secretoria, s fibras simpaticas siguen las paredes igen directamentea la laringe, a partir del asa ‘cervical medio.Traquea cervical PLAN Generalidades Morfologia Linites Dimensiones Situacion Medios de fijacion Estrueturd Relaciones AL Por atrds B. Lateralmente C. Por delante ‘Vasos y nervios Saliendo de la laringe, la triquea cervical (trachea) €s un conducto aéreo, tibro- cartilaginoso, ubicado en la parte anterior e inferior del cuello. Se contintia a nivel del orificio superior del t6- rax con la triquea toricica ie desciende en el m iastino, donde se divide en 2 bronquios principales,Fig. 1. Viste ontarion de lo Ws uee (piezo codaverica) Generalidades — Morfologis. Exterionmente la triquea se presenta bajo la forma de un condiucto cilindrico semirrigido, aplanado en su cara posterior y de aspecto anular, Aparece constituida’ por Ia superposicién de-anillos caxtilaginesos imeompletos y abiertos hacks ates, reumidos entre st por uaa membrana fibross. que hacia atis forma enteramente Is pared ig. ‘Su forma y su volumen se modifiean durante los movimientos respi- ratorios. Normalmente, la membrana posterior esta invaginada hacia el interior de la luz del conducto, donde constituye un reborde; los extremos libres de cada anillo se ponen casi en contacto entre si En espiracién forzada o durante la tos, la triquease dilata, la membrana posterior se despliega y aquélla adopta su forma clisica y habitual, abservada en los cortes de cadiveres, de semicilindro de cara posterior plana. Su luz y su pared interior son explorables mediante las radiograftas, las tomografias y la traqueoscopia. A la endoscopia aparece revestida de luna mucosa rosa pélida, elevada por una serie de rebordes que se corresponden con los anilles = : = Limites. El segmento cervical de Ia triquea se extiendedesde el borde inferior del cartilago cricoides, a la altura del disco de C6.C7, hasta el orificio superior del torax marcado por el plano que pasa por el borde superior de la horquilla esternal. — Dimensiones. Son variables ; * El largode la triquea cervical, relativamente mis considerable en el adulto que en el nifio, mas extenso en el hombre que en la mujer, se modifies también de modo importante segin que la cabeza este flexionada 0, por el contrario, en hiperextension. En posicién media, con Ja cabeza recta, en el adulto Ia triquea cervical tiene una longitud de 5m aproximadamente, es decir, mas o menos la mitad del largo total del conducto traqueal. En hiperextensin de In cabera, la longitud del segmento cervical aleanza7 a 8 cm; esta posicién favorece asi de modo considerable el abordaje quinirgica de Ta triquea, © El calibre de la traquea es también variable con los movimientos respiratorios. En reposo, en el adulto, este calibre es del orden de los 12mm, = Situacién. Gontenida en la vaina visceral del cuello, la triquea cervical tiene una orientacign relativamente superficial en la purte anterior e inferior del cuello. Organo impar, ligeramente desplazado a la derecha de la linea media, bastante oblicuo hacia abajo y atnis, esti ubicado inmediatamente por delante del esdfago. en Ia concavidad del cuerpo tireides, justo por detris de los planos musculoaponeursticos de, la regién infrahioidea. Su oblicuidad hacia atris hace que tienda @ volverse cada vez mis profunda a medida que desciende, lo que explica que Ia traqueotomia alta sea mis fieil de realizar que la bai. , — Medios de fijacién. La triquea se mantiene en su sitio, en primer lugar a causa de su continuidad con Ia larinige, mis accesoria- mente por-su adherencia al es6fago y al cuerpo tiroides y por las -expansiones de la Vaina visceral del cuello ala aponeurosis prevertebral Permanece asf relativamente mévil, en especial en sentido vertical, en el ‘que sigue a la laringe cuando asciende durante la deglucién, De hecho, esta estructura es ademas extensible en sentido longitudinal — Estructura. La triquea esti constituida por un esqueleto carti- laginoso formado por anillos ineompletos, abtertos hacia atnis. Estos anillos estin contenidos en el desdoblamiento dé una lamina fibrosa tubular que en Ia cara posterior constituye la ldmina traqueal’y que en elresto de la circunferencia traqueal resine a los distintos anillos, formando Tos | tos interanulares. nivel de la ears posterior de Ja triquea ¢ inmediatamente por delante de Ia membrana traqueal las usculares lisas de direccién trasversal constituyen el ulo ti lL. Wl conjunto de este Grgoclet Cet Sovesido en su cama rupert or una adventicia sumamente delgada, y en su cara profunda por tna Mucosa muy: fina, lisa, de tipo respiratorio, con eéhtlas ciliadas, que contiene numerosas glindulas serosas 0 seromucosas, Relaciones Las relaciones de Ia triquea, a excepcidn de aquellas que estin en contacto con ¢] cuerpo tiroides, se efectian por intermedio de una vaina ‘celular que se_continia en el mediastino y en el interior de la cual puede fécilmente difundirse el enfisema subcutineo consecutivo a una herida traqueal, A. PORATRAS La cara posterior de la triquea corresponde en toda su extension ala cara anterior del a Ta que esti unida mediante tractos fibro- musculares laxos que penmiten el deslizamienta de ambos Grganos entre sf. Recordemos que la cara anterior del eséfago desborda a la ‘izquierda a Fg, 2._ Vin por defo 088 cervical 8 Poratioides super F Carica primitive inquerdo, 8 Chcoorseneides 9 Tibidea Inferior. 10. Lovinges postance Ti Poratroidr into. posterior: Fig, 1 bin. Vina onterior de ot ‘use. Yerabral, Recurrem ixquierdo, ‘rence tobieervicenscapular laguierds Ganglo exretiode fobrav ir, menstio euierdo, abt Coyote ele on. onal esrolieds, Tronea trbicerviccoscopular sSorecho, Vortobral erscho. Codera simpstice. io cervical medio, Cordida primitive iaquierda, LUorento lateral interme de Graber 109Fig-3. Vins anterolateral ce ‘ueiPo Holden y de le neque. Teonco venoss irlinguotociol Artois Vrsidea superior Yogules interno, oma posterior 6 Io sides superior Bama externa de la treo superior. Pored Fovnges, Bacurente ‘Corstiga primiiva Boe nor a Nenas tioideos inferiaes: Nem roewretle derech, ens toideas infers ne Arterio Wrcidea media Trequao, Coetpe tee, Nene laringeo exter, Prd ce tolouere ome ontrir de lo toidea tise trohioidss Membrona tisie\deo. Hiueto hades ‘Aceria laringes superior la triquea, formando asi ambos éreanos el sngulo: traqueoesofigica, to hacia adelante y por el que trascurre el nervio. recurrente ierdo, acompanado de la cadena ganglionar recurrencial: Por el trario, el nervio recurrente derecho, que sigue el borde derecho del esofago, sélo entra en relacién lejana con el borde posterior derecho. de la triquea (fig, 2) B, LATERALMENTE La relacién esencial de la triquea esti dada por los lébulos laterales del.cuerpo tirvides y sus pediculos (Figs. 3, 4 y 5). cara interna de los lébulos laterales del cuerpo tiroides se amolda a la thiquea, desde el origen de ésta hasta el nivel del 5° 0 6° anillo. La traiquea y el cuerpo tiroides se hallan intimamente unidos por us lamina de tojido fibroso que constituye los ligamentos de Gruber. La proximidad de esta relacién explica la frecuencia de la repercusion traqueal de las afecciones tiroideas La arteria tiroidea inferior, o sus mmas terminales, cruza también la cara lateral de la triquea antes de alcanzar el borde posterointemo de los Tobulos laterales. = A este nivel, las caras laterales de la tniquea también se relacionan con las paratiroides, situadas a una altura variable. por detris de los Iobulos tiroides. Finalmente, del lado derecho, por debajo del cuerpo tiroides, cl nervio recurrente derecho cruza la cara lateral de la trues es de seguir el horde derecho del eséfago,Fig. 4. Visto pouterolorrat a ts Wéguso y del cuerpo trodes (ve. tn Petre 11 Conatric infil orn Mootsies speror Ham eli ef ohn remem® ltt intr de Gruber. Bom Pottersinterna dota ‘ideo inferee Bacurtenite derecho Aero trade inferior Area dela poratiesdes in fern Poratroice inferior. ama extern de le olde fr 6UI6 lateral del cvenpo tio des Fig. 5. Core Merson del cvalo ‘0 pono porla *venebesencet Arteria corsa primitive, Vena yupulor interna, ‘Méacula eurénen del evel, ‘Ariens vera Miscvls Wesweroro del cv ia, Mdscule wopecia, Mrculaeaplenio de ta cobe. Miseuls compen meno ‘colo eomplans ray Seetpa de Io vers cor ‘ApEhiseapinons de a I* dor Pe Média corica Moscula waeriario expinoas Sel all FF entieuasion gonotrasverso: Macula rosversania del eve Me 8° newvio carrie, ‘Méneuto etzlene postesor ‘eno yugular extern, Minculo excoleno ontarise Nervio neumonsitnco 00, Extraro davicvlor del moacu: loosterselsidemorides ‘Muscula large dal coll Extremo exremal del miseule exlemecleidomartoes {bola Ioterel del crerpa nek er. Nervio recurante derecho, fafage cervical Tebques cervical Vena yoslor anterior, ‘Mancole aversive, 30. thincolo exernacaidehideo, Nene recutente inguin