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Gravi cerebro lesioni acquisite: Sono patologie non presenti dunque alla nascita (non congenite). Lesioni del
sistema nervoso gravi, ovvero una condizione di danno che determina un coma di durata superiore alle 24h. Le
situazioni che possono determinare una grave cerebro lesione sono di tre tipi
1) Traumi cranici
2) Cause vascolari (ictus gravi)
3) Cause anossiche.
Il danno deve essere tale da determinare disabilit permanente, di tipo sensori motoria, cognitiva e
comportamentale.
Dalle GCLS escludiamo anche le patologie degenerative.
Vigilanza: Condizione in cui il soggetto a occhi aperti, dunque pronto a ricevere stimoli sensoriali dallambiente
esterno, o meglio nelle condizioni migliori per farlo.
La coscienza, in termini clinici, p quella di un individuo orientato nei parametri spazio temporali e verso le
persone. La coscienza piena prevede il fatto di avere presenti a s stessi una sintesi di quello che siamo.
Caratteristiche principali della funzione coscienza sono: ognuno sa di essere una unit, abbiamo in mente la
continuit temporale della nostra esistenza, ci attribuiamo lidentit e sappiamo che il nostro corpo ha dei confini.
Brani di coscienza esistono anche nel sogno, non solo da svegli. Ci che manca nel sogno per
linteressamento spazio temporale. Le proiezioni diffuse che partono dal tronco encefalico e si avvalgono della
formazione reticolare ascendente rendono la corteccia cerebrale suscettibile alla percezione degli stimoli esterni.
COMA: Pz a occhi chiusi, non risponde a stimoli esterni e non risvegliabile. Il coma raramente una situazione
cronica, nella maggior parte dei casi se ne esce, o con la morte oppure con lapertura degli occhi, che ne
determina la fine. Una volta che il soggetto apre gli occhi ha diverse prognosi dinnanzi. Pu aprire gli occhi ma
essere comunque non responsivo ( non ha nessun comportamento intenzionale). Questa condizione si chiama
stato vegetativo, con soggetto vigile ma non cosciente e senza comportamenti intenzionali. La coscienza una
condizione soggettiva, quindi si pu dire che una persona cosciente solo sulla base di ci che vediamo nel suo
comportamento. Se non risponde agli stimoli esterni possiamo inferire che il soggetto non cosciente. Il soggetto
per pu non essere responsivo pur essendo cosciente o parzialmente cosciente per vari motivi. La condizione di
stato vegetativo pu essere cronica oppure pu evolvere verso il recupero. Il passo successivo lo stato di
minima coscienza. Il soggetto vigile, ha qualche comportamento intenzionale (il repertorio non ridotto, ma a
volte risponde e molte altre no, incostante). Anche questo pu evolvere verso la cronicit oppure verso la piena
coscienza, data dalla piena responsivit agli stimoli.
Locked in syndrome: non un disordine della coscienza, si deve fare diagnosi differenziale. Soggetto chiuso
allinterno di se stesso, non pu muoversi e ha impossibilit di contrarre i muscoli facciali e quelli che producono
la voce. Pu essere dunque facilmente confuso con uno stato vegetativo. Ha due fattori ezio patogenetici, quello
vascolare dato da mancato apporto di sangue alla parte anteriore del tronco encefalico e quello degenerativo
(SLA).
Queste sindromi esistono da quando sono stati inventati la ventilazione meccanica e le tecniche rianimatorie.
Incidenza: numero di casi per anno
Prevalenza: numero di casi nel momento attuale
La forma traumatica ha un picco di incidenza nella 2-3 decade (soprattutto i maschi) per gli infortuni sul lavoro e
quelli stradali ed un secondo picco tra la 7-8 decade con pari probabilit tra maschi e femmine e che si realizza in
seguito a comorbidit associate allet avanzata (fattori che favoriscono la caduta dellanziano e lo sviluppo di
trauma cranico): ---------Frattura patologica dellarto inferiore
-Perdita dellequilibrio e mancato recupero dello stesso (dovuto alle vascolopatie cerebrali croniche come
larteriosclerosi che porta a un disequilibrio centrale con lanziano che si sente sbandare).
-I farmaci, che nellanziano si accumulano pi facilmente a causa del rallentato metabolismo degli stessi,
soprattutto quelli che agiscono a livello del SN come gli ipnotici o le benzodiazepine che possono causare scarsa
attenzione ad esempio la mattina appena svegli.
-Malattie cardiologiche come le aritmie, i disturbi del ritmo, lipertensione. Per le aritmie vengono usati gli
anticoagulanti che comportano maggiore tendenza al sanguinamento pi importante anche a seguito di lesioni
minori.
Per quanto riguarda la patologia vascolare lincidenza maggiore la abbiamo attorno alla 6-7 decade per gli
Se si interessa il ramo superficiale dellarteria cerebrale media abbiamo una emiplegia facio-brachiale (siccome il
superficiale irrora la corteccia si avr anche il deficit cognitivo associato). Se interessa invece la cerebrale media
profonda questa irrora la sostanza bianca che deriva da tutto lhomunculus, dunque in questo caso abbiamo
lemiplegia totale, anche della gamba, perch le efferenze della parte dellhomunculus della gamba sono irrorate
dalla profonda, dio bub.
Per quanto riguarda la cerebrale posteriore invece, la quale ha pertinenza in regioni posteriori.
(Circolo anteriore fornite dalle carotidi che danno la cerebrale anteriore e la media). Il circolo posteriore dalla
basilare che d le vertebrali che d la cerebrale posteriore). Le vertebrali
, le basilari la base dellencefalo
(tronco encefalico, e sono spesso fatali) le arterie cerebrali posteriori invece il lobo occipitale ed il cervelletto. Il
danno delle arterie del circolo posteriore d sindrome cerebellare (se sono le diramazioni di pertinenza del
cervelletto). Quando c un danno vascolare del cervelletto abbiamo
atassia: disturbo dellequilibrio. Quella cerebellare ha la caratteristica di non modificarsi alla chiusura degli occhi.
Il soggetto aumenta la base dappoggio. Ha una postura, cammino a basi allargate (andatura da ubriaco). Negli
altri due tipi di atassia (da deficit vestibolare e sensitivo) la chiusura degli occhi peggiora il disturbo dellequilibrio,
perch per queste due condizioni la vista funziona da compenso.
dismetria: in realt una ipermetria che poi viene corretta. Il movimento volontario va oltre il bersaglio.
adiadococinesia: Non riesce a fare movimenti veloci alternati
tremore intenzionale. Il tremore pu essere di riposo (Parkinson), posturale e dazione. Il cerebellare dazione,
non esegue una traiettoria fluida e diretta verso il bersaglio, ma oscillante. I tremori si distinguono anche sulla
base del comportamenti dei muscoli. Contrazioni alternate di agonisti e antagonisti oppure determinati da
cocontrazione e rilasciamento. Nella cocontrazione la resa del movimento data dalla componente pi forte. In
generale sono pi forti gli antigravitari rispetto ai gravitari. Il tremore si distingue anche sulla base dellampiezza.
Lintenzionale ampio, variabile in ampiezza. Il tremore fine invece sono pi regolari e di pi piccola ampiezza.
Sclerosi multipla: Non si riconosce la mielina come propria, una malattia neurologica degenerativa
autoimmune. Si vengono a formare delle placche che sono il risultato dellaggressione della mielina. Queste si
possono distribuire dovunque ci sia mielina. Una delle sedi il cervelletto, che dunque si pu manifestare con
tremore intenzionale.
Un danno del lobo occipitale (c la area visiva) d cecit corticale.
Tutto questo vale per il vascolare, mentre per il traumatico dipende da dove sono le lesioni. I danni sono
soprattutto della sostanza bianca e possono essere distribuiti in vario modo. In funzione di dove si localizzano si
avranno delle combinazioni di vari sintomi.
Quali di questi sintomi sono suscettibili di miglioramento in seguito a trattamento riabilitativo?: Posturali e
equilibrio, i deficit di forza soprattutto. Il tremore invece pressoch invariato a fine riabilitazione. Il sensitivo
puro poco, mentre il motorio si.
Glasgow coma scale: Serve a definire, soprattutto in fase acuta, il livello di responsivit del soggetto. Quantifica
le risposte del pz su tre domini: apertura degli occhi, risposta motoria e risposta verbale. Il pz senza
problematiche di vigilanza e coscienza ha un punteggio di 15, data dalla somma di punteggio 4 allapertura degli
occhi, 6 alla risposta motoria e 5 a quella verbale (apertura degli occhi spontanea, obbedisce ai comandi ed
orientato nello spazio e nel tempo e verso le persone). Pi grave il disordine e pi basso sar il punteggio. In
una certa fascia il soggetto ancora vigile. Dal punteggio di 8 in gi il pz in coma.
Trauma cranio encefalico: la lesione traumatica la causa pi comune di danno cerebrale (pi un tempo, adesso
un po meno). Le moderne tecniche mediche per la gestione delle condizioni patologiche cerebrali acute stanno
salvando numerose vittime rispetto al passato.
Classificazione del TCF: difficilmente il trauma cranico puro, pi spesso si parla di politrauma (sia sul versante
somatico che sul versante viscerale (lesioni traumatiche di organi interni)). Si possono avere condizioni di
ipovolemia (riduzione del volume ematico che porta a una riduzione della PA, causando mancanza di apporto
sanguigno al cervello. Se invece abbiamo una contusione polmonare abbiamo scambi gassosi deficitari e
possibile ipossia/anossia cerebrale per questa causa).
1) TCE aperti o perforanti: fratture o lesioni penetranti, lesioni focali, tuttavia loggetto penetrante pu anche
causare un danno in tutto il cervello in seguito alle onde durto e agli effetti della pressione. Molto pi esposto a
infezioni liquorali (ventricoliti, meningiti batteriche)
2) TCE chiusi: senza fratture o lesioni penetranti, lesioni diffuse o multifocali. Danno primario causato da forze
applicate allesterno della scatola cranica che si trasmettono per inerzia alla massa encefalica interna. Possibile
anche laumento di pressione dovuto ad una emorragia che non pu trovare sfogo perch la scatola cranica una
pu fuoriuscire dal calibro della arteria). Gli aneurismi sono a rischio di rottura perch mancano della tunica,la
quale d la resistenza alla arteria. Se si rompono danno una emorragia sub aracnoidea (anche nel sistema
ventricolare). Questa condizione d possibilit di idrocefalo ostruttivo.
Sindrome post commotiva o sindrome soggettiva da TCE:
Discordanza tra i sintomi lamentati dai pazienti e negativit dei reperti obiettivi.
-Sindromi neuro somatici: cefalea, vertigini, insonnia
-Sintomi emotivo-comportamentali: irritabilit, depressione, labilit emotiva (difficolt nel controllare le emozioni)
-Sintomi cognitivi: difficolt di concentrazione, smemoratezza.
Anche se il trauma cranico lieve pu dare dei sintomi disabilitanti (disturbo del sonno ad esempio).
Nelle fasi post acute si usano altre scale (strumenti di valutazione semiquantitativa (non obiettiva al 100%) clinici
di funzioni). Una delle scale pi usate la LCF (levels of cognitive functions). Questa scala copre linquadramento
del soggetto con GCLS in fase post acuta dal coma fino alla posizione di normali performance cognitive e
comportamentali. utile perch per ogni livello prevede il comportamento che il team di assistenza e i familiari
consigliabile che tengano nei confronti del paziente. Pu essere lo stesso strumento di valutazione del pz in
reparti diversi. Ha una somministrazione rapida.
Ha 8 livelli. 1 il pz in coma. 8 il pz ha normali performance cognitive e comportamentali.
E una osservazione del comportamento che si fa in situazione contestualee dialogando con il pz. Si riconoscono
8 stadi successivi che si differenziano per il progressivo miglioramento delle capacit di interazione con
lambiente. Quando giunge in riabilitazione il pz pu trovarsi nei livelli 2,3,4sdfsd dsf
Livello 1:Nessuna risposta. La persona completamente non responsiva a qualsiasi stimolo (definizione di coma)
Livello 2. Risposta generalizzata. La persona reagisce in modo incostante non finalizzato agli stimoli in modo non
specifico. Le risposte sono di entit limitata e spesso sono uguali indipendentemente dallo stimolo presentato. Le
risposte possono essere modificazioni di parametri fisiologici (frequenza del respiro), movimenti grossolani
asfsdfs
Livello 3: Risposta localizzata: La persona reagisce agli stimoli in modo specifico ma non costante. Le risposte
sono direttamente correlate al tipo di stimolo presentato, come girare il capo verso il suono o fissare un oggetto
presentato nel campo visivo. La persona pu asdasdas
Livello 4: La persona in stato di iperattivit, con grave difficolt a analizzare le informazioni provenienti
dallambiente. distaccato da quanto gli accade intorno e reagisce principalmente al suo stato di confusione
interiore. Il comportamento in rapporto allambiente spesso bizzaro e non finalizzato. confusa, ovvero non
orientata. Pu piangere o gridare in modo sproporzionato agli stimoli anche quando questi vengono rimossi, pu
mostrarsi aggressivo, pu cercare di togliersi le sonde e cateteri o pu cercare di scendere dal letto, a volte
erwerwe
Livello 5: Confuso-inappropriato: La persona vigile, attenta e in grado di rispondere a comandi semplici in modo
abbastanza costante. Tuttavia sei comandi sono complessi o non ci sono situazioni esterne facilitanti le risposte
sono tutte non intenzionali, casuali o al pi frammentarie rispetto allo scopo. La persona pu fermarsi in ogni
livello oppure passare al successivo
Livello 6: Confuso-appropriato: La persona mostra un comportamento finalizzato, ma necessita ancora di stimoli e
indicazioni esterne per indirizzarlo correttamente. La risposta la disagio appropriata e pu essere in grado di
sopportare stimoli anche fastidiosi (es sondino naso gastrico,
Livello 7: Fa il compito ma manca lendurance.
Livello 8: Recupero completo
Con questa scala possiamo quindi quantificare il pz sulla base delle risposte cognitivo comportamentali.
La prima fase detta critica (o acuta). Questa si svolge generalmente nelle terapie intensive. Quando il pz non
pi ventilato meccanicamente passa La seconda quella subacuta (unit sub intensiva/semintensiva). A
seguire passa dunque in riabilitazione, passaggio che identifica linizio della fase post acuta.
A un certo punto dalla riabilitazione intensiva passiamo alla fase degli esiti, che dal punto di vista del setting
territoriale. Fino alla post acuta il pz sta dunque in ospedale, poi rientra sul territorio. La riabilitazione pu essere
erogata in codice 75 o codice 56. Ci dipende dalle cariche assistenziali. Quando il pz esce dalla fase di
riabilitazione intensiva ha varie opzioni per il rientro territoriale: queste sono sostanzialmente il rientro a domicilio,
la prosecuzione del trattamento riabilitativo in regime ambulatoriale o day hospital se ci sono elementi che ci
facciano presupporre un ulteriore recupero oppure una istituzionalizzazione in residenze sanitarie dedicate a
persone con gravi disabilit (stati vegetativi di minima coscienza). Queste residenze si chiamano speciali unit di
-Pazienti che non presentano necessit assistenziali tali da impedire la restituzione allambiente extrasanitario
(trasferimento a domicilio o strutture protette).
-Paziente ch presentano necessit assistenziali (per il persistere di complicanze, o di elevato rischio di instabilit
clinica) tali da necessitare di un trasferimento in strutture lungodegenza post-acuzia generale o lungodegenza
post-acute-riabilitazione estensiva.
le lungodegente sono il cosiddetto codice 60.
schema corporeo, tanto che se si hanno danno qui abbiamo deficit cognitivi che danno alterazione dello schema
corporeo, il non riconoscimento del proprio emisoma plegico e la non consapevolezza che gli arti siano plegici.
NB a caso: sembrerebbe che il sistema vestibolare abbia importanti compiti come la comprensione della gravit.
Sembra che la vista abbia una dominanza dx e tutto questo potrebbe influire sul tono muscolare (ipotesi).
preferibile lipertono allipotono perch la flaccidit impedisce la stazione eretta.
Mobilizzazione passiva: Movimento di unarticolazione tramite lapplicazione di forze esterne (manuali o anche
meccaniche). Indicazioni: conservare la mobilit articolare e limmagine motoria del movimento, prevenire
rigidit, correggere gli atteggiamenti viziati e le deformit, favorire lattivit circolatoria. Quando le tecniche asdsad
Effetti mobilizzazione passiva sullarticolazione: Il movimento
Effett
La mobilizzazione raccomandata in base alle condizioni del paziente e, se possibile, entro 24-48 ore
dallammissione (inizio dellallettamento).
Ipertono piramidale e extrapiramidale. Lipertono extrapiramidale si differenzia da quello piramidale per il fatto che
si distribuisce su tutti i muscoli, non velocit dipendente n lunghezza dipendente. C una leggera prevalenza
sui muscoli flessori comunque. La situazione tipica dellipertono extrapiramidale la malattia di Parkinson, dove
questa distribuzion dellipertono condiziona la postura (flessione della testa, del tronco, arti superiori e la flessione
degli arti inferiori (anca e ginocchio).
Paziente in stato vegetativo: Quando, nellarco della giornata, ha dei periodi in cui ha gli occhi aperti. A questo si
deve associare lassenza della consapevolezza di s e dellambiente circostante e la mancanza di interazione con
il mondo esterno. (stato vegetativo un termine desueto, sostituibile con sindrome di non responsivit).
Pz non responsivo agli stimoli esterni (si escludono quindi le risposte riflesse (rumore forte e il pz sussulta)).
Assenza di risposte comportamentali riproducibili, sostenute nel tempo, finalizzate in risposta a stimoli acustici,
tattili, visivi e dolorosi. Dal punto di vista comportamentale pu anche avere dei cicli sonno-veglia. Questo
soggetto ha le funzioni ipotalamiche e autonomiche preservate (respiro autonomo, circolazione autonoma,
pressione, funzionalit intestinale). I vari apparati e organi interni dunque funzionano. Il soggetto incontinente
(sia di feci che di urine). Ci sono tanti motivi per i quali un pz pu non rispondere agli stimoli pur non essendo in
stato vegetativo: pu avere associati dei deficit motori tali che impediscano la risposta. Tra i vari domini che si
vanno a indagare i principali sono linseguimento visivo (preferenzialmente con uno specchio, stimolo molto
potente per seguire il movimento delloggetto). Linseguimento visivo segna il passaggio dallo stato vegetativo a
quello di minima coscienza. Le lesioni cerebrali che possono causare il coma possono dare un problema di
oculomozione (il movimento dei bulbi oculari impedito, soprattutto negli eventi anossici), ma ci pu anche
essere un danno della corteccia visiva (cecit centrale). Altri domini sono la risposta motoria (stringimi la mano,
chiudi gli occhi comandi semplici). Anche qui il pz non pu rispondere per diversi motivi (ad esempio una
paralisi, se c un disturbo di comprensione del linguaggio non capir lordine, se c un disturbo aprassico invece
non riesce ad imitarlo). Altri motivi sono la presenza di una cannula tracheostomica (non possono vocalizzare), la
necessit che vengano somministrate determinate categorie di farmaci che possono ridurre la risposta
intenzionale anche semplicemente perch sedano il pz (antiepilettici).
I comportamenti possibili nel soggetto non responsivo sono: apparenti cicli di sonno veglia. Se facciamo per un
EEG quando il soggetto a occhi aperti o chiusi non troviamo alcuna differenza. Respiro spontaneo, fa
lammiccamento spontaneo, pu emettere suoni, breve e incostante inseguimento visivo, possono sbadigliare,
avere la masticazione, la deglutizione automatica, sussulto uditivo che a volte si accompagna a un mioclono.
Stato di minima coscienza: passaggio tra lo stato vegetativo a quello di ripresa completa di coscienza. C un
deficit globale della responsivit ma in certi momenti, in modo riproducibile, ha delle risposte che ci indicano una
minima consapevolezza, seppur molto fluttuante nellarco della giornata che si manifesta come esecuzione di
ordini semplici, avere delle risposte emotive congrue rispetto al contesto.
Nel discriminare queste due condizioni si fa grandi errori. Circa il 40% dei soggetti considerati clinicamente in
stato vegetativo presenta attivit di coscienza. Lerrore diagnostico dovuto a gravissima disabilit motoria, deficit
del visus, farmaci, idrocefalo, conduzione della terminologia, mancanza di esperienza del clinico nellambito di
sindromi relativamente rare. Si pu staccare la spina solo in caso di stato vegetativo. Nei pz non resposnivi dal
punto di vista comportamentale, gli esami strumentali (neuroimaging, EEG), possono eeteterg
Una delle strade tentate per discernere le due condizioni quella di studiare il metabolismo cerebrale con una
PET o con la risonanza magnetica funzionale. Si va dunque a vedere qual il consumo dei principali nutrienti del
cervello, dunque glucosio e 02. Se la corteccia consuma questi nutrienti significa che in funzione, tanto vero
che nelle condizioni di morte cerebrale la PET non mostra niente. Si trattano di studi a riposo, ma possiamo farli
anche in seguito a stimolazione, dunque si studia la responsivit cerebrale agli stimoli esterni.
Lo stimolo del nome proprio non permette di discriminare tra stato vegetativo e quello di minima coscienza.
Questo stimolo talmente presente, a volte anche prima di nascere, che diventa quasi un riflesso.
C una differenza tra il racconto detto in modo normale (quello in minima coscienza apprende il racconto e attiva
delle aree che hanno a che fare con la comprensione) e quello detto per esempio allindietro (in questo caso il pz
non attiva niente, solo la corteccia acustica primaria perch il testo non ha senso). Quello in stato vegetativo attiva
solo le aree acustiche primarie in tutti e due i casi.
Quando facciamo un compito di immaginazione motoria si attivano le aree motorie secondarie (frontali). Quando
invece si fa un compito di immaginazione spaziale si attivano aree para ippocampali (aree profonde).
Cera uno studio che faceva vedere che le persone potevano dare risposte congrue attraverso limmaginazione.
Negli ultimi anni si usata la tecnica di attivazione magnetica transcranica. Se diamo uno stimolo magnetico o
elettrico sullo scalpo questo si diffonde nella corteccia. Se in un soggetto normale si d questo stimolo si riceve
una risposta attraverso lEEG, che d la misura della diffusione dello stimolo. Nel sonno NREM se si stimola si
ottiene una risposta localizzata e con poche onde, non complessa come quella che si registra in veglia. Nel
sonno REM (sonno con sogni) anche qui c diffusione.
La risposta complessa (la diffusione dello stimolo), si ottiene se varie aree cerebrali sono connesse tra di loro. Ci
un indice buono di integrazione tra aree (soggetto sano lo ha nel sonno REM e nella veglia). Nel sonno REM
infatti possiamo avere possibilit di sognare, c un po di coscienza. Se andiamo a vedere la stessa cosa in un
soggetto con anestesia profonda abbiamo una condizione simile a quella del sonno NREM (assenza di
coscienza). Nello stato vegetativo allo stesso modo, dunque le aree sono disconnesse. Nello stato di minima
coscienza abbiamo una situazione in cui la risposta comincia ad essere con tante onde e su tanti diversi canali.
Ci significa che abbiamo un grado maggiore di integrazione, cos come nella locked in syndrome. Sia un
eccesso di connessioni che una mancanza di queste danno una alterazione dello stato di coscienza.
Nello stato di male epilettico infatti c un eccesso di sincronizzazione tra aree (in quella situazione il soggetto non
cosciente).