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Tenses constitutivas do trabalho em sade

TENSES CONSTITUTIVAS DO TRABALHO EM SADE

Na fsica, a tenso (eltrica) a diferena de potencial entre dois pontos, como, por exemplo, os polos
positivos e negativos de uma pilha. A partir da, gera-se uma energia que necessita de um condutor at
que possa se traduzir em um efeito, como a gerao de luz, por exemplo. A quantidade de luz produzida,
ou seja, a potncia decorrente diretamente proporcional ao tamanho da tenso (diferena de potencial)
na origem. Esta potncia tambm influenciada, de forma inversamente proporcional, pelas resistncias
encontradas no caminho. Na prtica, uma pilha s uma pilha at que possa ser conectada a um circuito,
como em uma lanterna, por exemplo, onde a tenso existente entre os seus polos (positivo e negativo)
pode se traduzir em potncia para acender a lmpada e iluminar o ambiente ao redor.

Mas, o que isso tem a ver com o trabalho em sade?

As tenses esto incorporadas no processo de trabalho em sade, tenses entre o modelo biomdico
hegemnico e outras racionalidades mdicas, tenses entre a clnica e o cuidado, tenses entre desejos
e saberes dos usurios (sejam eles quem forem pobres, ricos, estudados ou analfabetos) e os saberes e
desejos tcnicos, de forma que estas tenses so vividas cotidianamente nas relaes entre as pessoas
envolvidas neste trabalho.
Estas tenses se expressam na disputa dos planos de cuidado entre profissionais de sade e os usurios
dos seus servios. Porm, estas tenses acontecem tambm no dia-a-dia dos diversos trabalhadores de
sade, muitas vezes movidos por uma lgica corporativa (que tambm est presente como plano de
constituio dos trabalhadores) que visa a fatiar os usurios de acordo com o ncleo de saberes de cada
profisso (MERHY, 2003).
Nessa racionalidade, muitas vezes, atribui-se socialmente medicina um status de detentora de um saber
especial, que a possibilitaria atuar como gerenciadora de todas as outras profisses de sade.
Principalmente quando se atribui a todo sofrimento o status de doena e aos mdicos o poder/saber de
diagnostic-las... Isto tambm gera importantes tenses no cotidiano dos profissionais de sade.

Voc consegue se lembrar de alguma tenso vivida pela sua equipe de trabalho recentemente? Que
tal descrever um pouco o que aconteceu na entrada livres construes do dirio cartogrfico?

AS TENSES ENTRE OS PROFISSIONAIS DA EQUIPE DE SADE

Vejamos agora uma cena que fala destas tenses entre profissionais de sade.

Fernando era o novo mdico da equipe 2, recm-chegado na unidade aps concluir sua residncia
em medicina de famlia. Estava louco para colocar em prtica tudo que aprendera. Era sua
primeira semana na unidade e j estava no planto do dia para o atendimento da demanda
espontnea dos usurios que chegassem aps o horrio do acolhimento, enquanto as outras
equipes faziam o atendimento dos casos agudos advindos do acolhimento e dos casos
previamente agendados. Sua agenda era mais espaada nesse dia para que pudesse dar conta
dos casos que surgissem.

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Fernando estava atendendo dona Sara, uma paciente difcil, hipertensa com pouca adeso ao
tratamento, segundo o que haviam registrado no pronturio. Ele tentava explicar a dona Sara
sobre o seu risco cardiovascular e sobre a importncia de mudar seus hbitos e tomar a
medicao corretamente, quando, de repente, entra na sala afobada Viviane, a tcnica de
enfermagem da equipe 1:
Dr. Fernando, o seu dia de planto hoje, n? Chegou uma criana da minha rea com muita
febre. J pedi para ela esperar aqui na frente da sua sala, mas a me est agoniada e quer ser
atendida logo. Est aqui o pronturio.
Fernando odiava ser interrompido no meio de suas consultas, ainda mais daquela forma, sem
bater e sem pedir licena. Viviane havia lanado o pronturio em sua mesa e j estava perto da
porta para sair. Fernando, ento, respirou fundo e disse:
Calma, Viviane. Como assim? Quem o paciente? Qual a idade, o peso, temperatura, frequncia
respiratria? Preciso desses dados para te ajudar a resolver este caso. Afinal um paciente da
sua equipe.
O mdico aqui o senhor, doutor. E no dia do planto os mdicos atendem os pacientes de
todas as equipes. O pronturio j est a.
Fernando tentou encurtar a conversa, preocupado com a discusso na frente de dona Sara:
Viviane, os outros mdicos podem at fazer assim, mas eu no. O paciente da sua equipe e
voc precisa se responsabilizar por ele. Verifique os sinais bsicos e depois me chame na sala de
acolhimento que eu te ajudo a avaliar o paciente. Est aqui o pronturio.
Viviane saiu furiosa em direo sala de acolhimento, levando Caio e sua me para verificar os
sinais solicitados por Dr. Fernando. Enquanto isso, Fernando pediu desculpas a dona Sara pelo
inconveniente e deu as ltimas orientaes, despedindo-se da mesma.
Dirigiu-se, em seguida, sala de acolhimento para avaliar o paciente. Ao chegar na sala, Viviane
estava terminando de contar a frequncia respiratria da criana. Fernando entrou na sala e
disse:
E a, Viviane, em que eu posso te ajudar?
Viviane ainda muito irritada respondeu:
Como assim me ajudar? O Caio est com febre e o senhor precisa atend-lo. No sou mdica.
Ah, Caio o nome dele? perguntou Fernando em tom irnico.
Sim, Dr. Fernando.
Pois , e o que mais voc sabe sobre ele? Por que ele veio aqui hoje?
Ele tem 3 anos e est com febre e tosse desde ontem. A temperatura est em 38,2 graus e a
frequncia respiratria em 32. Mais alguma coisa ou j posso ir? perguntou Viviane incomodada
com aquela situao.
Hummm... e o que voc acha que , Viviane? perguntou Fernando em tom mais ameno e
tentando se aproximar de Viviane.
Ah, no sei, Dr. Fernando. J disse que no sou mdica. Por que tanta pergunta? respondeu
em tom um pouco mais calmo.
Tenho certeza que voc j viu muitos casos iguais e deve ter ideia do que seja. Se voc acertar,
eu pago o seu almoo hoje. brincou Fernando para tentar desarmar Viviane.
Deve ser um resfriado.

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Muito bom, Viviane. E o que se faz num resfriado?

Mais perguntas? O senhor disse que se eu acertasse ganhava meu almoo. Ganhei meu almoo
ou no? respondeu sorrindo.
Sim, mas j o suco... riu Fernando.
T. Normalmente vejo os mdicos mandando lavar o nariz e dizendo para tomar paracetamol
quando tiver febre e se piorar para voltar no posto. Ganhei meu suco? perguntou sorrindo.
Se voc sabe tudo isso, poderia ter avaliado o risco e realizado as orientaes junto com a
enfermeira. No entendo por que foi me chamar para atender o caso. J posso ir agora? brincou
Fernando.
Claro que no, n? O senhor aqui o mdico e no eu. Como vou liberar o paciente sem a sua
autorizao?
Do mesmo jeito que faria com seu filho. Por que na unidade de sade tem que ser diferente?
verdade, nunca pensei sobre isso, pois os outros mdicos sempre atendem e determinam o
que a gente deve fazer.
Ento, se voc sabe que febre um sinal natural de muitas doenas e que antes de 2 a 3 dias
geralmente no representa nenhum sinal de gravidade; se voc sabe que at 5 anos a frequncia
respiratria normal at 40 e se tiver menor do que isso dificilmente algo mais grave; se voc
sabe que a maioria desses quadros de resfriado e o tratamento apenas de cuidados gerais,
por que precisa de um mdico?
Essa histria a da frequncia respiratria eu no sabia no.
Pois a enfermeira sabia, voc agora j sabe e at a me do Caio que t prestando ateno a
tambm ficou sabendo. D a ela as orientaes que estava me dizendo e os medicamentos e
sugira que volte se no tiver melhora em 2 dias, retornando antes disso se ele tiver alguma piora.
Qualquer coisa s me chamar.
Mas, Dr. Fernando, eu fico insegura...
Ento, dessa vez vamos fazer juntos e na prxima voc j fica mais tranquila, se a pessoa no
tiver sinais de gravidade. Alm disso, tem que prometer que vai bater na minha porta todas as
vezes antes de entrar. Combinado? falou Fernando em tom de brincadeira, mas tentando
orientar sobre como gosta de ser abordado quando est em atendimento.
Fechado e desculpa pelo jeito que entrei na sua sala. Obrigado pela ajuda.
Fernando e Viviane, ento, orientaram a me de Caio que saiu tranquila aps as orientaes e
sabendo que poderia voltar caso a criana no melhorasse. Fernando, ajudou Viviane a escrever
tudo isso no pronturio e assinou junto com ela.
Na hora do almoo, Viviane cobrou a conta e Fernando pediu que ela contasse ao restante da
equipe o que tinha acontecido. Todos acharam interessante e decidiram que iriam conversar mais
a respeito na prxima reunio de equipe.

Situaes de tenso, como esta, vivenciadas por Fernando e Viviane, so comuns entre os profissionais
de sade, mas nem sempre possuem final feliz, com capacidade de produzir educao permanente para
os envolvidos e para toda a equipe. Para entendermos melhor por que isso nem sempre acontece,
precisamos explorar melhor as diferenas entre o que aconteceu aqui e o que acontece muitas vezes nos
servios de sade.

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Que semelhanas e diferenas voc percebe entre essa cena e a histria de tenso relatada em seu
dirio? Continue relatando as suas afeces no dirio cartogrfico.

Tenses como potncia criadora

Na cena anteriormente descrito, podemos perceber que Fernando, ao sentir-se incomodado com a
entrada de Viviane em sua sala que invadiu o seu ambiente de trabalho, assumiu a situao como um
conflito e se utilizou do empoderamento histrico de sua profisso para intervir sobre o trabalho de
Viviane e determinar suas aes, fortalecendo-se nos saberes estruturados da clnica (tecnologias leveduras). Fernando provavelmente tinha uma ideia de como deveria ser abordado pelos demais
trabalhadores baseado em experincias anteriores e em seus desejos. Viviane provavelmente, ao
adentrar a sala, tambm tinha ideias de como deveria fazer o seu trabalho, permeado pelos seus desejos
e experincias com os outros mdicos, como fica bem claro em suas falas. Com a reao de Fernando, ela
tem sua prtica desvalorizada e sente-se mais uma vez desrespeitada, assumindo tambm uma posio
conflituosa, porm de submisso por estar menos empoderada para fazer a disputa.
At esse momento, esta situao bem parecida com o que acontece na maioria dos servios de sade,
em que a resoluo do conflito se d pelo uso da autoridade de quem tem mais poder estabelecido. Mas,
ento, como fazer para ser diferente?
Voltando ao exemplo da fsica, precisamos fazer com que estas tenses entrem em um circuito capaz de
utilizar toda a sua potncia na construo de algo novo, capaz de iluminar o processo de trabalho em
sade. Para isso, preciso fabricar espaos acolhedores, que permitam esta transformao e o respeito
e acolhimento das histrias das pessoas, o que pode ampliar sua porosidade para novas provocaes.

Quantas vezes no escutamos, no nosso cotidiano de trabalho, colegas dizerem que esto uma pilha
(de nervos) com essa ou aquela situao? Quantas vezes no escutamos que as coisas no mudam
devido resistncia de um ou outro colega? E o que podemos fazer com tudo isso? Que conexes no
nosso trabalho nos permitem aproveitar essa energia das tenses em algo produtivo? Que
espaos/circuitos so potencializadores de conexes reais entre as pessoas? Quem so os condutores e
como so conduzidos os espaos para que essas tenses possam ser acolhidas e transformadas em
educao permanente?
Voc poderia discutir em grupo essas questes.

Mendona (2008) considera que as tenses, ainda que desconfortveis, podem ser potentes instrumentos
analisadores dos processos de trabalho institudos, permitindo impulsionar a produo da novidade no
trabalho da equipe. Entretanto, este novo s pode se dar se nos permitirmos deixar o nosso territrio de
proteo, em que nos isolamos e protegemos, e buscarmos um encontro real com o outro, afetando e
sendo afetado por este encontro.
Este encontro, entretanto, no pode se dar a partir dos saberes pr-estabelecidos, mas em um campo
novo de dilogo em que operem as tecnologias leves e as no tecnologias, potencializando a valorizao
do outro e de sua histria, com respeito s diferenas e desejos dos envolvidos. Para haver brecha para
isso, preciso produzir deslocamentos... que podem fabricar porosidade... em funo do inusitado, do
desconforto, do espanto...

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Partindo deste pressuposto da tenso como potncia inovadora, podemos desarmar o conflito
constitudo e tentar desenvolver toda esta potencialidade existente. Mas, como fazer isso? De muitos
modos... Depende da cena, dos participantes, de sua histria... Podia ter dado errada a jogada do
Fernando... deu sorte que a brincadeira fabricou deslocamento e porosidade...

A multiplicidade dos espaos produzindo novos circuitos

Primeiramente, importante que os trabalhadores e gestores, servios de sade, desenvolvam
mecanismos prprios para favorecer esses encontros, no s nos momentos formais de reunio, mas em
cada espao e em cada novo encontro entre profissionais e/ou usurios. Isso desde a sala de espera que
normalmente um espao pblico e que pode tambm permitir um encontro mais privado, at o
consultrio que, para alm de suas limitaes, pode se abrir para relaes mais flexveis, tais como
consultas conjuntas ou discusses de caso. Assim, cada espao precisa ser transformado, abrindo
porosidades, em aparelhos, rodas ou praas, dependendo da potencialidade de cada momento e lugar,
sem uma definio a priori de seu status, mas deixando margem para uma constituio flexvel desses
lugares a partir dos acontecimentos e de seus encontros (MERHY, 2006).
Por exemplo, para Fernando, o consultrio um lugar com funo bem definida, sendo o espao em que
desenvolve o pleno exerccio do seu trabalho, em consultas individuais e com garantia de sigilo ao
paciente, sendo quase um confessionrio. Nesta concepo, o consultrio passa a ser mais que uma sala,
tornando-se um local em que uma porta fechada deveria ser respeitada, sendo inadmissvel a intromisso
neste espao sem a devida autorizao. Por outro lado, para Viviane, o consultrio tem sido o espao de
encontro com outros profissionais que a auxiliam no cuidado dos usurios que buscam atendimento na
unidade: um lugar de troca e repasse de demandas. J a sala de acolhimento entendida por Viviane
somente como um local de passagem at a chegada ao consultrio mdico, ao passo que para Fernando,
trata-se deum potencial local de cuidado e de encontro.
assim mesmo. Para cada um h uma produo diferente do espao, muitas vezes por uma atualizao
de experincias anteriores, mas tambm em funo de uma srie de ideias, expectativas, conceitos. Os
lugares so mltiplos, mesmo que algumas vezes possam ser capturados pelos sentidos nicos dados por
cada um dos que os usam. O consultrio precisa estar sempre fechado entrada de outros profissionais?
A sala de acolhimento tem que ser sempre um lugar s de passagem? Perguntas como estas podem nos
fazer refletir a respeito de novas possibilidades de encontros reais com os demais profissionais da equipe
em espaos e tempos no valorizados, impedindo que s os espaos formais, repletos de limitaes, sejam
a nica possibilidade. A se pode ampliar a rede de circuitos que pode ser dissipadora dessas tenses.
E vejam como todos so mltiplos... O Fernando deslocou a Viviane... mas estava aprisionado pelo
pronturio e operando o convencimento da dona Sara, paciente difcil que no adere ao tratamento ...

O respeito histria do outro e a abertura de novos espaos e possibilidades

As diferentes perspectivas sobre os locais e os encontros so produzidas de diversos modos, como j
vimos, e, caso haja um enrijecimento e uma queda de brao em relao aos sentidos que devem
prevalecer, as tenses tendem a produzir conflitos, que s crescem se no forem trabalhados. Desta
forma, importante no encontro com o outro procurar entender em que lugar ele entende estar, sabendo
que pode ser diferente daquilo que eu imagino. O mesmo vale para os entendimentos sobre as situaes,
para a valorao dos sofrimentos, para as teorias sobre as condutas etc.
Por isso que preciso se abrir para o encontro e vasculhar mutuamente as produes, sem ficar
aprisionado, cada qual em seus a priori. Olhar para a histria das pessoas, suas experincias anteriores,
seus fantasmas, suas apostas de futuro e as ameaas que uma situao pode lhe configurar fundamental
para entender a sua atuao. E isso vale para todos! Essa considerao abre a possibilidade de um

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encontro mais produtivo, em que h uma mistura de corpos, possibilidades de inveno conjunta no
sentido do aumento de potncia... Do contrrio, estabelece-se a disputa... e talvez o desencontro...
Como voc v esse jogo de encontros e desencontros na cena que contamos aqui?

O meu saber, o saber do outro, os nossos saberes iluminando a cena

s vezes, a reconfigurao dos espaos e o respeito histria do outro so, por si s, capazes de produzir
luz sobre a situao, levando a novos aprendizados e novos jeitos de agir. Outras vezes, precisamos de
mais coisas para superar os automatismos que o modelo hegemnico nos impe: lgica centrada no
saber mdico, lgica centrada no biolgico e na realizao de procedimentos (para todos os
trabalhadores). Tal concepo valoriza apenas as tecnologias duras e leve-duras, alm de levar
imposio de um saber (o da cincia) sobre os demais ao desconsiderar os saberes dos usurios e de
outras racionalidades.
Deslocar o processo do trabalho em sade para uma dimenso cuidadora, como fez Fernando ao evocar
os saberes de Viviane como me, pode restaurar a devida valorizao dos saberes de todos, inclusive dos
usurios, na construo de um campo comum de cuidado. nesse plano comum, de valorizao da
alteridade, que se produzem as negociaes para a produo do cuidado, reforando o lugar do usurio,
do trabalho em equipe e ampliando a capacidade resolutiva dos servios.

A tenso como constitutiva das relaes de trabalho uma modelagem tecnolgica

Assim, como nos fala Carvalho (2009), devemos estar atentos para o papel dessas tenses para
qualificarmos o processo de trabalho. Podemos aprender a lidar com elas, apostando nas tecnologias
leves que nos permitam entender, valorizar e respeitar o outro. Para alm disso, acolher essas tenses
constitutivas pode ser uma fonte essencial de energia para produzir educao permanente, construindo
novos significados cotidianos dos jeitos de ser e de produzir sade dentro da equipe e para os usurios.

A partir dessas reflexes, o que voc acha que poderia ser diferente na situao que voc escreveu a
partir de sua vivncia no dirio cartogrfico?

O encontro com a gesto

Pensando em tudo isso, como a gesto poderia contribuir ou no para um cuidado usurio-centrado e
para a valorizao de todos os profissionais envolvidos na cadeia produtiva do cuidado? Como a gesto
pode estimular a elaborao do projeto teraputico por uma equipe e no por apenas um profissional e,
principalmente, em dilogo com os usurios?
As equipes podem fazer muitas coisa. A gesto tambm... Seja criando espaos de encontro, fabricando
momentos analticos, ajudando a fabricar ferramentas... sacando no cotidiano as situaes de tenso que
precisam ser processadas... Acolhendo os rudos como possibilidades produtivas... Colocando-se tambm
na anlise diante das resistncias ... Batalhando para fazer valer alguns princpios como acolhimento,
vnculo, resolubilidade e responsabilizao (SILVA JUNIOR, MERHY, CARVALHO, 2003).
Este espao criado pela equipe e apoiado pela gesto pode transformar a reunio em uma praa de
dilogo e de elaborao do grupo para desenvolver suas atividades cotidianas no servio de sade. Mais
reflexes sobre a gesto nesses processos podem ser buscadas nos textos seguintes: Todo mundo faz
gesto e Dispositivo de redes.[1]

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Agora a sugesto : analisando a situao descrita no seu dirio cartogrfico luz do conjunto das
provocaes presentes neste texto-em-cena, converse com seus colegas sobre o modo como se d a
produo do cuidado. Pensem nas potncias e nos eventuais entraves existentes no seu cotidiano. Que
respostas valem a pena? Que visibilidades precisam ganhar luz? Que modificaes poderiam ser
realizadas? Quais so os passos possveis para alcan-las?

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TEXTOS DE APOIO
CARVALHO, Lus Claudio. A disputa de planos de cuidado na ateno domiciliar. 269 f. 2009. Dissertao
(Mestrado em Medicina)-Faculdade de Medicina, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
MENDONA, Paulo Eduardo Xavier de. (Luta) Em defesa da vida: tenso e conflito, reconhecimento e
desrespeito nas prticas de gesto do Sistema nico de Sade. 143 f. 2008. Dissertao (Mestrado em
Medicina)-Faculdade de Medicina, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Rio de Janeiro,
2008.
MERHY, Emerson Elias. Como fatiar um usurio: atomdico + atoenfermagem + atoX + atoY. Conselhos
regionais de sade MG: jornal unificado, 2003.
MERHY, Emerson Elias. Pblico e privado: entre aparelhos, rodas e praas. In: ACIOLE, Giovanni
Gurgel. A Sade no Brasil: Cartografias do Pblico e do Privado. So Paulo: HUCITEC, 2006.
SILVA JUNIOR, Alusio Gomes; MERHY, Emerson Elias; CARVALHO, Lus Claudio. Refletindo sobre o ato de
cuidar da sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construo da integralidade: cotidiano,
saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2003. p.89-112.

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[1] Textos todo mundo faz gesto e dispositivo de redes.
_____________________________________________________________________________________
Como incluir este artigo em sua lista de referncias, utilizando o formato ABNT (conforme a NBR 6023
- Informao e Documentao - Referncias - Elaborao.)
Exemplo:
EPS EM MOVIMENTO. Tenses Constitutivas do Trabalho em Sade. 2014. Disponvel em:
<http://eps.otics.org/material/entrada-textos-em-cena/tensoes-constitutivas-do-trabalho-em-saude>.
Acesso em: dd mmm. aaaa.
Ateno!!
- substitua a data de "acesso em", do exemplo acima, de acordo com a data em que voc acessou o
documento. Exemplo: 29 jul. 2014. (o mes abreviado)
- o recurso tipogrfico utilizado acima (itlico), pode ser substitudo por negrito, se voc optar por este
padro em suas referncias (consulte a NBR 6023).
- para verificar como citar documentos dentro de um texto, consulte a NBR 10520:2002 - Informao e
documentao - Citaes em documentos - Apresentao