TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICOS EN PSICOLOGA CLNICA

El uso de psicofrmacos por parte de los psiclogos clnicos, es un tema

que est despertando encendida controversia en la psicologa clnica
norteamericana durante esta ltima dcada (Youngstrom, 1991; Pachman, 1996).
En Espaa, el inters despertado por este tpico es relativamente menor. No
obstante, en los ltimos aos se aprecia un progresivo incremento de atencin por
este tema, que se ha concretado en la ejecucin de diversas acciones, como la
organizacin de cursos de psicofarmacologa para psiclogos por diversas
entidades pblicas y privadas, tambin en algunas reuniones y congresos
profesionales se han abordado estos problemas y existe alguna publicacin al
respecto (Sanz, 1992). En el momento actual, en que se estn tratando aspectos
de sumo inters para el ejercicio de la psicologa clnica, incluido su Decreto de
especialidad, consideramos adecuado presentar algunas reflexiones sobre los
pros y contras de autorizar la prescripcin de tratamientos psicofarmacolgicos por
parte del psiclogo clnico y sus posibles repercusiones a nivel inter e intra
profesionales.
La psicologa clnica ha evolucionado en funcin de una dinmica
interactiva entre el objeto de su conocimiento y mtodo, en retroalimentacin con
los resultados que la praxis clnica cotidiana nos aporta. Esta praxis, est a su vez
condicionada por diversos factores de distinta naturaleza: biolgicos, psicolgicos,
sociales, que determinan sus necesidades y ste es un proceso en continuo
cambio. De este modo, nuestra actividad profesional tiende a mutar en funcin de
las demandas de un mbito ecolgico en continuo proceso evolutivo. Al igual que
en su da se superaron concepciones dualistas tipo "mente-cuerpo" en el abordaje
cientfico de la psicologa, el progreso experimentado por las neurociencias
durante esta ltima dcada, hace conveniente prestar una mayor atencin al
substrato neurobiolgico de la conducta y esto tiene tambin sus consecuencias
sobre la prctica clnica. Por otra parte, las intervenciones en la dimensin fsica
del paciente practicadas por psiclogos, son una realidad en el momento presente,
recordemos los tratamientos mediante biofeed-back, detectores de humedad para
el control de la enuresis, terapias bioenergticas, masaje teraputico, etc. Sobre la
base de esta perspectiva, los tratamientos psicofarmacolgicos pueden
considerarse como una lgica extensin del armamentorium teraputico de la
psicologa (Barron, 1989).
Quizs la cuestin ms importante a dilucidar sobre este tema reside en la
pregunta: qu beneficios o perjuicios supondra para la poblacin, el hecho de
que los psiclogos clnicos pudieran prescribir psicofrmacos? Ante esta decisin,
aparecen como es obvio factores a favor y en contra. Si bien, existen hoy en da

tratamientos psicoterapeticos sumamente efectivos para gran parte de los

trastornos mentales, el empleo coadyuvante de psicofrmacos resulta muy til en
algunos casos, especialmente en la enfermedad mental severa y en algunas
entidades patolgicas. Asimismo, si el profesional no est legalmente autorizado
para prescribir psicofrmacos, tambin se ve privado de autoridad para poder
retirrselos al paciente en caso de que los considere innecesarios e incluso
nocivos (Fox, 1988).
Tambin se ha sealado, que existe hoy en da un abuso en el consumo de
medicaciones psicotrpicas y se ha insistido sobre los efectos secundarios
colaterales negativos de estos frmacos para la salud. En este sentido, no
creemos que la autorizacin de prescripcin a los psiclogos clnicos vaya a
aumentar necesariamente el consumo indiscriminado de estas sustancias en la
poblacin, pues el uso abusivo viene motivado por otros factores distintos al
nmero de profesionales autorizados a prescribir. En cuanto al peligro potencial de
estos tratamientos farmacolgicos, es evidente que al igual que ocurre con la
psicoterapia o con cualquier tipo de tratamiento, existen riesgos asociados, pero
cuando las ventajas superan a estos riesgos, no existe razn para no aplicarlos de
forma adecuada y racional. En este sentido, una completa formacin y control
profesional son elementos primordiales para asumirlos razonablemente.
De lo anteriormente expuesto surge otra cuestin: aceptando la
conveniencia de aplicar tratamiento psicofarmacolgico a ciertos pacientes, no
basta con los mdicos para prescribir, por qu tambin autorizar a los psiclogos?
Ante esta pregunta, emergen dos contestaciones: en primer lugar, hay que tener
en cuenta que no todos los psiclogos desarrollan su trabajo junto a especialistas
en psiquiatra, teniendo que derivar a sus pacientes para que reciban tratamiento
psicofarmacolgico, con la consiguiente prdida de tiempo, sufrimiento y peligro
para el enfermo. Pero sobre todo, existe una segunda razn ms contundente: el
significado simblico de la medicacin y su implicacin en las relaciones
transferenciales entre pacientes y terapeutas (Pachman, 1996). Cuando el
psiclogo deriva a su paciente al psiquiatra para que le prescriba tratamiento
psicofarmacolgico, se produce una externalizacin del "locus de control" por la
atribucin de causalidad en el efecto teraputico del frmaco que da lugar, en el
mejor de los casos a una cierta ambivalencia entre el psicoterapeuta y el
farmacoterapeuta. Adems de lo expuesto, la prohibicin de prescripcin somete
al psiclogo a un papel de dependencia con relacin al mdico, pues si ste ltimo
no comparte su opinin sobre la teraputica de eleccin, puede obstruir el
tratamiento y poner en cuestin el vnculo teraputico.

Por otra parte, la autorizacin limitada para la prescripcin especfica de frmacos

en su campo de actuacin, es una experiencia que funciona adecuadamente en
muchos pases con otros profesionales de la salud no mdicos, como es el caso
de pticos, odontlogos, podlogos, enfermeros, etc. De modo que en el caso de
los psiclogos, se tratara simplemente de extender esta experiencia.
La posibilidad de que los psiclogos clnicos puedan prescribir
psicofrmacos, como todo cambio, es esperable que suscite importantes
"resistencias" dentro del propio colectivo profesional y en algunos miembros del
colectivo mdico (Fox, 1989).
En el primer caso, la prescripcin puede ser vivenciada como una amenaza
a su identidad profesional, con prdida de sus races y el peligro de convertirse en
una especie de "mini-psiquiatras". A juicio del autor, la posibilidad de prescripcin,
no tiene por qu implicar necesariamente una crisis epistemolgica en una ciencia
suficientemente madura como ya es la psicologa, ni mucho menos una
adscripcin al modelo mdico tradicional (Jansen, 1988). Es cierto que existe el
peligro de sucumbir a una prctica supuestamente ms cmoda y
econmicamente lucrativa, focalizada en la dispensacin de psicofrmacos, en
detrimento de las intervenciones psicolgicas tradicionales, pero la limitacin de la
libertad de eleccin, no parece ser la solucin idnea para este problema.
Pensamos que la formacin, responsabilidad profesional y estricta observancia de
un cdigo deontolgico actualizado al respecto, son la mejor garanta. La
incorporacin de la psicofarmacologa al arsenal teraputico del psiclogo, puede
constituir en cambio, un elemento enriquecedor para una praxis integradora sobre
la base de un modelo de Salud Mental de ndole multimodal acorde con los
actuales planteamientos.
Tambin se ha expuesto, que la autorizacin para prescribir psicofrmacos,
implicara una importante ampliacin del nivel de riesgo, con el consiguiente
aumento en las plizas de responsabilidad civil para el ejercicio profesional de la
psicologa clnica (DeNelsky, 1996). El aumento en el grado de asuncin de
responsabilidad lleva inevitablemente implcito un incremento proporcional en el
nivel de riesgo y ste es el precio a pagar en cualquier proceso de desarrollo y
crecimiento, tanto en el mbito personal como profesional. No obstante, quedara
siempre el recurso de no prescribir a quien no estuviera dispuesto a asumirlo.
Otro posible argumento a considerar en contra de la prescripcin de
psicofrmacos por los psiclogos, viene dado por la esperable oposicin de un
amplio sector del colectivo mdico y especialmente de los psiquiatras. En nuestra
opinin, tales argumentos carecen de consistencia cientfica y tan slo podran

fundamentarse en intereses de tipo econmico y posiciones corporativistas

monopolizadoras. Si bien es cierto, que estas luchas implicaran un considerable
coste de recursos que hay que sopesar. No obstante, resulta incoherente la idea
de que sea otro colectivo profesional el que marque las directrices de su evolucin
al de los profesionales de la psicologa.
La incorporacin de los tratamientos psicofarmacolgicos a la prctica de la
psicologa clnica, no puede hacerse de un modo imprudente e improvisado.
Lgicamente, hay que instaurar previamente unas vas de formacin que preparen
a los psiclogos de forma satisfactoria en materias neurobiolgicas,
psicofarmacolgicas, efectos secundarios, etc., de modo que la correcta utilizacin
de estos frmacos psicoactivos quede garantizada. En este aspecto, existen
posiciones diversas: desde las que proponen un entrenamiento relativamente
breve aadido al curriculum existente (DeLeon y Wiggins, 1996), hasta las
ubicadas en el extremo opuesto, que consideran necesario que el psiclogo clnico
consuma una gran parte del tiempo de su formacin en esta materia, con lo que
descuidara probablemente otros aspectos fundamentales de su entrenamiento
especfico (DeNelsky, 1996).
El informe elaborado por la "Task Force on psychopharmacology" de la
Asociacin Americana de Psicologa (APA) en 1992, revisado ms recientemente
por Lorion (1996), reconoce la conveniencia de desarrollar un programa de
formacin para los psiclogos clnicos, encaminado al entrenamiento para el
manejo de psicofrmacos. A tal efecto, proponen tres niveles: nivel 1 de formacin
bsica en psicofarmacologa, de tipo terico que incluye el conocimiento de las
bases biolgicas de la neuropsicofarmacologa, neurobiologa del sistema nervioso
y mecanismos celulares y subcelulares por los que estos frmacos afectan a los
sistemas de neurotransmisin. Un segundo foco del entrenamiento involucra el
conocimiento profundo de las medicaciones habitualmente empleadas para tratar
los trastornos mentales, incluyendo tanto su uso en el tratamiento como su abuso.
El nivel 2, de prctica en colaboracin con el mdico, ira encaminado a desarrollar
las habilidades necesarias para el manejo de la medicacin y sus efectos, de
modo monitorizado y supervisado. El nivel 3 incluira la autorizacin restringida
para la prescripcin de psicofrmacos de acuerdo con la legislacin profesional y
estatal elaborada a tal efecto. En el informe se detalla, que es improbable
conseguir un adecuado desarrollo de estas competencias en menos de dos aos,
con una dedicacin de tiempo total. Asimismo, se exigira una experiencia clnica
adicional supervisada en la ejecucin de decisiones para el empleo de la
medicacin. Tambin hace hincapi en considerar cuidadosamente los criterios de
seleccin, focalizados en aquellos psiclogos con la base necesaria de
conocimientos en ciencias neuroconductuales.

Otros programas de formacin en psicofarmacologa para psiclogos a nivel

postdoctoral en los EEUU, han sido recopilados por Sammons (1996): desde 1991
el Departamento de Defensa de los EEUU. viene ofreciendo un programa de
formacin postdoctoral en psicofarmacologa para psiclogos en activo en las
fuerzas armadas. La totalidad del curriculum contiene 750 horas tericas,
laboratorio y experiencia prctica, seguido por un ao de experiencia clnica
supervisada en psicofarmacologa. En 1994, el Comit para el Desarrollo de la
Prctica Profesional, bajo los auspicios de la Asociacin Americana de Psicologa
(APA), elabor un programa de formacin basado en cinco materias troncales:
neurociencias, farmacologa y psicofarmacologa, fisiopatologa, diagnstico fsico
y de laboratorio y farmacoterapia. Estas materias requeriran entre 395 y 570
horas de instruccin, seguidas de un "practicum" intensivo de un ao de duracin.
Desde nuestro punto de vista, la formacin en psicofarmacologa debera
realizarse a un nivel de post-graduado, incorporada en los planes formativos de
especializacin en psicologa clnica y selectiva para aquellos profesionales que
aspirasen voluntariamente a obtener su certificacin. Es importante resaltar la
extrema importancia de que el programa de entrenamiento sea completo y
riguroso, pues lo que est en juego en definitiva es la salud de la poblacin y
cualquier incremento de los riesgos por disminucin en el nivel de formacin
resultara inaceptable.