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CRNICA
ASISTENCIA DOMICILIARIA
GUA DE ENTREVISTA INICIAL
Maestro: Enrique Garca G.
(TAMIZAJE EXPLORATORI0)
Nombre
del
paciente:
___________Jorge
Snchez
Garca__________________________
No.
de
expediente:
______________________
Fecha:
_____________________________
DATOS PERSONALES.Fecha de nacimiento 13 / 01 / 1993/
Edad: ____23___
Sexo:
F__ / M_X_
Estado
civil:
_Soltero__
Si
casado(a):
Aos
de
de
vivir
en
pareja____________
Escolaridad:______Licenciatura______ Ocupacin: ____Profesor_______
Religin: _________________________Catlico__________
Domicilio __Capellanias 214, Cerrada de Cumbres, Monterrey N.L
Telfono:
casa_______________
celular:
8181850015___
trabajo:
______________
DATOS FAMILIARES.- Cmo est conformada su familia?
PARENTES
CO
Padre
Madre
NOMBRE
Armando Snchez
T
Lorena
Garca
Flores
EDA
D
53
OCUPACIN
Comerciante
RELACIN (+)
o(-)
+
54
Profesora
Nombre
del
Cuidador
Responsable
del
Px.
_______________________________________
MOTIVO DE CONSULTA.Cul
es
el
motivo
de
consulta?
_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE DIAGNSTICO.Enfermedad que padece: ___Diabetes____________________
Prescripcin
mdica
(medicamentos):
___________________________________________
__________________________________________________________________________
Fecha
del
diagnstico:
___________Etapa
del
proceso
de
enfermedad________________
Qu tanto conoce de su enfermedad?: ________Poco____________________
__________________________________________________________________________
Qu fue lo primero que pens cuando se enter de su enfermedad?
__________que tendra una mala calidad de vida a partir de ese da_______
En qu rea de su vida afect ms su enfermedad? _________
En lo emocional_____________________
_________________________________________________________________________
Cul es el tipo e intensidad de dolor que padece?
Intensidad: 0 ---
__________6___________.
Tipo de dolor: clico (
punzante ( X )
opresivo (
) otro
_____________________________
Frecuencia_________diario
_________
Duracin
aprox.
del
dolor_________30min___
Semiologa clnica:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ENFERMEDAD Y HERENCIA GENTICA:
Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Enfermedad
Diabetes tipo:
Perso
na
x
Familia
r
X
Enfermedad
Perso
na
Familia
r
Trastorno
hormonal
Hipertensin arterial
X
Cncer:
X
Obesidad
x
Esofagitis
Cardiopata
Colitis
X
Enfermedad renal
X
Gastritis
X
Enfermedad heptica
lceras
Otras________________________________________________________________________
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN:
Aproximadamente Cules eran su peso y talla antes de la enfermedad?
P: __90__T:____G___ IMC =Peso (Kg.)/Estatura (m)2:
__25____Interpretacin___Normal________
CUESTIONARIO SCOFF
afirmativas: ______1______
INTERPRETACIN (Sick Control One Fat Food), SCOFF.
Bulimia: _____
Anorexia: _____
Comedor compulsivo: _____ otro:
_____________________
(Nota: El alumno debe de saber los sntomas y signos de los trastornos de la
alimentacin)
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MDICO
(Morisky-Green-Levine, 1986)
Se
olvida
alguna
vez
de
tomar
el
medicamento?
_______________No_______________
Se
descuida
para
tomar
el
medicamento
la
hora
indicada?
________No____________
Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomar el medicamento?
_____No_______
OTROS CAMBIOS
____________________________________________________________________
ESTILO DE VIDA ACTUAL Y HBITOS SALUDABLES.DIESTRS / EUESTRS.
Actividad fsica
caminata
Tipo
Frecuencia
3 veces por semana
profesor
6 das a la semana
Relaciones interpersonales
Trabajo y/o vida acadmica
dormir.
(Cmo normal
6 horas diarias
Consumo
(Bebe?)
de
alcohol 0
Consumo
(Fuma?)
de
tabaco 0
1- De vez en cuando
Sientes taquicardias o
palpitaciones
Sufres dolor de cabeza
3- A diario
4- De manera continua
3
3
0
2
2
1
2
0
Fumas
Total de puntos:_______15_______
Interpretacin de Resultados: __11-24 riesgo de estrs__ Riesgo de estrs______Si________
0-10: Enhorabuena, se tiene el estrs controlado o al menos no afecta la vida diaria. 11-24: Riesgo de estrs
(Mini-test del estrs (Pablo Muoz Gacto) Recuperado de http://www.nascia.com/mini-testdel-estres/ el 11 de noviembre de 2014)
Subescala de ansiedad:
Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?
Si_x_ No___
Ha estado muy preocupado por algo?
Si__x_ No___
Se ha sentido muy irritable?
Si_x__ No___
Ha tenido dificultad para relajarse?
Si_x__ No___
(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, se presenta indicador de riesgo de ansiedad)
Interpretacin_____________Riesgo de ansiedad_____________
Subescala de depresin:
Se ha sentido con poca energa?
Si_x_ No___
Ha perdido usted el inters por las cosas?
Si__x_ No___
Ha perdido la confianza en s mismo?
Si__x_ No___
Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas? Si_x__ No___
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, se
presenta indicador de riesgo de depresin) Interpretacin ________Riesgo de
depresin _________________
IDEACIN E INTENTOS CONDUCTUALES DE SUICIDIO.
Ha tenido pensamiento suicida
Si (_x) No (__)
intentos de suicidio? Si
(__) No (x)
En caso afirmativo, hace cuanto tiempo?___3 meses__ Con qu frecuencia?
__no se_
Cul ha sido el motivo?: ____________soledad________________________________
PROBLEMTICA AUTO-PERCIBIDA.
Brevemente dganos su problemtica de enfermedad (qu no puede hacer y
antes si haca)
____Antes tena ms energa para realizar mis actividades, ahora me canso
mucho, o no tengo humor ni nimos.___________________________________
Cmo calificara su problemtica? 3
leve (2)
(4)
poco importante
algo importante
importante x
muy importante
LOCUS DE CONTROL
Qu influencia cree podra tener usted, para frenar el desarrollo de su
enfermedad? Ninguna
mucha x
muy poca
regular
muchsima
muy poca
regular
mucha
muchsima
Qu influencia cree usted, podra tener su mdico, para frenar el
desarrollo de su enfermedad?
Ninguna
muy poca
regular
mucha x
muchsima
DE
____________Nulo________________________________
TRABAJO
OTROS
(VECINOS,
ETC.)?
_________________Poco________________________________
PERCEPCIN DE FUNCIN FAMILIAR
CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR
Belln JA, Delgado A, Luna JD, Lardelli P. Validez y fiabilidad del cuestionario de funcin
familiar Apgar-familar. Aten Primaria 1996; 18(6): 289-295.
Preguntas
Casi nunca
A veces
que
su
familia
Casi siempre
2
le
5
PUNTUACIN TOTAL
CALIFICACIN:
Normofuncional=7-10
ptos/Disfuncional
leve=3-6
ptos/Disfuncional grave=0-2 ptos
INTERPRETACIN: _________________Disfuncional Leve_____________________
PARA
EVALUAR
PRE-DIABETES
DIABETES
NO
Preguntas
Qu edad tiene usted en aos?
Categoras
<40
40 a 49
50 a 59
> = 60
Mujer
Varn
Puntos
a
asignar
0
1
2
3
0
1
Puntaje
parcial
0
No
Si
No
Si
0
1
0
1
No
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad extrema
(III)
No
Si
0
1
2
3
0
-1
-1
PUNTAJE TOTAL
2
CALIFICACIN: Si el puntaje TOTAL es
<4: No hay riesgo de diabetes por el
momento.
=>4: Riesgo de pre-diabetes o diabetes no
diagnosticada.
=>5: Riesgo alto para diabetes
INTERPRETACIN_______________________________________________________________
___
Para confirmar si una persona tiene Diabetes, se examinan los niveles de glucosa en su sangre. Se mide en
miligramos por decilitro (mg/dl) a travs de un glucmetro u otro instrumento similar.
CLASIFICACIN DE LOS
NIVELES DE GLUCOSA
NORMAL
PRE-DIABETES
DIABETES
EN AYUNAS
DESPUS DE DOS
HORAS DE COMER
< 140 mg/dl
141 199 mg/dl
> 200 mg/dl
70 100 mg/dl
101 125 mg/dl
> 126 mg/dl
INTERPRETACIN
NORMAL
PREDIABETES
DIABETES
SI_____
SI_____
SI___x_
< 55 mg/dl
HIPEROSMOLAR
RIESGO
600- 1000 mg/dl
HIPERGLUCMICO
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
DE
COMA
DIABTICO
SI___NO__x_
RIESGO
DE
COMA
DIABTICO
SI___ NO__x
NEUROPATA:
SI
no
no
NO
moderado
moderado
MODERADO
GRAVE
si
Leve
no
Leve
no
Leve
______________
Hora:
_________
Lugar:
___________________________
REGISTRO DE SIGNOS VITALES E IMC.- (considerados en
general, sin alarmar al px.)
TEMPERATURA CORPORAL EN ADULTOS.HIPOTERMIA
NORMAL
HIPERTERMIA
FIEBRE
< 36.7
36.7 - 37.2
>37.2
37.5 40
> 90 / min
60 90
<60/ min
DIURNA
HIPOTE
NSIN
BAJA
NORM
HIPERTE
NSIN
LIMTROF
LEVE
MODER
SEVE
SISTLIC
A
DIASTLI
CA
NOCTURN
A
SISTLICA
DIASTLIC
A
<100
<65
AL
100135
65-85
HIPOTENS
IN
BAJA
E
136-140
86-90
<90
NORM
AL
91-120
<50
51-70
141155
91100
HIPERTEN
SIN
LIMTROFE
121-125
71-75
ADO
156-170
RA
>170
101-110
>110
LEVE
126135
76-85
MODERAD
O
136-150
SEVER
A
>150
86-100
>100
IMPRESIN
PSICODIAGNSTICA
_______________________________________
ACTUAL:
RECURSOS
REAS
LIBRES
DE
CONFLICTO
EN
EL
Px.
_______________________________
RECURSOS
REAS
LIBRES
DE
CONFLICTO
EN
LA
FAMILIA
__________________________
INTERCONSULTA
CON:
_______________________________________________________
RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS
PARA
EL
TRATAMIENTO
PSICOLGICO: __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
INDICACIONES
AL
PACIENTE
(TAREAS
REALIZAR):
________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PSICOTERAPEUTA RESPONSABLE
TERAPEUTA RESPONSABLE
____________________________
____________________________
CO-