Lesiones Lumbares

Captulo 9
Lesiones lumbares
S. Brent Brotzman, MD
Deniciones y trminos frecuentes

Incidencia del dolor lumbar
Falsos positivos en los estudios radiolgicos
por dolor lumbar
Factores de riesgo antiguamente asociados
al dolor lumbar
Factores pronstico de la reincorporacin laboral
de los pacientes con dolor lumbar (cronicidad)
Valoracin de los pacientes con dolor lumbar
Claves clnicas sobre el dolor lumbar
Mtodos de sioterapia para el dolor lumbar
(ejercicios en exin o en extensin)
El estudio minucioso y objetivo del dolor lumbar, su evolucin natural y su tratamiento ecaz se ve obstaculizado por numerosos factores. stos abarcan la evolucin natural favorable de la mayora de
las lumbalgias y su tendencia a la resolucin espontnea con independencia del tratamiento, la obtencin de un benecio econmico por dolor lumbar en las sociedades industrializadas, y los problemas metodolgicos que surgen a la hora de organizar los estudios.
La incidencia de la incapacidad por problemas lumbares en
los pases occidentales ha aumentado de forma espectacular desde
1970. No obstante, Waddell (1998) lleg a la conclusin de que
este hecho no es indicativo de un incremento en la prevalencia
de la lumbalgia, sino ms bien de un aumento de las bajas laborales, de las declaraciones de enfermedad, de las compensaciones
y de las indemnizaciones por incapacidad de larga duracin.
Entre los pases industrializados, la tasa ms elevada de
ciruga vertebral corresponde a Estados Unidos, y sta es hasta
cinco veces mayor que la de Gran Bretaa (Taylor, 1994). Los
estudios que analizan los resultados de los tratamientos quirrgico y conservador del dolor lumbar no han demostrado que la
ciruga sea claramente superior. En un estudio prospectivo de
Weber (1983) en el que participaron 280 pacientes diagnosticados por mielografa de hernia del ncleo pulposo, el grupo intervenido quirrgicamente consigui una mejora ms rpida que el
grupo sometido a tratamiento conservador. Al cabo de 4 aos,
sin embargo, la evolucin era semejante a grandes rasgos, y a los
10 aos no se apreciaron diferencias en cuanto a los resultados.
Deniciones y trminos frecuentes

Dolor lumbar mecnico agudo
Se trata de un dolor mecnico, es decir, que vara con la actividad fsica (p. ej., sedestacin prolongada, inclinarse hacia
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538
Rehabilitacin ortopdica clnica
delante) y con el tiempo. El dolor se localiza en la regin lumbosacra, las nalgas y los muslos, pero no se irradia hacia el pie
o los dedos.
Citica (dolor radicular)

Dolor radicular o radiculalgia es un trmino preferible a citica, pues describe con mayor precisin el origen anatomopatolgico del problema. La radiculalgia puede deberse a una hernia discal, a una estenosis del conducto raqudeo o a una brosis
posquirrgica. Este tipo de dolor se irradia a lo largo de una
extremidad inferior siguiendo un dermatoma.
El paciente describe el dolor de la extremidad inferior (unilateral) como ms intenso que el dolor lumbar. En caso de haber
hipoestesia y parestesias, stas tienen la misma distribucin que la

raz nerviosa. La prueba de Lasgue reproduce el dolor de la extremidad inferior. Las alteraciones motoras, sensitivas o de los reejos se limitan de forma clsica a una nica raz nerviosa.
As pues, el trmino citica, o dolor radicular, se emplea
para describir el dolor de la extremidad inferior que predomina
en el territorio de una raz nerviosa lumbosacra, exista o no un
dcit neurolgico.
Hernia discal
La hernia discal alude a una protuberancia de la sustancia gelatinosa del disco (el ncleo pulposo) a travs del anillo broso
(Figs. 9-1 y 9-2).
CP
AF
NP
A
Vrtebra lumbar normal
Disco
intervertebral
Ligamento
longitudinal
posterior
Carilla articular
superior
Pedculo
Apfisis
transversa
B
Ligamento amarillo
Apfisis espinosa
Figura 9-1. A, representacin esquemtica de la orientacin de las bras en el disco y en el platillo vertebral. AF: anillo broso; NP: ncleo
pulposo; CP: platillo cartilaginoso. B, vrtebra lumbar normal. (A, de Canale TE. Campbells Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby,
1998, p 3018; B, de Garn SR: Acquired spinal stenosis: making the diagnosis in the elderly. J Musculoskel Med 1[1]:63, 1987. Dibujante:
C. Boyter.)
Captulo 9: Lesiones lumbares
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Figura 9-2. A-E, A, normal. B, se produce una distensin inicial del anillo broso con un desplazamiento
posterior del ncleo pulposo, lo que ocasiona un abombamiento del disco intervertebral. C, ms adelante,
la rotura del anillo broso permite al ncleo atravesarlo por completo en direccin posterior y situarse bajo
el ligamento longitudinal. Aqu se muestra una hernia discal contenida (prolapso). D, la salida del ncleo a
travs del ligamento longitudinal posterior produce una hernia extruida o no contenida. E, por ltimo, una
porcin del ncleo se separa y migra para constituir una hernia secuestrada. F, imagen axial de una discotomografa computarizada en la que se observa una rotura de la porcin posterior del anillo broso (echa
blanca). No hay hernia del ncleo pulposo (HNP). El contraste se dispersa posteriormente sobre las bras
del anillo externo y queda contenido por el complejo formado entre el anillo broso y el ligamento longitudinal posterior. G, durante la discografa, el paciente experiment un dolor lumbar concordante al inyectar el disco L5-S1 y llenarse de contraste la sura de la porcin posterior del anillo broso. La inyeccin de
contraste en los discos L3-L4 y L4-L5, que fueron normales, no desencaden dolor. (A-E, de Gill K: Percutaneous lumbar diskectomy. J Am Acad Orthop Surg 1[1]:33-40, 1993; F y G, reproducido con autorizacin
de Herzog RG: The radiologic evaluation of lumbar degenerative disk disease and spinal stenosis in patients
with back or radicular symptoms. En Eilert RE [ed]: Instructional Course Lectures, vol 41. Rosemont, III.
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992.)
Diversos estudios han demostrado mediante resonancias

magnticas (RM) sucesivas que el disco herniado se reabsorbe de manera gradual y desaparece en ausencia de una intervencin quirrgica. Las hernias discales ms grandes son las que
muestran mayor reabsorcin. Esta evolucin espontnea favorable explica por qu hasta el 50% de los pacientes que tienen dolor por una hernia discal conrmada mejora sin ciruga en un
plazo de 1 a 6 meses.
540
Incidencia del dolor lumbar

La lumbalgia mecnica es muy frecuente, afectando al 70-85%
de los adultos estadounidenses en algn momento de su vida. Se
calcula que cada ao se pierden 1.300 millones de das de trabajo
debido a este problema en EE.UU. El dolor lumbar es la segunda
causa de absentismo laboral, precedida slo por las enfermedades
de las vas respiratorias superiores. Tambin es la causa ms frecuente de incapacidad en pacientes menores de 40 aos.
En el 90% de los pacientes, el dolor desaparece en un
plazo de 6 semanas (resolucin espontnea). En otro 5% remite 12 semanas despus de su aparicin. Menos del 1% de las
lumbalgias se debe a un problema raqudeo grave (p. ej., tumores, infecciones). Menos del 1% tiene su origen en una enfermedad inamatoria (que precisa pruebas diagnsticas especcas
y tratamiento por un reumatlogo). En menos del 5% de los
casos existe un dolor radicular verdadero. La mayora de los pacientes que sufren dolor lumbar presenta uno o ms de los sntomas siguientes:
1.
2.
3.
4.
Dolor lumbar.
Dolor en la extremidad inferior.
Sntomas neurolgicos.
Deformidad vertebral.
Factores de riesgo antiguamente

asociados al dolor lumbar
Casi todos nosotros (entre el 70 y el 85%) padeceremos dolor
lumbar en algn momento de nuestra vida. Por lo tanto, est
fuera de lugar que los mdicos transmitan a los pacientes que
su lumbalgia es consecuencia de la obesidad, la inactividad
u otros factores.
En su recomendable libro, Gordon Waddell (1998) hace un
anlisis crtico de la falta de metodologa y de ciencia demostrada por los estudios que dieron pie a la enumeracin de los
factores de riesgo para el dolor lumbar. Entre tales factores se
encuentran los siguientes:
Trabajo manual pesado.

Levantamiento de pesos y giros repetitivos.
Sobrecarga postural.
Vibracin corporal total.
Trabajo montono.
Falta de control personal en el trabajo.
Escasa satisfaccin laboral.
Mala forma fsica.
Fuerza del tronco escasa o insuciente.
Tabaquismo.
Falsos positivos en los estudios

radiolgicos por dolor lumbar
Despus de analizar aquellos estudios, Waddell lleg a varias conclusiones interesantes:
El cribado diagnstico del dolor lumbar debe basarse ante todo

en una valoracin clnica (anamnesis y exploracin fsica) dirigida y minuciosa, evitando la tendencia cada vez ms extendida a realizar una exploracin apresurada y depender en exceso
de las tcnicas de imagen. Se ha observado que la tomografa
computarizada (TC ) y la RM muestran con frecuencia signos
positivos en personas asintomticas. Jensen et al (1994)
encontraron que el 64% de las personas asintomticas que se
sometan a una RM presentaba algn disco intervertebral
lumbar de aspecto anormal. A menudo, la conanza excesiva en el diagnstico rpido mediante una exploracin precipitada y una RM inmediata dar un diagnstico incorrecto.
Dada la elevada frecuencia con que se detectan signos falsamente positivos en la RM (p. ej., hernia discal L2-L3 derecha en un paciente que slo presenta dolor lumbar), el mdico
debe correlacionar de manera correcta los sntomas clnicos (alteraciones sensitivas y motoras en el territorio de L5 en la extremidad inferior derecha) con los datos observados en la RM (hernia discal derecha en el nivel L4-L5).
Con frecuencia, las anomalas que se identican en la
RM o en la TC (p. ej., alteraciones degenerativas del disco
intervertebral) no son el origen del dolor lumbar del paciente (es
decir, son pruebas muy sensibles pero inespeccas). Lo esencial
para un diagnstico exacto son los datos observados por el mdico y su correlacin con los signos radiolgicos.
Aconsejamos al mdico de atencin primaria que deje que
sea el especialista de la espalda quien solicite la RM, la TC o
la mielografa, ya que para cada diagnstico clnico sospechado
(p. ej., estenosis del conducto raqudeo, infeccin del espacio discal o hernia discal) est indicada una prueba diagnstica diferente.
La mayora de las personas padecen dolor lumbar; los factores

genticos, el sexo y la constitucin fsica establecen pocas
diferencias.
Dejar de fumar, evitar o corregir la obesidad y lograr una buena forma fsica son buenos consejos generales para la salud.
Es posible que estas pautas ayuden a disminuir la probabilidad de sufrir nuevos episodios de dolor lumbar.
Waddell sostiene que probablemente sea la clase social el
factor personal que ms inuye en el riesgo de sufrir problemas lumbares. Ello se debe en parte al trabajo manual
pesado y en parte a la desventaja social.
Segn los argumentos de Waddell, la clase social reeja
la profesin (trabajo manual frente a trabajo administrativo) y la
desventaja social (p. ej., mala asistencia mdica). El dolor lumbar parece tener una prevalencia ligeramente superior en los
pacientes que llevan a cabo una actividad laboral ms manual.
No est claro qu aspectos concretos del trabajo, la desventaja
social (p. ej., mala asistencia mdica), el estilo de vida, las actitudes o la conducta inuyen en esta conclusin sobre la clase
social.
El dolor lumbar tiene mayores repercusiones en los profesionales que llevan a cabo actividades manuales pesadas. Estos
trabajadores son ms propensos a coger una baja laboral, y sta
suele ser ms prolongada, que aquellos que desempean una
funcin administrativa. El motivo puede ser el efecto de su lumbalgia (p. ej., el paciente no puede coger los pesos que debe cargar en su trabajo), o bien el consejo mdico recibido (no trabajar
para evitar la posibilidad de que el dolor lumbar se intensique
al reanudar una tarea pesada).
Clasicacin de los sndromes de dolor lumbar

Causas mecnicas o asociadas a la actividad
Degeneracin discal y segmentaria
Traumatismo, trastorno o distensin musculoaponeurtica
o de partes blandas
Hernia discal con posible radiculopata
Inestabilidad vertebral con posible espondilolistesis o fractura
Fractura de un cuerpo vertebral
Estenosis del conducto raqudeo o del receso lateral
Aracnoiditis, incluida la brosis posquirrgica
Espondilosis
Sndrome facetario
Artropata degenerativa de la columna vertebral
Enfermedades generales
Neoplasia primaria o metastsica, incluido el mieloma
Infeccin sea, discal o epidural
Espondiloartropata inamatoria
Osteopata metablica, incluida la osteoporosis
Vasculopatas, como aterosclerosis o vasculitis
Sndromes neurolgicos
Mielopata de causa intrnseca o extrnseca
Plexopata lumbosacra, en especial la diabtica
Neuropatas, incluidas las desmielinizantes de origen
inamatorio (p. ej., sndrome de Guillain-Barr)
Mononeuropata, incluida la causalgia
Miopata, incluidas la miositis y las de causa metablica
Dolor referido o dolor psicgeno
Trastornos del aparato digestivo
Trastornos genitourinarios, como nefrolitiasis, prostatitis
y pielonefritis
Trastornos ginecolgicos, incluidos el embarazo ectpico
y la enfermedad inamatoria plvica
Aneurisma de la aorta abdominal
Coxartropata
Causas psicosociales
Compensacin econmica
Trastorno de dolor somatomorfo
Sndromes psiquitricos, incluido el dolor delirante
Bsqueda de sustancias txicas
Relaciones de maltrato
Bsqueda de un estado de discapacidad o de inactividad
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Signos de alarma: indican la posible existencia

de un trastorno raqudeo grave que requiere
un estudio diagnstico activo del dolor lumbar
Signos de alarma
Edad de comienzo < 20 o > 55 aos (tumor?)

Traumatismo violento, p. ej., cada desde altura, AVM (tumor?)
Dolor constante, progresivo, no mecnico
Dolor dorsal
Antecedentes personales:
Carcinoma
Tratamiento corticoesteroideo
Toxicomana, VIH
Sntomas generales:
Adelgazamiento
Limitacin intensa y persistente de la exin lumbar
Sntomas neurolgicos generalizados
Deformidad estructural
Pruebas positivas:
VSG > 25
Radiografas simples: aplastamiento vertebral u ostelisis
Sndrome de la cola de caballo, enfermedad neurolgica

difusa, o ambas cosas
Trastornos de la miccin/retencin urinaria
Hipotona del esfnter anal o incontinencia fecal
Anestesia en silla de montar (hipoestesia en ano, perin
o genitales)
Deterioro motor progresivo o extenso (ms de una raz
nerviosa) en miembros inferiores, o alteracin
de la marcha
Nivel sensitivo
Enfermedades inamatorias (espondilitis anquilosante
y enfermedades anes)
Aparicin gradual antes de los 40 aos de edad
Rigidez matutina intensa
Limitacin persistente de los movimientos vertebrales
en todas las direcciones
Afectacin de articulaciones perifricas
Iritis, exantemas cutneos (psoriasis), colitis, exudado uretral
AVM: accidente con vehculo motorizado.
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill
Livingstone, 1998.
Modicado de Wheeler AH: Low back pain and sciatica. Am Fam

Physician 52(5): 1333, 1341, 1995.
Factores pronstico de la reincorporacin

laboral de los pacientes con dolor lumbar
(cronicidad)
El mdico debe investigar y descartar durante la anamnesis
y la exploracin fsica las causas de dolor lumbar que suponen
una urgencia. Una anamnesis sistemtica y minuciosa puede detectar el origen osteomuscular del problema. Nuestra norma
para el estudio diagnstico de la lumbalgia consiste en descartar en primer lugar las causas urgentes o extralocomotoras.
Una vez hecho esto, se llevan a cabo las exploraciones y las
pruebas convenientes para conrmar o desechar la etiologa
mecnica, radicular, tumoral, infecciosa, traumtica, sistmica
o inamatoria del problema.
Cats-Barril y Frymoyer (1991) hicieron un seguimiento de

250 pacientes para determinar cul de numerosos factores predeca mejor quin iba a seguir sin trabajar (sin reincorporarse
al trabajo) despus de 6 meses. Segn ellos, los mejores factores pronstico fueron, en orden decreciente de precisin, los
siguientes:
1. Caractersticas del empleo: antecedentes laborales, ocupacin, satisfaccin con el trabajo, satisfaccin con las actitudes y las retribuciones.
542
Causas de dolor lumbar que suponen una urgencia

Sndrome de la cola de caballo
Es indicacin de descompresin quirrgica urgente
Es la nica entidad de la columna lumbar que necesita
una intervencin quirrgica urgente
Baja incidencia (< 1%)
La causa habitual es la compresin extrnseca de la cola
de caballo por una hernia del ncleo pulposo (HNP)
central y masiva
Otras causas posibles:
Absceso epidural
Hematoma epidural
Traumatismo
Tumor epidural
Sntomas y signos:
Retencin urinaria:
Puede haber incontinencia por rebosamiento
Polaquiuria
Anestesia en silla de montar:
Hipoestesia con distribucin en silla de montar
(perin, ano, genitales)
Dcit sensitivo o motor bilateral
Dolor en la columna lumbar
El puesto de trabajo y los factores sociales fueron con

diferencia los que ms inuan en la cronicidad (precisin
pronstica del 84% para la incapacidad crnica). Estos factores predecan la evolucin del dolor lumbar mejor que otras
caractersticas, como el tipo de lesin, las conductas saludables
u otras variables.
Factores de riesgo para la cronicacin

del dolor lumbar
Antecedentes de dolor lumbar
Absentismo laboral signicativo (por dolor lumbar)
en el ltimo ao
Escasa satisfaccin laboral
Proceso medicolegal adversarial
Dolor irradiado hacia la extremidad inferior
Prueba de Lasgue positiva
Signos de lesin radicular
Debilidad y escasa resistencia de los msculos del tronco
Mala forma fsica
Apreciacin de la salud propia como mala
Tabaquismo intenso
Tensin psicolgica y sntomas de depresin
Conducta exagerada de enfermedad
Problemas personales: alcoholismo, conyugales, econmicos
Requiere una intervencin quirrgica urgente

Rotura de aneurisma de la aorta abdominal
Masa abdominal pulstil palpable (en el 50% de los casos)

Pulsos dbiles en las extremidades inferiores
Inestabilidad hemodinmica
Habitualmente en mayores de 50 aos
Requiere una interconsulta inmediata con ciruga vascular,
y una reanimacin y estabilizacin cardiovascular intensivas
Fractura de la columna lumbar

El mecanismo tpico es el traumatismo de alta velocidad
(p. ej., accidente de vehculo motorizado)
Requiere inmovilizacin y estudio diagnstico por un equipo
de cirujanos ortopdicos y neurocirujanos, y estabilizacin
vertebral a corto y largo plazo
Para un anlisis minucioso, vase un libro sobre fracturas
vertebrales
Absceso epidural
Los sntomas suelen evolucionar en 1 semana

Dolor raqudeo ms ebre
Dolor radicular
Astenia
Parlisis
Signos del sistema nervioso central
Sepsis
2. Opinin del paciente sobre el derecho a recibir una indemnizacin por dolor lumbar, sobre la parte culpable y sobre las
implicaciones legales (factores sociales).
3. Antecedentes de ingreso hospitalario por dolor lumbar.
4. Nivel cultural.
Un nivel cultural bajo y un trabajo con una actividad fsica

intensa aumentan poco el riesgo de dolor lumbar
y de cronicacin, pero dicultan notablemente
la rehabilitacin y la readaptacin laboral
Valoracin de los pacientes

con dolor lumbar
La anamnesis y la exploracin fsica minuciosas permiten establecer un diagnstico de sospecha acertado en el 90% de los
pacientes con dolor lumbar.
Hay que prestar atencin al dolor constante que no guarda
relacin con la actividad o la postura, al dolor nocturno, al dolor
que no cede con el tratamiento y a los sntomas generales concomitantes (Tabla 9-1).
La anamnesis debe abarcar tambin los sntomas extralocomotores (p. ej., sntomas digestivos, exudado peniano) (Tabla 9-2).
Datos generales*
1. Informacin demogrca:
a. Edad:
i. Joven: es frecuente el dolor discgeno.
ii. Anciano: estenosis raqudea, dolor seo, hernia discal
lateral.
*Modicado de Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.
543
Tabla 9 1
Signos de alarma de posibles causas graves de dolor lumbar (indican la necesidad de pruebas complementarias)
Posible fractura
Posible sndrome de la cola de caballo

(indicacin de tratamiento quirrgico urgente)
Posible tumor o infeccin
De la anamnesis
Traumatismo importante,
como accidente de vehculo
motorizado o cada desde
altura
Edad mayor de 50 o menor de 20 aos
Traumatismo leve o incluso

levantamiento vigoroso
de peso (en un paciente
anciano o posiblemente
osteoportico)
Sntomas generales, como ebre reciente, escalofros

o adelgazamiento injusticado
Anestesia (hipoestesia) en silla de montar en la zona

sobre la que el paciente suele apoyarse (perin)
Antecedentes de cncer
Factores de riesgo de infeccin raqudea: infeccin

bacteriana reciente (p. ej., de vas urinarias); consumo
de drogas i.v.; inmunosupresin por corticoesteroides,
trasplante o infeccin por VIH
Disfuncin vesical de comienzo reciente, como

retencin urinaria, polaquiuria o incontinencia
por rebosamiento
Dcit neurolgico intenso o progresivo
en la extremidad inferior
Laxitud inesperada del esfnter anal
Hipoestesia perianal/perineal
Dolor que aumenta en decbito supino: dolor nocturno

intenso o dolor que no remite
De la exploracin fsica
Dolor a la palpacin
de la espalda, puede haber
sntomas neurolgicos
Puede haber elevacin de la temperatura corporal
Dcit motor importante: cudriceps (debilidad para

la extensin de rodilla); exores plantares, eversores
y dorsiexores del tobillo
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
b. Sexo:
i. Hombre: dolor discgeno, espondilitis anquilosante,
sndrome de Reiter.
ii. Mujer: osteoporosis, bromialgia.
c. Profesin:
i. Tareas fsicas especcas: es posible que la carga de pesos, los giros y las vibraciones repetitivas aumenten la
incidencia de lesin lumbar.
ii. Tensin emocional vinculada al trabajo: si es intensa,
viglese el componente no orgnico del dolor.
iii. Insatisfaccin laboral: muy relacionada con la baja
laboral.
iv. ltimo da que trabaj el paciente: cuanto ms prolongada sea la baja laboral, menor ser la probabilidad
de reincorporarse al trabajo.
v. Posibilidad de encontrar actividades ligeras o administrativas en el trabajo: nuestros resultados con los
pacientes que reanudaron rpidamente una actividad
sedentaria en jornadas de 8 horas (aun en circunstancias muy montonas) fueron mucho mejores que con
los que permanecieron en casa.
vi. Tiempo que queda para la jubilacin.
2. Deportes de ocio.
Enfermedad actual
1. Comienzo del dolor:
a. Cundo comenz el episodio?
b. Cmo empez el dolor?:
i. Espontneamente:
(a) Comienzo sbito.
(b) Comienzo gradual.

ii. Tras un traumatismo:
(a) Con un vehculo motorizado, en el trabajo, en circunstancias ilegales.
(b) Mecanismo: exin, extensin, giro, levantamiento de peso, cada, estornudo, tos, esfuerzo, otros.
c. Accidentes con vehculos motorizados:
i. Tipo de vehculos involucrados.
ii. Direccin del impacto.
iii. Alcance de los daos de los vehculos: no obstante,
se puede producir una lesin grave con daos mnimos en el vehculo.
iv. Llevaba el cinturn de seguridad? ste era de regazo o de hombro?: lesiones por exin con los cinturones de regazo, por torsin con el arns del hombro.
v. Prdida de conciencia.
vi. Se golpe la cabeza con el parabrisas, o el trax con
el volante?
vii. Localizacin concreta del dolor inmediato, si lo hubo.
viii. Acudi a un servicio de urgencias? Medidas
diagnsticas y teraputicas adoptadas.
d. Lesiones laborales:
i. Circunstancias en que se produjo la lesin.
ii. Litigio pendiente.
iii. Compensacin por baja laboral.
e. Lesiones deportivas:
i. Deportes que implican torsin (p. ej., golf, deportes de
raqueta, bisbol): mayor incidencia de dolor discgeno.
ii. Deportes que implican una hiperextensin repetitiva
(p. ej., gimnasia, baile, remo): sobrecarga del pilar
posterior (p. ej., espondillisis, sndrome facetario).
544
Tabla 9 2
Enfermedades que pueden imitar una lumbalgia de origen osteomuscular o mecnico
Vasculares
Edad mayor de 50 aos
Aneurisma
de la aorta abdominal Dolor abdominal y de espalda
Masa abdominal pulstil
Ginecolgicas
Endometriosis
Mujer en edad frtil

Dolor plvico y de espalda cclico
Enfermedad
inamatoria plvica
Mujer joven, sexualmente activa

Sntomas generales (ebre, escalofros)
Flujo vaginal o disuria
Embarazo ectpico
Amenorrea
Dolor abdominal o plvico, o ambos
Prueba de embarazo positiva
Genitourinarias
Hiperostosis esqueltica Edad superior a 50-60 aos

Rigidez o dolor dorsolumbar
idioptica difusa
(Enfermedad
de Forrestier)
Sndrome del piramidal Dolor en nalgas y extremidad inferior

Dolor con la rotacin externa y abduccin
resistidas de la cadera
Dolor transglteo o transrectal
Cifosis de Scheuerman
Edad 12-15 aos

Dolor dorsal o dorsolumbar
Hipercifosis dorsal rgida
Acuamiento e irregularidades en los platillos
vertebrales de tres o ms vrtebras
Bursitis trocantrea,
fascitis gltea
Dolor espontneo o a la palpacin

del trocnter mayor
Dolor lumbar
Hombros asimtricos, escpula sobresaliente
Giba paravertebral en la exin de tronco
Prostatitis
Hombres mayores de 30 aos

Disuria
Dolor lumbar y perineal
Escoliosis del adulto
Nefrolitiasis
Dolor en fosa renal e inguinal,

a menudo de tipo clico
Hematuria
Metablicas
Pielonefritis
Osteoporosis
Mujer mayor de 60 aos

Dolor dorsal agudo e intenso (fractura)
Dolor plvico intenso en carga (fractura)
Dolor dorsal sordo y profundo, se alivia
en decbito supino (mecnico)
Disminucin de la talla, hipercifosis dorsal
Osteomalacia
Dolor seo difuso, espontneo

o con la palpacin
Fosfatasa alcalina elevada
Enfermedad de Paget
Dolor seo: lumbar, pelvis, tibia

Fosfatasa alcalina elevada
Aspecto radiolgico caracterstico
Polirradiculopata
diabtica
Paciente mayor de 50 aos

Dolor difuso en la extremidad inferior,
empeora por la noche
Debilidad de los msculos proximales
Neoplasia maligna
Edad superior a 50 aos

Dolor lumbar que no se alivia al cambiar
de postura, dolor nocturno
Antecedentes de tumor maligno
VSG elevada
Dolor a la palpacin en el ngulo

costovertebral (unilateral)
Fiebre, disuria
Digestivas
Pancreatitis
o carcinoma
pancretico
Dolor abdominal irradiado a la espalda

Signos generales (ebre, nuseas, vmitos,
adelgazamiento)
Amilasa srica elevada, esteatorrea
(grasas en heces)
lcera duodenal
penetrante
o perforada
Dolor abdominal irradiado a la espalda
Reumatolgicas
Mujer joven o de mediana edad

Dolor diseminado
Numerosos puntos dolorosos con la palpacin
Alteracin del sueo, astenia
Radiografas y pruebas analticas normales
Fibromialgia
Polimialgia reumtica
Edad mayor de 50-60 aos

Dolor y rigidez en la cintura escapular
o plvica
VSG alta
Respuesta espectacular a la prednisona
en dosis bajas
Espondiloartropatas
seronegativas
(espondilitis
anquilosante,
sndrome de Reiter,
artropata psorisica)
Hombre joven (espondilitis anquilosante,

sndrome de Reiter)
Dolor lumbosacro
Rigidez matutina
Mejora con la actividad
Sacroiletis radiolgica, puede haber
HLA-B27 positivo
iii. Circunstancias en que se produjo la lesin.

2. Evolucin del dolor en el tiempo:
a. Intensidad del dolor: es til la escala analgica visual del
dolor:
Calcicacin vertebral anterior exuberante

en las radiografas
i. Mejora o agravamiento general: cuanticar con la

escala analgica visual o pidiendo al paciente que
asigne al dolor un valor numrico o un porcentaje.
ii. Respuesta a un tratamiento concreto.
b. Recadas: frecuencia y duracin.

3. Localizacin del dolor:
a. Es til trazar un diagrama del dolor (se pide al paciente
que dibuje sobre una silueta humana):
i. Lesiones estructurales.
ii. Posibilidad de un componente funcional.
b. Dnde es ms intenso el dolor?: espalda o extremidad
inferior (izquierda, derecha o bilateral):
i. Dolor fundamentalmente de espalda: pensar en rotura
del anillo broso, sndrome facetario, anomala muscular local, lesin sea.
ii. Dolor de predominio distal en la extremidad inferior:
pensar en hernia del ncleo pulposo (HNP) lateral o
extruida, estenosis raqudea, lesin de un nervio.
c. La localizacin del dolor, ha cambiado con el tiempo y en
respuesta a determinados tratamientos?
4. Relacin del dolor con las actividades cotidianas:
a. Qu posturas aumentan el dolor?:
i. Decbito prono: dolor facetario, HNP lateral, proceso
sistmico.
ii. Sedestacin: rotura del anillo broso, HNP paramedial.
iii. Bipedestacin: estenosis central del conducto raqudeo, sndrome facetario, HNP lateral.
b. Duele al incorporarse desde una silla? Una respuesta armativa es tpica del dolor discgeno.
c. De qu manera inuye la deambulacin sobre el dolor?:
i. Qu distancia puede caminar el paciente? Es una distancia variable (estenosis lumbar) o constante (claudicacin vascular)?
ii. Cundo duele ms, al subir o al bajar pendientes?:
(a) Al subir pendientes, el dolor de la estenosis raqudea o del sndrome facetario disminuye porque se
exiona la columna lumbar, lo cual aumenta el
tamao de los agujeros intervertebrales y del conducto central.
(b) Los sntomas discgenos se alivian al caminar
cuesta abajo, porque la extensin de la columna
lumbar descarga a los discos intervertebrales.
iii. Resulta ms cmodo caminar empujando un carro o
en una postura en exin? Una respuesta armativa es
tpica de estenosis raqudea.
d. Cmo evoluciona el dolor a lo largo del da?:
i. Despierta al paciente? En caso armativo debe sospecharse un proceso sistmico.
ii. Hay rigidez matutina? Qu duracin tiene? Los problemas discales provocan rigidez durante 20 a 30 minutos, mientras que los enfermos reumticos pueden
presentar rigidez de hasta 2 horas.
iii. A medida que avanza el da, aumenta o disminuye el
dolor? La respuesta orienta el tratamiento.
e. La tos, los estornudos, la risa y la maniobra de Valsalva,
aumentan el dolor? En qu localizacin lo hacen?:
i. Indica una discopata o, infrecuentemente, un tumor
intrarraqudeo.
ii. La reproduccin del dolor distal apoya con fuerza un
dolor discgeno.
f. Qu actividades es incapaz de llevar a cabo el paciente?
545
g. Existe alguna postura o maniobra que alivie el dolor

u otros sntomas?
5. Sntomas neurolgicos acompaantes:
a. Distribucin de la anestesia, hipoestesia, hiperestesia, parestesias:
i. Regional.
ii. Dermatmica.
iii. Esclerotmica.
iv. Extrasiolgica.
b. Siente el paciente debilidad?:
i. Distinguir entre la imposibilidad de realizar una tarea
a causa del dolor y la debilidad verdadera.
ii. Ha notado el paciente que arrastra un pie, que se le
dobla una rodilla, o que tiene dicultades para acceder
a las escaleras o a las aceras? Indica afectacin de un
miotoma, del plexo lumbosacro o de la mdula espinal, o bien un proceso extrasiolgico.
c. Ha notado el paciente alguna disfuncin vesical, intestinal o sexual? En caso armativo, debe sospecharse un sndrome de la cola de caballo.
d. Existen sntomas asociados de las extremidades superiores, el sistema nervioso central o el tronco enceflico?
6. Pruebas diagnsticas:
a. Hay que pedir al paciente que aporte todos los estudios de
imagen y todos los informes de que disponga.
b. El paciente debe comunicar los resultados de las pruebas
que no estn disponibles.
7. Respuesta a tratamientos previos: preguntar especcamente
por cada uno de ellos (la respuesta orientar el tratamiento):
a. Reposo absoluto: tiene escasa utilidad en la estenosis
raqudea.
b. Tratamiento farmacolgico:
i. Benecios.
ii. Efectos secundarios.
c. Modalidades:
i. Calor y fro superciales.
ii. Electroestimulacin.
iii. Ultrasonidos.
iv. Electroestimulacin nerviosa transcutnea (TENS).
d. Terapia manual o mecnica:
i. Tcnicas de centralizacin: extensin pasiva y activa,
correccin del desplazamiento lateral.
Una respuesta positiva apunta hacia un dolor discgeno.
ii. Traccin.
iii. Estiramiento.
iv. Movilizacin:
(a) El alivio al movilizar una articulacin interaposaria concreta indica un sndrome facetario.
(b) La movilizacin trata tambin otras causas de dolor (p. ej., la disfuncin segmentaria).
v. La manipulacin permite tratar el dolor facetario
y otras causas de dolor lumbar.
vi. Una respuesta rpida a la manipulacin de las articulaciones interaposarias apunta hacia un sndrome
facetario.
e. Ejercicios:
i. Flexibilidad.
ii. Fortalecimiento y estabilizacin.
546
iii. Acondicionamiento aerbico.

Aprendizaje de la mecnica corporal adecuada.
Corss u otras ortesis.
Biorretroalimentacin.
Inltraciones de partes blandas:
i. Puntos gatillo.
ii. Tendones.
iii. Ligamentos.
j. Inltraciones epidurales:
i. Alivio durante la fase anestsica o durante la fase corticoesteroidea.
ii. Se emplearon radioscopia y medio de contraste?
k. Rizlisis percutnea.
l. Acupuntura.
m. Ciruga:
i. Tcnica concreta y fecha de ejecucin.
ii. Cambios inmediatos en los sntomas y signos.
iii. Cambios a largo plazo en los sntomas y signos.
iv. Complicaciones.
f.
g.
h.
i.
Antecedentes mdicos
1. Enfermedades anteriores y actuales:
a. Diabetes.
b. Hipertensin arterial.
c. Cardiopata.
d. Cncer.
e. Infecciones.
f. Enfermedades reumticas.
g. Trastornos gastrointestinales (tolerancia a los antiinamatorios no esteroideos [AINE]).
2. Tratamiento farmacolgico actual y alergias medicamentosas.
3. Intervenciones quirrgicas, lesiones y hospitalizaciones anteriores, con el nombre, la direccin y el nmero de telfono de
todos los mdicos involucrados en la asistencia al paciente.
4. Anamnesis por aparatos, con un interrogatorio selectivo:
a. Sntomas generales:
i. Adelgazamiento.
ii. Anorexia.
iii. Fiebre o sudoracin nocturna.
iv. Escalofros.
v. Astenia.
vi. Dolor nocturno.
b. Trastornos tegumentarios: reumatolgicos (p. ej., exantemas, psoriasis).
c. Ganglios linfticos:
i. Neoplasia maligna.
ii. Infeccin.
d. Sistema hematopoytico:
i. Anemia.
ii. Hemorragia.
e. Sistema endocrino: sntomas indicativos de:
i. Diabetes.
ii. Disfuncin tiroidea.
f. Ojos:
i. Prdida de capacidad visual.
ii. Inamacin.
g. Boca:
i. Dolor.
ii. lceras.
h. Huesos, articulaciones, msculos:
i. Fracturas patolgicas.
ii. Sntomas de articulaciones perifricas o cervicodorsales.
iii. Dolor o debilidad muscular.
i. Mamas:
i. Dolor.
ii. Bultos.
iii. Secrecin.
j. Aparato respiratorio:
i. Dolor.
ii. Disnea.
iii. Tos.
k. Aparato cardiovascular:
i. Dolor torcico.
ii. Palpitaciones.
iii. Ortopnea.
iv. Disnea de esfuerzo.
v. Claudicacin intermitente.
vi. Lesiones cutneas distales.
vii. Edema.
l. Aparato digestivo:
i. Disfagia.
ii. Nuseas.
iii. Vmitos.
iv. Hematemesis.
v. Ictericia.
vi. Alteracin del ritmo intestinal.
vii. Incontinencia fecal.
m. Aparato genitourinario:
i. Urolgico:
(a) Nicturia.
(b) Disuria.
(c) Hematuria.
(d) Piuria.
(e) Polaquiuria.
(f) Retencin urinaria.
(g) Incontinencia.
ii. Ginecolgico:
(a) Nmero de embarazos a trmino.
(b) ltimo perodo menstrual (embarazo actual?).
(c) Menstruacin regular o irregular?
(d) Fecha y resultados de la ltima exploracin ginecolgica y de la citologa vaginal.
(e) Dolor lumbar o de la extremidad inferior asociado
a la menstruacin.
n. Sistema nervioso:
i. Pares craneales.
ii. Trastornos del movimiento.
iii. Coordinacin.
iv. Convulsiones.
v. Estado mental.
Antecedentes familiares
1. Enfermedades familiares.
2. Miembros de la familia que padecen sndromes de dolor crnico, dolor raqudeo o ambas cosas.
3. Miembros de la familia con discapacidad.
Antecedentes sociales
1. Pregunta abierta: Hbleme de su familia.
2. Situacin conyugal: repercusin de la enfermedad sobre la
relacin y viceversa.
3. Nios: repercusin de la enfermedad sobre la relacin con
ellos y viceversa.
4. Antecedentes de consumo de sustancias txicas:
a. Alcohol.
b. Tabaco.
c. Drogas ilegales.
5. Nivel socioeconmico:
a. Grado de formacin.
b. Problemas econmicos especiales.
Exploracin fsica de la regin lumbar

Existen varios libros excelentes que tratan de la exploracin de la
columna vertebral, entre los que se encuentran Physical Examination of the Spine and Extremities (Hoppeneld, 1976), Orthopaedic Neurology (Hoppeneld, 1988), y The Orthopaedic Physical
Examination (Reider, 1999). Para la exploracin del paciente que
presenta dolor lumbar deben seguirse algunas pautas generales.
Observacin y palpacin
Piel (lipomas, vello sobre la columna vertebral [espina bda]) (manchas caf con leche, excrecencias cutneas, neurobromas o neurobromatosis).
Oblicuidad plvica o diferencias de longitud entre las extremidades inferiores.
Inclinacin.
Escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis.
Lordosis lumbar.
Deformidad en escaln o sndrome de la espalda plana (espondilolistesis).
Postura.
Dolor a la palpacin de las estructuras posteriores (articulaciones interaposarias, apsis espinosas, apsis transversas).
Msculos paravertebrales (contractura).
Cresta ilaca (contusin de la cresta ilaca; meralgia parestsica,
que cursa con hipoestesia de la cara anterior del muslo y dolor
al palpar el neuroma del femorocutneo sobre la cresta ilaca).
Articulaciones sacroilacas (SI).
Escotadura citica.
Palpacin en busca de dolor local en todas las zonas de dolor
referido, que abarcan:
Ingle.
Isquiotibiales.
Abdomen.
Trocnter mayor del fmur.
Marcha
Marcha de talones (explora los dorsiexores del tobillo
tibial anterior, inervado por L4).
547
Marcha de puntillas (explora los gemelos disco L5-S1).

Marcha antilgica, longitud de la zancada y postura durante
la deambulacin.
Marcha con la cadera en extensin y la rodilla en exin (los
pacientes que presentan una irritacin radicular intentarn
disminuir la tensin del nervio citico caminando con la
cadera extendida y la rodilla exionada).
Amplitud de movimiento de la columna lumbar
y las caderas
Flexin lumbar (obsrvese si hay dolor o limitacin del movimiento).
Extensin lumbar (el dolor o la limitacin del movimiento
suelen indicar un problema del pilar posterior, como una espondillisis o un sndrome facetario).
Inclinacin lateral (dolor o limitacin del movimiento).
Rotacin de la columna vertebral (dolor o limitacin del
movimiento).
Prueba FABER (flexin, abduccin y rotacin externa
de la cadera) (tambin llamada prueba de Patrick)
(Fig. 9-3A).
Disminucin de la exibilidad de los isquiotibiales y de los
exores de la cadera (p. ej., posible espondilolistesis).
Fuerza muscular (Tabla 9-3)
En bipedestacin:
Marcha de Trendelenburg (debilidad de los abductores de
la cadera).
Marcha de talones (gemelos: disco L5-S1).
Extensin de cadera (glteos).
Marcha de talones (tibial anterior).
Extensin del dedo gordo (extensor largo del dedo
gordo).
En sedestacin:
Flexin de cadera (psoas ilaco).
Extensin de rodilla (cudriceps).
Flexin de rodilla.
Abduccin de cadera.
Aduccin de cadera.
Reejos osteotendinosos, reejos patolgicos
Reejo rotuliano (L4).
Reejo aquleo (S1).
Signo de Beevor (explora la inervacin del msculo recto del
abdomen).
Reejo de Babinski (patolgico).
Clono de tobillo (patolgico).
Exploracin de la sensibilidad
Distribucin de los dermatomas (Fig. 9-4).
Signos de tensin del nervio
Prueba de Lasgue (Fig. 9-5).
Prueba de Bragard (Fig. 9-6).
Prueba de Lasgue contralateral (Fig. 9-7).
Signo de la cuerda de arco (Fig. 9-8).
Slump test (Fig. 9-9).
Prueba del estiramiento del nervio femoral (Fig. 9-10).
548
Seccin transversal
de la articulacin sacroilaca
Hueso ilaco
Ligamento
sacroilaco anterior
Sacro
Ligamento sacroilaco
posterior
Cartlago articular
Ligamento interseo
Ligamento sacrotuberoso
C
Vista posterior
Ligamento
sacroilaco
posterior
Ligamento
sacroespinoso
Ligamento
sacrotuberoso
E
Figura 9-3. A-E, maniobras de exploracin de la articulacin SI, concebidas para provocar dolor o detectar un movimiento aberrante.
A, prueba de Patrick: el paciente se coloca en decbito supino con la rodilla ipsilateral en 90 de exin, y se aplica una fuerza de extensin sobre la cadera situada en exin, abduccin y rotacin externa. B, la prueba de Yeoman se realiza con el paciente en decbito prono
y con la cadera ipsilateral en extensin de 20 y rotacin externa. C, maniobra de Gaenslen: el paciente se sita en decbito supino con la
extremidad ipsilateral colgando fuera de la camilla de exploracin, y se aplica una fuerza de hiperextensin sobre la cadera. Si durante alguna de estas maniobras el paciente experimenta dolor unilateral en la espalda o la regin gltea, la prueba se considera positiva. D y E, relaciones de los distintos componentes del ligamento SI. El ligamento posterior es palpable porque no est recubierto por msculo. D, seccin
transversal de la articulacin SI. E, vista posterior. (A-C, de Slipman CW, Patel RK, Whyte WS, Lenrow DA: Diagnosing and managing sacroiliac pain. J Muscoloskel Med 18:325-332, 2001. Dibujante: C. Boyter. D y E, de Mooney V: Understanding, examining for, and treating
sacroiliac pain. J Musculoskel Med 10[7]:37-49, 1993. Dibujante: C. Boyter.)
Tabla 9 3
Pruebas musculares manuales (escala de 0 a 5)
Puntuacin
Interpretacin
5/5
Fuerza normal, ADM completa contra una resistencia

importante
4/5
Fuerza disminuida, ADM completa contra

una resistencia ligera
3/5
ADM completa contra gravedad, sin resistencia
2/5
ADM incompleta sin la inuencia de la gravedad
1/5
Notable disminucin de la ADM sin la inuencia

de la gravedad
0/5
Ausencia de contraccin palpable
ADM: arco de movimiento (movilidad).
Maniobras de elongacin del nervio

Prueba de Lasgue (vase la Fig. 9-5)
La elevacin de la extremidad inferior extendida produce un
estiramiento de las races nerviosas L5 y S1. As pues, una
prueba anormal indica una alteracin de alguna de estas dos
races. El nervio citico desciende por la cara posterior del
muslo y est constituido por las races nerviosas L4, L5, S1,
S2 y S3.
Esta prueba se lleva a cabo con el paciente tumbado boca
arriba. La extremidad inferior se eleva con la rodilla en ex-
tensin completa (recta). En los pacientes normales se observa algn grado de tirantez de los isquiotibiales a partir de
80 a 90 de exin de la cadera.
En presencia de citica o irritacin radicular, el paciente sentir un dolor fulgurante que se irradia hacia la cara posterior
del muslo, a menudo hasta la pierna.
Prueba de Bragard (vase la Fig. 9-6)
Esta maniobra es un complemento de la prueba de Lasgue.
En el punto en que la elevacin de la extremidad inferior extendida reproduce el dolor citico del paciente, el examinador realiza una exin dorsal pasiva del pie. Si este movimiento intensica el dolor, la prueba se considera positiva.
Prueba de Lasgue contralateral (vase la Fig. 9-7)
El examinador eleva la extremidad inferior contralateral
a la de la citica. Un resultado positivo de esta prueba (p.
ej., la elevacin de la extremidad inferior izquierda reproduce la citica derecha) es muy sensible y especco de
hernia lumbar L5-S1 o L4-L5.
Signo de la cuerda de arco (vase la Fig. 9-8)
La prueba comienza con una maniobra de Lasgue hasta que
aparece el dolor. A continuacin se exiona la rodilla 90, lo
cual alivia de forma caracterstica los sntomas. El examinador presiona con los dedos sobre la cara posterior del nervio
citico en la fosa popltea. La reproduccin del dolor conrma la citica.
Tibial
anterior
Figura 9-4. La distribucin dermatmica del

nervio citico abarca los territorios inervados
por las races nerviosas L4, L5, S1, S2 y S3.
La afectacin de la raz L4 provoca dolor irradiado hacia la cara medial de la pierna y el pie
y la cara anterior de la rodilla. Los sntomas
de la raz L5 se localizan en la cara lateral de la
pierna, el dorso del pie y la porcin dorsal del
primer espacio interdigital. El dolor procedente
de la raz S1 suele irradiarse hacia la planta del
pie, el taln y la parte lateral del pie. La raz S2
sita el dolor en la cara dorsal de los dedos del
pie y la porcin posteromedial de la pierna y el
muslo, y el dolor de S3 se irradia hacia la zona
medial de la nalga. (De Hoppeneld S: Orthopaedic Neurology: A Diagnostic Guide to Neurologic Levels. Philadelphia, JB Lippincott, 1977.)
549
Extensor
largo
de los
dedos
Peroneo
550
Figura 9-5. Prueba de Lasgue.
Figura 9-8. Signo de la cuerda de arco.
Figura 9-6. Prueba de Bragard.
Figura 9-9. Slump test.
Figura 9-7. Prueba de Lasgue contralateral positiva:

la elevacin de la extremidad inferior sana en extensin
provoca el dolor lumbocitico en el lado afecto. (De
Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts,
1976. Reproducido con permiso de Pearson Education,
Inc., Upper Saddle River, N.J.)
Slump test (vase la Fig. 9-9)

Esta es una variante de las pruebas de Lasgue y Bragard, y su
nalidad es poner en tensin las races del nervio citico.
Se solicita al paciente, que se encuentra sentado en posicin

erguida, que adopte una posicin ciftica y exione por completo la columna cervical.
551
Al mismo tiempo, el paciente realiza la extensin activa de la

extremidad inferior.
A continuacin exiona dorsalmente el pie ipsilateral (lo
que reproduce la maniobra de Bragard). La prueba se realiza
con cada extremidad inferior. La provocacin del dolor radicular durante estas maniobras es muy indicativa de tensin
de las races del nervio citico.
Prueba del estiramiento del nervio femoral (vase la Fig. 9-10)
La prueba del estiramiento del nervio femoral tiene como
nalidad comprimir las races nerviosas L2, L3 o L4. La compresin de estas races lumbares superiores es infrecuente.
El paciente se coloca en decbito prono sobre la camilla y
con la rodilla en exin de 90. El examinador extiende pasivamente la cadera despegando el muslo de la camilla de
exploracin. La prueba es positiva cuando provoca el dolor
radicular del paciente en la cara anterior del muslo, en lugar
de una sensacin leve de tirantez.
Tacto rectal (tono del esfnter)
Cinco signos que apuntan hacia un trastorno extraorgnico
(signos de Waddell)
1. Dolor provocado por la palpacin supercial o que no sigue
una distribucin anatmica:
El paciente reere un dolor desproporcionado ante una
palpacin sumamente suave, o dolor en un territorio que
no se correlaciona con las estructuras anatmicas.
2. Signo de la simulacin:
La compresin axial de la cabeza o la maniobra de rotacin simulada (rotacin en bloque en bipedestacin,
sin rotacin verdadera en la zona afectada) produce dolor a pesar de que no hay una provocacin real.
3. Signo de la distraccin:
La misma prueba (p. ej., prueba de Lasgue en decbito y
en sedestacin [Fig. 9-11]) llevada a cabo con el paciente
Figura 9-11. Signo de la distraccin.
distrado no provoca dolor, aun cuando la primera vez

que se realiz result muy dolorosa para el paciente.
4. Alteracin motora o sensitiva de distribucin regional:
El paciente reere una sensacin anormal que no tiene
una distribucin anatmica (p. ej., toda la extremidad
inferior), en lugar de dolor o hipoestesia con una distribucin anatmica o dermatmica.
5. Respuesta exagerada:
El paciente muestra una reaccin verbal o fsica exagerada o teatral ante una palpacin o una exploracin suaves.
Otros aspectos importantes que se deben explorar
simultneamente
Caderas (explorar las rotaciones interna y externa para descartar una artropata coxofemoral): el dolor provocado por la rotacin interna o externa de la cadera es ms indicativo de un trastorno intraarticular coxofemoral que de una anomala lumbar.
Articulaciones SI (maniobra FABER y palpacin de las articulaciones SI para descartar una sacroiletis).
Exploracin abdominal (p. ej., descartar un problema de la
vescula biliar, un aneurisma de la aorta).
Pulsos de las extremidades inferiores (descartar una claudicacin isqumica).
Sacro (fractura, tumor).
Cccix (descartar coccigodinia).
Ganglios linfticos (descartar adenopatas asociadas a enfermedades de transmisin sexual [ETS], infeccin, tumor).
Exudado uretral o vaginal (ETS).
En las Figuras 9-12 a 9-14 y en las Tablas 9-4 y 9-5 se ilustran los niveles discales lumbares, los niveles neurolgicos correspondientes y las alteraciones motoras, sensitivas y de los reejos que les caracterizan.
En los nios que realizan maniobras repetitivas de exin y
extensin de la columna vertebral, nosotros realizamos adems
la prueba de la hiperextensin en apoyo monopodal (prueba
de la cigea, Fig. 9-15) para valorar una posible espondillisis.
Diagnstico por imgenes del dolor lumbar
Figura 9-10. Prueba de estiramiento del nervio femoral.
Radiografas simples (Fig. 9-16)

La Agency for Health Care Policy and Research estableci las
siguientes directrices sobre las radiografas simples para el
dolor lumbar:
552
NIVEL
NEUROLGICO
L4
NIVEL
NEUROLGICO
L5
MOTOR
Tibial
anterior
MOTOR
Ext. L. dedo gordo
REFLEJO
L4
ng
un
REFLEJO
Ni
L5
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD
L5
L4
Figura 9-12. Nivel neurolgico L4. (De Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, AppletonCentury-Crofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, N.J.)
Las radiografas simples no est indicadas para el estudio sistemtico de los pacientes con dolor lumbar agudo durante el
primer mes de evolucin salvo que en la exploracin clnica
se detecte algn signo de alarma (vase la pg. 541).
Las radiografas simples de la columna lumbar estn indicadas para descartar fracturas en pacientes con dolor lumbar
agudo cuando existe uno de los signos de alarma siguientes:
Traumatismo importante reciente (cualquier edad).
Traumatismo leve reciente (pacientes mayores de 50 aos).
Antecedente de consumo prolongado de corticoesteroides.
Antecedente de osteoporosis.
Pacientes mayores de 70 aos.
La combinacin de radiografas simples con un hemograma
completo y una velocidad de sedimentacin globular (VSG)
est indicada para descartar un tumor o una infeccin en pacientes con dolor lumbar cuando aparece alguno de los signos
de alarma siguientes:
Antecedente de cncer o de infeccin reciente.
Fiebre superior a 37,5 C.
Consumo de drogas i.v.
Consumo prolongado de corticoesteroides.
Dolor lumbar en reposo.
Adelgazamiento injusticado.
Ante la presencia de signos de alarma (en especial de infeccin o tumor) est indicado hacer una gammagrafa sea, una
Figura 9-13. Nivel neurolgico L5. Ext. L. dedo gordo: extensor

largo del dedo gordo. (De Hoppeneld S: Physical Examination of
the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-CenturyCrofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc.,
Upper Saddle River, N.J.)
TC o una RM aun cuando las radiografas simples sean negativas (Fig. 9-17). Aconsejamos que sea un especialista en la
columna vertebral quien solicite tales pruebas de imagen.
En los adultos no est indicada la obtencin sistemtica de
radiografas lumbares en proyeccin oblicua.
En ausencia de embarazo est indicado realizar una gammagrafa sea para estudiar un dolor lumbar agudo en el que los
signos de alarma de la anamnesis, la exploracin fsica, las
pruebas analticas o las radiografas simples hacen sospechar
la existencia de un tumor raqudeo, una infeccin o una fractura. La gammagrafa sea est contraindicada durante el
embarazo.
Nota: nosotros aconsejamos adems obtener radiografas simples de la columna lumbar en los casos de indemnizacin laboral o de litigio, ms por cuestiones legales (defensa del mdico) que por motivos mdicos.
Claves clnicas sobre el dolor lumbar

Hernia discal
Ms del 95% de las hernias de disco lumbares se produce en los
niveles L4-L5 (signos de afectacin de la raz L5) o L5-S1 (signos de afectacin de la raz S1). El 75% de las hernias discales
de la regin lumbar se resuelve espontneamente en un plazo
NIVEL
NEUROLGICO
S1
MOTOR
Peroneos l. + b.
REFLEJO
553
de 6 meses. El dolor y las parestesias en la extremidad inferior

predominan sobre la lumbalgia. Slo entre el 5 y el 10% de los
pacientes con citica persistente necesita ciruga. Los pacientes
con una hernia de disco lumbar demostrada y sintomtica que se
han tratado mediante intervencin quirrgica tienen una probabilidad de sufrir una nueva hernia de disco diez veces mayor
que la de la poblacin general.
La manifestacin tpica de una hernia de disco aguda consiste en una molestia lumbar y dolor radicular en la extremidad
inferior de comienzo sbito.
Dolor de la articulacin interaposaria

(pilar posterior)
SENSIBILIDAD
S1
Figura 9-14. Nivel neurolgico S1. Peroneos l. + b.: peroneos largo

y corto. (De Hoppeneld S: Physical Examination of the Spine and
Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1976. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc., Upper Saddle
River, N.J.)
El origen del 15 al 40% de las lumbalgias crnicas est en las

articulaciones interaposarias. Estas estructuras son las interfaces donde los elementos posteriores de un segmento vertebral
contactan con los elementos posteriores de segmento contiguo.
Al igual que las dems articulaciones sinoviales, las articulaciones interaposarias pueden inamarse. Una caracterstica del
sndrome facetario lumbar es la intensicacin del dolor mediante la extensin de la columna lumbar (movimiento que
comprime la articulacin, situada posteriormente), y el alivio
del mismo mediante la exin (las supercies articulares se separan). El diagnstico es clnico (no hay maniobras de exploracin fsica o pruebas de imagen especcas) y se establece por
exclusin. Es frecuente el dolor intenso que aparece con la extensin y rotacin de la columna lumbar. Suele tratarse de un
dolor lumbar no irradiado (en ocasiones se irradia hasta la nalga
y raramente ms all de la rodilla). Aproximadamente el 80%
de los pacientes que presentan un sndrome facetario tiene signos de discopata antigua. Este sndrome carece de sntomas
Tabla 9 4
Exploracin motora en la citica o irritacin radicular
Raz nerviosa
Dermatoma
L4 (disco L3-L4)
Porcin medial de
Tibial anterior, tibial posterior,
La funcin de la raz nerviosa se evala mejor comprobando
la pantorrilla y cara medial
cudriceps femoral, glteo medio,
la fuerza del msculo tibial anterior, que dirige la exin
del pie (primeros dos dedos) glteo menor, tensor de la fascia lata dorsal y la inversin del pie
L5 (disco L4-L5)
Dorso del pie (cara lateral

de la pierna)
Tibial anterior, extensor largo

del dedo gordo, glteo mayor,
isquiotibiales, extensor largo
de los dedos del pie
Para investigar L5 se explora la fuerza del extensor largo

del dedo gordo; es ms fcil valorar la resistencia
a la extensin del dedo gordo en la articulacin
metatarsofalngica; un indicador algo menos sensible
de la funcin de la raz L5 es la fuerza del glteo mayor
y de los extensores largo y corto de los dedos del pie.
La marcha de talones permite valorar esta raz
S1 (disco L5-S1)
Planta, taln y borde lateral

del pie
Gemelos, glteo mayor,

isquiotibiales, msculos del pie,
peroneo largo, peroneo corto
La forma ms sencilla de comprobar la funcin de la raz

S1 es explorar la fuerza del trceps sural y de los exores
plantares. La marcha de puntillas valora esta raz
S2
Cara posteromedial
del muslo y de la pierna
Flexor largo de los dedos del pie,

exor largo del dedo gordo,
msculos del pie
Cualquier deformidad del antepi o de los dedos indica

un posible problema neurolgico que afecte a S2
S3
Porcin medial de las nalgas Colabora en la inervacin

de los msculos intrnsecos del pie
Exploracin motora
Comentarios
Adaptado de Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: Low Back Pain: Medical Diagnosis and Comprehensive Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
554
Tabla 9 5
Caractersticas clnicas de la hernia discal lumbar
Signos
Disco L3-L4, raz L4
Disco L4-L5, raz L5
Disco L5-S1, raz S1
Dolor
Zona lumbar, cadera, cara posterolateral

del muslo, a travs de la rtula, cara
anteromedial de la pierna
Regin sacroilaca, cadera, cara posterior

Regin sacroilaca, cadera, cara
posterolateral del muslo, cara anterolateral del muslo y la pierna
de la pierna
Hipoestesia
Cara anteromedial del muslo y la rodilla
Cara lateral de la pierna, primer espacio

interdigital
Cara posterior de la pantorrilla, borde

externo del taln y del pie, quinto dedo
Debilidad
Extensin de la rodilla
Flexin dorsal del dedo gordo (ELDG)
Flexin plantar del pie y del dedo gordo
Atroa
Cudriceps
Mnima cara anterior de la pierna
Gemelos y sleo
Reejos
Reejo rotuliano dbil
Ninguno de trascendencia diagnstica
Reejo aquleo dbil o ausente
ELDG: extensor largo del dedo gordo.

De Boden SD, Weisel SW, Laws ER, et al: The Aging Spine: Essentials of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.
La respuesta drstica a la manipulacin de las articulaciones

interaposarias es un signo clnico sugestivo de un sndrome facetario. La inltracin facetaria con contraste que proporciona
alivio del dolor durante la fase anestsica es diagnstica.
Espondillisis, espondilolistesis y lesiones

de la porcin interarticular
Deniciones
Porcin interarticular o istmo: zona situada entre las apsis articulares superior e inferior de una vrtebra, es decir, el
punto en el que la apsis articular se aproxima al pedculo
(Fig. 9-25A).
Espondillisis: lnea de ostelisis que atraviesa la porcin interarticular. Con el tiempo se puede producir un deslizamiento de la vrtebra (espondilolistesis) (vase la Fig. 9-25B y C).
Espondilolistesis: deslizamiento anterior de la vrtebra afectada por la espondillisis sobre la vrtebra inmediatamente
inferior a ella (vase la Fig. 9-25D).
La espondillisis se produce con mayor frecuencia en nios
que realizan movimientos repetitivos de exin y extensin de
la columna vertebral (p. ej., gimnastas). La tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) a menudo conrma la existencia de una fractura por sobrecarga de la porcin interarticular (espondillisis).
Figura 9-15. Para valorar el dolor local de la espondillisis se lleva a
cabo la prueba de hiperextensin en apoyo monopodal o prueba
de la cigea. El paciente se apoya sobre una extremidad inferior
e hiperextiende la columna vertebral. La reproduccin del dolor del
paciente apunta hacia un diagnstico de espondillisis mientras no
se demuestre lo contrario. (De Congeni J: Evaluation spondylolysis
in adolescent athletes. J Musculoskel Med 17:123-129, 2000.)
neurolgicos asociados que permitan localizar la lesin. Los episodios sbitos de lumbalgia son ms sugestivos de afectacin
interaposaria. En las lesiones discales es ms frecuente el dolor
que aumenta de una forma constante.
Espondillisis
Lo que mejor la dene es una fractura por sobrecarga de la
porcin interarticular.
Predisposicin hereditaria.
Suele haber un antecedente de exoextensin repetitiva
de la columna vertebral (p. ej., volteretas hacia atrs en los
gimnastas).
Los sntomas habituales consisten en dolor lumbar y ocasionalmente en la nalga y la cara posterior del muslo, sin dcit
neurolgico.
La SPECT muestra la zona afectada.
El dolor local de la espondillisis se explora mediante la maniobra de hiperextensin en apoyo monopodal o prueba de
El texto contina en la pgina 565
555
Duodcima costilla
Apfisis espinosa de L1
Espacio intervertebral L1-L2
Apfisis espinosa de L2
Pedculo de L3
Articulacin interapofisaria
Apfisis articular superior de L4
Apfisis articular inferior de L3
Lmina de L4
Cuerpo vertebral de L4
Porcin
interarticular
Sacro
Articulacin lumbosacra
Primer agujero sacro
A
Cuerpo vertebral de L1
L1
Pedculo de L2
Apfisis
espinosa de L2
L2
Disco intervertebral
Platillo superior de L3
Apfisis articular
inferior de L2
Apfisis articular
superior de L3
L3
Platillo inferior de L3
Apfisis
transversa de L4
L4
Porcin
interarticular
L5
Sacro
B
Figura 9-16. A, radiografa AP de la columna lumbar. B, radiografa lateral de la columna lumbar. (A y B, de Cole AJ, Herring SA: The Low
Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.)
556
Dolor lumbar dolor

en extremidad inferior
Sndrome de la cola de caballo?
No
Antecedente de
traumatismo,
tumor o infeccin?
No
Tumor o infeccin
Tratamiento
conservador
4-6 semanas
Radiografa
simple
Intervencin quirrgica
urgente (derivacin a ciruga
ortopdica o neurociruga)
Traumatismo
Sistema neurolgico
indemne
Dficit neurolgico
incompleto
TC
Sospecha de
espondilolistesis
Dolor en
extremidad
inferior
dolor lumbar
Radiografas
dinmicas
Dolor en
extremidad
inferior
dolor lumbar
Dolor
lumbar
RM
Antecedente
de ciruga lumbar
Gammagrafa
sea
Sin implantes
metlicos
Implantes
metlicos
Mielo/TC
Edad
18-50 aos
Edad < 18
o > 50 aos
Pruebas
metablicas/
mdicas
RM con
gadolinio
Hernia
discal?
Estenosis
raqudea?
Rehabilitacin
3 meses
Seudoartrosis?
RM
RM
Mielo/TC
Radiografas
dinmicas,
tomografa,
TC 3-D
Tumor/
infeccin
RM
Metstasis?
Gammagrafa
sea
Estructura
sea?
TC
Desarreglo
interno del disco?
Posiblemente discografa
Figura 9-17. Algoritmo para la realizacin de pruebas de imagen durante el estudio de los pacientes con trastornos de la columna lumbar.
Mielo/TC: mielotomografa; TC-3D: tomografa computarizada tridimensional. (De Boden SD, Wiesel SW: Lumbar spine imaging: Role in clinical decision making. 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Reproducido de Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Vol 4[5], p. 238-248, con permiso.)
557
Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo

Primera consulta
Cribado diagnstico (Tabla 9-6 y Figs. 9-18 a 9-24)
Dolor lumbar simple
Dolor radicular (citica, radiculopata)
Enfermedad vertebral grave >> derivacin urgente
Prescribir una baja laboral slo si es inevitable:

reincorporacin precoz al trabajo (administrativo
o de actividad ligera)
La ausencia prolongada por enfermedad diculta
progresivamente la reincorporacin del paciente al trabajo
Estrategia teraputica inicial
Valoracin biopsicosocial al cabo de 6 semanas
Objetivos:
Alivio sintomtico del dolor
Prevenir la discapacidad
Revisar el diagnstico inicial

VSG, hemograma completo y radiografas de la columna lumbar
en caso de que est indicado
Valoracin psicosocial y profesional
Tratamiento
Prescribir analgsicos simples,
AINE si no hay contraindicacin
Evitar los opiceos cuando sea posible y nunca administrarlos
durante ms de 2 semanas
Pautar sioterapia si los sntomas duran ms
de unos cuantos das
Ejercicio activo y actividad fsica (modica los mecanismos
del dolor, acelera la curacin)
Aconsejar reposo absoluto slo si es imprescindible: 1-3 das
El reposo absoluto es perjudicial
Fomentar la actividad precoz (no intensa;
p. ej., evitar levantar grandes pesos y los movimientos
de exin del tronco)
La inactividad es nociva
La actividad disminuye el dolor
Una buena forma fsica resulta beneciosa
Practicar el tratamiento psicosocial; esto es fundamental
Promover actitudes positivas hacia la actividad y el trabajo
Tratar la ansiedad y la depresin concomitantes
Programa de rehabilitacin activa

Programa progresivo de ejercicio aerbico y de puesta en forma
para el acondicionamiento fsico
Principios de medicina conductista
Actuar en colaboracin estrecha con el medio laboral
Derivacin secundaria
Segunda opinin
Rehabilitacin
Valoracin y orientacin profesional
Ciruga
Tratamiento del dolor
Criterio de valoracin nal: conservacin de la actividad

productiva; baja laboral breve
Tabla 9 6
Mtodos de tratamiento sintomtico
ACONSEJADOS
Analgsicos de venta sin receta
Paracetamol (el ms inocuo)
AINE (cido acetilsaliclico1, ibuprofeno1)
Frmacos de venta con receta
Mtodos fsicos prescritos
Sntomas lumbares inespeccos y/o citica
Sntomas lumbares inespeccos
AINE de venta con receta1
Manipulacin/terapia (en lugar de medicacin

o un ciclo corto de prueba si se combina con AINE)
Citica
OPCIONES
Sntomas lumbares inespeccos y/o citica
Relajantes musculares
Opiceos3
2,3,4
Sntomas lumbares inespeccos
Citica
Agentes y modalidades fsicos (modalidades

Manipulacin/terapia (en lugar
de fro o calor slo para programas domiciliarios) de medicacin o un ciclo corto
de prueba si se combina con AINE)
Plantillas2
Agentes y modalidades fsicos
(modalidades de fro o calor slo
para programas domiciliarios)
Reposo durante pocos das4
Plantillas2
El cido acetilsaliclico y otros AINE no deben combinarse entre s debido al riesgo de complicaciones digestivas.
Ecacia dudosa.
Importante probabilidad de producir mareo y debilidad; riesgo de dependencia.
4
Un perodo corto (unos pocos das) para los sntomas intensos.
De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
2
3
Modicado de Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
(Contina)
558
Sinopsis de la actitud diagnstico-teraputica ante el dolor lumbar agudo (Cont.)

A qu se debe el dolor?
A un problema lumbar
A un problema en otro lugar

(p. ej., abdominal, GU, sistmico)
Existe lesin medular

o de la cola de caballo?
Diagnstico y tratamiento
apropiados
Alteracin de esfnteres
Alteracin de la marcha
Anestesia en silla de montar
Cribado diagnstico
del dolor lumbar
Derivacin urgente a un
cirujano de columna
Dolor lumbar simple
Afectacin de una raz

nerviosa
Posible enfermedad
raqudea grave
SIGNOS DE ALARMA:
Edad < 20 o > 55 aos
Dolor no mecnico
Dolor dorsal
Antecedentes de carcinoma,
esteroides, VIH
Sntomas generales,
adelgazamiento
Sntomas neurolgicos
diseminados
Deformidad estructural
Dolor en una extremidad inferior > DL

Irradiacin hasta pie o dedos
Hipoestesia y parestesias de igual
distribucin
Prueba de Lasgue positiva
Signos neurolgicos limitados
Edad de inicio 20-55 aos

Lumbosacro, nalgas
y muslos
Dolor mecnico
Paciente bien
Control en
asistencia primaria
Existe un deterioro
motor intenso o
progresivo?
No
Tratamiento en
atencin primaria
Hay
mejora?
No
Remisin
urgente al
especialista
S
Continuar
tratamiento en
atencin primaria
Reincorporacin
laboral
Figura 9-18. Cribado diagnstico del dolor lumbar. DL: dolor lumbar; GU: genitourinario. (De Waddell G: The Back Pain
Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
559

Adultos con menos de 3 meses
de intolerancia a la actividad
por dolor lumbar, en la extremidad
inferior, o ambos
Anamnesis y exploracin fsica dirigidas

Buscar SIGNOS DE ALARMA (vase la pg. 541)
La exploracin abarca el examen neurolgico y la prueba
de Lasgue
Hay algn SIGNO DE ALARMA?

S
SOSPECHA
de fractura
SOSPECHA de cncer
o infeccin
Radiografas simples de la
columna lumbosacra
Si tras 10 das persiste
la sospecha de fractura
oculta, o hay varios focos
de dolor, considerar
la gammagrafa sea
y la interconsulta antes
de definir la anatoma
con una TC
Hemograma completo, VSG,

PCR, anlisis de orina
Si persiste la sospecha,
considerar una interconsulta
o buscar ms datos con
gammagrafa sea,
radiografas u otra analtica
La radiografa negativa no
descarta por s sola una
enfermedad
En caso positivo, definir
la anatoma con RM
No
SOSPECHA de sndrome
de la cola de caballo
o dficit neurolgico
rpidamente
progresivo
En ausencia de
SIGNOS DE ALARMA,
las pruebas diagnsticas
carecen de utilidad clnica
antes de 4 semanas de
evolucin
Interconsulta inmediata
para pruebas urgentes
y tratamiento definitivo
Signos de
enfermedad grave?
S
No
Signos de problemas
mdicos extrarraqudeos
causantes de dolor
referido?
S
No
Disponer el tratamiento
conveniente o interconsulta
Salir del algoritmo
Ir al Algoritmo A-2
(Fig. 9-20)
Figura 9-19. Algoritmo A-1: estudio inicial del dolor lumbar agudo. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New
(Contina)
York, Churchill Livingstone, 1998.)
560

Adultos con dolor lumbar
y sin enfermedad grave subyacente
(vase el Algoritmo A-1 [Fig. 9-19])
Tranquilizar: informar
acerca del dolor lumbar
Necesita el paciente medidas

de alivio sintomtico?
S
No
Aconsejar o prescribir medidas

de alivio sintomtico segn
los riesgos y beneficios y la
preferencia del paciente (Tabla 9-6)
Recomendar modificaciones de la actividad

para evitar la irritacin lumbar
Analizar las limitaciones de la actividad
(si existe alguna) debidas al problema
lumbar; animar a mantener o reanudar
las actividades normales (incluido el trabajo,
con o sin restricciones) lo antes posible
Fomentar el ejercicio aerbico de bajo impacto
Mejoran los sntomas?

S
No
Reanudar las
actividades normales
Revisiones
Han cambiado los sntomas?
S
Repasar los datos

de la anamnesis y la
exploracin fsica
Algn SIGNO
DE ALARMA?
S
No
Volver al Algoritmo A-1

(Fig. 9-19)
No
Insistir en que lo previsible es la curacin

Recomendar actividades para evitar el debilitamiento
y reducir el riesgo de recada
Propugnar la vuelta al trabajo o a las actividades
cotidianas
Despus de unas pocas semanas se pueden
empezar ejercicios de acondicionamiento muscular
Se ha recuperado una tolerancia razonable

a la actividad al cabo de 4 semanas?
S
S
Hay sntomas de recada?

No
No
Ir al Algoritmo A-3
(Fig. 9-21)
Reanudar las
actividades normales
Figura 9-20. Algoritmo A-2: tratamiento del dolor lumbar agudo en la primera consulta y en las revisiones. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
561

Adultos cuyas limitaciones por trastornos
lumbares no mejoran en 4 semanas
(vase el Algoritmo A-2 [Fig. 9-20])
Sntomas neurolgicos
en extremidad(es)
inferior(es)?
No
Sntomas
principalmente
lumbares
S
Citica intensa
> 4 semanas?
S
Investigar las sospechas

diagnsticas especficas:
hemograma completo, VSG,
radiografas AP y lateral,
gammagrafa sea
Nivel claro de disfuncin

radicular en la exploracin
fsica?
No
Ir al
Algoritmo A-2
(Fig. 9-20)
(revisiones)
S
No
EMG (puede incluir PES
en > 50 aos)
Pruebas positivas?
S
No
Slo
S
alteraciones
degenerativas?
No
Signos de disfuncin
radicular en EMG/PES?
S
No
Consultar al cirujano la prueba de

imagen de eleccin (RM, TC) para
delimitar la compresin radicular
Hacer las
pruebas indicadas
No
Salir del
algoritmo
Hay signos fisiolgicos

y anatmicos de compresin
radicular?
S
Ir al Algoritmo A-5
(Fig. 9-23)
Ir al Algoritmo A-4
(Fig. 9-22)
Figura 9-21. Algoritmo A-3: estudio del paciente que presenta una mejora lenta (sntomas > 4 semanas). AP: anteroposterior; EMG: electromiograma; PES: potenciales evocados sensitivos. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York,
Churchill Livingstone, 1998.)
(Contina)
562

Adultos limitados por una citica intensa
persistente > 4 semanas; anomala
concreta definida por signos fisiolgicos
y tcnicas de imagen (vase el
Algoritmo A-3 [Fig. 9-21])
El mdico de atencin primaria

y/o el cirujano revisa con el paciente
los resultados de las pruebas y comenta
la ciruga frente a otras opciones
Analizar los resultados a corto
y a largo plazo
Se plantea el paciente la ciruga

para acelerar la mejora?
No
S
Estn disminuyendo
las limitaciones fsicas?
No
Derivar al cirujano para
recomendaciones especficas
segn los resultados previstos
a corto y a largo plazo
Realizada la intervencin
quirrgica?
No
S
Tratamiento
posquirrgico
Ir al Algoritmo A-5
(Fig. 9-23)
Figura 9-22. Algoritmo A-4: consideraciones quirrgicas para los pacientes con citica persistente. (De Waddell G:
The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
563

Adultos con limitacin de la actividad
por un problema lumbar > 4 semanas
y < 3 meses, tras pruebas diagnsticas
especiales o ciruga (vanse los
Algoritmos A-3 y A-4 [Figs. 9-21 y 9-22])
Tranquilizar al paciente
Pautar un plan de ejercicios inocuo
para aumentar la tolerancia
a la actividad propuesta
S
Reanudar las actividades normales
Mejora?
No
Necesita el paciente alivio
sintomtico para tolerar un aumento
de la actividad y el ejercicio?
Aconsejar opciones de alivio

sintomtico (Tabla 9-6) considerando
los riesgos y beneficios del ejercicio
No
S
Supera el paciente la
intolerancia a la actividad?
No
Nuevas dudas acerca

del diagnstico?
Repasar la anamnesis, la exploracin

fsica y los resultados de las pruebas
especiales
Volver al Algoritmo A-3

(Fig. 9-21)
o pedir interconsulta
No
S
El paciente est convencido

de que podr tolerar
la actividad propuesta?
No
Ayudar al paciente a
sopesar las opciones
Busca el paciente informacin

sobre las opciones?
S
No
Explicar que los sntomas lumbares

raramente impiden pedir informacin.
Preguntar si podran estar interviniendo
otros factores
Tratar problemas concretos

o disponer una valoracin
psicosocial
Continuar fomentando el ejercicio

diario para maximizar la tolerancia
a la actividad y reducir la recada
del dolor lumbar
No
Mejora?
S
Reanudar las
actividades
normales
Figura 9-23. Algoritmo A-5: tratamiento ulterior de los trastornos lumbares agudos. (De Waddell G: The Back Pain
Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
(Contina)
564

Tratamiento del dolor lumbar
en atencin primaria
El paciente est angustiado?

No
Tratamiento del dolor lumbar

y la ansiedad aguda
en atencin primaria
Tranquilizar de entrada: nada grave,

la curacin es previsible, no hacen falta
radiografas ni especialistas
Medidas sintomticas: analgsicos, AINE,
calor, fro, evitar opiceos si es posible
Modificar la actividad: reposo absoluto
1-3 das
Tranquilizar de entrada: nada grave,

la curacin es previsible
Medidas sintomticas: analgsicos, AINE,
calor local, fro
Modificar la actividad: evita
el empeoramiento y el debilitamiento
Remite la ansiedad aguda?

S
Remite el dolor, aunque an est presente?
S
No
Fisioterapia
o clnica del dolor
No
Modificar los analgsicos
Fisioterapia
Aumentar progresivamente la actividad
Modificar los analgsicos

Aumentar progresivamente la actividad
Mejora la funcin, aun con algo de dolor?

S
No
Reanudar el trabajo
o la actividad normal
Considerar la fisioterapia
S
No
Revaluar
Reanudar el trabajo
Repasar el cribado diagnstico

Considerar radiografas y VSG
Valoracin psicosocial y profesional
Positivo
Negativo
Continuar el tratamiento en atencin primaria
Derivar o tratar en
consecuencia
Informacin y consejos para el dolor

Medidas sintomticas alternativas
Fisioterapia
Programa de rehabilitacin activa
S
Reanudar el trabajo
No
Fisioterapeuta especialista
MG con un inters especial
Considerar una segunda opinin

No
Fracaso del tratamiento
en atencin primaria
Reanudar el trabajo
Derivacin secundaria al servicio
de rehabilitacin del dolor lumbar
Figura 9-24. Algoritmo B-2: enfoque diagnstico-teraputico del dolor lumbar simple. AINE: antiinamatorios
no esteroideos; MG: mdico generalista. (De Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
565
Resumen de las opciones teraputicas para el dolor lumbar agudo segn la informacin disponible
en las publicaciones actuales
Waddell
Indicios, como mnimo moderados, de que mejoran la evolucin
clnica
Aconsejar al paciente que permanezca activo
y mantenga sus actividades habituales
AINE
Fisioterapia slo en las primeras 4-6 semanas
Indicios, como mnimo moderados, de que no mejoran
la evolucin clnica
Reposo absoluto durante ms de 2 das

TENS
Traccin
Ejercicios especcos para la espalda
Folletos informativos sobre los sntomas lumbares
Indicios, como mnimo moderados, de que los siguientes

tratamientos, que no deben emplearse en un episodio agudo
de dolor lumbar, pueden resultar perjudiciales
Uso de opiceos o de diazepam (en especial durante

ms de 2 semanas)
Reposo en cama con traccin
Manipulacin bajo anestesia general
Cors de yeso
Indicios insucientes de que mejoren de alguna manera
la evolucin clnica
Ejercicios para acondicionar los msculos del tronco

Acondicionamiento aerbico
Inltraciones epidurales de corticoesteroides
Escuela de espalda en el entorno laboral
Acupuntura
Alzas en el calzado
Corss
Biorretroalimentacin
Modalidades fsicas (abarcan hielo, calor, onda corta, diatermia,
masaje, ultrasonidos)
Recomendaciones sobre el reposo absoluto para el tratamiento del dolor lumbar

Directrices del Royal College of General Practice
Conclusiones
En el dolor lumbar agudo o recurrente con o sin dolor irradiado a la extremidad inferior, el reposo absoluto durante 2-7 das es peor
que el placebo o la actividad habitual. No es tan efectivo como las alternativas teraputicas con las que ha sido comparado en cuanto
al alivio del dolor, la velocidad de recuperacin, la reanudacin de las actividades cotidianas y los das de baja laboral
El reposo absoluto prolongado produce debilitamiento, discapacidad crnica y mayor dicultad para la rehabilitacin
La recomendacin de continuar la actividad habitual puede hacer que la recuperacin del episodio agudo sea equivalente o ms rpida,
y acorta la discapacidad y la baja laboral con respecto al tratamiento mdico tradicional consistente en analgsicos a demanda,
reposo y dejar que sea el dolor el que dirija la reincorporacin a la actividad normal
El aumento progresivo de la actividad a lo largo de unos pocos das o semanas, combinado con el tratamiento conductista del dolor,
muestra pocas diferencias en cuanto a la velocidad de la mejora inicial del dolor y de la incapacidad, pero acorta la duracin
de la discapacidad y de la baja laboral
La recomendacin de reincorporarse al trabajo normal en un perodo breve y programado reduce la duracin de la baja laboral
Recomendaciones
No aconsejar o pautar el reposo absoluto como tratamiento de un dolor lumbar simple
Algunos pacientes necesitan guardar cama durante unos pocos das como consecuencia de su dolor, pero esto no debe considerarse
un tratamiento
Aconsejar a los pacientes que se mantengan tan activos como sea posible y continen sus actividades cotidianas normales
Aconsejar a los pacientes que aumenten progresivamente la actividad fsica a lo largo de unos pocos das o semanas
Si el paciente est trabajando, aconsejarle que se mantenga en activo o que vuelva a trabajar lo antes posible probablemente
resultar benecioso
De RCGP 1996 Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London, Royal College of General Physicians, 1996.
la cigea (vase la Fig. 9-15). El paciente se mantiene de

pie sobre una pierna y coloca el pie opuesto sobre la rodilla
de apoyo. A continuacin hiperextiende la columna lumbar.
La reproduccin del dolor lumbar del paciente indica un
diagnstico de espondillisis mientras no se demuestre lo
contrario.
Espondilolistesis
Deslizamiento de una vrtebra sobre otra.
Limitacin del arco de movimiento lumbar. ste es un signo
muy importante de la exploracin en los nios.
Prominencia del sacro con un escaln palpable.
Desaparicin de la lordosis lumbar (cifosis lumbosacra).
Articulacin entre
apfisis articulares
Articulacin entre
cuerpos vertebrales
Articulacin entre
apfisis articulares
Articulacin entre
apfisis articulares
Vista posterior
Vista lateral
Apfisis
articular
superior
Apfisis
espinosa
Apfisis
transversa
Collar
(defecto
espondiloltico
de la porcin
interarticular)
Apfisis
articular
inferior
Figura 9-25. A, visiones lateral (izquierda) y posterior (derecha). B, la radiografa oblicua de la columna lumbar de un chico de 17 aos muestra una espondillisis de la porcin interarticular de L5; en la imagen de la derecha se ha perlado el perrito escocs. C, el defecto espondiloltico de la porcin interarticular se observa en la radiografa oblicua como el collar del perrito escocs. D, radiografa lateral de la columna lumbar de un paciente de 30 aos que muestra una espondilolistesis (deslizamiento) en L4-L5. (A, de Cole AJ, Herring SA: The Low Back
Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997; B-D, de Micheli LS, Couzens GS: How I manage low back pain in athletes. Physician Sports Med 21[3]:182-194, 1993.)
Tensin en los isquiotibiales.

Dolor lumbar en el 75% de los pacientes.
Contracturas musculares frecuentes.
Glteos en forma de corazn.
El deslizamiento se observa en la radiografa lateral focalizada en bipedestacin.
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, detener el
avance del deslizamiento y minimizar la deformidad.
Las alternativas teraputicas abarcan la observacin peridica, los ejercicios de estabilizacin lumbar, los estiramientos,
la espica-pantaln de yeso, la fusin in situ, la laminectoma
con fusin y la reduccin con fusin.
567
Tabla 9 7
Diferencias entre la claudicacin vascular
y la claudicacin neurgena
Claudicacin
vascular
Claudicacin
neurgena
Distribucin
Pantorrilla, rara vez nalga
Nalga, muslo, pantorrilla o toda

la extremidad inferior
Sntomas
Dolor de tipo calambre
Dolor de tipo calambre, hipoestesia,

debilidad
Desencadenantes
Estenosis degenerativa del conducto

raqudeo lumbar
La manifestacin clsica de la estenosis raqudea lumbar es la
claudicacin neurgena:
Dolor que aumenta al permanecer de pie o al caminar.
Dolor irradiado hacia las nalgas y las extremidades inferiores.
Dolor que se alivia con la exin lumbar.
El cuadro clnico suele consistir en sntomas lumbares y
radiculares lentamente progresivos que aparecen al caminar
una distancia variable. Hay que descartar la existencia de una
claudicacin vascular.
Por lo general, los pacientes que presentan una claudicacin
vascular tienen antecedentes de tabaquismo, diabetes mellitus o hiperlipidemia (Tabla 9-7), y unos pulsos dbiles o
ausentes. En el sndrome de Leriche, secundario a una arteriopata aortoilaca oclusiva, el paciente sufre una claudicacin vascular con dolor en las nalgas e impotencia.
La estenosis lumbar degenerativa es una causa frecuente de
dolor lumbar invalidante en pacientes mayores de 50 aos. Este
trastorno tiene una incidencia general que oscila entre el 1,8 y
el 8% (DeVilliers y Booysen, 1976). La causa de la estenosis
raqudea lumbar es la presencia de un tejido hipertrco dentro
del conducto raqudeo, lo cual reduce el espacio disponible para
las estructuras nerviosas. El proceso comienza con la degeneracin de las articulaciones interaposarias y de los discos intervertebrales, cuyo resultado es un estrechamiento de los agujeros
de conjuncin y del conducto vertebral. Una inestabilidad
raqudea asociada (denida como un desplazamiento de ms de
3 mm entre vrtebras en las radiografas laterales dinmicas) o
un conducto raqudeo congnitamente estrecho agravan la
estenosis.
Arnoldi et al (1976) clasicaron las estenosis lumbares en
congnitas, adquiridas o mixtas. El trmino estenosis central se
emplea cuando el componente principal es la compresin del
saco dural. Si lo que se produce es una compresin de la raz nerviosa en el receso lateral, en el agujero de conjuncin o lateral
a este ltimo, se denomina estenosis lateral (Kirkaldy, 1978).
Se han descrito tres tipos de conducto raqudeo: redondo,
ovoide y en forma de trbol. Los conductos en forma de trbol
son los que tienen una seccin transversal ms pequea, y a ellos
les corresponde la mayor incidencia de estenosis lumbar sintomtica (Bolender et al, 1985).
Ejercicio en cualquier
postura
Caminar, correr, bipedestacin

prolongada
Factores aliviantes
Permanecer de pie
o sentarse
Flexionar el tronco, sentarse

o tumbarse
Distancia
Claudicacin a una
distancia ja
Claudicacin a una distancia variable
Actividades
Dolor al caminar cuesta
arriba
Caminar cuesta arriba no causa dolor
Dolor al montar en bicicleta
Montar en bicicleta no causa dolor
Signos fsicos
Pulso dbil o ausente
Pulso habitualmente normal
Porcin distal
de la extremidad lampia
y de piel brillante
Vello y piel normales
Rara vez limitacin

de la movilidad raqudea
Frecuente limitacin de la movilidad

raqudea
Modicado de Herkowitz HN: Spinal Stenosis: Clinical Examination. En Eilert RE

(ed): Instruct Course Lectures. Rosemont, III, AAOS, 1992.
Desde el punto de vista siopatolgico, lo ms frecuente es

la ocupacin de los recesos laterales, donde se encuentran las
races nerviosas lumbares, por unas articulaciones interaposarias hipertrcas, un ligamento amarillo plegado y un anillo broso protuberante. Al proceso de la estenosis degenerativa se le
aade en ocasiones una inestabilidad vertebral segmentaria.
Antes de la intervencin quirrgica, nosotros aconsejamos detectar esta anomala mediante radiografas lumbares en decbito prono y en decbito supino. La identicacin de una inestabilidad segmentaria en las proyecciones dinmicas es una
indicacin para aadir a la descompresin un injerto seo intertransverso.
Presentacin clnica de la estenosis raqudea
La mayora de los pacientes tienen un largo antecedente de dolor lumbar que ha evolucionado hasta afectar a la extremidad
inferior (complejo de claudicacin neurgena). Amundsen et al
(1995) encontraron que los sntomas ms frecuentes de la estenosis raqudea lumbar eran el dolor lumbar (prevalencia del
95%), la claudicacin neurgena (91%), el dolor en la extremidad inferior (71%) y la debilidad (31%). En el 70% de sus pa-
568
cientes, el dolor lumbar y el dolor irradiado a la extremidad inferior tenan una distribucin semejante.
Por lo general, la estenosis del conducto raqudeo se
acompaa de escasos signos fsicos. Amundsen et al (1995)
detectaron alteraciones sensitivas en el 51% de los pacientes,
alteracin de los reejos osteotendinosos en el 47%, dolor a la
palpacin lumbar en el 40%, disminucin de la movilidad vertebral en el 36%, prueba de Lasgue positiva en el 24% y debilidad en el 23%. La exploracin fsica despus del ejercicio
(p. ej., subir escaleras o caminar) puede mostrar un dcit motor
ms intenso que el observado en la exploracin esttica.
La clave para diagnosticar correctamente la estenosis
raqudea lumbar radica en identicar los sntomas caractersticos de la claudicacin neurgena. Clsicamente, los pacientes
con claudicacin neurgena reeren dolor, debilidad, entumecimiento, hormigueo o calambres en una o ambas extremidades
inferiores. Estos sntomas aparecen al caminar o al permanecer
de pie; sentarse o inclinarse hacia delante alivia los sntomas,
al menos en parte. Montar en bicicleta, una actividad que se realiza en inclinacin anterior, tambin suele ser tolerada por los
pacientes que presentan una estenosis lumbar.
Diagnstico diferencial
Dada la escasez de signos fsicos, es esencial descartar otros trastornos capaces de causar sntomas lumbares o en la extremidad
inferior.
Los pacientes con claudicacin vascular presentarn unos
pulsos dbiles y signos de vasculopata perifrica, y sus sntomas
se alivian con el reposo y no con la exin lumbar. Otros trastornos que deben tenerse en cuenta son la neuropata perifrica,
que se maniesta por parestesias y disestesias con independencia
de la actividad y la postura, y la artropata coxofemoral, que a
menudo se acompaa de dolor en la nalga pero tambin de dolor
con la rotacin interna y la abduccin de la cadera. Adems,
hay que excluir problemas tales como un aneurisma de la aorta,
una artropata de la rodilla, una anomala plvica o sacra, una mielopata cervical, una esclerosis lateral amiotrca, una enfermedad
desmielinizante, una depresin o un tumor retroperitoneal.
Modalidades diagnsticas
Las radiografas simples de la columna lumbar se utilizan para descartar un tumor, una fractura, una infeccin, etc. En los pacientes
que presentan signos y sntomas compatibles con una estenosis
raqudea es necesaria una RM o una mielotomografa para conrmar la compresin de las estructuras nerviosas. En la mielografa,
la compresin de una raz nerviosa en el receso lateral se demuestra por el nivel en el que se bloquea el medio de contraste. Herno
et al (1994) encontraron que el bloqueo completo del medio de
contraste (estenosis grave) en la mielografa se correlaciona con
un mejor resultado quirrgico. Riew et al (1998) llegaron a la conclusin de que la mielotomografa es superior a la RM como prueba nica para la planicacin preoperatoria de la descompresin
por una estenosis raqudea lumbar. Los estudios electrosiolgicos
rara vez estn indicados en la evaluacin de estos pacientes.
Evolucin natural con tratamiento conservador
Johnsson et al (1992) estudiaron la evolucin de los sntomas
durante un perodo de 4 aos en un grupo de 32 pacientes con
estenosis lumbar que rehusaron la intervencin quirrgica o que

fueron rechazados para la misma por motivos mdicos. El 70%
de los pacientes no present cambios en este tiempo. Del 30%
restante, la mitad haba mejorado y la mitad se encontraba peor.
Los resultados de la tercera parte del Maine Lumbar Spine Study
(Atlas et al, 1996) demostraron que la evolucin de la estenosis
lumbar sintomtica tratada quirrgicamente era mejor al cabo
de 1 ao que con el tratamiento conservador. Despus de 3 aos,
el estado de los pacientes sometidos a ciruga continuaba siendo
mejor.
Tratamiento conservador de la estenosis lumbar
Para el tratamiento conservador de la estenosis raqudea lumbar
de causa degenerativa aconsejamos seguir el algoritmo empleado por Hilibrand y Rand (1999) (Fig. 9-26).
Salvo que estn contraindicados, los AINE forman parte
del tratamiento inicial. Para la sioterapia se emplea una modicacin del programa estndar de ejercicios para la columna
Paciente con
estenosis lumbar
Asintomtico
Sntomas
No ms pruebas
complementarias
AINE
Fisioterapia
Adelgazar
Buena
evolucin
Mala evolucin tras

6-12 semanas
Estudios de imagen
especializados
No ms pruebas
complementarias
Estenosis
grave
Estenosis leve
o moderada
Estenosis
mnima
Intervencin
quirrgica
Corticoesteroides
epidurales
Investigar otras
causas
Mala evolucin
Intervencin
quirrgica
Buena
evolucin
Derivacin
No ms pruebas
complementarias
AINE
Fisioterapia
Adelgazar
Figura 9-26. Algoritmo para el tratamiento conservador de la estenosis lumbar degenerativa. (De Hilibrand AS, Rand N: Degenerative lumbar stenosis: diagnosis and management. J Am Acad Ortho
Surg 7:239-248, 1999.)
lumbar. Los ejercicios posturales en exin se combinan con un

programa de estabilizacin plvica y con un acondicionamiento
aerbico. Se aconseja el ejercicio en bicicleta, ya que la ligera
exin lumbar que conlleva suele ser bien tolerada por estos
pacientes. Un cors lumbar con una leve exin anterior a veces
proporciona alivio, pero su uso prolongado puede acabar provocando un desacondicionamiento del tronco.
La inltracin epidural con corticoesteroides (IEC) se emplea con frecuencia en el tratamiento de los pacientes con estenosis lumbar. Cuckler et al (1985) llevaron a cabo un estudio
prospectivo, aleatorizado y con doble ocultacin sobre la administracin de corticoesteroides epidurales en pacientes con sntomas radiculares, la mitad de los cuales tena un diagnstico de
estenosis lumbar. En los pacientes con estenosis de conducto raqudeo no se detectaron diferencias estadsticamente signicativas entre las IEC y las inltraciones con placebo en cuanto al
alivio de los sntomas al cabo de 24 horas y despus de 1 ao. Sin
embargo, en un estudio parecido realizado por Dilke et al (1973)
se demostr que la mejora del dolor y de los criterios funcionales a corto plazo era estadsticamente signicativa (p < 0,05).
Hilibrand y Rand (1999) reservan las inltraciones epidurales con corticoesteroides para los pacientes con estenosis leve
o moderada y problemas mdicos concomitantes que no han
mejorado con sioterapia y otros tratamientos conservadores.
Tratamiento quirrgico (Fig. 9-27)
Los ndices de xito del tratamiento quirrgico de la estenosis
raqudea lumbar varan desde el 57 hasta el 85% (Spengler,
1987; Hilibrand, 1999). Se aconseja hacer un estudio diagnstico exhaustivo para identicar cualquier anomala degenerativa
asociada (p. ej., espondilolistesis, inestabilidad segmentaria o escoliosis) que pudiera hacer necesaria una estabilizacin concomitante a la descompresin.
Sndrome del piramidal (seudocitica)

Este sndrome es la consecuencia de la compresin o inamacin del nervio citico a su paso bajo el msculo piramidal, o
569
a travs de ste, en la nalga. El paciente presenta un cuadro de

seudocitica con dolor en la nalga y en la extremidad inferior.
La palpacin del msculo piramidal es dolorosa. El 50% de los
pacientes reere dolor lumbar, y el 23% dispareunia. Para distinguir el sndrome del piramidal de una radiculopata lumbar
hay que llevar a cabo una prueba de elongacin del nervio (positiva en la radiculopata). El diagnstico diferencial con la sacroiletis se establece examinando las radiografas de la pelvis,
donde la sacroiletis se maniesta por una esclerosis e irregularidad de las articulaciones SI (Tabla 9-8).
Mtodos de sioterapia para el dolor

lumbar (ejercicios en exin
o en extensin)
McKenzie (1981) describi, en pacientes con dolor lumbar e
irradiacin concomitante a la extremidad inferior, un fenmeno
clnico denominado centralizacin. Durante la valoracin
mecnica y la manipulacin exploratoria de McKenzie, lo deseable es que el dolor se desplace desde una localizacin perifrica (o distal) hasta otra ms proximal (o central).
El patrn de movimiento con el que debe empezar el terapeuta se establece en funcin de la lesin sospechada (p. ej., dolor discgeno frente a dolor del pilar posterior), de las caractersticas del dolor y del xito de la centralizacin del dolor. De
nuevo, esto subraya la importancia de hacer un estudio exhaustivo que permita al mdico clasicar con precisin el problema
como discal, interaposario o de cualquier otro tipo antes de
derivarlo al sioterapeuta para su tratamiento.
Ejercicios en extensin
Una pauta muy generalizada consiste en utilizar los ejercicios en
extensin (vase ms adelante) para el tratamiento de los problemas discales; la extensin repetitiva durante la exploracin
del patrn de movimiento alivia los sntomas, y el dolor se centraliza con la extensin.
Candidato a ciruga por estenosis lumbar
Espondilolistesis
Sin espondilolistesis
Inestable (> 3 mm
en radiografas
dinmicas)
Fusin
instrumentacin
Estable
Inestable (grado II
o superior, o > 3 mm
en radiografas dinmicas)
Estable
Fusin
instrumentacin
Fusin
in situ
Escoliosis
mnima o nula
Escoliosis
importante
Slo
descompresin
lumbar
Fusin
instrumentacin
Figura 9-27. Algoritmo para el tratamiento quirrgico de la estenosis lumbar

degenerativa. (De Hilibrand AS, Rand N:
Degenerative lumbar stenosis: diagnosis
and management. J Am Acad Ortho
Surg 7:239-248, 1999.)
570
Tabla 9 8
Signos frecuentes en los trastornos de la columna lumbar (resumen)
Hernia discal lumbar (hernia del ncleo pulposo)
Reproduccin o agravamiento de los sntomas citicos
con las pruebas de elongacin del nervio (prueba de Lasgue,
prueba de Bragard, Slump test, signo de la cuerda de arco)
Reproduccin de la citica con la exin de la columna lumbar
Reproduccin de la citica con la prueba de Lasgue contralateral
(muy especca)
Posible dcit de motoneurona superior si la lesin est por encima

de la cola de caballo
Lumbalgia mecnica
Dolor a la palpacin de los msculos paravertebrales
Contractura de los msculos paravertebrales (variable)
Los sntomas se exacerban con la exin anterior y se alivian con reposo
Dolor con la palpacin de la escotadura citica
Inclinacin hacia un lado (variable)
Contractura de la musculatura lumbar o inclinacin contralateral

a la raz nerviosa afectada (variable)
Exploracin neurolgica normal, dolor limitado a la zona lumbar
Dcit neurolgico en el territorio de la raz nerviosa afectada (variable)

Exacerbacin del dolor por la maniobra de Valsalva (p. ej., estornudo,
tos, defecacin)
La RM se correlaciona con el lado (D o I) y el nivel neurolgico
observado en la exploracin
Estenosis raqudea
Rotura del anillo broso

Predominio del dolor lumbar sobre el de la extremidad inferior
Signos de tensin del nervio en la exploracin fsica, pero ausencia
de signos radiolgicos de compresin radicular
La discografa es diagnstica
El dolor empeora con la maniobra de Valsalva, al toser, al tumbarse
o al sentarse hacia delante
Claudicacin neurgena: entumecimiento o dolor de tipo calambre

en la extremidad inferior y la zona lumbar que aumenta al caminar
una distancia variable y se alivia al inclinarse hacia delante, sentarse
o tumbarse. Suele ser bilateral y no sigue una distribucin dermatmica
La TC y la RM no muestran signos de hernia discal
Desaparicin de la lordosis normal
Dolor unilateral al presionar sobre la articulacin interaposaria
La caracterstica distintiva es la modicacin de la intensidad

de los sntomas al cambiar de postura
La inltracin de la articulacin interaposaria con lidocana

o corticoesteroides, o con ambos, alivia bien el dolor
La extensin pasiva de la columna vertebral reproduce los sntomas

de la extremidad inferior
Infeccin
Los signos neurolgicos, como las alteraciones de los reejos

o el dcit sensitivo o motor, suelen ser escasos
El hemocultivo y la prueba de la tuberculina pueden ser positivos
Artropata interaposaria
Dolor con la extensin vertebral y la inclinacin ipsilateral
Elevacin de la VSG, la cifra de leucocitos puede ser normal
Dcit motor o sensitivo variable (p. ej., disminucin o abolicin

del reejo aquleo, atroa de los msculos del muslo, de la pantorrilla
y de los dorsiexores del tobillo)
Las radiografas pueden mostrar una erosin del platillo vertebral,

prdida de altura del disco intervertebral, erosin sea
u osteognesis reactiva
No suele haber signos de tensin del nervio
La gammagrafa con citrato de galio o leucocitos marcados

puede ser positiva
Signos radiolgicos de hipertroa interaposaria, disminucin

del espacio discal, disminucin del espacio interlaminar
Tumores malignos
Espondillisis lumbar
Elevacin de la VSG, puede haber anemia
Se describe mejor como una fractura de la porcin interarticular

o istmo
Erosiones blsticas o lticas en las radiografas
Dolor a la palpacin lumbar en el nivel afectado (variable)

Disminucin de la lordosis lumbar (variable)
Lesin por hiperextensin repetitiva
SPECT y gammagrafa sea positivas
Dolor que se agrava con la extensin y se alivia con la exin
El antgeno especco de la prstata (PSA) o la fosfatasa alcalina

pueden estar elevados
La TC localiza las lesiones corticales ms precozmente
que las radiografas
RM para los tumores de partes blandas (mdula espinal)
La gammagrafa demuestra precozmente las lesiones blsticas
Tensin de isquiotibiales en las pruebas de Lasgue y de movilidad

pasiva
Sndrome de la cola de caballo (urgencia)
Dolor que aumenta con la hiperextensin de la columna lumbar

(extensin pasiva, extensin activa, extensin en apoyo
monopodal) (frecuente)
Dolor en ambas extremidades inferiores y lumbalgia intensa
En caso de espondilolistesis asociada, pueden aadirse sus signos

Fractura lumbar
Antecedente de traumatismo (en un paciente con osteoporosis
puede ser un traumatismo leve)
Dolor a la palpacin en el nivel de la lesin
Tumefaccin y hematoma o equimosis locales
Posible dcit de motoneurona inferior debido a la lesin de la cola
de caballo o de las races nerviosas (variable)
Imposibilidad de orinar o permanecer de pie

Anestesia en silla de montar (hipoestesia) alrededor del ano
y en el perin
Dcit motor o sensitivo difuso o de intensidad progresiva
en las extremidades inferiores
Hipotona del esfnter anal, incontinencia fecal
Espondilolistesis
Tensin en los isquiotibiales
Inversin de la lordosis lumbar
A menudo hay un escaln palpable
571
Tabla 9 8 (Cont.)
Signos frecuentes en los trastornos de la columna lumbar (resumen)
Deslizamiento vertebral en las radiografas laterales
Dolor lumbar intenso de comienzo brusco
Defectos del istmo bilaterales (habitualmente en L5 sobre S1)
Fiebre, malestar general e irritabilidad
Enfermedades inamatorias de la columna vertebral

Aparicin progresiva antes de los 40 aos
Rigidez matutina intensa
Afectacin de articulaciones perifricas
Puede haber iritis, exantema o exudado uretral (sndrome de Reiter)
Elevacin de la VSG y de la PCR

Disfuncin de la articulacin sacroilaca (ASI)
Dolor con la palpacin de la ASI, prueba FABER a menudo positiva
(vase la Fig. 9-3)
Dolor lumbosacro irradiado a nalgas, ingle o muslo
Discitis
Es frecuente la esclerosis o irregularidad de la ASI en las radiografas
Edad habitual entre 1 y 18 aos
Conrmacin mediante inltracin de la ASI bajo radioscopia
PCR: protena C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
Los ejercicios en extensin disminuyen la presin intradiscal y de este modo reducen la migracin anterior del ncleo
pulposo, que se aleja de la zona de compresin patolgica
(Figs. 9-28 y 9-29).
Los ejercicios en extensin realmente intensican los sntomas en los pacientes que presentan una hernia central voluminosa, una estenosis del agujero de conjuncin o una hernia
foraminal.
A continuacin se puede comenzar el acondicionamiento cardiovascular con un ejercicio realizado en extensin o en posicin neutra, con el n de evitar que el dolor lumbar del paciente se agrave durante el ejercicio aerbico (p. ej., ejercicios de
estabilizacin en el agua, mquina de esqu de fondo).
Ejercicios en exin
Los ejercicios en exin se utilizan sobre todo en los pacientes
que presentan dolor del pilar posterior (p. ej., articulacin interaposaria). En estos casos, los sntomas disminuyen con la
exin repetitiva en la exploracin del patrn de movimiento y
el dolor se centraliza con la exin.
Los ejercicios en exin (vase ms adelante) disminuyen la
compresin interaposaria y producen un estiramiento de los
msculos, los ligamentos y las estructuras musculoaponeurticas de la regin lumbar.
La exin realmente aumenta la presin intradiscal y exacerba los sntomas discgenos.
En los pacientes con dolor procedente de las estructuras raqudeas posteriores, el ejercicio cardiovascular se puede empezar con bicicleta ergomtrica o con ejercicios acuticos de
estabilizacin con una exin lumbar ligera. Estas actividades sitan a la columna vertebral en una posicin neutra o en
exin.
Programas de cinesiterapia para el dolor lumbar

Existen diversos programas de cinesiterapia para el dolor lumbar
agudo, entre los que se encuentran los concebidos por McKenzie (principalmente ejercicios en extensin) (1981), Williams
(1937), Aston (1999), Heller (1991) y Feldenkrais (Lake, 1985),
as como los programas de estabilizacin lumbar, de estiramiento y de acondicionamiento aerbico.

Tcnica de McKenzie
La tcnica de McKenzie es una de las ms populares entre los
numerosos programas existentes para el tratamiento conservador de los problemas raqudeos. Se trata de un mtodo diagnstico y teraputico basado en los patrones de movimiento de la
columna vertebral (Fig. 9-30). En todo trastorno raqudeo, determinados movimientos agravan el dolor y otros lo alivian. La
mejor indicacin del mtodo de McKenzie es el dolor lumbar
agudo que mejora con la extensin, la movilizacin y los ejercicios lumbares, y por ello se ha etiquetado errneamente de programa de ejercicios en extensin. De hecho, McKenzie preconiza utilizar la postura y los patrones de movimiento, en exin
o en extensin, que mejor alivian los sntomas del paciente.
El de McKenzie es un mtodo complejo sobre el cual se ha
escrito mucho con el n de explicar sus fundamentos tericos.
En The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy (1981),
McKenzie clasica el dolor lumbar de acuerdo con los patrones
de movimiento vertebral, las posturas y la respuesta del dolor,
y describe un sndrome, un desarreglo y una disfuncin posturales. Cada categora tiene un tratamiento especco que abarca la educacin del paciente y algn tipo de correccin postural.
A continuacin se ofrece una explicacin bsica del mtodo.
Algunas etapas de la cascada degenerativa de la columna
lumbar provocan sntomas debidos a las alteraciones anatomopatolgicas, las cuales pueden modicarse favorablemente mediante la postura raqudea. Esta hiptesis ha dado pie a diversas
clases de manipulacin vertebral, incluidas la quiropraxia y la
osteopata.
La tcnica de McKenzie es un tipo de manipulacin vertebral ms pasiva en la que es el propio paciente quien genera el
movimiento, la posicin y las fuerzas que mejoran el trastorno.
Son ejemplos de alteraciones anatomopatolgicas la rotura del
anillo broso y la artritis interaposaria aguda. La extensin
lumbar repetitiva puede reducir el edema y la migracin del ncleo en una rotura del anillo broso o bien realinear una articulacin interaposaria, disminuyendo de este modo la inamacin y los estmulos dolorosos. La postura y el programa de
572
%
275
220
185
150
140
100
75
25
A
Figura 9-28. A, cambio relativo de la presin (o carga) del tercer disco lumbar en diversas posturas en personas vivas. B, cambio relativo de
la presin (o carga) del tercer disco lumbar durante diversos ejercicios de potenciacin muscular en personas vivas. (A y B, de Nachemson AL:
The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine 1:59-71, 1976.)
Vista anterior
573
Vista posterior
Figura 9-29. Las fuerzas aplicadas durante la compresin asimtrica del disco producen una migracin del ncleo pulposo, que huye de la
presin. Adems, generan una tensin vertical sobre la porcin del anillo broso opuesta a la compresin. A, durante la compresin anterior
que acompaa a la postura en exin tpica de nuestras actividades cotidianas, la tensin se concentra en la parte posterior del anillo broso y a menudo provoca dolor. B, en los pacientes que tienen preferencia direccional por la extensin, la compresin posterior que ocurre en
esta posicin invierte la direccin de esa tensin y alivia la sobrecarga cotidiana que soporta la parte posterior del complejo ncleo-anillo
broso. El dolor disminuye o desaparece. C, la hernia se forma cuando las fuerzas asimtricas de compresin anterior generan un gradiente
de presin a travs del disco de suciente magnitud como para producir un desplazamiento importante del contenido del ncleo contra el
anillo broso, como en este ejemplo de hernia posterolateral. (A-C, de Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
ejercicios que mejor alivian los sntomas del paciente se identican de forma emprica (vase la Fig. 9-30).
La piedra angular del programa de McKenzie es la repeticin de los ejercicios de amplitud de movimiento (habitualmente en extensin pasiva). Estos ejercicios repetitivos centralizan el dolor, y en determinadas posturas se evita la sobrecarga
de los ltimos grados del movimiento. Ms adelante, cuando el
paciente haya alcanzado una movilidad vertebral completa, se
podrn aadir ejercicios en exin lumbar.
El tratamiento se basa en la exploracin de la localizacin
del dolor y de las maniobras que la modican hasta convertir
un dolor referido en un dolor centralizado (Fig. 9-31). Una vez
identicada la direccin del ejercicio y del movimiento (p. ej.,
la extensin), sta se aplica como tratamiento. McKenzie dene la centralizacin como un cambio rpido del lugar donde se
percibe el dolor, el cual pasa de una zona distal o perifrica a otra
proximal o central. Donelson et al (1990) observaron que en las
primeras 48 horas de tratamiento el dolor asimtrico o irradiado
se centralizaba en el 87% de los pacientes.
Para que nalmente centralice el dolor, el movimiento debe
realizarse de forma repetida, ya que al principio suele agravar o
intensicar los sntomas. Adems, la centralizacin se consigue
con mayor rapidez si los primeros movimientos se llevan a cabo de
forma pasiva y hasta el nal del recorrido. El fenmeno de la centralizacin ocurre con mayor frecuencia con la extensin, ocasionalmente con los movimientos laterales y rara vez con la exin.
574
C
A
Figura 9-30. Durante la exploracin de McKenzie, el paciente se somete consecutivamente a movimientos completos y ejecutados de forma
repetida por l mismo. Las pruebas se hacen en bipedestacin (si los sntomas lo permiten) y en decbito, primero en exin y despus en
extensin (A-D). Si la exin y la extensin completas no muestran una direccin de centralizacin, la exploracin continuar con el deslizamiento lateral (E y F; tambin se llevan a cabo con el paciente sentado y tumbado) y la exin ms rotacin en decbito supino (G). En el deslizamiento lateral completo, el examinador puede mantener quietos los hombros del paciente mientras ste desplaza la pelvis hacia un lado
(E). Adems, el examinador puede aadir presin al nal de los movimientos de deslizamiento lateral (F) y de exin-rotacin (G).
Una vez que se ha identicado la direccin del movimiento benecioso, el mdico puede aadir un componente pasivo al movimiento
explorado, a menudo incluyendo una movilizacin al nal del recorrido. En ocasiones hay que realizar una manipulacin en esa direccin concreta para conseguir una mejora clnica. sta slo es necesaria para poner en marcha o facilitar el proceso de la centralizacin o abolicin.
Para garantizar la inocuidad de la exploracin y maximizar la informacin obtenida, el nmero de repeticiones realizadas durante la valoracin estar determinado por la respuesta de los sntomas. La valoracin contina al da siguiente durante una revisin que ofrece otra oportunidad para comprobar la precisin, la abilidad y la consistencia de la informacin obtenida en la primera exploracin.
Si se identica una preferencia direccional, los movimientos beneciosos que se han utilizado para la exploracin pasan a formar parte
del programa domiciliario de ejercicios teraputicos. Adems, el paciente evitar temporalmente las posturas, actividades y ejercicios ejecutados en la direccin que exacerba los sntomas. (A-G, de Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med
15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
575
CENTRALIZACIN
PERIFERIALIZACIN
Figura 9-31. La centralizacin es una variacin rpida del dolor con maniobras que hacen que el dolor distal o perifrico se haga ms central (es lo deseable). Lo contrario (periferializacin del dolor) no es lo que se pretende ni es conveniente. (De Donelson RG: Mechanical
assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Dibujante: C. Boyter.)
Segn McKenzie, el 98% de los pacientes que presentaban

sntomas de menos de 4 semanas de evolucin y que experimentaron la centralizacin durante la valoracin inicial obtuvo unos
resultados excelentes o buenos; el 77% de los pacientes con sntomas subagudos (4-12 semanas de evolucin) obtuvo un resultado bueno o excelente si el dolor se centraliz desde un principio. No hay que olvidar que la evolucin natural del dolor
lumbar es hacia la resolucin espontnea (ndice de resolucin
del 90% a las 6 semanas).
Las ventajas de este mtodo son que aporta al paciente una
nocin de su trastorno y le otorga la responsabilidad de conservar una alineacin y una funcin adecuadas. Entre los inconvenientes se encuentra el hecho de que el programa exige la participacin activa y voluntaria del paciente, quien debe ser capaz
de centralizar el dolor. Adems, se obtienen mejores resultados
en pacientes con dolor agudo que en aquellos con dolor crnico,
y se trata de un rgimen muy complejo que para lograr resultados ptimos necesita un terapeuta especializado en las tcnicas
de McKenzie.
Cada movimiento se ejecuta hasta el nal de su recorrido de
forma repetitiva mientras disminuya el dolor distal. McKenzie
hace hincapi en lo importante que es llevar los movimientos
hasta el lmite permitido por el paciente para poder observar
con exactitud las variaciones que sufre el patrn del dolor. Si los
sntomas distales empeoran, ese movimiento concreto se suspende. Hay que observar minuciosamente y registrar la localizacin del dolor durante estas maniobras.
La respuesta clnica a la centralizacin determina la direccin del movimiento (habitualmente la extensin) para los ejercicios vertebrales que el paciente har en su domicilio. Por ejemplo, el programa personal de ejercicios para un paciente con un
dolor agudo puede abarcar la extensin en decbito prono durante unos segundos, haciendo series de 10 repeticiones cada 1 o
2 horas. Tambin se ensea al paciente posturas de descanso
modicadas (sentado, de pie y tumbado) y posturas de trabajo que
mantendrn la centralizacin y evitarn la periferializacin.
La mayora de los pacientes logran la centralizacin del dolor en los primeros 2 das. Una vez ms, los resultados del tratamiento en los pacientes centralizadores es tpicamente bueno.
McKenzie clasic los movimientos lumbares que tienen la
capacidad de centralizar el dolor en movimientos de extensin,
exin, inclinacin lateral, rotacin y deslizamiento lateral
(una combinacin de inclinacin lateral ms rotacin). stos se
pueden utilizar por separado o combinados para disminuir el
dolor perifrico. La reduccin de los sntomas al suprimir el efecto de la gravedad (decbito prono) o mediante la gravedad (bipedestacin) eleva an ms el nmero de combinaciones de
movimiento lumbar que el terapeuta debe conocer y posiblemente manejar en un esfuerzo por centralizar los sntomas. El
resultado es la disponibilidad de ms de 40 regmenes de ejercicios diferentes, y para aplicar el rgimen apropiado es necesario
que ste se adapte convenientemente al paciente.
Ejercicios de Williams en exin (Fig. 9-37)
Los objetivos de este mtodo de ejercicios isomtricos en exin, concebido en la dcada de 1930, son los siguientes: (1) ensanchar los agujeros intervertebrales y las articulaciones interaposarias para disminuir la compresin del nervio, (2) estirar los
exores de la cadera y los extensores lumbares, (3) fortalecer
los msculos abdominales y glteos, y (4) disminuir la jacin
posterior de la unin lumbosacra. Este mtodo plantea el inconveniente de que determinadas maniobras en exin aumentan
El texto contina en la pgina 579
576
Protocolo de rehabilitacin
Dolor lumbar agudo
McKenzie
McKenzie recomienda que sea un terapeuta especializado
en el mtodo el que lleve a cabo este protocolo, con el n de
garantizar la correcta identicacin y ejecucin del tratamiento
en respuesta al alivio sintomtico obtenido por el paciente con
unas maniobras concretas. Para determinar qu ejercicios
producen la centralizacin, el sioterapeuta explora al paciente
con una serie estandarizada de movimientos lumbares,
como la exin, la extensin (Fig. 9-32), la inclinacin
lateral, la rotacin y el deslizamiento lateral (una
combinacin de inclinacin lateral ms rotacin). Un vez que el
terapeuta identica el movimiento (por lo general la extensin
o la exin lateral) que disminuye los sntomas perifricos,
se ensea al paciente un programa personalizado de ejercicios
ejecutados en esa direccin. El movimiento se lleva a cabo
de forma repetida hasta el nal del recorrido pasivo.
Hay que interrumpir las maniobras que periferializan
o exacerban los sntomas
Repetir los movimientos completos en bipedestacin
Inclinacin hacia atrs (extensin) (Fig. 9-33):
Paciente de pie, erguido y con los pies ligeramente separados (A).
Colocar las manos sobre la zona lumbar con los dedos hacia atrs.
Doblarse hacia atrs (por la cintura) lo mximo posible, utilizando
Figura 9-33. Extensin en bipedestacin.
las manos como punto de apoyo (B). Las rodillas deben

permanecer estiradas. Mantener esta posicin durante
1-2 segundos y volver a la posicin de partida. Este ejercicio
incorpora el efecto de la gravedad porque se realiza en una
postura erguida
Deslizamiento lateral (Fig. 9-34)
Flexin anterior (exin lumbar)
Movimientos completos en decbito
Figura 9-32. Extensin pasiva sobre una camilla.
Extensin pasiva en decbito prono (Fig. 9-35):

En este ejercicio, el paciente se tumba boca abajo y coloca
las manos bajo los hombros (A). A continuacin extiende
lentamente los codos para elevar el trax (B) mientras la pelvis,
577
Dolor lumbar agudo (Cont.)
McKenzie
las caderas y las piernas permanecen relajadas (de este modo
se arquea la zona lumbar). Esta posicin se mantiene durante
1-2 segundos y a continuacin se baja despacio el trax hasta
el suelo. Este ejercicio elimina el efecto de la gravedad porque
se realiza en decbito prono
Posicin genupectoral en decbito supino (Fig. 9-36):
Paciente en decbito supino, con las rodillas exionadas
y las plantas de los pies apoyadas en el suelo o la cama (A).
Colocar las manos alrededor de las rodillas (B) y llevarlas
despacio hacia el pecho, hasta donde pueda llegar
(C). Mantener esta posicin durante 1-2 segundos y volver
lentamente a la posicin de partida. Durante este ejercicio
no hay que levantar la cabeza. Al bajar las piernas, las rodillas
deben permanecer exionadas
Desplazamiento lateral de la pelvis (pacientes con sntomas
unilaterales):
Paciente tumbado boca abajo, con los brazos en los costados
(A). Mover las caderas hacia el lado opuesto al del dolor
y mantener esta posicin durante unos pocos segundos (B).
Con la pelvis descentrada, colocar los codos bajo los hombros
y apoyarse sobre los antebrazos (C y D). Mantenerse relajado
en esta posicin durante 3-4 minutos. A continuacin se puede
realizar la maniobra de extensin en decbito prono con las
caderas descentradas
Flexin en sedestacin:
Paciente sentado al borde de una silla o de un taburete estable,
con las piernas separadas y las manos apoyadas sobre las rodillas
(A). Inclinarse hacia delante doblndose por la cintura hasta
tocar el suelo con las manos. Mantener esta posicin durante
1-2 segundos y a continuacin incorporarse lentamente.
Cuando sea capaz de exionarse de forma cmoda, el paciente
puede agarrarse los tobillos y bajar un poco ms (B)
Figura 9-34. Deslizamiento lateral.
Figura 9-35. A y B, extensin pasiva

en decbito prono.
A
(Contina)
578
Dolor lumbar agudo (Cont.)
McKenzie
Figura 9-35. (Cont.).

B
Figura 9-36. A-C, posicin genupectoral en decbito supino.
579
o
5
B
4
Figura 9-37. Ejercicios posturales de Williams.
la presin intradiscal, lo cual puede agravar una protuberancia

o una hernia discal. Segn Nachemson (1981), el primer ejercicio de Williams eleva la presin intradiscal hasta
un 210% de la presin existente en bipedestacin (vase la
Fig. 9-35). Tres de los seis ejercicios incrementan la presin
intradiscal, y los tres estn contraindicados en los pacientes
con una hernia de disco aguda.
Programas de estabilizacin lumbar
No existen pruebas de que la vuelta precoz a la actividad aumente la probabilidad de recada del dolor lumbar. Al contrario, las
personas que tienen una buena forma fsica padecen menos episodios de lumbalgia, y stos son ms breves. Tambin presentan
una mayor tolerancia al dolor. Conociendo bien la biomecnica
raqudea y las actividades y posturas concretas que sobrecargan a
la columna vertebral, se puede evitar que la lesin se repita. Son
muchos los estudios que han demostrado que los pacientes con
dolor lumbar pueden llevar a cabo las actividades escogidas prcticamente con normalidad sin un aumento del dolor. La mecnica corporal que evita las posturas dolorosas se denomina preventiva. La mecnica corporal que intenta superar el trastorno
mediante el esfuerzo muscular y el conocimiento de las posturas
del cuerpo ha conducido al entrenamiento de estabilizacin.
En las escuelas de la espalda, que tuvieron mucha importancia en la dcada de 1970, se enseaba y practicaba la mecnica corporal preventiva para las actividades cotidianas, pero no
se aportaban tcnicas tiles para los que desempean trabajos
pesados o para los deportistas de alto rendimiento; unos y otros
necesitan una mecnica corporal dinmica y explosiva para sus
actividades de gran intensidad. Estos pacientes fueron el principal objetivo del entrenamiento de estabilizacin ideado por mdicos con conocimientos de artes marciales y de entrenamiento
deportivo, y por algunos sioterapeutas inuidos por las tendencias europeas acerca del entrenamiento.
La premisa fundamental del mtodo de estabilizacin es que

una persona que padece dolor lumbar (lo que se considera un
problema de inestabilidad) puede aprender a estabilizar la estructura dolorosa mediante el fortalecimiento de los msculos,
as como aprender los patrones de movimiento que permiten
reanudar sin dolor las actividades funcionales de alto nivel. El
entrenamiento de estabilizacin incorpora prcticamente todos
los aspectos del tratamiento conservador: educacin, mecnica
corporal, terapia manual, tcnica de McKenzie, ejercicios de
Williams, yoga, artes marciales, fortalecimiento para el trabajo y
rehabilitacin funcional. Existen numerosos libros y cintas de
vdeo que explican de forma detallada las tcnicas de este mtodo, aplicadas por numerosos sioterapeutas para el tratamiento
de deportistas de alto rendimiento con dolor lumbar.
El principal objetivo del programa de estabilizacin lumbar es
fortalecer los msculos que estabilizan el tronco, con una cocontraccin de los msculos abdominales para conseguir un efecto de encorsetamiento de la columna lumbar. Este concepto se basa en la suposicin de que un segmento lumbar mvil que est daado
constituye un eslabn dbil dentro de la cadena cintica, lo cual
predispone a la recada de la lesin. El programa se aplica conjuntamente con otros mtodos dirigidos a aliviar el dolor agudo
(como los AINE). Lo ms importante es colocar la columna vertebral en una posicin indolora, denominada neutra. En esta posicin se realizan a diario los ejercicios de estiramiento y de amplitud de movimiento. Es aconsejable disponer de la supervisin
de un instructor que conozca bien el mtodo.
La segunda fase del tratamiento consiste en mtodos activos
de movilizacin articular, que abarcan ejercicios en extensin
en decbito prono y bipedestacin, as como movimientos alternantes de exin y extensin en cuadrupedia. Las rampas abdominales simples evolucionan hacia otros ejercicios ms dinmicos en los que se alternan los movimientos de las extremidades
inferiores y superiores en decbito supino (de insecto muerto).
580
Preparacin para el ejercicio en el programa de estabilizacin lumbar

Flexibilidad de partes blandas
Unidad musculotendinosa de los isquiotibiales

Unidad musculotendinosa del cudriceps
Unidad musculotendinosa del psoas ilaco
Unidad musculotendinosa del trceps sural
Rotadores internos y externos de la cadera
Movilidad articular
Movilidad segmentaria de la columna lumbar:
Extensin
Flexin (en descarga)
Amplitud de movimiento de la cadera
Movilidad segmentaria dorsal
Programa de estabilizacin
Encontrar la posicin neutra:
De pie
Sentado
Saltando
En decbito prono
Contraccin de glteos en decbito prono:
Levantando los brazos
Levantando los brazos de forma alterna
Levantando las piernas
Levantando las piernas de forma alterna
Levantando piernas y brazos
Levantando piernas y brazos de forma alterna
Bscula plvica en supino
Serie del puente:
Posicin bsica en supino
Levantar una pierna con el tobillo lastrado
Dar pasos
Equilibrio sobre baln de reeducacin
Cuadrupedia:
Movimientos alternos de brazos y piernas
Estabilizacin en genuexin:
Dos rodillas
Una rodilla
Tijeras, con y sin peso
De pie, deslizamiento contra la pared para potenciar
el cudriceps
Cambio de posicin con control postural:
Programa abdominal:
Flexiones abdominales
Ejercicios dead bug*, con y sin apoyo
Flexiones abdominales oblicuas
Flexiones abdominales oblicuas en plano inclinado
Descenso de piernas extendidas
Programa en gimnasio:
Jalones para el dorsal ancho
Empuje de piernas en prensa inclinada
Tijeras
Banco de hiperextensin
Ejercicios generales del tren superior con pesas
Programa aerbico:
Marcha progresiva
Natacin
Bicicleta ergomtrica
Mquina de esqu de fondo
Correr (al principio en cinta ergomtrica bajo supervisin)
De Frymoyer JW: The Adult Spine: Principles and Practice, New York, Raven, 1991.
*Ejercicios en decbito supino, manteniendo las extremidades superiores en 90 de exin y las inferiores en exin de cadera y rodillas 90. En esta posicin
se realizan ejercicios con brazos y piernas de forma combinada y alternante.
Tambin se realizan abdominales en diagonal y en plano

inclinado.
Progresivamente se aade el ejercicio aerbico, los ejercicios con pelota suiza y el entrenamiento con pesos (vase el cuadro ms adelante). El nal del programa se establece en funcin
de la mejora funcional mxima, que es el punto a partir del cual
la funcin no mejorar ms con ejercicio.
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Captulo 9

Deniciones y trminos frecuentes

Deniciones y trminos frecuentes

Rehabilitacin ortopdica clnica

Citica (dolor radicular)

hipoestesia y parestesias, stas tienen la misma distribucin que la

Captulo 9: Lesiones lumbares

Diversos estudios han demostrado mediante resonancias

Rehabilitacin ortopdica clnica

Incidencia del dolor lumbar

Factores de riesgo antiguamente

Trabajo manual pesado.

Falsos positivos en los estudios

Despus de analizar aquellos estudios, Waddell lleg a varias conclusiones interesantes:

El cribado diagnstico del dolor lumbar debe basarse ante todo

La mayora de las personas padecen dolor lumbar; los factores

Captulo 9: Lesiones lumbares

Clasicacin de los sndromes de dolor lumbar

Signos de alarma: indican la posible existencia

Edad de comienzo < 20 o > 55 aos (tumor?)

Sndrome de la cola de caballo, enfermedad neurolgica

Modicado de Wheeler AH: Low back pain and sciatica. Am Fam

Factores pronstico de la reincorporacin

Cats-Barril y Frymoyer (1991) hicieron un seguimiento de

Rehabilitacin ortopdica clnica

Causas de dolor lumbar que suponen una urgencia

El puesto de trabajo y los factores sociales fueron con

Factores de riesgo para la cronicacin

Requiere una intervencin quirrgica urgente

Masa abdominal pulstil palpable (en el 50% de los casos)

Fractura de la columna lumbar

Los sntomas suelen evolucionar en 1 semana

Un nivel cultural bajo y un trabajo con una actividad fsica

Valoracin de los pacientes

Captulo 9: Lesiones lumbares

Posible sndrome de la cola de caballo

Posible tumor o infeccin

Edad mayor de 50 o menor de 20 aos

Traumatismo leve o incluso

Sntomas generales, como ebre reciente, escalofros

Anestesia (hipoestesia) en silla de montar en la zona

Factores de riesgo de infeccin raqudea: infeccin

Disfuncin vesical de comienzo reciente, como

Dolor que aumenta en decbito supino: dolor nocturno

Puede haber elevacin de la temperatura corporal

Dcit motor importante: cudriceps (debilidad para

(b) Comienzo gradual.

Rehabilitacin ortopdica clnica

Mujer en edad frtil

Mujer joven, sexualmente activa

Hiperostosis esqueltica Edad superior a 50-60 aos

Sndrome del piramidal Dolor en nalgas y extremidad inferior

Edad 12-15 aos

Dolor espontneo o a la palpacin

Hombres mayores de 30 aos

Escoliosis del adulto

Dolor en fosa renal e inguinal,

Mujer mayor de 60 aos

Dolor seo difuso, espontneo

Dolor seo: lumbar, pelvis, tibia

Paciente mayor de 50 aos

Edad superior a 50 aos

Dolor a la palpacin en el ngulo