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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
ESCUELA DE MEDICINA TEC DE MONTERREY
GUARDIAS ABC-VS-ABCD
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
XX REUNION DE INTERCAMBIO DE
EXPERIENCIAS EN ESTUDIOS SOBRE
EDUCACION AO 2002
Introduccin
Durante los ltimos 2 aos de la carrera de medicina el alumno del Tecnolgico de
Monterrey aprende primordialmente asistiendo al paciente. La exposicin a estos pacientes
habitualmente se da en un entorno hospitalario o de consulta medica. El alumno es guiado por
mdicos y personal afn a los sistemas de salud en la adquisicin de conocimientos y destrezas. Es
vital para la formacin del estudiante de medicina estos ltimos aos de la carrera donde las
destrezas bsicas y el desarrollo profesional alcanzarn su mximo crecimiento. 1 A estos ltimos
dos aos de aprendizaje in-situ se les ha denominado de muchas maneras: internado, residencia,
etc.... Se reconoce que estos ltimos aos de carrera se caracterizan por ser demandantes tanto
fsica como intelectualmente. Los alumnos trabajan y estudian rutinariamente bajo condiciones de
aguda y crnica falta de sueo.
Han sido mltiples los estudios que citan los efectos nocivos que tiene la deprivacin del
sueo en la salud de los estudiantes. Algunas publicaciones han relacionado la falta de sueo con
un aumento en la incidencia problemas mentales, emocionales, accidentes vehiculares y
complicaciones del embarazo.2
El rendimiento de una persona cansada en cualquier tipo de actividad tiende a ser inferior
en comparacin con la que ha dormido adecuadamente y obviamente esto es igual en la profesin
mdica. En la revista Nature se menciona que un estado de vigilia por mas de 24 horas afecta la
las funciones cognoscitivas y psicomotoras similar a tener un nivel de alcohol sanguneo de 0.1%
(Limites legales en algunos estados de la Unin Americana 0.04% a 0.1 %). 3
Es lgico asumir que la atencin al paciente es deficiente cuando el personal esta cansado
o ha trabajado de mas. En un artculo publicado en 1991 en la revista JAMA se menciona que el
41% de 145 residentes encuestados mencionaron la fatiga como factor directamente causal de
algn error medico; es importante recalcar que una tercera parte de estos errores resultaron en la
muerte del paciente.4
Uno de los aspectos mas importantes del desarrollo profesional medico es el compromiso
que este establece con el paciente para el cuidado de su salud. Algunos estudios han demostrado
que la falta de sueo puede precisamente alterar el talante y las actitudes de cualquier individuo
hacindolo mas propenso a estar desmotivado, irritable, hostil y ansioso. 5 y 6
Un exceso de
trabajo y el cansancio afectan el desarrollo de valores profesionales y actitudes que son
fundamentales en cualquier profesionista pero sobre todo en un medico. 7
Quiz un aspecto menos relevante en comparacin a la salud de los estudiantes o la
atencin adecuada de los mismos pacientes seria la capacidad del alumno de poder aprender
eficientemente en este esquema de enseanza-aprendizaje. Se han demostrado efectos negativos
con relacin a memoria corto y largo plazo 8; destrezas lingsticas y numricas 9; atencin visual y
concentracin10 en alumnos que no han dormido adecuadamente. Mdicos que han tenido una
cantidad horas sueo adecuadas en comparacin con mdicos que no las han tenido superan en
pruebas de memoria11, concentracin12, destrezas matemticas13, atencin visual14, interpretacin
de electrocardiograma15, y monitoreo de anestesia16.
Habiendo identificado estos defectos en tan riguroso estilo de trabajo grandes esfuerzos se
han realizado en otros sistemas de salud para disminuir el nmero de horas que un residente o
estudiante esta continuamente despierto en la atencin de pacientes.
Es importante recalcar que la mayora de las legislaciones que tratan estas limitaciones de
horarios, estn diseadas para mdicos residentes (mdicos egresados y titulados realizando su
especialidad o sub-especialidad) y simplemente se extrapola estos tiempos de trabajo a la
formacin de mdicos aun no graduados.
A continuacin se detallan algunos de los horarios de varios sistemas de salud. Al final de
la tabla se expone la norma oficial mexicana para la organizacin y funcionamiento de residencias
mdicas y los horarios de un alumno de medicina del Tecnolgico de Monterrey durante su rotacin
de Ginecologa y Obstetricia durante guardias ABC y guardias ABCD.
Total de hrs. de
de trabajo por
semana
Mximo numero
de hrs.
consecutivas
Mximo numero de
guardias
Mnimo numero
hrs. de
descanso
Mnimo numero
de hrs. continuas
sin trabajo
Australia
75 Hrs./Semana
24 hrs.
consecutivas
N/D
N/D
N/D
Dinamarca
45 hrs./Semana
N/D
N/D
11 hrs. entre
cada turno
55-64 total de
hrs./Semana
Inglaterra
56 hrs. en
promedio
12 turnos regulares
consecutivos
8 hrs. durante
guardias de 32
hrs.
75 hrs. /Semana
Mximo
48 hrs. y 62 hrs.
cada 21 das
durante periodo
de guardias
12 hrs. despus
de guardia
32 durante la
semana
8 hrs. durante
turnos regulares
48 hrs. y 62 hrs.
cada 28 das de
turnos regulares
56 hrs. en fin de
Semana de
guardia
Unin europea
48 hrs./ semana
Trabajo de noche
no debe de
exceder 8 hrs.
N/D
11 hrs.
consecutivas /
semana
N/D
Alemania
56 hrs./semana
en promedio
durante 24
semanas
24 hrs. mximo
12 guardias
consecutivas
Despus de
guardia 7.5 hrs.
12 horas
continuas
despus de
guardia
Holanda
48 hrs./semanas
en promedio de
13 semanas
&0 hrs.
mximo
/semanas
13 15 hrs.
mximo en un da
9.5 hrs. durante la
noche
24 horas
consecutivas
mximo
N/D
5 turnos
consecutivos/semana
10 turnos
consecutivos
entre guardias
24 hrs.
consecutivas
durante los fines
de semana o das
festivos
24 hrs. fin de
semana
2 das de intervalo
entre cada guardia
Mxico
N/D
Estudiantes de
Medicina
ITESM
ABC
65 a 108 hrs.
Estudiantes de
Medicina
ITESM
ABCD
65 a 93 hrs.
33 hrs. entre
semana
24 hrs. fin de
semana
>15hrs 24 hrs.
un domingo cada
13
3 por semana
N/D
N/D
Terapia y servicios
especiales N/D
No guardias AB o AA
N/D
N/D
No guardias AB o AA
N/D
N/D
33 hrs. entre
semana
17 y 18
comparacin con los grupos anteriores (ABC). Es muy frecuente que un da posterior a guardia y
despus de casi mas de 24 hrs. sin dormir el alumno se este durmiendo en clases. Si esto implica
en guardias ABC que dos de un mximo de 8 integrantes de la sesin tutoral no estn funcionando
adecuadamente, pues entonces las sesiones podran llega a ser aburridas o poco dinmicas. El
tener 1 alumno en lugar de dos en estado de deprivacin de sueo tiene un impacto menos
desfavorable en la sesin tutorial que si son dos o tres los que no estn participando. Cuando uno
evala la participacin del alumno en sus diferentes roles en las sesiones tutoriales siempre se
considera que el alumno que no participa es el alumno que no estudio lo suficiente o que no esta
motivado. Sin embargo en nuestro particular entorno existe tambin la posibilidad de que el
alumno no este participando no sea por falta de conocimiento o motivacin sino por cansancio
extremo.
Se podra argumentar que con estos datos aun no se pueda establecer una relacin causaefecto sin embargo la tendencia del desempeo acadmico del grupo ABCD es superior al de los
grupos ABC.
Se aplico una encuesta para poder determinar horas de sueo durante la guardia, horas de
estudio con en relacin a la guardia, desempeo acadmico y asistencial con relacin a horas
sueo, tiempo perdido en las actividades de guardia, errores secundarios a cansancio,
toxicomanas
y
grado
de
Horas de estudio durante la guardia
satisfaccin
laboral.
Se
recopilaron 7/21 encuestas de
1
estudiantes en guardias ABC y
5/5 encuestas de estudiantes en
2
guardias ABCD (periodo de
3
Octubre del 2001 a Septiembre
6
del 2002).
A continuacin se
grafican los resultados de estas
ABC
ABCD
encuestas.
Como era de
esperarse la horas de estudio
posterior y durante la guardia
Horas de estudio despus de la guardia
son inferiores a las que ocurren
un da antes de la guardia
cuando el alumno tericamente
2
2
esta mas descansado. Esto no
quiere decir que el alumno no
5
este aprendiendo durante la
3
guardia solamente ilustra que
durante este periodo y posterior a
este la mayora de los alumnos
ABC
ABCD
no
poseen
la
motivacin
suficiente
para
ponerse
a
Horas de estudio antes la guardia
estudiar mas de una hora. En el
esquema de guardias ABCD
1
contamos con dos das de
2
intervalo
post
guardia
en
comparacin
con
uno
en
el
3
6
esquema tradicional. Lo cual se
traduce
en
potencialmente
mayor tiempo para estudiar. El
100%
de
los
alumnos
ABC
ABCD
encuestados reportaron haber
dormido menos de 3 hrs. en un
periodo de 33 hrs. de vigilia. El
desempeo acadmico y clnico asistencial posterior a un a guardia fue autoevaluado por la
mayora de los alumnos en ambos grupos en los rangos de psimo a regular. Ningn alumno
evalu este desempeo posterior a guardia como adecuado o excelente. El desempeo acadmico
y clnico asistencial un da antes de la guardia fue evaluado por la mayora de los alumnos de
ambos grupos en los rangos de adecuado a excelente.
El tiempo durante la guardia no dedicado a actividades clnicas fue marcado por la
mayora de los estudiantes de los grupos ABC, menor a 10% y en el grupo ABCD del 10 al 30%.
Esto es importante, aunque sorpresivamente mas bajo de lo esperado, ya que se estima que el
tiempo que los estudiantes utilizan durante sus periodos de guardia a actividades como papeleo,
socializacin, etc. es mayor al indicado por los mismos. Al revisar la encuesta, es probable que el
diseo de la pregunta 9 fue poco especfico y por consecuente con resultado no anticipado. Otra
posible explicacin para este resultado es que los alumnos sobrestimen el tiempo que dedican a
sus pacientes y que realmente sea menor.
Algunos de los comentarios con relacin a como se sienten los alumnos posterior a una
guarida de 33 hrs. continuas son los siguientes:
Cansado exhausto somnoliento
Atontado sin claridad en el pensamiento desorientado frustrado
Sensible de mal humor Irritable
Poca tolerancia al paciente
Me siento lento
Hago las cosas por hacerlas
No recuerdo exactamente lo que hice
Me siento lento y poco tolerante en la atencin a las pacientes
La gran mayora de estos comentarios resaltan los aspectos negativos de estar despierto
por periodos prolongados y concuerdan con los efectos ya mencionados de periodos de trabajo sin
descanso adecuado.
Cuando se cuestiono sobre errores mdicos directamente atribuibles al cansancio, las
repuestas fueron las siguientes.
Mezcle informacin de historias clnicas
Me pique con una aguja contaminada
Indique un medicamento al cual la paciente era alrgica y por suerte no se lo aplicaron
Muy probablemente me habr equivocado y no me di cuenta
De 12 estudiantes que regresaron la encuesta, 3 mencionaron errores mdicos que
potencialmente pudieran haber culminado en la muerte de un paciente o en detrimento de la salud
de ellos mismos.
El consumo de caf y tabaco junto con bebidas energizantes fueron las sustancias
citadas como de mayor consumo para poder estar despierto durante un periodo de guardia. Es
importante mencionar que la gran mayora de los que regresaron las encuestas consuman estas
sustancias a excepcin del tabaco.
Algunos aspectos no encuestados pero si identificados y discutidos con estudiantes y
personal docente (profesores y residentes) como potenciales ventajas y desventajas de un sistema
de guardias ABCD son los siguientes.
Ventajas
1. Exposicin a muchos equipos de trabajo. Los grupos con guardias ABCD
tendrn un rol diferente al resto de los equipos que estn en guardias ABC.
Esta situacin expondr al alumno a diferentes teraputicas, maneras de
abordar un mismo problema y resultados. Por lo tanto, aumenta la capacidad
del alumno de adaptarse cada vez a un equipo diferente de trabajo.
Desventajas
1. Menor exposicin a pacientes y situaciones clnicas por disminuir el nmero
de horas en el hospital.
Anexos:
ABC
ABCD
1-3 hrs.
4-6 hrs.
>7hrs.
1-2 hrs.
3-4 hrs.
5-6 hrs.
Ms de 7 hrs.
1-2 hrs.
3-4 hrs.
5-6 hrs.
Ms de 7 hrs.
1-2 hrs.
3-4 hrs.
5-6 hrs.
Ms de 7 hrs.
Adecuado
Regular
Inadecuado
Psimo
Adecuado
Regular
Inadecuado
Psimo
9. Qu porcentaje del tiempo de su estancia en guardia lo dedica usted a actividades NO clnicas o de atencin al paciente?
<10%
10 al 30%
30 al 50%
50 al 80%
> 80%