PROCESO

GESTIN DE DESARROLLO HUMANO

FORMATO

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

CDIGO

A-GDH-FT-086

VERSIN

01

PGINA

1 de 2
18/02/2015

VIGENTE DESDE

I. DATOS DE LA ACTIVIDAD
LUGAR DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD

DA

FECHA DE ELABORACIN

a.m.
p.m.

HORA DE INICIO

MES

HORA DE FINALIZACIN
NMERO PERMISO DE TRABAJO EN
ALTURAS

SOLICITUD / REQUERIMIENTO NMERO

DESCRIPCIN DEL TRABAJO A REALIZAR

I. DATOS DE LA PERSONA(S) QUE DESARROLLA LA ACTIVIDAD.

N

CDULA DE CIUDADANA

NOMBRE COMPLETO

CARGO

FIRMA

1
2
3
4
5
6
II. RIESGOS, HERRAMIENTAS, ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL (Seleccione el recuadro)
ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL
(EPP) REQUERIDOS

RIESGOS ASOCIADOS AL PROCESO.

RIESGO

F sicos
Biomec nicos
Biol gicos
Qu micos
Psicoso
Fen menos
cial
Condici n de
Naturales
Seguridad

CUAL(ES)?

CAUSA

Otros Cules?:

HERRAMIENTAS DE TRABAJO

Casco
Respirador
Calzado de / Mascarilla
Guantes
Protecci n para
Seguridad
Overol
soldadura
Protecci n
Anclajes
Eslinga de
Auditiva
Conectores
Gafas de
seguridad
Mosqueton
Arn s de cuerpoSeguridad
es
Careta para Soldar /
completo
Esmerilar

Otros Cules?:

Herramienta
Herramientade mano
Herramientas El
Inusual
ctricas
Escaleras
Mangueras
Compresor
Taladro
Andamio

Otros Cules?:

III. COMPROBACIN PREVIAS AL INICIO DE TRABAJO

(Solo lo diligencia el Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas y/o delegado para tal actividad)

REQUERIMIENTO

SI

NO

N/A No Aplica

1. El trabajador ha verificado el sistema de ascenso / descenso a utilizar?

2. Se encuentra los equipos mecnicos en buen estado?
3. Se ha verificado el punto de anclaje antes de utilizar para garantizar su buen funcionamiento?
4. Se dispone de arns y cuerda de seguridad en buen estado?
5. La lnea de vida se encuentra en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza del trabajador?
6. En caso de utilizar escaleras fijas y los andamios, estos cumplen con las normas de seguridad y son certificados?
7. En caso de utilizar plataformas elevadoras, stas cumplen con las normas de seguridad?
8. Quin va a ejecutar el trabajo, ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecucin de la tarea?
9. Las herramientas a utilizar se encuentran revisadas y en buen estado?
10. Los trabajadores tienen informacin especfica sobre los riesgos y medidas preventivas?
11. Los trabajadores tienen capacitacin de trabajo en alturas certificada por una entidad competente ACTUALIZADA?
12. Existe supervisin directa de los trabajos a realizar?
13. Se ha delimitado el rea de trabajo y aislado correctamente?
14. Se han previsto PLAN DE EMERGENCIA en caso de ser necesario?
15. El trabajador manifiesta estar libre de alicoramiento o efectos de sustancias alucingenas?
16. La persona conoce el REQUERIMIENTO DE CLARIDAD del rea a intervenir?
17. Se tienen los elementos y equipos de proteccin personal apropiados para realizar el trabajo seguro en alturas?
18. Se han desenraizado (energa elctrica, hidrulica, neumtica, mecnica, qumica y trmica) los equipos del rea donde se realiza el trabajo.?
19. Otros (especificar):

IV. FIRMAS DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS.

1) Inspeccionada el rea de trabajo y
3) Certifico que estoy enterado del trabajo a realizar, los equipos a utilizar y los elementos de
comprobado el cumplimiento de los
2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han efectuado seguridad que debo tener para realizar la tarea. Adicionalmente declaro estar libre de alicoramiento o
requisitos indicados, certifico que se
correctamente los trabajos preparatorios indicados
efectos de sustancias alucingenas.
han efectuado correctamente los
Colocar su Nombre Legible
trabajos preparatorios indicados.

1
2
3
4
5
6
Firma del Responsable de la
Ejecucin del Trabajo (Supervisor)

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

C.C
C.C
C.C
C.C
C.C
C.C
Nombres Legibles y Cdula de Ciudandaa de los Ejecutores del Trabajo

A-GDH-FT-086
01

2 de 2
18/02/2015

AO
a.m.
p.m.

FIRMA

MIENTAS DE TRABAJO

rramienta de mano
erramienta
erramientas El
usual
ricas
scaleras
angueras
ompresor
aladro
ndamio

es?:

N/A No Aplica

ilizar y los elementos de

ro estar libre de alicoramiento o

cutores del Trabajo