li

'?#f.r"
B&,.*: "*d*L
5

ca;,

309
DISFONLAS ORGANOFUNCIONAIS

volumos6pedieuladaou no, e;prineipalmente ;unilate-

bilaterais, os plipos so geralm-ente assimtrium plipo bem maior que o outro (Hirano & Bless'

. qu*o
.r,iorn
1993).

Plipos gelatinosos so transparentes' esbranquiqados'

eno, brr.,to-rlinzentados, de aspecto bastante flexvel'escubastante
ou
vermelhos
qu"nto os hemorrgicos so
rls, sivelmente mais rgidos' Ndulos fibrticos so menor *rt.p.t"ntes, mais ifgiaot e de coloraqo amarelada'

qr"nao

fi*in"

na
sL observa a presenqa de exsudato.h.emorrgico

prpria da prga vocal comprometida.' a coloraqo

pliio d" pt"g,

"
rgica at

vocal envolvida pode variar de hemor-

PrPura.

O plipo pode interfeiir nos movimentos vibratrios

estrodm p."grtrocais, produzindo acentuada assimetria

com ligeiro
move-se
geral,
em
plipo,
o
larngea.
UotLp"
relalao pieg vocal' A onda de mucosa no pli,t
".o
p" pa" ertai reduzid, normalmente ausente quando o
pip hemorrgico ou fibroso, porm com maior ampliL q,r"nao o p-lipo edematoso e flexvel' com interfefechamento
rncia na onda a prega vocal contrlateral' O
de fenpresenqa
com
irregula
iniompleto,
giai.o pode ser
p-lipo'
ao
posterior
Quando
e/ou
anterior
iegies
p"Ai*f"a e deslocado para aregio supragltica' pela for'qa
comao nu*o de ar translarngeo' o fechamento gltico
desa
melhor
leso'
da
ii"to. f"frt prprias caractersticaspresena-de
plipo

um
criqo ao fechamento gltico na
GrifBrewer'
Woo,
(Colton,
reaimente a coaptaqoirregular
fin & CasPer, 1995).
ou
Leses de depresso (Shumrick & Shumrick' 1988)
cosa"d4'
mtl
na
Pfega
I3.se-s c^ire-refs,s?s, p?elen ?ptare-r-er
por um
vocal contralateral, quando o plipo est presente
longo tempo (Bouchayer & Cornut, 1992)'
que ocorre ao redor de
Quando o plipo bilateral, o
l(R dos c:lsos, o tamanho das leses , geralmente' bastante assimtrico. Pode-se observar de um lado um plipo
fibroso e, do outro, um plipo hemorrgico' O vestbulo la-

"*

,
t

;;;;

coaptarudo. O temPo de fonago tem relaqo direta com a

qo gltica.

'

traqado espectrogrfico apresenta perturbago na

de
marcaqo os harmdnicoi n" definiqo dos formantes'
"

soprosidade
a
rouquido'
grau
de
Quando
o
;;;; com

em
predominante,-observa-se presenqa de energia acstica
espi
de
altas freqtincias, caracterada por concentraEo
culas

verticais.

Conduta

quase
O tratamento dos plipos das pregas vocais

sempre cirrgico. A possibilidade de regresso espontnea

fonoierapia muito reduzida, j que podemos enou
vocontrar ou no fatores relacionados ao comportamento
elede
presena
a
disso,
Alm
.ui n" gn"t" de um plipo.
,unioI vasculares inica uma alteraqo irritativa que atingi, camadas mais profundas na lmina prpria' com
*unor"t possibilidades de reabsorqo'
de
Autores importantes no acreditam na possibilidade
&
(Bouchayer
plipo
do
teraputica
ou
regresso espontnea
dois
Co'.*t, 199i), contudo, recentemente em nosso meio'
os muito interessantes foram descritos, um com reabsor-

.t*

"t

ptt i.l de plipo hemorrgico (Kyrillos &.Haman' 1998)' e

ut .o, rebsorqo completa de um plipo gelatinoso e

,ofurnoto, atravs'de fonoterapia direta (Paula & Rehdel

2000).

preA cirurgia deve ser efetuada com bastante critrio'

leso
pois
a
saudveis'
tecidos
servando's ao mximo os

da
est em ntima relaqo com as porqes mais superficiais
pode
agressiva
mais
manipulaqo
qrlqu",
prpria u

h;r;

p:Jt:ic':':l::'::: "
cr;; ;ril-i;3: 3 zc;:s Ce :ei::;1: ;'':;
e definitiva'
intensa
mais
maneira
de
vocal
qualidade
ier a
com
Uma terapia vocal pr-cirrgica, de curta duraqo'
quanto higiene vocal, pode auxiliar na regres-

orientaqes

reas subjacentes' reduzincirrdo-se a rea da intervenqo cirrgica' Aps a remoqo

15
voz-em
da
gica, se no for observada a normalizaqo

ra" " La"*" do plip e'das

"t,

fi.t

indicada a reabilitago vocal, geralmente de curta

duraqo.

pos angos e volumosos.

Nagata, Kurita, Yasumoto, Maeda, IGwazaki & Hirano
(lg83)'firmam que muitas vezes difcil diferenciar clinicamente ndulos e PliPos.

Noas Acsticas
Aanlisevocal de pacientes com plipo demonstra que
a
o tamanho do plipo apresenta correlaqo negativa com
grau
positiva
ao
e
correlago
fteqerciafundamental davoz
(Sae rouquiaao ,iirte sh-immer e energia de rudo gltico

rnde,Tanalc, Hibi, T"rutr*a, Hirano & Hirade, 1990)' Afreq&tda fundamental pode apresentar-se bifurcada ou

o,,Otie, com Presena de sub-harmnico marcado no tragado espectrogrfico.

Os ndices de perturbaqo a curto prazo $itter e shimde
mer) encontram-se aumentados, assim como as medidas

Prognstico
O prognstico bom e a voz habitual rapidamente
."crpeiad. Recidivas de plipos so raras e, quando ocorinrem, alteraqes estruturais mnimas ocultas devem ser
vestigadas.

EDEMA DE REINKE

Definigo
O edema de Reinke uma leso difusa na camada

super'

por
ficial da prega vocal, de coloraqo rosada, caracterizada
reg!o.d1
alguma
em
irregular,
modo
de
,.Jrrfo ""nuido,

porqao membranosa ou em toda ela' O edema inicial

irr*i.io, passancio a ser mais consistente e avermelhacio
com o Passar do temPo.

ll

\
310

yOZ,O

. Vemos na !ig. 5:-4A-B

primeira em

imagens de edema de Reinke,

grau moderado e a segunda em grau severo.

Ia

LIVRO DO ESpECT{rsrA

.l
I
,l

Assim, o edema de Reinke um edema crnico, que

se
localiza imediatamente abaixo do epitlio da prega
vocal, na
camada superficial da lmina prpria, o chamado"espa4o
de
fe!n!e, constitudo por tecidoconeaivo frouxo. O edema de
Reinke
_ocorre apenas nessa camada, porm edemas mals
profundos podern ocor+el bndo cha*rdo.
simplesmente de
edemas larngeos (Colton & Casperi 1996). O edema
de Reir
le no representa degeneraq, inflamqo ou hipertrof,ra
(Hirano, 1996), no apresentando tamb
os elementos
brosos e angiomatosos muito comuns nos plipos.
Segundo Dikkers & Nikkels (I995), a cmbinaEo
do es_
pessamento epitelial (membrana basal), regie,
Ld"m"to_
sas, eritrcitos extravasculares e espessura
aumentada das
paredes das veias submucosas confiima o diagnstico
clni_
co de edema de Reinke. Gray, Hirano & Sato (lSS:
referem
que a duplicaqo da membrana basal no edema
de Reinke
aproxima essa leso ao ndulo vocal, afastando-a
do plipo.
No edema de Reinke tpico no se observam atipias
celulares, porm, em alguns casos, pode_se encontrar
hiper_

d
d
d
d
dI

d
d

.l

plasia epitelial, placas leucoprsicas e acantose

associada, o

q
q

que pode limitar o resultado cirrgico.

O estudo de Remacle, Degols & Delos (1996) eviden_
ciou, nos edemas de Reinke, uma imagem capilar
interme_
djria entre ndulos e plipos, .o* ,"rlri reas
de angiecta_
sia acentuada, porm com vasos geralmente
dilatados e presenEa de depsitos de fibrina em30%dos casos.
Tais observages levaram os autores a definir anatomopatologicamen_
te o edema de Reinke como leses .o* pr"r"nq"
" *..n_
brana basal espessa, edema do crion,'vasos
latados e
fibrose e/ou depsito de fibrina freqenies.

ari

II

.B
Fig,5-4. Edema de Reinke. A. Bilateral, assimtrico,
mais desenvol_
vido e translcido esquerda,
,rn pu.i"n " sZ anos (Arqui_
vo Paulo Pontes). B. Bilateral, ",
em grau ,"u"ro,

58 anos (Arquivo Osris do Brasil).

em um paciente de

O edema de Reinke tambm chamado de hiperrrofia

edematosa crnica, degeneraqo polipide, polipoie
difusa
ou cord.ite polipide, nomes que geram confuso
com pli-

p",:

sugerem. que o edema advenha da evoluEo

d um

lg:,,
pollpo.
o edema de Reinke ocorre em indivduos dultos de

ambos os sexos, entre 45 e 65 anos de idade,

que apresentam uma freqente associago de uso intensivo
da v2, abu_
sos vocais variados e tabagismo. A ocorrncia
de edema de
Reinke em filmantes muito alta, com correlago
positiva
elevada (Matsuo, Kamimura & Hirano, f Sa:.
lfao h casos
de edema de Reinke descritos em criangas. '
O edema de Reinke foi descrito pela primeira
vez por
Hajek (1891).

Aspectos Histolgicos

O edema larngeo em si refere-se a um aumento

de flui_

do nas camadas da lmina prpria; qu"nao

aumento
ocorre na primeira camada da lmina prpria,"rr"
recebe a denominaqo de edema de Reinke.

O edema de Reinke ocorre por reaqo natural

do tecido

ao trauma fonatrio associado ao coniumo

a" t"U"co for
longo t:mpo. O edema de Reinke traduz uma
distenso do
espaso hom-nimo, pela presenqa de material
mucide, co_

le84).

O edema de Reinke conta a histria de uma

disfonia dis_
cretamente progressiva, por vezes ao longo de vrias
dca_
das. O tabagismo induz hipersecrego na"traquia
e a infla_
mago larngea resulta,em rosse crnica (Couiey
& ;*fl
1995). O edema de Reinke, como os ndulos
vocais, tambm
tem sido ocasionalmente associado ao hipotireoidi;;. - Embora a prevalncia entre os ,"*o, prr"g,
ser seme-

-:
"'

DUSCa

tura como edema fusiforme (Remacle, Degols & Delos,

1996); ou bilateral. A ocorrncia bilateral india
,rn, ,"rpor_
a

prrrig";

c
d

qu. pl."i;;;1il;;;_

ta irritativa de ambas as pregas vocais, e no

iri

de tratamento nesse sexo.

prgga vocal uma imagm de tuso, o

4
:

,.
lhante,

mulheres fumantes procuram ,ri, n.q'ruri;";r"

auxlio especializado, principalmente quando
a voz fica virilizada e.passa a ser confundida com tro."m, pa.ti;;;te ao telefone. Desta forma, alguns estudos *ortrm
p."r_
lncia em mulheres (Bastian, igao, Nielr"n,-Ho;rlt
d"rf_
smose,. 1986), o que pode representar apenas
uma maior

q
d
d

..
:.:

t'

,_?Fr
\*

I ul,, i

-iri:.;l;:_.,. r')::'.-, f):r

ir

1*

it

i: J

311

5 / DrsFoNtAs ORCANoFUNCIONAIS

i+{

=t

:,E
. prolongada. A massa da prega vocal aumenta enquanto a
----*udema-deumlado.parro-outroio.espaqodeReinkequsen; i1 i" n..o*irrura anterior e no h comunicago entre as rigidezdiminui,permitindomaioramplitudedevibrago.o
' j
u6 pr"g6 vocais. Raramente diagnostica-se um paciente edema de Reinke apresenta fonaqo com coaptao gltica
j:
.o, a"-,, de Reinke antes dos 4lanos. O edema de Rein- incompleta e irregular, sendo freqente a presena de fenda
a.
ke no se encontra em crianqas, embora o edema larngeo, fonatria em 'Y" (Teixeira, Paulino & Behlau, 1999). O edenatureza inflamatria, seja bastante comum e regrida ma de Reinke pode ser confundido com plipos volumosos
=. de
com medicaqo ao redor de uma semana. Este edema, na (Shapsay & Aretz, 19811)1" A vibrago pode ser relativamente simtrica, porm,
infncia, ocorre por inflamaqes e infecges nas vias areas
alrgimais comumente, o edema de uma prega interfere na vibrasuperiores, quer seja por fatores rais, bacterianos,
vocais.
uso
qo da prega oposta.
cos, ou ainda por abuso e mau
Irritantes dispersos no ar, de modo geral, como fumagas Por vezes, observam-se reas esbranquigadas, leucopl*:.

="

industriais e poeira, comumente encontrados em

alguns

atravs de intervengo cirrgica.

Aspectos

u,,,Til;:l,H

198.1).

psicolgicos

No h estudos psicolgicos extensos em

pacientes

vealguns

com edema de Reinke, porm tenso, contenqo e, por

zes, tendencia depressiva, podem ser observadas em

pacientes.

caractersticas

vocais

Os sintomas tpicos incluem voz grave Para a idade e

sexo do paciente e'rouquido (Colton & Casper, 1996)'
Os edemas discretos ou moderados produzem voz de
natureza fluida, principalmente no sexo masculino, socialmente aceita e considerada sedutora, charmosa esexy, o que
atrasa a busca de diagnstico e tratamento adequados.
A qualidade vocal deum paciente com edema de Reinke

..

sicas, sobre o edema de Reinke, que devero ser removidas

ambientes de trabalho desfavorveis, alm de abuso vocal

cigarro, so fatores etiolgicos importantes (lGmbic, Rodse-i, Zargi & Acko,

Notas Acsticas

il'ff:'A;.i*,;",I:H:'i"3}jil:i:.:

sexo e idade, podendo ser excepcionalmente grave nas mulheres, ao redor de 100 Hz.

Bennett, Bishop & Lumpkin (1987), em um estudo com

pacientes portadores de edema de Reinke, obtiveram fre-

*Tffiiiy:iffi"H::[":'#:*r:J;f ;T,3:'5::.n?
mens.
Os valores de shimmer apresentam-se geralmente bastante elevados, caracterstica da lentificago da vibraqo das
pregas vocais e do rudo no espectro, devido rouquido. A
proporqo harmnico-rudo pode apresentar valores dentro da normalidade, porm a energia de rudo gltico est

aumentada.
os ten:,.+q rrvlnl: !e for-...ciq p4rlfn sor.e.cepcio.
nalmente longos, ao redor de 40 segundos, pois a prpria
presenga do edema controla a sada do ar, como uma vlvula
fechada. Em casos de edemas discretos e muito flcidos,
pode-se observar uma reduqo nos tempos de fonaqo pelo
escape do ar no-sonorizado.

i.Jrrerlorrularfeprfe rolrr.a.jip9r vezes fluida e creDitante,

e
incoordesevevodispnia. A ressonncia tende a

compitchgrave e modulago restrita. A extenso fonatria

a dinmica esto limitadas. Queixa respiratria e
naqo pneumofbnica so observadas apenas em casos
ros. Peto edema ser geralmente flexvel, mesmo quando

lumoso, raramente ocorre

ser difusa ou laringofarngea, nas situages em que ocorre

compresso supragltica; pode ser observada qualidade vocal

crepitante.

No h um tipo de ataque vocal definido; porm, s vezes, ocolrem ataques bruscos constantes.

c-aractersticas Laringolgicas e

Conduta
Na conduta deve-se levar em conta a extenso da leso,
a presensa de alteraqes associadas, o impacto profissional
e/ou social da disfonia, e, muito importante, a conscientizade interrupqo do tabasismo (Beh-

Fonoscpicas ffi"jfiff"rtfi":"0"

As pregas vocais tm volume autnentado, parecendo

Afonoterapiadeveabranger:orientaqessobrehigiene
flcidas e cheias de fluido, com uma caracterstica gelatino- vocal, incluindo hidrataqo, apoio emocional interrupgo
sa- O edema pode ser mais restrito ou envoiYer toda a exten- do cigarro e ao controle do estresse, alm de tcnicas vocais
so das pregas vocais, bilaterahnente, podendo ser simtri- que visem restauraEo do movimento muco-ondulatrio

ou

assimtrico.

da mucosa e recuperaqo do campo vocal dinmico.

A inngem larngea pode deixar o avaliador surpreso,

Historicamente, a cirurgia do edema de Reinke era realimrvinado-se que no exista rea respiratria suiiciente; zada com a decorticago completa do epitlio escamoso
porm, pela caractestlca flcida do edema, apenas nos ca- (Duncavage, Aly, Halter & Ossof 1991). Tal procedimento
sm muio arranqados h queixa respiratria de dispnia. cirrgico, embora produzisse um resultado anatdmico exceObsery+se fuentemente a movimentaso do edema, lente, do ponto de vista funcional provocava uma rigidez na

para cima e par baixo, de acordo com a respirago..

cobertura da pregavocal, com conseqente deterioraqo da
Na estroboscopia, so comuns os movimentos excer- qualidade vocal. Avoz tpica aps a cirurgia de decorticago
bados da onda de mucosa, muitas vezes com fase fechada da mucosa por edema de Reinke aguda, spera, desagra-

312
VOZ: O LIVRO DO
ESpECt{JS[fi

dvel, corn pouca .sonrirtre' p^-.

ro d uzi

nd o
lrr [,n. gran a e
L***- --&disa rno.}:: i':":T :::11t
L*.***_-_&disa,v-ocar*Ag:.ili,.d"ffi
;"T::",,j_fr i-,i}fl,il*:
da prega vocat, de
dificit 'ecuperago, perturbando
ii
lol,Sica
ta m m,,
tamb,
o scri^-r^
o n,i., a ll
-^r' ;.T,::,fi il;r.i:X,i I il"l
J I "'
b

"

:"",L""T:?:',:,iJl';H:':ldt;,;'#ratriaapree prolongada'

zam-se rcnicas
ed erna,

menos:^i"::1
gressvas,

;,ffi,*

Hoje' utilip..iat o

co m o a su cco

;;;'ffi ;;fl:Hf":i; i:T::::,nixs;

nas s
," ""."r4
uma recuperaqo muito
m.is .apiaa
mais prxima do paciente

e"ui, olr,ia"de

vocal

ily; ;""r*"#"*"H: i:"i::::::

teffia

dri";;;;;'r::#:.: nr;;;;;;i;;l"r:
propiciarem uma emisso
-g;;!;il;:fl::;,,T::,:*"r::.,""j
,nri, ,gr?r. i.hipr.r" ,ug"iid.
'o
ffixii:;;Tx'i;.::+'"' ff:;1,1 ,onro processo de

"il;;il'J

Jff il, j:::l jt*:,:::,,1,j

d"'-r-";;;;i, 1r",, renso secundria das preias.vocair.,
sr;;;;-il;b.alho especfico de
escalas

un o

que fez a primeira

descriqo
rando essa reso o resuttao

e sons agudo, ,por.Zi*-.gL,

o" trabalho bsico de sonoriza
caor,f
;;-Sillor,
como nos
casos com edema
S_s- i1s",
discreto
ou moeral re.ri..
de sopro e
som fino tem aplicago_iril;;.r",;#Xstmuar
o atoneadas pregas

ff :::i::l::iHi,";s].'

na-ii;;r:"i;,glesa,

d;;;;;i,l,orr"

associando-a ao sexo
masculino,
estresse e de abuso

.rri,

r.u.lrlrrr.,

::;17

rn-n-ril;;#;, en contrada
.a
em um cornandante_militar;-o
.r,", i"rli.ve" detalhadamenteoachadoeco
d, o ;;;;;;;::x.J,f,,::T:
ra

provocado,,,n',ffi#JJ""ff

"trr.

Ec

A primeira descrigo
de uma lcera de contato
foi reali_
zada por virchow lszl,
f
qr"
pachidermia ver_
rucosa laryngis, descritivo
ao
histo logica m ente, pa
"rp.rrri'"nlo epitetirl sto

ponsvel peta orouq"

vocais e

o processo

d, l.urr'T

Ulceras de contato porveZs

r
recebem o nome depaquidermia .oorrr,'#.'"ru

menosmassaempf

il::r"

ff 1#:tr::[i%:i:tTl:ii.."E,TH:1:":;ffi
Ii:xTfi #[rsl1i::iliiFH:';,i::H:**t
descritos na inffincia'

- - '-'q^v
pr."-:: ter posiqo de
destaque.

apresenra quatidade
vocal e
prxima voz anres

.i,

lceras de contato-so
es,:avaEes bilaterais,
com im+
gem erosiva, algumas
vezes unilateraln;;
do desenrmL
vrmento, que ocorren

nomioitns#;,,,il:ih!:!:1i:.r,$11,#,Jf

quandi:i:

Definigo

de formago

interessante
que parece haver uma
certa ten_
dncia de retomo ,o
-com:ntar
o.*"r", de ps-ope_
"e
ratrio. Outro aspecto"d"rrr,-!n-tiJli
int"r"rrr'nti
E

rurgia,

UI.CERA DE CONTATO

uo.r, u.o,

martetoeigorn, para
," ,"r"ri.
sos vocais. Ainda hoie
,tgrn,

cricotirei_

paquidermia de contrto.oio
rivo desta I eso larnge,
ts

conside_

crnica,
nveis de
,i,ir"r,
"ipr"rrao aEo de
Jriao dra,
o, proces-

d;;id" ;ilrlros

o termo
"uffi,]u!lr",
,rir
];il;ff e represenra_

*ffi

rrrl.
Vemgs na FE 5-5A_R n*_*.. r: .-!"]i
.
(rc
''
''-^'''"r
urccra
oe contato,
ambas em pacientes
,
sendo que na Fig.
-rnasculino'
to'. grrnuiomr-;#;rT::.il'u* entre lcera a" .ontI-

Prognstico

Aspectos Histolgicos
Visto que , 0,."..1^l:,

O prognstico do tratamento
fonoaudiolgico, nos
sos discreros e moderados,
ca_
menos parciar do ederna
p"lo
aps trs
reabirirago,
com uma sesso semanar.

;;;;,.;r"llruro.qao
il;;';"
"*;;;;;:,:or" a merhora

irTir"",, o.o.." inH'h!T ifl::j:J:: a" u,n, uo,,",,

,"auia ;"ri#ilT -,11 1"g"T laringolgic il;;; ;;
.. :*;;;;; :;1r::i.Tj
}ffi!i:;

mucosa e o arongame:b
crat para o trabalho

d,

!fl
er"cJ;;;r,:#

:ru,:*i
atenseo espe_

.om
recuperar a aqo do
.rol: agudos . tip"rrgros, para
cricotireid;;r;";i;="rre
co, peto peso do edema
hipotni_
a,
p.ug, uIJJi.'.,,,,.

*."1:: l.iX'rT[Ji;; a.metho.r escolha de ratamento pa_

f ;H; ;;H **:
tr :,T"HLft'::f, :1; i:;sme:";:ff:
quo non
;

paciente.

'1o

para o tratamento
do

'*

"nrlt,

"rj;;

,,,.*,u.f"[Ij-f ,.,.*li::]:.:*:::f
f f lcieaanede.com.
a reabiliiago
o,iqu;;;ffi ':'-'crcrit e proongar
;;; :#J,": ;ff
;":i;* ::,;x,,,:i#
;i,?:,"""
J;il;,.,1.,com
:fl[::",.xTi,ifi'0" 'pid;
o uso de

s-sB;b.#;;ilil:,*

conraro

no envolve a porgo
membranosa da pregavocal,
t
pJ,".r
sa ou rigidez da coberrura,
na mas_
,r,"r*
l,tlrnriEao ou no
corpo da prega vocal.
a 1."..

rrlrn*

.rrrl
a" .nir;"-;;;
;H:fi X.';JTfl :l'J?:::i"id,";#"',ffi',",::ilf fi
c.niragensai;;il,rl:",.';:iili:i;U;;Jff
nttama go crnica
ilffi .:*
inespecfi ca (oonnly,

sEb).

Fatores Causais e lncidncia

."

*l JIT l:,i: ;::T::":1

t1a d i ci

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:::ll.;i;s,#l::i::.'.T,fihi}$.1_T:;;n:*::l

tanngotgica (Herringron_Ha,

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[siil;.] ?li;.H;,:i:,, T,,';,;;;i,l'1,...,,nu,

i previsto por leacher
no se transformou
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observada o resultado
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cartilagens