El SNC puede ser invadido por todos los

patgenos conocidos (Bacterias, hongos,

virus y parsitos), originando cuadros clnicos
similares. Las manifestaciones clnicas de
una infeccin a este nivel dependen del
agente causal, la localizacin, la duracin de
la enfermedad, edad y el estado previo de
salud. Dichas etiologas inflamatorias dan
origen a un trastorno irritativo de las
leptomennges y de las estructuras
adyacentes conocido como: sndrome
menngeo.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son frecuentes y figuran
en el diagnstico diferencial de diversos sndromes neurolgicos. Todas
ellas necesitan una asistencia urgente, especialmente las meningitis
bacterianas, algunas encefalitis vricas, los empiemas subdurales o los
abscesos epidurales, constituyendo en algunos casos verdaderas
emergencias mdicas o quirrgicas.
Las infecciones del SNC pueden clasificarse segn diferentes criterios:
segn la forma de presentacin y curso clnico, segn la regin del SNC
afecto o segn el tipo de agente causante.
El estudio del lquido cefalorraqudeo sigue siendo la piedra angular del
diagnstico de la mayor parte de los procesos infecciosos del sistema
nervioso central, excepto para los abscesos cerebrales confinados al
parnquima, donde el lquido cefalorraqudeo puede ser normal o con
cambios inespecficos. En los procesos bacterianos, virales, parasitarios,
fngicos y enceflicos proporciona informacin invaluable que, aunada al
estado clnico del enfermo, permite decidir tratamientos empricos
ampliamente consensuados para atender esta contingencia mdica. Las
caractersticas de la muestra del lquido cefalorraqudeo y el anlisis
citoqumico orientan al diagnstico especfico, que debe confirmarse. Una
buena correlacin clnica inicial es suficiente para decidir el tratamiento ante
la gravedad del padecimiento.

Es necesario confirmar el agente causal de un proceso infeccioso en el

sistema nervioso central porque es relevante para el enfermo aquejado de
tal dolencia como para los sistemas de salud pblica. El diagnstico
definitivo se establece con base en la existencia del microorganismo en el
tejido infectado, lo que puede revelarse mediante diferentes tinciones del
lquido cefalorraqudeo y del tejido enceflico; sin embargo, la sensibilidad,
especificidad y valores predictivos de estas tcnicas son muy variados y, en
algunos casos, tan bajos como en las micobacterias, en las que la
positividad es de 40% o menos. Esto ha obligado a buscar otras opciones
para determinar el agente causal de un proceso infeccioso en el sistema
nervioso central, entre ellos, la prueba de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), la determinacin de anticuerpos y antgenos especficos
por diferentes tcnicas. Las pruebas moleculares ofrecen mejores
concordancias y seguramente remplazarn a los mtodos de laboratorio
convencionales.
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es an una de las patologas infecciosas ms
graves en pediatra. Si bien la inflamacin de las meninges puede ser
causada por una amplia variedad de agentes, la presentacin clnica inicial
puede ser muy similar en una meningitis viral, en una bacteriana o en una
por causa qumica. Esto, porque cualquiera de estos agentes es capaz de
estimular el proceso de inflamacin de las meninges y/o del tejido nervioso
a travs de la cascada de las citoquinas.
Las meninges, (duramadre, aracnoides y piamadre), que envuelven el tejido
enceflico y la mdula espinal, son sembradas con microorganismos por va
hematgena, reaccionando con inflamacin, la que se traduce por
alteraciones clnicas como irritabilidad y rigidez de nuca, junto a cambios en
la celularidad y en las caractersticas qumicas del lquido cefalorraqudeo.
La etiologa vara con la edad:

Los mecanismos de transmisin son principalmente el contacto directo con

secreciones infectadas, ya sea genitales en el momento del parto (por
ejemplo: SGB, Listeria monocytogenes), respiratorias como en la meningitis
por Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, o por va
hematgena como es la situacin de la meningitis por SGB de presentacin
temprana.
Cuando la infeccin por Neisseria meningitidis compromete slo el SNC es
de buen pronstico; sin embargo, cuando la enfermedad se manifiesta con
sepsis, la mortalidad puede ser de alrededor de un 10 a 15%. Las secuelas
auditivas como sordera u otras pueden verse en hasta el 10% de los que se
recuperan de la forma grave de enfermedad meningoccica con meningitis.
La meningitis meningoccica, se suele presentar en epidemia, su comienzo
es brusco y puede ser fulminante, aparece fiebre, cefalea, puede haber
nuseas y vmitos, deterioro del nivel de conciencia y afectacin del estado
general. Se debe hacer una exploracin exhaustiva de la piel buscando la
aparicin de petequias (sobre todo en tronco y MMSS) que junto con el
cuadro febril y la rigidez de nuca apoya la presencia de la enfermedad.
Otras formas de meningitis en las que pueden aparecer erupciones son las
producidas por echovirus, estafilococos, haemophilus o estreptococos.
El Streptococcus pneumoniae, como agente causal de infecciones
respiratorias (otitis media aguda, neumona) y cuadros invasores como
septicemia, artritis, meningitis, reviste hoy gran importancia clnica y
epidemiolgica, al reconocerse un aumento creciente de las cepas
resistentes a las penicilina y cefalosporinas.

La meningitis neumoccica suele estar precedida por una enfermedad

pulmonar, odos o senos, pudiendo existir de forma concomitante
afectaciones de las vlvulas cardacas (auscultacin de soplos), tambin
suele tener mayor distribucin en pacientes esplenectomizados,
transplantados, afectados por anemias falciformes o con fractura de base de
crneo. Su aparicin se suele asociar a parlisis de los siguientes pares
craneales III (motor ocular comn), IV (pattico), y VI (motor ocular externo).
La meningitis por Haemophilus, suele presentarse tras infeccin respiratoria
y/o de odos en nios pequeos, siendo ms habitual la asociacin a la
aparicin de convulsiones. La cefalea es generalizada y excepcionalmente
fuerte. La rigidez de nuca ligera o intensa y acompaada de signos de
Kernig y Brudzinski. Las alteraciones de la consciencia pueden aparecer
como confusin, letargo, coma o incluso delirio. Las parlisis de los nervios
craneales III, IV, VI y VII slo representan un 10%. Las convulsiones son
ms frecuentes en los nios.
Las meningitis bacterianas originan una tasa de mortalidad de 25% y de
morbilidad alrededor de 60%. Los sntomas clsicos son: cefalea, fiebre,
escalofros, alteracin de la esfera mental y meningismo. Estas
manifestaciones suelen ser diferentes en los neonatos, donde predominan
sntomas inespecficos, como: irritabilidad, vmito, letargia, dificultad
respiratoria y sntomas gastrointestinales. En ellos los signos menngeos
son la excepcin.
El objetivo del tratamiento es la rpida esterilizacin del LCR. Deben
utilizarse antibiticos con rpida actividad bactericida, ya que una accin
bacteriosttica no basta para curar la infeccin, y la esterilizacin tarda del
LCR se ha relacionado con una mayor incidencia de secuelas neurolgicas.
Es condicin imprescindible que la concentracin del antibitico en el LCR
sea superior a la concentracin mnima bactericida (CMB),

Meningitis tuberculosa
En los habitantes de pases industrializados la infeccin al sistema nervioso
central es por Mycobacterium tuberculosis y en huspedes
inmunodeficientes y, si acaso, en indigentes. En los pases en vas de
desarrollo y en los que estn en transicin epidemiolgica, esta
eventualidad puede afectar a personas aparentemente inmunodeficientes.
El advenimiento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha
contribuido de manera importante al aumento de la frecuencia de esta
afeccin.
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo cido-alcohol resistente que crece
lentamente en el medio aerbico. Su va de acceso al sistema nervioso
central es hematgena a partir de una primoinfeccin pulmonar.
Caractersticamente es un cuadro de evolucin subaguda determinado por:
fiebre moderada, cefalea occipital, trastornos del comportamiento y rigidez
de nuca. Como suele cursar con vasculitis es posible encontrar signos
focales motores. Tpicamente afecta la parte basal de las meninges, por lo
que puede iniciar con un sndrome de mononeuropata craneal mltiple o
con hidrocefalia, en cuyo caso se complicar con un cuadro de crneo
hipertensivo.

Si bien el estudio del lquido cefalorraqudeo es el pilar para el diagnstico,

en estos casos tener un estudio de imagen, previo a la puncin lumbar, es
obligado. Es infrecuente un cuadro clnico sbito, aunque hay casos que
inician con sndrome de delirium.
El tratamiento es con: isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol
durante dos meses, seguido de seis meses de tratamiento con isoniazida y
rifampicina. La izoniacida es el frmaco con ms resistencias
documentadas. Cuando se requiere sustituirlo puede hacerse con alguna
fluoroquinolona, o con: etionamida, estreptomicina o amikacina. Existe
consenso en cuanto a agregar tratamiento con esteroides durante dos a tres
semanas, junto con el inicio del tratamiento antifmico.
Abceso cerebral y empiema subdural
El AC es infrecuente en los nios, y aunque se describe que puede
presentarse a cualquier edad, es ms frecuente en los nios entre 4 y 8
aos de edad, como es el caso de nuestra paciente.
Los microorganismos pueden alcanzar el parnquima cerebral por
diferentes vas, y son los focos supurativos contiguos de procedencia
otorrinolgica (infecciones de odo medio, senos paranasales y
mastoides), una de estas. Se describe que la infeccin de los senos
paranasales causa de 0,5-20 % de los AC. Los senos ms implicados son
los frontales y etmoidales, y menos los maxilares y esfenoidales.
Las manifestaciones clnicas del AC dependen de su localizacin y
extensin. Se describen formas clnicas especficas segn localizacin, y
una triada clsica (cefalea, fiebre, dficit motor)
El empiema comparte caractersticas con los abscesos cerebrales, tanto en
factores predisponentes, formas de entrada y microorganismos causales
como en aspectos teraputicos.
Es poco frecuente y se manifiesta con intensa cefalea, fiebre, rigidez de
nuca, crisis convulsivas, dficits focales y deterioro clnico rpido. Debe
sospecharse ante un sndrome menngeo con signos de afectacin
hemisfrica unilateral y extensa y en nios menores de 5 aos no
vacunados tras meningitis por H. influenzae. La TC o RM ayudan al
diagnstico pero con frecuencia infraestiman la extensin del empiema. El

tratamiento debe iniciarse con urgencia: abordaje quirrgico por

craniectoma, cultivo del material purulento drenado (en el 25% de los casos
no se asla ningn germen) y antibioterapia durante al menos 3 semanas
Absceso epidural medular
Los grmenes ms frecuentes son S. aureus, estreptococos, enterobacilos y
con menos frecuencia M. tuberculosis, Brucella, hongos o parsitos
(cisticercosis, equinococosis). Estos llegan al espacio epidural por
contigidad o va hematgena; ocasionalmente puede ocurrir tras ciruga
local o anestesia epidural.
Se manifiesta con dolor en espalda, dolor radicular y rpida progresin a
una afectacin mielo-radicular. Debe practicarse una RM a la mayor
brevedad y la PL est contraindicada por el riesgo de herniacin y
diseminacin de los grmenes al espacio subaracnoideo. El tratamiento de
carcter urgente comprende descomprensin quirrgica y antimicrobianos
durante 3-4 semanas (6-8 semanas si se asocia con osteomielitis)
Meningoencefalitis vricas
La lista de virus con capacidad de infectar el SNC es amplia. Producen
tpicamente meningitis asptica o encefalitis, siendo el lmite entre ambos
procesos muy sutil por lo que hablamos de meningoencefalitis. El 50% de
las formas agudas es secundaria a enterovirus, seguidas de herpes virus
(Herpes
simple
tipo
1,
virus
Varicella
zster
y
citomegalovirus), mixovirus (parotiditis), retrovirus (VIH)
y arbovirus como
agentes causantes ms frecuentes.
La encefalitis es un proceso inflamatorio del parnquima cerebral que pude
originarse por la infeccin de bacterias, virus, hongos o parsitos. Los virus
son la causa ms comn de encefalitis y de stos el virus del herpes simple
(VHS), citomegalovirus (CMV), enterovirus, virus de la parotiditis, virus de
varicela zoster, togavirus y flavivirus. De las bacterias Treponema sphilus y
la tuberculosis encabezan la lista; de los protozoarios cisticercos y
toxoplasma y de los hongos son los mismos que producen meningitis. El
diagnstico definitivo del tipo de agente que est produciendo la encefalitis
es la deteccin directa o indirecta, como en todos los trastornos
neurolgicos.

Es indispensable la historia clnica pormenorizada que incluya viajes

prximos al evento clnico, picaduras de insectos, estado de la respuesta
inmunolgica, etc. Los estudios de imagen son particularmente importantes
porque algunas de estas enfermedades cursan con datos que pueden
documentarse a travs de imgenes, como la hemorragia en los lbulos
temporales de la encefalitis herptica o los procesos granulomatosos en la
toxoplasmosis, hongos y cisticercosis, las lesiones en ncleos de la base o
tlamo observadas en la encefalitis del Nilo occidental y en la encefalitis
equina del este.
Encefalitis por Herpes Simplex
La encefalitis por virus del Herpes simplex posee caractersticas particulares
que permiten que se tengan elementos clnicos para diferenciarla de otros
procesos bacterianos y virales. El virus del herpes simplex tipo I es
responsable de 90% de los casos. La exposicin a este virus es en etapas
tempranas de la vida y queda latente en el ganglio del nervio trigeminal. Se
supone que es su reactivacin y migracin al parnquima cerebral, el
mecanismo de llegada al sistema nervioso central.
La predileccin de este microorganismo por las regiones temporales es
responsable de los sntomas tpicos del padecimiento, que son: fallas en la
memoria, alteraciones del estado mental, comnmente un estado de
confusin, cambios de personalidad y signos focales, manifestaciones que
son precedidas por fiebre y cefalea. Puede haber crisis epilpticas por lo
proclive de este lbulo a la actividad comicial y sntomas psiquitricos:
delirium, agitacin, alucinaciones muy frecuentemente olfatorias, sntomas
maniacos y psicosis.
En esta enfermedad los estudios de imagen son relevantes porque las
hemorragias petequiales en ambos lbulos temporales son un dato que
apoya el diagnstico. Sin embargo, el diagnstico definitivo es con el
estudio del lquido cefalorraqudeo, caracterstico de un proceso viral. El
patrn de referencia para el diagnstico es con PCR.
El tratamiento de eleccin es con aciclovir endovenoso durante 10 a 21
das; en casos especiales pueden indicarse otros antivirales, como el
gancitovir. El tratamiento con esteroides no es an ampliamente aceptado.

La encefalitis por herpes debe considerase un cuadro grave porque cuando

no se trata produce deterioro neurolgico y la muerte; an con tratamiento
apropiado su mortalidad es de 20 a 50%

CARACTERSTICAS FUNDAMENTALES DE LAS DIFERENTES

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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