Trastornos

somatomorfos en
nios y adolescentes
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatra.
Paidopsiquiatra
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA

De qu hablamos?

Se incluyen:

Trastorno de somatizacin
Trastorno de conversin
Trastorno por dolor
Hipocondra
Trastorno dismrfico corporal
Otras enfermedades importantes y
relacionadas:
Disfuncin de las cuerdas vocales,
Distrofia simptico refleja y
Dolor abdominal recurrente

TRASTORNO DE SOMATIZACIN

En qu consiste?
Consiste en experimentar y comunicar
malestar y sntomas somticos
Se atribuyen a enfermedades fsicas
Se busca ayuda mdica para
solucionarlos pero
No son explicables por los hallazgos
patolgicos

TRASTORNO DE SOMATIZACIN

Cul es la epidemiologa y prevalencia?

Es un trastorno poco frecuente
Aunque las quejas recurrentes sobre sntomas somticos son
habituales en la poblacin peditrica

Los estudios son difciles de comparar debido a sus

diferencias y/o deficiencias metodolgicas

La escasa frecuencia de diagnstico en la infancia
puede ser consecuencia directa de los criterios
diagnsticos

La utilizacin de criterios ms adecuados conducira a un

incremento de la tasa de prevalencia de este trastorno en
nios y adolescentes

Se encuentran sntomas somticos recurrentes en el

11% de las nias y en el 4% de los nios entre 12 y 16

aos de edad

TRASTORNO DE SOMATIZACIN
Epidemiologa

Entre los sntomas ms comunes para

ambos sexos se incluyen:

Las cefaleas
La fatiga
La inflamacin muscular
El malestar abdominal
El dolor de espalda
Visin borrosa

TRASTORNO DE SOMATIZACIN

Cul es la evolucin?
Los sntomas somticos y la expresin del
dolor en los nios siguen una secuencia
evolutiva
Inicialmente suele ser monosintomtica
Los nios prepuberales pueden experimentar el
malestar afectivo como sensaciones somticas
El dolor abdominal recurrente parece ser la queja
fsica ms frecuente seguido de la cefalea
Entre el 10% y el 30% de los nios en edad
escolar y adolescentes refieren estos sntomas
con una frecuencia semanal

TRASTORNO DE SOMATIZACIN
Evolucin

El dolor en extremidades, el dolor muscular,

la fatiga y los sntomas neurolgicos se

incrementan con la edad
Se postula que el trastorno de somatizacin
est muy relacionado con los trastornos de
personalidad
Por su curso persistente, una prolongada
duracin, una edad de inicio temprana
Es ms frecuente que se manifieste junto a un
trastorno de personalidad que junto a otros
trastornos psiquitricos

TRASTORNO DE SOMATIZACIN

Cules son los factores familiares y

genticos?

Los nios que somatizan comparten sntomas

fsicos con el resto de miembros de la familia
La ansiedad y la depresin son ms comunes
en las familias de estos nios
Los padres de los nios con dolor abdominal
recurrente refieren un nmero de sntomas
psiquitricos significativamente mayor que el
de los padres de los controles
La presencia de familiares con enfermedades
fsicas crnicas se asocia a un incremento de
los sntomas somticos en los nios

TRASTORNO DE SOMATIZACIN
Factores familiares

Un estudio realizado con familiares de

sujetos con trastorno de somatizacin

mostr:
Que padecan ms enfermedades
Utilizaban la enfermedad para reducir estrs
Presentaban un mayor abuso de sustancias,
problemas legales y mayor disfuncionalidad
que las familias control

TRASTORNO DE SOMATIZACIN

Y el factor psicosocial?
El abuso sexual en la infancia se
asocia a la aparicin del trastorno y
provoca un incremento de las quejas
fsicas subjetivas en los nios y
adolescentes
El patrn de somatizacin crnica en la
edad adulta se asocia a la ausencia de
cuidado parental y a antecedentes de
enfermedad en la infancia

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

Qu es?
Se caracteriza por una preocupacin por algn
defecto imaginado del aspecto fsico

Esto provoca malestar clnicamente significativo o deterioro

de la capacidad de funcionamiento

Es un trastorno que produce vergenza y necesidad

de ocultarlo en la persona que lo padece

Por esto no se detecta a menos que se pregunte

directamente sobre sus sntomas

Los padres consultan por los siguientes motivos:

Su hijo comprueba excesivamente su aspecto fsico frente al
espejo
Se acicala demasiado
Demanda una excesiva resolucin de dudas sobre estas
cuestiones

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

Qu es?

Las personas con un TDC suelen someterse

a costosas y potencialmente peligrosas
operaciones de ciruga esttica y
tratamientos dermatolgicos
Hasta la fecha no se dispone de datos
epidemiolgicos sobre el TDC en nios y
adolescentes
Algunos datos sugieren que el TDC puede
estar relacionado con el trastorno obsesivocompulsivo y que la serotonina puede estar
implicada en su fisiopatologa

HIPOCONDRA

Hablamos de
Una preocupacin y miedo persistentes a padecer una

enfermedad grave
Este miedo est basado en la malinterpretacin de
uno o varios sntomas fsicos
Persiste a pesar de exploraciones y explicaciones
mdicas apropiadas
Suele asociarse a insatisfaccin con la atencin
mdica recibida y consultas repetidas a varios
especialistas
Tambin existe un deterioro de la relaciones
interpersonales
Hay riesgo de complicaciones yatrognicas debidas a
la realizacin de excesivos procedimientos
diagnsticos

HIPOCONDRA
Hablamos de

Puede constituir un trastorno

independiente (hipocondra primaria) o

formar parte de otro trastorno
psiquitrico (hipocondra secundaria)
Poco se sabe sobre la presencia de
hipocondra en nios y adolescentes
Es un trastorno raramente observado
en jvenes
Por el hecho de que los nios y
adolescentes deben implicar a sus padres
en la bsqueda de consulta mdica

HIPOCONDRA

Hipocondra y TOC
La hipocondra y el TOC comparten el miedo
intenso e incapacitante a padecer una
enfermedad
O a sufrir alguna lesin o a la contaminacin

La prevalencia del TOC en pacientes

hipocondracos es cuatro veces superior

Los que padecen un TOC perciben sus miedos
como algo anormal
Intentan suprimirlos y evitan explicar sus sntomas
porque suelen provocarles vergenza

TRASTORNO DE CONVERSIN

Qu es?
Cursa con sntomas que sugieren una enfermedad
neurolgica o mdica

Pero no se explican por mecanismos fisiopatolgicos

El sntoma debe estar ntimamente asociado a

estresores psicolgicos significativos
Conflictos familiares, duelo, traumas

Los sntomas se asemejan claramente a disfunciones

neurolgicas
Suceden al estresor psicolgico desde horas a
semanas
Pueden causar ms malestar a los padres o mdicos
que al propio paciente (la belle indiffrence)

TRASTORNO DE CONVERSIN

Qu es?

Los sntomas ms frecuentes entre

nios y adolescentes son las

pseudocrisis, paresias, parestesias y
alteraciones de la marcha
El trastorno de conversin excluye los
sntomas producidos de forma
intencionada
Y aquellos que puedan ser explicados por
una enfermedad mdica general,
exposicin a sustancias o conductas
culturalmente normales

TRASTORNO DE CONVERSIN

Cul es la evolucin?
Puede aparecer en nios pequeos, pero suele

ser ms frecuente a partir de la edad puberal

Los nios en edad preescolar presentan
supuestas paresias o cojera tras lesiones
menores

Tras examen mdico y/o radiolgico no pueden ser

directamente atribuidas al dao tisular
Duran de pocas horas a das

Los sntomas pueden suscitar un incremento

de la atencin por parte de los padres o las
personas que los cuidan

Lo que mantiene la conducta (ganancia secundaria)

TRASTORNO DE CONVERSIN

Evolucin

La asociacin entre el trastorno de

conversin y las enfermedades mdicas

o lesiones previas es variable
Oscila entre el 10% y el 60%

La comorbilidad psiquitrica en nios y

adolescentes no est bien estudiada
Un estudio en adultos ha observado
elevadas tasas de comorbilidad con
otros trastornos disociativos (91%) y
con trastornos afectivos (64%)

TRASTORNO DE CONVERSIN
Evolucin

En un estudio retrospectivo de pacientes de

todas las edades se hallan tasas ms

elevadas de trastorno depresivo mayor,
trastornos de angustia y de abuso de
sustancias
Se cree que el curso del trastorno de
conversin es breve

La mayora de los casos descritos se resuelven

durante los 3 meses posteriores al diagnstico

La recurrencia de los sntomas suele ser

excepcional y puede presagiar la aparicin

de un trastorno de somatizacin

TRASTORNO DE CONVERSIN

Cules son los factores familiares y

genticos involucrados?

No se cree que el trastorno de

conversin sea una enfermedad con
mediacin gentica
Pero los factores familiares juegan un
papel predominante en la expresin de
la enfermedad y la persistencia de los
sntomas

TRASTORNO DE CONVERSIN
Factores familiares

Clsicamente, el trastorno de

conversin imita los sntomas de una

persona cercana con una enfermedad
bien determinada fisiopatolgicamente
Lo que ha sido confirmado en un 29%-54%
de los nios de dos estudios

Se identifican dos grandes patrones de

alteracin en las familias de los nios
con trastorno de conversin:

Familias ansiosas y preocupadas por las

enfermedades
Familias desorganizadas y caticas

TRASTORNO DE CONVERSIN

En qu consiste una pseudocrisis?

Se trata de conductas que se parecen a

convulsiones repentinas
Pero que no van acompaadas de
actividad EEG
Y no siguen el patrn tpico de las crisis
epilpticas conocidas

Se informa de la presencia de
pseudocrisis en un 15%-50% de los
casos

DISFUNCIN DE LAS CUERDAS VOCALES

Cules son sus caractersticas?

Se caracteriza por un espasmo de las

cuerdas vocales que estrecha la glotis y que

produce sntomas similares a los del asma
agudo
Los antecedentes ms habituales suelen ser
un asma resistente a tratamientos mdicos
muy agresivos
Entre los que se incluyen la prescripcin de
mltiples medicaciones inhaladas y esteroides
sistmicos
Que han provocado hospitalizaciones repetidas e
incluso intubacin

DISFUNCIN DE LAS CUERDAS VOCALES

En qu se diferencia del asma?

Por la ausencia de sntomas nocturnos

Por la localizacin de la respiracin

ruidosa en la parte superior del pecho y

la garganta
Valores gaseosos normales a pesar de
sntomas extremos
Una aduccin significativa de las
cuerdas vocales al examen con el
laringoscopio

DISFUNCIN DE LAS CUERDAS VOCALES

Suele consultarse a psiquiatras y psiclogos

porque es habitual la sospecha de que los
sntomas son facticios o producidos de forma
intencionada
Ninguna de las dos alternativas es cierta en la DCV

No suele encontrarse psicopatologa clara en

los pacientes con DCV o en sus familias,
Aunque los acontecimientos vitales estresantes
parecen ser importantes en la evolucin de este
trastorno
Las medicaciones contra el asma son ineficaces

DISFUNCIN DE LAS CUERDAS VOCALES

Tratamiento
La rehabilitacin del lenguaje orientada
a la reduccin de la tensin de la
musculatura larngea extrnseca junto a
otros tratamientos psicosociales
suelen ser efectivos

SNDROMES DOLOROSOS

Cules son las caractersticas?

El dolor siempre debe ser evaluado a partir de
autoinformes

Porque no existen tcnicas de medida directas

El paciente experimenta un dolor clnicamente

significativo que provoca malestar y/o

deterioro funcional
Los factores psicolgicos desempean un
papel importante en el inicio, gravedad,
exacerbacin o persistencia del dolor
El dolor no es simulado ni forma parte de un
trastorno del estado de nimo, de ansiedad o
psictico

SNDROMES DOLOROSOS
Caractersticas

Puede existir una enfermedad mdica que

interacte o no con los factores psicolgicos

del trastorno por dolor
Cuando se evala a nios con dolor, es
esencial adoptar una perspectiva evolutiva
Los estudios clnicos muestran que el
umbral doloroso se incrementa con la edad
Antes de los 7 aos los nios son ms
sensibles al dolor ocasionado por los
procedimientos mdicos que los ms
mayores

SNDROMES DOLOROSOS

Cmo se evala?
El proceso diagnstico de los trastornos por

dolor suele incluir la cuantificacin del dolor del

nio
Como no se dispone de medidas directas del
dolor, se utilizan estrategias alternativas para
evaluarlo
Suelen ser de utilidad los indicadores de
malestar tanto conductuales (movimientos
corporales, expresin facial) como fisiolgicos
(frecuencia cardaca, respiracin)

SNDROMES DOLOROSOS

Evaluacin

Las escalas basadas en la observacin,

Cumplimentadas tanto por los padres como por
los profesionales
Constituyen medidas fiables de malestar aparente

Las tcnicas de escalaje directas

El nio debe escoger de entre varios, el dibujo de
la cara que mejor describa cmo se sienten
Permiten la evaluacin y seguimiento sistemticos
del dolor en nios desde los 5 aos de edad

Tambin se han adaptado varios

cuestionarios que permiten cuantificar el

dolor para nios a partir de la edad escolar

SNDROMES DOLOROSOS

Qu factores influyen?
Aunque la influencia de la familia sobre el trastorno

por dolor no est bien documentada

La intuicin clnica sugiere que la discapacidad
(reduccin de la actividad) y las limitaciones
(alteracin del rol social) asociadas al dolor pueden
agruparse en cierto tipo de familias
Parece que los nios con dolor disponen de ms
miembros de la familia como "modelos de dolor" que
los nios cuyo dolor estaba relacionado con una
causa orgnica
Los adolescentes que sufren sndromes dolorosos
que provocan absentismo escolar experimentan un
mayor refuerzo maternal de la conducta de enfermo
que los que, a pesar de tener dolor, siguen
acudiendo a la escuela

SNDROMES DOLOROSOS

La creencia de que el dolor "real"

puede diferenciarse del "psicgeno" a
partir de la respuesta al placebo es
incierta
Todos los tipos de dolor suelen
responder a tal intervencin
Se ha demostrado que el placebo
incrementa el nivel de opioides
endgenos en sangre

SNDROMES DOLOROSOS

Las evidencias de la importancia de los

factores psicolgicos incluyen:

El inicio claramente vinculado a un

acontecimiento vital estresante,
La discapacidad o limitaciones
desproporcionadas respecto al dolor
expresado,
Ganancias secundarias claras
Exacerbaciones predeciblemente ligadas a
acontecimientos vitales estresantes

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Cules son las caractersticas del DAR?

Es una enfermedad peditrica comn y

potencialmente discapacitante
Aparece en el 10%-30% de los nios y
adolescentes
Se define como la presencia de tres o
ms episodios de dolor

Durante un perodo superior a 3 meses

Lo suficientemente graves como para
afectar las actividades cotidianas del nio

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Caractersticas

Algunas de las causas del DAR etiquetado de

funcional pueden ser

Un reflujo gastroesofgico
Gastritis
Dismotilidad del intestino delgado
Dificultades de absorcin de carbohidratos

Los estudios con adultos apuntan a que la

hipersensibilidad visceral puede ser un

componente del dolor abdominal funcional
El DAR puede conllevar un incremento del
absentismo escolar entre los pacientes en
una proporcin de 1 da de cada 10

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Caractersticas

Los nios con DAR presentan

significativamente ms quejas afectivas y

somticas
Y sus familias promueven las conductas de
enfermo en mayor medida que las dems familias

El DAR se origina en un modelo familiar de

conducta de enfermo

Que aparece en un clima de mayor tendencia a la

expresividad de malestar emocional y fsico
Que se asocia a elevadas tasas de ansiedad y
depresin tanto en los nios como en sus padres

Existe un mayor nmero de sntomas de

somatizacin y de sndromes dolorosos en

los familiares de los nios con DAR

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Caractersticas

Los nios que se quejan de dolor de

estmago a los 4 aos de edad parece que

presentan una probabilidad tres veces mayor
de presentar las mismas quejas tras 10 aos
Los nios con DAR tambin presentan una
mayor discapacidad funcional y un consumo
sanitario ms elevado
Lo que lleva a la suposicin de que el DAR puede
ser un precusor evolutivo del trastorno de
somatizacin

DISTROFIA SIMPTICO REFLEJA

Caractersticas
Tambin puede aparecer en nios y
adolescentes

Pese a ser ms comn en adultos

Suele cursar con tumefaccin crnica y

dolorosa en una extremidad

Descenso de la temperatura corporal
Cianosis
Descenso de la capacidad de recuperacin
capilar
Limitacin de la capacidad de funcionamiento

DISTROFIA SIMPTICO REFLEJA

La fisiopatologa de la DSR puede estar

relacionada tanto con una alteracin del

sistema nervioso simptico como con una
respuesta inflamatoria a una lesin
Se han descrito mediadores psicolgicos
Parece haber una asociacin entre la DSR y los
estresores psicosociales

Es posible que las evidencias de "enganche

parental" sean una consecuencia de los
efectos del dolor crnico sobre el
funcionamiento familiar ms que un factor
causal

Cul es el tratamiento de los

trastornos somatomorfos?

Los casos agudos y monosintomticos

se abordan con el objetivo realista de
la completa recuperacin
Los trastornos crnicos,
multisintomticos o que invaden todos
los mbitos del funcionamiento son
ms abordables en base al tratamiento
de los sntomas

Tratamiento

Los pacientes somatizadores y sus familias

se resisten activa o pasivamente a la
derivacin al psiquiatra

Suelen pensar y hablar en trminos de

enfermedad fsica, problemas mdicos y
disfunciones somticas

Ha de ser un tratamiento coordinado

Debe desalentar un diagnstico final y

centrarse en reducir la disfuncin

Garantizar un solo examen mdico adecuado
Y utilizar remedios benignos y que salven las
apariencias como lociones, vitaminas, etc.

Tratamiento

Es habitual que los pacientes

somatizadores presenten otros
trastornos psiquitricos comrbidos
El trastorno depresivo mayor, el
trastorno de angustia y otros
trastornos de ansiedad
Que responden a la psicoterapia y
farmacoterapia prescritas a pesar de las
complicaciones debidas a las
somatizaciones

Tratamiento

Los frmacos coadyuvantes

(medicacin no analgsica que ayuda a
mitigar el dolor) estn indicados
Cuando los narcticos no son efectivos o
producen efectos secundarios
problemticos

Los antidepresivos tricclicos, los

anticonvulsivantes y los estimulantes
son frmacos coadyuvantes de eficacia
demostrada

Tratamiento

Son importantes las tcnicas de modificacin

de conducta
El refuerzo de las conductas de
afrontamiento, es eficaz para reducir la
ganancia secundaria asociada al rol de
enfermo
y para incrementar el cumplimiento de las
prescripciones teraputicas

Las tcnicas de relajacin y la hipnosis son

tiles en el tratamiento de las cefaleas, la
disfuncin de las cuerdas vocales, los
trastornos de conversin y los sndromes
dolorosos

Tratamiento

La informacin a los pacientes siempre

resulta de utilidad
Facilita la comprensin y adherencia al
rgimen teraputico
A partir de la clarificacin de cundo
preocuparse por los sntomas
Mejora la comunicacin con los
profesionales
Mediante tcnicas de afrontamiento
basadas en la solucin de problemas

Tratamiento

La terapia cognitivo-conductual

combinada con inhibidores selectivos

de la recaptacin de serotonina ha
demostrado ser efectiva con nios y
adolescentes con TDC
La terapia de apoyo, la terapia de grupo
y la psicoterapia individual han sido
aplicadas con xito en pacientes
adultos con somatizaciones
Se carece de datos con respecto a la
eficacia de estas estrategias en nios y
adolescentes

Tratamiento

La terapia familiar cognitivoconductual para el DAR ha mostrado

elevadas tasas de eliminacin del
dolor, menor nmero de recadas y un
mayor aumento de la capacidad
funcional