3/9/13

daftar.bidikmisi.dikti.go.id/siswa/cetakformulir

Formulir Pendaftaran Bidikmisi 2013

I. DATA DIRI
Nomor Pendaftaran
Nama Lengkap Siswa
Jenis Kelamin
Agama
Kab. / Kota Kelahiran
Tanggal Lahir
Alamat
Kode Pos
Telepon Rumah
Handphone Siswa
Foto Pendaftar

:
:
:
:
:
:

1113.110.03313.1300.283
PUTRI SARAH
Perempuan
Islam
Sembulang Kota Madya Batam
09 Nopember 1995
Jalan Mahardika perumnas kijang kencana 3,Tanjung
:
pinang
: 29122
:
: 08127070342
:

II. KELUARGA
Nama Ayah / Wali
Status Ayah / Wali
Hubungan dengan Ayah / Wali
Pendidikan Terakhir Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Status Ibu / Wali
Pendidikan Terakhir Ibu
Pekerjaan Ibu
Jumlah Tanggungan
Handphone Orang Tua

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Haidir
Hidup
Ayah Kandung
SMA/MA / Sederajat
PNS
Nurul Fatimah
Hidup
SMA/MA / Sederajat
TIDAK BEKERJA
3 Orang
08127070342

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA

Status Kepemilikan Rumah
Tahun Perolehan Rumah
daftar.bidikmisi.dikti.go.id/siswa/cetakformulir

: Sendiri
: 2000
1/2

3/9/13

daftar.bidikmisi.dikti.go.id/siswa/cetakformulir

Sumber Listrik
Luas Tanah
Luas Bangunan

: PLN
: < 25-50 M2
: < 25 M2

Fasilitas Mandi Cuci Kakus

:
Sumber Air
:
Jarak Rumah dari Kabupaten / Kota:
Jumlah Orang Tinggal
:

Kepemilikan Sendiri Didalam

PDAM
3 Km
5 Orang

IV. EKONOMI KELUARGA

Penghasilan Ayah / Wali
Penghasilan Ibu
Surat Keterangan Tidak Mampu

: Rp. 2.000.001 - Rp. 2.250.000

: Tidak Berpenghasilan
:

V. PENDIDIKAN
Kode Sekolah Asal
Nama Sekolah Asal
Nomor Identitas
Tahun Lulus
Jurusan
Urutan Prestasi di Sekolah
Prestasi Ekstrakurikuler

:
:
:
:
:
:

11003313
MAS MADANI
1100331320100050
2013
12 IPA 1
Semester 4 Peringkat : 6
Total Nilai : 1280
Semester 5 Peringkat : 6
Total Nilai : 1294
: Kegiatan
Tingkat
Tahun Pencapaian

VI. Rencana Hidup di Lokasi Pendidikan yang Dituju Apabila Diterima

Rencana Tempat Tinggal
Ada Dukungan Keluarga
Transportasi Asal
Transportasi Harian

:
:
:
:

Kos/Sewa
Tidak
Pesawat Terbang
Kendaraan Umum

VII. Seleksi
1

Nama Seleksi
KAP

SNMPTN
51300906656771

Dicetak pada 09 March 2013

daftar.bidikmisi.dikti.go.id/siswa/cetakformulir

2/2