EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD Presentation Transcript

1. MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

OCTUBRE DE 2010 S ERVICIOS DE S ALUD DE O AXACA DRA. TANIA S. PREZ ROBLES
COORD. PROYECTOS DE APOYO Y RECONOCIMIENTO A LA CALIDAD DEPTO. DE CULTURA
DE LA CALIDAD UNIDAD DE GESTIN DE LA CALIDAD DIRECC. DE ENS. Y CALIDAD

2. Con un expediente completo y ordenado es ms sencillo determinar el paso a seguir o

rectificar oportunamente. QU? NO ENTEND, BAH! ESTA MUY LARGO.

3. SUSTENTO LEGAL DEL EXPEDIENTE CLNICO NOM-168-SSA1-1998 LEY ORGANICA DE

ADMINISTRACIN PBLICA FEDERAL. LEY GENERAL DE SALUD. LEY FEDERAL SOBRE
METODOLOGA Y NORMALIZACIN. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN
MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN MDICA. REGLAMENTO INTERNO
DELA SECRETARIA DE SALUD.(ART. 24.). LEY FEDERAL DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A
LA INFORMACIN PBLICA GUBERNAMENTAL LEY DE PROTECCIN DE DATOS
PERSONALES DEL ESTADO DE OAXACA

4. Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento

del paciente. Servir como base para la revisin, estudio y evolucin de la calidad de atencin
prestada . Ofrecer informacin para la investigacin y docencia . Proteger los intereses legales del
paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo mdico y otro personal. Organizacin
Panamericana de la salud (O.P.S., 1991) USOS DEL EXPEDIENTE CLNICO

5. Definicin Expediente Clnico es: El conjunto de documentos escritos, grficos e

imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber hacer los
registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las
disposiciones sanitarias* * NOM-168-SSA-1-1998

6. Norma Oficial Mexicana (NOM-168-SSA1-1998) Sistematiza el manejo del expediente clnico

en sus rubros mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.
El Objetivo de esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos, obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

7.

8. OTROS DOCUMENTOS HOJAS DE ENFERMERIA ENVO EGRESO NOTAS DE

EVOLUCIN INGRESO NOTAS DIVERSAS HIST. CLINICA GENERALIDADES EXPEDIENTE
CLINICO

9. Se requiere: Homogenizar informacin en las institucin. Evaluacin continua con correccin

de errores . En cuanto al EXPEDIENTE ELECTRNICO se cuenta ya con un anteproyecto de
norma (NOM 024 SSA03).

10. Las Normas Oficiales son obligatorias, para todo el territorio mexicano tanto en sector
publico o privado. Representan el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al
desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo el uso: mdico, jurdico, de enseanza,

investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico. Bien elaborado, es indicador de buena

prctica mdica, aunque su omisin o su elaboracin incompleta, no signifique por s misma la
existencia de mala prctica mdica, pero establece la duda o como se dira en la jerga de la
abogaca, indica la presunta mala prctica mdica.

11. NOTA: DICHO MODELO SE DEBER SEGUIR EN TODAS LAS LNEAS ESTRATEGICAS
DE SICALIDAD TALES COMO ACREDITACIN, SEGURIDAD DEL PACIENTE, ESTIMULOS A LA
CALIDAD, ETC.

12. LA APLICACIN SER TRIMESTRAL . EL SEGUIMIENTO Y ENTREGA DE RESULTADOS

SE DARN POR PARTE DEL COCASEP A LOS DIRECTIVOS DE LA UNIDAD PARA
INCORPORARSE AL PMC.

13. Nota: el presente modelo servir de referencias para todas las lneas integrales del
SICALIDAD como son Estmulos a la Calidad, Acreditacin, Seguridad del Paciente, etc.

14. SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD

DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD MODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNCIO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) ECIC.001 DATOS GENERALES DE
LA UNIDAD MDICA Entidad Federativa: CLUES : Jurisdiccin Sanitaria: Nombre del
establecimiento mdico: Director del establecimiento mdico: Domicilio del establecimiento mdico:
Correo electrnico del establecimiento mdico: Telefno del establecimiento mdico: Nombre y
cargo de quien aplica el modelo de revisin de la calidad del expediente clnico: No. DOMINIO:
CUSTODIA, CONSERVACIN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLNICO CALF. 1 Se cuenta con un
rea especfica dentro del establecimiento mdico asignada para el archivo clnico 2 El archivo
clnico cuenta con espacios tributarios para la conservacin, guarda y manejo de los expedientes
clnicos 3 Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clnico para la guarda de expedientes
clnicos (pisos, techos, mobiliario, proteccin contra incendios) 4 Los expedientes clnicos se
encuentran debidamente identificados dentro del archivo 5 Se cuenta con un sistema de almacenaje
que permita mantener los expedientes clnicos en orden y de fcil localizacin 6 Existe un registro
de entradas y salidas de expedientes clnicos 7 Los expedientes clnicos se encuentran en buen
estado 8 Se cuenta con un registro consecutivo del nmero de expedientes expedidos, que asegure
la no duplicidad 9 Se cuenta con formatos suficientes para integrar un expediente clnico nuevo cada
vez que se solicita 10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravo de
expedientes clnicos 11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clnicos 12
Existe control para determinar la vigencia (5 aos) de los expedientes clnicos TOTAL 0

15. SI CALIDAD SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y

EDUCACIN EN SALUD DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD MODELO DE
EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNCIO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC) ECIC.002 D0
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA Entidad Federativa: CLUES: Jurisdiccin Sanitaria:
Nombre del establecimiento mdico: Director del establecimiento mdico: Domicilio del
establecimiento mdico: Correo electrnico del establecimiento mdico: Telfono del establecimiento
mdico: Nombre del paciente: Nmero de Expediente: Domicilio del paciente: Edad: Sexo: Nombre y
cargo de quien aplica el modelo de revisin de la calidad del expediente clnico: Diagnstico
principal: Tipo de expediente: electrnico ( ) manual ( ) No. DOMINIOS CALF. D1 INTEGRACIN
DEL EXPEDIENTE CLNICO 1 Existe el expediente clnico solicitado 2 El expediente clnico cuenta

con un nmero nico de identificacin 3 Se incorpora un ndice gua en las carpetas del expediente
clnico de los documentos que lo integran 4 Los documentos que integran el expediente clnico
estn secuencialmente ordenados y completos 5 Escrito con letra legible en leguaje tcnico mdico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 7 Se integra en el expediente clnico la Lista de
verificacin para las intervenciones quirrgicas

16. No. CALIDAD DE LOS REGISTROS Y CUMPLIMENTO NORMATIVO CALF. D2 HISTORIA

CLNICA 1 Ficha de Identificacin 2 Antecedentes heredo familiares 3 Antecedentes personales no
patolgicos 4 Antecedentes personales patolgicos 5 Padecimiento actual 6 Interrogatorio por
aparatos y sistemas 7 Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello,
trax, abdomen, extremidades y genitales) 8 Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros 9 Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va,
dosis, periodicidad) 10 Diagnstico (s) o problemas clnicos 11 Nombre completo, cdula profesional
y firma del mdico tratante TOTAL 0 D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS NU NE NT NI
NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A 1 Nombre del paciente 2 Fecha y hora de elaboracin 3 Edad y sexo
4 Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura) 5 Resumen del interrogatorio 6 Exploracin fsica 7 Resultado de estudios de los
servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento 8 Diagnstico (s) o problemas clnicos 9 Plan de
estudio y/o Tratamiento (indicaciones mdicas, via, dosis, periodicidad) 10 Pronstico 11 Nombre
completo, cdula profesional y firma del mdico tratante

17. D4 NOTA DE URGENCIAS (NU) 12 Motivo de la consulta 13 Estado mental del paciente 14
Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias 15 Se precisan los
procedimientos en el rea de urgencias D5 NOTA DE EVOLUCIN (NE) 12 Existencia de nota
mdica por turno 13 Evolucin y actualizacin de cuadro clnico D6 NOTA DE REFERENCIA /
TRASLADO (NT) 12 Motivo de envo 13 Establecimiento que enva y establecimiento receptor 14
Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia D7 NOTA DE
INTERCONSULTA (NI) 12 Criterio diagnstico 13 Sugerencias diagnsticas y de tratamiento 14
Motivo de la consulta D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 12 Fecha de la ciruga a realizar 13
Diagnstico pre-operatorio 14 Plan quirrgico 15 Riesgo quirrgico 16 Cuidados y plan teraputico
preoperatorio D9 NOTA PRE-ANESTSICA (NPE-A) 12 Evaluacin clnica del paciente 13 Tipo de
anestesia 14 Riesgo anestsico 15 Medicacin preanestsica

18. D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) 12 Operacin planeada 13 Operacin realizada

14 Diagnstico post-operatorio 15 Descripcin de la tcnica quirrgica 16 Hallazgos transoperatorios
17 Reporte de gasas y compresas 18 Incidentes y accidentes 19 Cuantificacin de sangrado 20
Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico transoperatorios 21
Estado post-quirrgico inmediato 22 Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato 23 Envo
de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico D11 NOTA POST-ANESTSICA (NPOA) 12 Medicamentos utilizados 13 Duracin de la anestesia 14 Incidentes y accidentes atribuibles a
la anestesia 15 Cantidad de sangre o soluciones aplicadas 16 Estado clnico del enfermo a su
egreso de quirfano 17 Plan manejo y tratamiento inmediato TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0

19. D12 NOTA DE EGRESO 1 Nombre del paciente 2 Edad y sexo 3 Fecha y hora de
elaboracin 4 Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura) 5 Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario 6 Das de estancia en la unidad 7 Se
identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao 8 Diagnstico (s) de ingreso. Contiene

diagnstico principal y diagnsticos secundarios 9 Resumen de la evolucin y el estado actual 10

Manejo durante la estancia hospitalaria 11 Diagnstico (s) final (es) 12 Fecha y hora de
procedimientos realizados en su caso 13 Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta
voluntaria, exitus) 14 Problemas clnicos pendientes 15 Plan de manejo y tratamiento 16
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria 17 Nombre completo, cdula profesional y firma del
mdico responsable TOTAL 0

20. D13 HOJA DE ENFERMERA 1 Identificacin del paciente 1 2 Hbitus exterior 1 3 Grfica
de signos vitales 1 4 Ministracin de medicamentos ( fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica
el medicamento ) 1 5 Procedimientos realizados 1 6 Valoracin del dolor (localizacin y escala) 1 7
Nivel de riesgo de cadas 1 8 Observaciones 1 9 Nombre completo y firma de quien elabora 0
TOTAL 8 D14 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO 1 Fecha y hora del
estudio 1 2 Estudio solicitado 1 3 Problema clnico en estudio 1 4 Especifica incidentes o accidentes
1 5 Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto estudios
histopatolgicos) 1 6 Nombre completo y firma del mdico tratante 0 TOTAL 5 D15 REGISTRO DE
LA TRANSFUSIN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES 1 Cantidad de
unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus componentes
transfundidos NA 2 Fecha y hora de inicio y finalizacin de la transfusin NA 3 Control de signos
vitales y estado general del paciente, antes, durante y despus de la transfusin NA 4 En caso de
reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los procedimientos para
efecto de la investigacin correspondiente NA 5 Nombre completo y firma del mdico que indic la
transfusin, as como del personal de salud encargado de la aplicacin, vigilancia y control de la
transfusin. NA TOTAL 5

21. D16 TRABAJO SOCIAL 1 Se integra copia en el expediente clnico del estudio
socioeconmico de trabajo social NA 2 Nombre completo y firma de quien lo elabora NA TOTAL 0
D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN * 1 Nombre de la Institucin a la que
pertenece el establecimiento mdico 1 2 Nombre o razn social del establecimiento mdico 1 3
Ttulo del documento 1 4 Lugar y fecha 1 5 Acto autorizado 1 6 Sealamiento de los riesgos y
beneficios esperados del acto mdico autorizado 1 7 Autorizacin al personal de salud para la
atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva 1 8 Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin 1 9 Nombre y firma
de los testigos (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin
fsica permanente o en la condicin fisiolgica o mental del paciente) 1 10 Nombre completo y firma
de quien realiza el acto autorizado 1 11 La elaboracin de la carta de consentimiento bajo
informacin se apega a los eventos mnimos que marca el subnumeral 10.1.1.2 de NOM del
expediente clnico 1 12 Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan NA
13* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o
representante legal firme el consentimiento, se proceder bajo acuerdo de por lo menos dos de los
mdicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico NA
TOTAL 0 D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO 1 Nombre y direccin del establecimiento NA 2
Nombre del paciente NA 3 Fecha y hora del alta hospitalaria NA 4 Nombre completo, edad,
parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria NA 5 Resumen clnico NA 6 Medidas
recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo
NA 7 En su caso, nombre completo y firma del mdico tratante NA 8 Nombre completo y firma de los
testigos NA TOTAL 0

22. D19 HOJA DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO 1 Nombre, razn o denominacin

social del establecimiento notificador NA 2 Fecha de elaboracin NA 3 Identificacin del paciente NA
4 Acto notificado NA 5 Reporte de lesiones del paciente en su caso NA 6 Agencia del ministerio
pblico a la que se notifica NA 7 Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico que realiza
la notificacin NA 8 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica NA TOTAL 0 D20
NOTA DE DEFUNCIN Y DE MUERTE FETAL 1 Se integra copia en el Expediente Clnico NA 2
Nombre completo, cdula profesional y firma de quien lo elabora NA 3 Fecha y hora de elaboracin
NA TOTAL 0 D21 ANLISIS CLNICO 1 Existe congruencia clnico-diagnstica 1 2 Existe
congruencia diagnstico-teraputica 1 3 Existe congruencia diagnstico-pronstico 1 TOTAL 3

23. CONCENTRADO DOMINIO CALIFICACIN EN PORCENTAJE D1 Elaboracin e

integracin del expediente clnico D1 86 D2 Historia Clnica D2 100 D4 Nota de urgencias D4 93 D5
Nota de evolucin D5 92 D6 Nota de referencia y traslado D6 0 D7 Nota de interconsulta D7 86 D8
Nota preoperatoria D8 0 D9 Nota preanestsica D9 0 D10 Nota postoperatoria D10 0 D11 Nota
postanestsica D11 0 D12 Nota de egreso D12 88 D13 Hoja de enfermera D13 89 D14 Servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento D14 83 D15 Registro de la transfusin de unidades de sangre
o de sus componentes D15 83 D16 Trabajo social D16 0 D17 Carta de Consentimiento bajo
Informacin D17 85 D18 Hoja de egreso voluntario D18 0 D19 Hoja de notificacin al ministerio
pblico D19 0 D20 Nota de defuncin y muerte fetal D20 0 D21 Anlisis Clnico A21 100 Total D21