15.

- ICTERICIA E HIPERBILIRUBINEMIA
Alrededor del 60% de los nios nacidos a trmino y del 80% de los prematuros presentan
ictericia durante la primera semana de vida. La coloracin amarilla de la piel suele ser
secundaria a la acumulacin de pigmento bilirrubnico liposoluble, no conjugado, y no polar en
la piel.
La bilirrubina puede desempear un papel fisiolgico como antioxidante, los niveles elevados de
la bilirrubina indirecta, no conjugada son neurotxicos
Liposoluble, no polar
O indirecta(por reaccin de
Vanden Berg)
En niveles elevados es neurotxico. Bilirrubina no conjugada
Por reacciones enzimticas
de hemooxigenasa y
biliverdina
Conjugacin por la glucoronil
Transferasa del UDPGA de

Agentes reductores no enzimticos del sistema retculo

endotelial

Los microsomas de los hepatocitos.

durante la conjugacion

No es neurotoxica

Esterglucoronidasa de bilirrubina

La hiperbilirubinemia directa refleja un

(bilirrubina directa)

torno heptico o sistmico grave.

trans-

Hidrosoluble, polar.
ETIOLOGIA.Factores que provoquen
El incremento de hiperbi-

Incremento de bilirubina
para metabolizar en el

Anemias hemoliticas
Acortamiento de la

Lirubinemia no conjugada

higado

de los hemates por

vida
Inma
durez o transfisiones.

Provoque ausencia de transferasa

o disminuye su cantidad o reduce la
captacin De bilirrubina por los
hepatocitos.

Incremento de la
circulacin
enterohepatica.
Infecciones.
Limitacin de la actividad Deficit genetico
de la transferasa u otras
Hipoxia
Enzimas.
Infecciones.
Hipotiroidismo.

Defectos genticos.

Compitan con la transfeRencia o los bloquee

que

Prematuridad

Farmacos.
Otras sustancias
necesiten conjugarse

al
acido glucoronico.
Los efectos txicos debidos al incremento de los niveles sricos de bilirrubina indirecta aumentan
con los factores que disminuyen la retencin de la bilirrubina en la circulacin (hipoproteinemia,
desplazamiento de la bilirrubina de sus lugares de unin a la albmina por frmacos
competitivos como el sulfisoxazol y el moxalactam, t de hierbas Chuen-Lin (t chino que
desplaza la bilirrubina), acidosis, aumento de la concentracin de cidos grasos libres debido a
hipoglucemia, ayuno o hipotermia)
La tasa de produccin de bilirrubina en el neonato es de 6-8 mg/kg/24 horas (a diferencia de la
de los adultos que es de 3-4 mg/kg/24 h). La bilirrubina insoluble en agua se une a la albmina.
En la interfase entre el plasma y el hepatocito, una protena transportadora de membrana del
hgado (bilitraslocasa) transporta la bilirrubina a una protena ligadora del citosol (ligandina o
protena Y, conocida en la actualidad como la glutatin-S-transferasa), que evita el reflujo al
plasma. La bilirrubina se transforma en monoglucurnido (MGB) o diglucurnido (DGB) de
bilirrubina gracias a diversas clases de la enzima bilirrubina glucuronil transferasa. Los neonatos
excretan ms MGB que los adultos. En el feto, la MGB y DGB conjugadas e insolubles en lpidos
tienen que ser deconjugadas por las -glucuronidasas tisulares para facilitar el paso placentario
de la bilirrubina no conjugada liposoluble a travs de las membranas placentarias lipdicas. Tras
el nacimiento, las glucuronidasas intestinales o las presentes en la leche contribuyen a la
recirculacin enteroheptica de bilirrubina y posiblemente al desarrollo de hiperbilirrubinemia.
MANIFESTACIONES CLNICAS.- La ictericia aparece al nacer o en cualquier momento del
perodo neonatal. Tiene una progresin cefalocaudal, a medida que los niveles plasmticos
aumentan, La presin drmica puede mostrar la progresin anatmica de la ictericia (cara 5
mg/dl, en abdomen 15 mg/dl, plantas de los pies 20 mg/dl),
Factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia grave en neonatos de 35 semanas de gestacin o
ms (en orden de importancia)

Factores de riesgo mayores

Factores de riesgo menores

Nivel de TSB o TcB antes del alta en la zona de alto riesgo

Ictericia visible en el primer da de vida
Incompatibilidad de grupo sanguneo con prueba de
antiglobulina directa positiva,
Enfermedades hemolticas conocidas (dficit de G6PD),
aumento de ETCOc
35-36 semana de vida gestacional
Hermano mayor recibi fototerapia
Cefalohematoma o hematomas importantes
Lactancia materna exclusivamente, sobre todo si hay una
prdida excesiva de peso
Raza de Asia oriental

Nivel de TSB o TcB antes del alta en la parte alta de la zona de

riesgo intermedio
37-38 semanas de edad gestacional
Ictericia visible antes del alta
Hermano mayor con ictericia
Recin nacido macrosmico, hijo de madre diabtica

Edad materna 25 aos

Sexo masculino

Riesgo bajo (estos factores

se asociaron con riesgo
bajo de ictericia

Nivel de TSB o TcB antes del alta en la zona de riesgo bajo

41 semanas de edad gestacional
Alimentacin exclusiva con bibern
Hermano mayor con ictericia
Raza negra
Alta del hospital despus de 72 h

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.- La ictericia por bilirrubina directa o indirecta, presente al nacer

o que aparece durante las primeras 24 horas de vida, requiere una atencin inmediata. Es
secundaria a eritroblastosis fetal, hemorragia interna, sepsis o infecciones congnitas, como
sfilis,citomegalovirus, rubola o toxoplasmosis. Se sospecha un cuadro de hemlisis si hay un
aumento rpido en la bilirrubina srica (>0,5 mg/dl/h), anemia, palidez, reticulocitosis,
hepatoesplenomegalia y antecedentes familiares.
La ictericia que aparece en el segundo o tercer da de vida suele ser fisiolgica, aunque puede
indicar una anomala ms grave, La ictericia no hemoltica familiar (sndrome de Crigler-Najjar) y
la ictericia de la lactancia materna de comienzo temprano tambin aparecen por primera vez en
el segundo o tercer da.Despus del tercer da y durante la primera semana, se debe sospechar
una posible septicemia o infeccin urinaria; tambin puede ser secundaria a otras infecciones,
sobre todo sfilis, toxoplasmosis, enfermedad de inclusiones citomeglicas o por enterovirus. La
ictericia detectada despus de la primera semana de vida es largo e incluye la ictericia por leche
materna, septicemia, atresia o alteracin congnita de los conductos biliares, hepatitis, fibrosis
qustica, galactosemia, hipotiroidismo y anemia hemoltica congnita relacionada con la
morfologa de los eritrocitos y los dficit enzimticos. El primer mes de vida incluye la colestasis
relacionada con hiperalimentacin, una hepatitis, una enfermedad de inclusiones citomeglicas,
sfilis, toxoplasmosis, una ictericia no hemoltica familiar, una atresia biliar congnita,
galactosemia o el sndrome de bilis espesa tras una enfermedad hemoltica del recin nacido

ICTERICIA FISIOLGICA (ICTERICIA NEONATAL).- la concentracin de bilirrubina indirecta en

la sangre del cordn umbilical es de 1-3 mg/dl y aumenta a un ritmo inferior a 5 mg/dl/24 horas;
por tanto, la ictericia empieza a ser visible al segundo o tercer da, con un mximo de 5-6 mg/dl
entre el segundo y cuarto da, y luego empieza a disminuir por debajo de 2 mg/dl entre el quinto
y sptimo da de vida. Los factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia indirecta incluyen la
edad materna, la raza (chinos, japoneses, coreanos e indios norteamericanos), la diabetes
materna, la prematuridad, algunos frmacos (vitamina K3, novobiocina), la altitud, la policitemia,
el sexo masculino, la trisoma 21, los hematomas cutneos, la extravasacin sangunea

(cefalohematoma), la induccin del parto con oxitocina, la lactancia materna, la prdida de peso
(deshidratacin o privacin calrica), la demora en la defecacin y los antecedentes de ictericia
fisiolgica en familiares/hermanos. El diagnstico de ictericia fisiolgica, tanto en los nacidos a
trmino como en los prematuros, slo se puede establecer cuando se han descartado otras
causas conocidas de ictericia en funcin de los antecedentes, los signos clnicos y los datos de
laboratorio.
1) aparezca durantelas primeras 24-36 horas de
vida;
se debe buscar la causa de la ictericia cuando

2) la bilirrubina srica aumente a

un ritmo superior a 5
mg/dl/24 horas;
3) la bilirrubina srica supere los 12 mg/dl en los
nacidos a trmino (sobre todo cuando no existen
factores de riesgo) o los 10-14 mg/dl en los
prematuros
4) la ictericia persistadespus de 10-14 das,
5) la bilirrubina directa sea superior a 2 mg/dl en
cualquier momento.

HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLGICA Se utilizan los trminos de ictericia fisiolgica excesiva

e hiperbilirrubinemia del recin nacido en aquellos nios en los que el principal problema parece
ser el dficit o la inactividad de la glucuroniltransferasa de bilirrubina (sndrome de Gilbert), La
hiperbilirrubinemia no fisiolgica tambin puede deberse a mutaciones en el gen de la UDPglucuroniltransferasa de bilirrubina.
El mayor riesgo de la hiperbilirrubinemia indirecta es la
aparicin de alteracin neurolgica inducida por la bilirrubina, que se produce de forma
caracterstica con altos niveles de bilirrubina indirecta
ENCEFALOPATA BILIRRUBNICA La encefalopata bilirrubnica, o kernicterus, es un sndrome
neurolgico debido al depsito de bilirrubina no conjugada (indirecta) en los ganglios basales y
en los ndulos del tronco del encfalo, La patogenia supone una interaccin entre los niveles de
bilirrubina no conjugada, la unin a la albmina y los niveles de bilirrubina libre, el paso a travs
de la barrera hematoenceflica y la susceptibilidad neuronal a la lesin. En los neonatos a
trmino, previamente sanos y alimentados sobre todo con lactancia materna, la encefalopata
bilirrubnica se desarrolla cuando los niveles de bilirrubina sobrepasan los 30 mg/dl, aunque el
intervalo es amplio (21-50 mg/dl). cuanto ms inmaduro es el neonato, ms susceptible es a
desarrollar encefalopata bilirrubnica
MANIFESTACIONES CLNICAS.- Los signos y los sntomas de la encefalopata bilirrubnica
suelen aparecer a los 2-5 das de vida en los nios a trmino y a los 7 das como muy tarde en
los prematuros, pero la hiperbilirrubinemia puede causar encefalopata en cualquier momento
del perodo neonatal
FORMA AGUDA
Fase 1 (primeras 24-48 horas): succin pobre, estupor, hipotona, convulsiones
Fase 2 (mediados de la primera semana): hipertona de los msculos extensores, opisttonos,
retrocolis (tortcolis con la cabeza hacia atrs), fiebre
Fase 3 (despus de la primera semana): hipertona
FORMA CRNICA
Primer ao: hipotona, reflejos tendinosos profundos exaltados, reflejos tnicos cervicales
obligatorios, retraso en la adquisicin de las habilidades motoras

Tras el primer ao: trastornos del movimiento (coreoatetosis, balismo, temblor), mirada hacia
arriba, hipoacusia neurosensorial

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA. El tratamiento debe evitar la neurotoxicidad

relacionada con la bilirrubina indirecta.
Fototerapia-. Exposicin a una alta intensidad de luz del espectrovisible disminuye la ictericia
clnica y la hiperbilirrubinemia indirecta.La bilirrubina absorbe el mximo de luz azul (420-470
nm). La bilirrubina de la piel absorbe la energa lumnica, que origina varias reacciones
fotoqumicas. La reaccin de fotoisomerizacin que convierte la bilirrubina nativa 4Z, 15Z, no
conjugada y txica, en el ismero de configuracin no conjugado bilirrubina 4Z, 15E, que se
excreta por la bilis sin necesidad de conjugacin, la lumirrubina, un ismero estructural
irreversible convertido a partir de la bilirrubina natural y que es excretado por el rin sin
conjugar. Este tratamiento consiste en colocar tubos fluorescentes de azul especial a 15-20 cm
del nio, y una manta de fibra ptica bajo su espalda, para aumentar la superficie expuesta. Se
debe interrumpir en cuanto la concentracin de bilirrubina indirecta haya descendido hasta
niveles considerados no peligrosos en funcin de la edad y el estado del nio. Se deben controlar
la bilirrubina srica y el hematocrito cada 4-8 horas en los nios con enfermedad hemoltica. Las
complicaciones de la fototerapia incluyen las deposiciones blandas, las erupciones maculares
eritematosas asociadas con porfirinemia transitoria, la hipertermia y la deshidratacin (por
aumento de las prdidas insensibles, diarrea), el enfriamiento por exposicin del nio desnudo, y
el sndrome del nio bronceado. La fototerapia est contraindicadasi existe porfiria. Antes de
iniciar la fototerapia, hay que cerrar y tapar adecuadamente los ojos del nio para evitar la
exposicin a la luz y el dao corneal. debe taparse la nariz. Los nios en fototerapia y con un
nivel de bilirrubina conjugada o directa alto (ictericia colestsica) pueden desarrollar un sndrome
del beb bronceado.

Inmunoglobulina intravenosa. La administracin de inmunoglobulina intravenosa es un

tratamiento simultneo de la hiperbilirrubinemia secundaria a enfermedad hemoltica
isoinmunitaria. Se recomienda su uso cuando la bilirrubinemia alcanza niveles de intercambio a
pesar de medidas mximas como la fototerapia. Se ha comprobado que la inmunoglobulina
intravenosa (0,5-1 g/kg/dosis; repeticin cada 12 h) reduce la necesidad de exanguinotransfusin
en la enfermedad hemoltica tanto ABO como Rh
Metaloporfirinas. El mecanismo de accin es una inhibicin enzimtica competitiva de la
conversin de hemoprotena a biliverdina (un metabolito intermedio de la produccin de
bilirrubina no conjugada) mediante la hemooxigenasa. Una nica dosis intramuscular en el
primer da de vida puede reducir la necesidad de fototerapia. En incompatibilidad ABO o dficit
de G6P. Las comp[licaciones eritema transitorio si el paciente est recibiendo fototerapia.
Exanguinotransfusin.- complicaciones son acidosis metablica, trastornos electrolticos,
hipoglucemia, hipocalcemia, trombocitopenia, sobrecarga de volumen, arritmias, ECN, infeccin,
enfermedad injerto contra husped y muerte, Los signos clnicos de encefalopata bilirrubnica es
una indicacin