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Estrategias diagnsticas
y teraputicas en las
enfermedades infecciosas
C. Armianzas Castilloa, J.A. Parra Blancob, C. Gonzlez Ricoa y L. Guzmn Gmezc
a
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad infecciosa
El abordaje del paciente con una enfermedad infecciosa requiere, en primer lugar, una anamnesis
y una exploracin fsica realizadas de manera cuidadosa, teniendo presentes los principales mecanismos patognicos de los microorganismos. Ello nos permitir solicitar las pruebas complementarias ms adecuadas, con el fin de confirmar el diagnstico de sospecha y poder as administrar el tratamiento apropiado.
- Anamnesis
- Exploracin fsica
- Pruebas complementarias
- Utilizacin de antibiticos
Keywords:
Abstract
- Infectious disease
- History
- Physical examination
- Laboratory tests
- Use of antibiotics
The approach to the patient with an infectious disease first requires a history and physical
examination performed carefully, bearing in mind the main pathogenic mechanisms of
microorganisms. This will allow us to apply the most appropriate in order to confirm the suspected
diagnosis, and thus appropriate treatment to administer additional tests.
Introduccin
Las enfermedades infecciosas han estado inseparablemente
unidas al ser humano a lo largo de la historia, pese a los avances de la ciencia en este campo. Actualmente, son responsables de ms de la cuarta parte de las muertes a nivel mundial.
El incremento de las resistencias a antimicrobianos, unido al
resurgimiento de enfermedades que se crean controladas o
a la aparicin de enfermedades nuevas supone una preocupacin de primer orden1,2. Adems, debemos tener en cuenta
que los intercambios poblacionales, debidos a la inmigracin
y a los viajes, han modificado las fronteras de determinadas
enfermedades3 y que la presencia de un porcentaje considerable de sujetos con inmunosupresin favorece la virulencia
de microorganismos habitualmente poco o nada patgenos1.
Podemos definir infeccin como la penetracin y desarrollo de un agente infeccioso procedente de una persona,
animal o reservorio infectados en un hospedador (en nuestro caso un ser humano). Cuando dicho agente o sus toxinas
producen manifestaciones clnicas, estaremos hablando de
una enfermedad infecciosa. Los lmites entre ambos conceptos no son siempre claros, y las nuevas tcnicas diagnsticas
permiten en ocasiones detectar signos tempranos de enfermedad en infecciones que se consideraban subclnicas.
Tambin puede alterarse el equilibrio entre los factores de
virulencia del microorganismo y la respuesta inmune del hospedador4.
La va de transmisin al ser humano depender de cada
microorganismo: puede tener lugar persona a persona (a travs del aire, por contacto o a travs de fluidos corporales) o
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Bacterias
Son clulas procariotas que se dividen en dos grandes grupos: bacterias grampositivas, con una gruesa pared celular de
peptidoglicano, y bacterias gramnegativas, con una fina pared celular de peptidoglicano y una membrana celular de lipopolisacrido como capa ms externa. Adems, las bacterias
poseen otras estructuras como la cpsula, las fimbrias o los
pilis, que junto con los componentes antes mencionados
condicionan su interaccin celular tanto con otras bacterias
como con otros tipos celulares u organismos, bien sea en una
relacin de mutualismo o de patogenia.
Virus
Estn formados por una estructura proteica, la cpside, que
alberga el material gentico (cido desoxirribonucleico
[ADN] o cido ribonucleico [ARN]), estando algunos adems rodeados por una membrana de estructura lipdica. Los
virus necesitan de la maquinaria celular del organismo husped para llevar a cabo su replicacin.
Hongos
Constituidos por una o ms clulas eucariotas con pared rgida, fundamentalmente de quitina. Podemos observar dos
morfologas: levadura, hongos unicelulares como Candida que
tienen una forma redondeada u ovoide, y filamentosa, hongos pluricelulares como Aspergillus, cuyas clulas se disponen
formando largos filamentos denominados hifas. Hay especies
que pueden presentarse en ambas morfologas segn la etapa
en la que se encuentren dentro de su ciclo de vida y su estado
metablico.
Parsitos
Engloban un amplio abanico de organismos eucariotas (protozoos, helmintos o insectos, entre otros) que precisan de un
hospedador para completar su ciclo de vida. Las caractersti3342
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Priones
Protenas con una estructura conformacional anormal, respecto a la versin que se produce fisiolgicamente en el organismo, que le confiere una gran estabilidad y resistencia. Se
asocian a enfermedades neurodegenerativas cuya caracterstica reseable es un dilatado tiempo de incubacin, pudiendo
llegar a hablar de varias dcadas. Entre las enfermedades
prinicas ms caractersticas se encuentra la enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob.
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Anamnesis
Antecedentes personales. Comprende los antecedentes fisiolgicos (datos referentes al nacimiento y desarrollo, vida sexual, costumbres, hbitos txicos, alimentacin y condiciones
del ambiente tanto personal tipo de vivienda, contacto con
personas enfermas, contacto con animales, realizacin de
viajes o de actividades que faciliten las picaduras, etc. como
laboral) y antecedentes patolgicos (enfermedades agudas o crnicas que el paciente ha padecido a lo largo de su vida, incluyendo procesos quirrgicos, transfusiones y existencia de
cuerpos extraos). Tambin se registrarn las vacunas recibidas, las reacciones a frmacos administrados en el pasado y
los tratamientos que el paciente tiene pautados en el momento actual5,11. Los factores de riesgo para la adquisicin de
una enfermedad infecciosa, en los que se debe incidir especialmente, se recogen en la tabla 1.
Enfermedad actual. Constituye el ncleo primordial del
interrogatorio, y en l se intenta determinar la cronologa y
caractersticas del sntoma o signo gua11 que puede ser la
fiebre u otra manifestacin de enfermedad infecciosa, como
la diarrea o los cuadros respiratorios o cutneos. En el caso
de la fiebre, hay que tener en cuenta que puede estar enmascarada, por ejemplo, en pacientes que toman analgsicos con
efecto antipirtico, en inmunosuprimidos y en ancianos5.
Debe realizarse tambin una anamnesis por aparatos, con el
objeto de registrar tambin los sntomas que, por un motivo
u otro, el paciente haya podido omitir durante su exposicin.
Exploracin fsica
Independientemente del motivo de la consulta, todo paciente debe ser sometido a una exploracin completa para evitar
TABLA 1
Historia clnica
La historia clnica es el relato de la enfermedad del paciente.
El abordaje de la enfermedad infecciosa en este sentido no
debe ser muy diferente del que se elabora en otros mbitos
de la Medicina, si bien es importante tener en cuenta ciertos
matices. Se incluyen en la historia clnica una serie de apartados que consideramos a continuacin.
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Adquisicin de enfermedades de
transmisin sexual: sfilis, gonorrea, VIH,
etc.
Adquisicin de enfermedades de
transmisin por va parenteral: infeccin
por VHC, VIH, etc.
Transfusiones previas
que pasen inadvertidas complicaciones u otras enfermedades que el paciente pueda sufrir12. Debe tenerse en cuenta
que no todos los pacientes con sospecha de enfermedad infecciosa la tendrn finalmente, y es posible que sus sntomas
sean debidos a otro proceso sistmico: el examen debe ser
especialmente riguroso, repitindolo peridicamente si fuera
preciso. Deben quedar registradas tanto la presencia como la
ausencia de los posibles hallazgos buscados, que a medida
que se realiza la exploracin pueden orientarnos hacia la
etiologa. Es imposible ser lo suficientemente exhaustivo al
abordar este tema. La siguiente pauta puede servir de ejemplo y gua bsica.
Datos generales. Se deben registrar las constantes vitales
(frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial y temperatura); el estado general, nutricional, de hidratacin y perfusin del paciente; su nivel y contenido de conciencia. Debe
realizarse una revisin cutnea (color de la piel y bsqueda
de lesiones cutneas, incluyendo pinchazos o picaduras), as
como la bsqueda de adenopatas.
El paciente con shock sptico presentar alteraciones en
los signos vitales y en el estado general, con datos de mala
perfusin perifrica.
Existen muchas enfermedades infecciosas que pueden
producir exantemas o enantemas, como el sarampin o la
rubeola, la varicela, la sfilis o la meningococemia diseminada.
Las adenopatas pueden presentarse en enfermedades
como la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis, la tuberculosis, la infeccin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) o la enfermedad por araazo de gato.
Cabeza y cuello. Se debe realizar la exploracin de orofaringe, odos, senos paranasales, ojos (prpados, pupilas, esclera y fondo de ojo) y cuello.
Un examen a este nivel puede detectar la existencia de
faringoamigdalitis, signos de infeccin odontolgica o estomatolgica, otitis o sinusitis.
El fondo de ojo permite valorar la presencia de uvetis,
endoftalmitis o lesiones retinianas caractersticas de ciertos
procesos como tuberculosis, candidiasis, infeccin por citomegalovirus (CMV) o sfilis. El edema de papila contraindicara la realizacin de una puncin lumbar.
Exploracin de trax, abdomen y espalda. Efectuar el examen cardiaco, pulmonar y abdominal (registrar la existencia
de hallazgos como dolor, ascitis, presencia de hepatomegalia
y/o esplenomegalia o peritonismo), as como la bsqueda de
puntos dolorosos vertebrales o a la percusin renal.
Pueden aparecer, por ejemplo, soplos sugerentes de endocarditis, datos de pericarditis o semiologa de neumona o
derrame pleural.
La existencia de organomegalias podra apoyar el diagnstico de enfermedades como fiebre tifoidea, leishmaniasis,
mononucleosis infecciosa o tuberculosis.
La perforacin intestinal, con la consiguiente peritonitis secundaria, cursar con datos de peritonismo; el paciente
con osteomielitis vertebral podr presentar dolor con la palpacin de la vrtebra implicada; en la pielonefritis, la percusin sobre el rin afectado producir dolor.
Exploracin genital y anal. Es preciso descartar la presencia de lceras u otras lesiones (chancros, verrugas, etc.) a nivel genital y anal, as como realizar un tacto rectal para evaluar el canal anal y la prstata (prostatitis, abscesos prostticos,
etc.).
Es posible detectar la existencia de chancro sifiltico, un
condiloma acuminado secundario a la infeccin por el virus
del papiloma humano, o apoyar el diagnstico de prostatitis
con un tacto rectal doloroso.
Extremidades. De modo particular, debe prestarse especial
atencin en este punto a la existencia de datos de perfusin
distal y examinar el estado articular y de piel y tejidos blandos.
Podr descartarse as la existencia de, por ejemplo, artritis, o la presencia de lesiones sugerentes de embolias perifricas secundarias a endocarditis.
La fascitis necrosante puede cursar con cambios de coloracin cutnea, crepitacin, dolor desproporcionado y edema.
Neurolgico. Adems de valorar el estado mental y la deteccin de encefalopata, debern explorarse los signos menngeos y los datos de focalidad motora o sensitiva con vistas a
descartar afectacin menngea, enceflica o medular.
La meningitis bacteriana cursar habitualmente con rigidez de nuca, asociada o no a la alteracin del nivel de conciencia. Lesiones intraparenquimatosas, como los abscesos
bacterianos o la toxoplasmosis cerebral, puede manifestarse
inicialmente con un dficit motor. Infecciones como la poliomielitis o la sfilis pueden producir clnica a nivel medular.
Pruebas complementarias
en la enfermedad infecciosa
Pruebas generales inespecficas
Aunque el diagnstico de presuncin debe ser inicialmente
clnico, basado en los resultados de una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas, las pruebas de laboratorio pueden suponer un apoyo a la confirmacin o rechazo de la sospecha. Dado que adems las enfermedades infecciosas son un
proceso dinmico, debern realizarse de forma peridica.
Como regla general, deber solicitarse hemograma, perfil bioqumico que incluya al menos un estudio de la funcin
renal y anlisis del sedimento urinario. En ocasiones tambin
puede ser de utilidad la gasometra. Como se ha dicho, los
resultados deben interpretarse en un contexto clnico y epidemiolgico adecuado, si bien la presencia o ausencia de
ciertas alteraciones pueden conferir cierta especificidad en
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Ecografa
Es en la actualidad la primera eleccin en el estudio de la patologa
Recuento leucocitario < 500
GSAA 1,1 g/dl
PT < 2,5 g/dl: ascitis no complicada de origen heptico
clulas/l
infecciosa tanto abdominal18 como
PT 2,5 g/dl: ascitis cardiaca
GSAA <1,1 g/dl
Ascitis nefrtica
de partes blandas19. Los abscesos
Recuento leucocitario 500
50% PMN
PBE: monomicrobiana, PT < 1 g/dl, glucosa > 50 mg/dl, LDH < 225 U/l
en la ecografa se manifiestan como
clulas/l, o > 250 PMN/l
PBS: polimicrobiana, PT > 1 g/dl, glucosa < 50 mg/dl, LDH > 225 U/l
lesiones hipoecoicas, a veces con
Ascitis pancretica: amilasa > 100
contenido hiperecoico y refuerzo
< 50% PMN
Tuberculosis peritoneal
posterior18. Los abscesos con abunCarcinomatosis peritoneal
dante gas pueden pasar desaperciGSAA: gradiente sero-asctico de albmina; Leu: leucocitos; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; PBS: peritonitis bacteriana
bidos, especialmente en el abdosecundaria; PMN: polimorfonucleares.
men donde se pueden confundir
con un asa intestinal. La ecografa,
en cualquiera de estas localizaciones, puede ser utilizada
como gua en la toma de muestras o para la realizacin de
drenajes.
Aproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido asctico
Tcnicas de imagen
Las tcnicas de imagen tienen un papel esencial en el estudio de
la patologa infecciosa. La utilizacin de una u otra depende de la regin anatmica sobre la que asienta el proceso
infeccioso.
Radiologa convencional
Es la tcnica ms utilizada por su accesibilidad y relacin
costo/beneficio en el trax y en el hueso. En el trax, la mayora de los procesos infecciosos se manifiestan por un patrn alveolar (fig. 1) con una distribucin segmentaria o lobar. La distribucin de las lesiones, la situacin clnica del
paciente y el lugar de adquisicin de la neumona son factores que deben tenerse en cuenta a la hora del diagnstico15.
En el hueso, es importante disponer de radiografas de alta
calidad y en dos planos ortogonales. Debe recordarse que en
las fases iniciales de una infeccin sea, la nica manifestacin en la radiologa simple es un borramiento de los planos
grasos o un edema de los tejidos blandos adyacentes. La afectacin sea puede no verse hasta el da 10-14 del inicio del
proceso16,17.
Tomografa computadorizada
La tomografa computadorizada (TC) est indicada en el
estudio de la patologa infecciosa del SNC (donde con frecuencia es la primera tcnica de imagen debido a su disponibilidad)20, a nivel cervical y como complemento en el estudio
de la patologa infecciosa torcica, abdominal y del sistema
msculo-esqueltico. En el trax debe considerarse su uso en
todo paciente con alta sospecha de neumona y radiografa
de trax poco concluyente, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. La TC puede detectar adenopatas, derrame pleural/empiema o cavitaciones no vistas en la radiografa convencional, y puede ayudar a localizar el lugar ms
adecuado para la realizacin de un lavado broncoalveolar o
una biopsia percutnea o transbronquial. En el abdomen y
en partes blandas, al igual que en el trax, estara indicada en
los casos de ecografa no concluyente y alta sospecha de patologa infecciosa y como gua para la toma de muestras, drenaje de colecciones y en la planificacin quirrgica21.
Resonancia magntica
Por su mayor resolucin de contraste y sensibilidad la resonancia magntica (RM) se puede considerar la tcnica de
eleccin en el estudio de la patologa infecciosa en el SNC y
en el sistema musculo-esqueltico, en el que es capaz de detectar alteraciones de una forma ms precoz y precisa que la
radiografa convencional, ecografa y TC, debido a su capacidad para detectar cambios en la mdula sea17,19,22. En el
SNC la RM permite una mejor caracterizacin de las lesiones que la TC y es ms sensible en la identificacin de meningitis, ventriculitis, empiema, etc.20.
Tcnicas con istopos (gammagrafa)
La gammagrafa con MDP-Tc99m, citrato de Ga67 o leucocitos marcados con 111In han sido y son las tcnicas ms
utilizadas en el estudio de la infeccin23. La tomografa por
emisin de positrones (PET)-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) parece una tcnica prometedora que puede ayudarnos en algunas localizaciones como el hueso o los injertos
vasculares a diferenciar procesos infecciosos de otras etiologas24.
Todas las tcnicas descritas pueden ser utilizadas adems
en la evaluacin de la respuesta al tratamiento.
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Diagnstico microbiolgico
El diagnstico de la enfermedad infecciosa se confirmar definitivamente con la identificacin del agente causal, llevada a
cabo en el laboratorio de microbiologa. Para que esto sea posible, es de vital importancia tanto la adecuada obtencin de la
muestra (preparacin, obtencin propiamente dicha y transporte) como su anlisis. La informacin diagnstica que el
laboratorio de microbiologa pueda proporcionar depende en
gran parte de la calidad de la muestra recibida, y fallos en cualquiera de las fases pueden traducirse en errores diagnsticos.
Recogida de la muestra
La recogida de la muestra es el paso primordial, y de l dependen las dems etapas del diagnstico microbiolgico.
Para ello, se deben seguir una serie de principios que exponemos a continuacin25-28.
La indicacin clnica ha de ser clara. Se debe obtener una
muestra solo si se tiene claro qu se desea encontrar. Por
ejemplo, confirmacin de la existencia de una infeccin
(diagnstico de una infeccin urinaria, de vaginitis, de tuberculosis, etc.), conocimiento del microorganismo causante de
la infeccin (hemocultivos), cribado de la presencia de microorganismos (Staphylococcus aureus resistente a meticilina
en fosas nasales), conocimiento de la sensibilidad a los antimicrobianos, estudios epidemiolgicos, etc.
El material debe ser representativo del lugar de la infeccin. La muestra ideal sera del tejido infectado o lquido
tomado por aspiracin. Siempre es preferible este tipo de
muestras a tomarlas con torunda.
Utilizar dispositivos de recoleccin, recipientes y medios de cultivo apropiados para asegurar la recuperacin
ptima de los microorganismos. Los hisopos, utilizados en
la recogida de diferentes tipos de muestras, suelen ser menos
convenientes que otros mtodos (aspirado/biopsia). Cuando
se emplean y se va a retrasar el envo de la muestra al laboratorio, deben colocarse en medio de transporte (AmiesStuart, Carey-Blair) para evitar su desecacin y mantener la
viabilidad de microorganismos como Neisseria gonorrhoeae).
En cambio, las muestras de raspado de piel o cortes de uas
para el estudio de hongos dermatofitos deben enviarse secas,
en un recipiente limpio, para evitar el sobrecrecimiento de
bacterias. Existen tambin sistemas de transporte con propiedades qumicas y nutricionales adecuadas para ralentizar
el metabolismo de los microorganismos y permitir su viabilidad (viales de anaerobios, torundas con medio de trasporte
para virus y clamidias, frascos para hemocultivos, etc.). En el
caso de muestras de lquidos orgnicos estriles (lquido cefalorraqudeo [LCR], asctico, articular, pericrdico, pleural,
mdula sea), se pueden utilizar los frascos de hemocultivos
como sistema adicional a los tubos estriles. Est particularmente indicado cuando el envo se puede retrasar o se remiten lquidos que pueden coagularse. Su uso ha aumentado la
rentabilidad del cultivo, incrementando la recuperacin de
microorganismos de difcil crecimiento29.
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Criterios de utilizacin
de antiinfecciosos
Tanto en los hospitales como en Atencin Primaria existe
una elevada tasa de consumo de antimicrobianos. Es especialmente importante, por tanto, aprender a prescribirlos, ya
que su uso inadecuado conlleva consecuencias importantes,
tanto para el propio paciente (mortalidad y morbilidad por
efectos secundarios) como para la sociedad (resistencias microbianas). Si hubiese que establecer unas directrices, estas
podran estar contenidas en las siguientes preguntas que deberan realizarse ante la prescripcin de un antibitico34.
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vricas comunes, por ejemplo, puede ser suficiente el tratamiento sintomtico y, en ocasiones, la infeccin de una herida quirrgica nicamente requiere desbridamiento).
La dosis es la correcta?
Es importante recordar que la dosis de un antibitico puede
variar tanto en funcin del lugar de infeccin (la dosis es
diferente, por ejemplo, segn se trate de una infeccin menngea o de una herida quirrgica), como segn las caractersticas del microorganismo y del paciente (por ejemplo,
obesidad o insuficiencia renal).
La va de administracin es la adecuada?
Algunas infecciones necesitan tratamiento endovenoso, al
menos inicialmente. Posteriormente y siempre que sea posible se realizar tratamiento secuencial por va oral.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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