Conduo e Monitorizao

da Perfuso

A circulao extracorprea um procedimento governado por princpios fisiolgicos, cuja aplicao prtica, na atualidade, est bem padronizada. O procedimento pode, em certas circunstncias, ser
necessrio por perodos superiores a quatro ou cinco horas. Nesses casos, os desvios fisiolgicos so mais acentuados, mas a
sobrevida a regra.
As grandes diferenas funcionais entre o organismo humano e os rgos artificiais, se refletem nas reaes do organismo, durante e logo aps a circulao extracorprea. Os oxigenadores de bolhas
usados nas trocas gasosas, traumatizam o
sangue, destroem hemcias e proteinas e
ativam plaquetas e leuccitos; os oxigenadores de membrana, apesar de menos traumticos, tambm ativam as plaquetas e os
leuccitos e depositam proteinas na superfcie das suas membranas. Os tubos dos circuitos no tem o revestimento endotelial
do sistema circulatrio e as condies hemodinmicas determinadas pelas bombas
de fluxo contnuo induzem uma fisiologia
especial, bastante diferente da fisiologia do
organismo humano. A hemodiluio diminui a viscosidade do sangue e favorece o
seu fluxo, mas reduz a hemoglobina e a
presso onctica.
298

18

Embora as diferenas entre a circulao extracorprea e a circulao natural sejam significativas, a via terminal
comum de ambas o capilar [1]. A permeabilidade do leito capilar, aps duas
horas de perfuso, alterada; ocorre
edema intersticial e surge a necessidade
da reposio de lquidos.
Milhares de cirurgias so realizadas por
dia, em todo o mundo. A recuperao sem
sequelas, a regra. Entretanto, determinados pacientes podem apresentar complicaes importantes, produzidas por hipxia,
embolias, discrasias sanguneas, edema cerebral ou de outros rgos, bem como alteraes relacionadas resposta exacerbada
dos sistemas de proteo e defesa do organismo. Um grande nmero daquelas reaes e complicaes pode ser evitado pela
adequada conduo e monitorizao da
perfuso.
Quanto mais criteriosa a conduo da
perfuso, tanto menor a injria inflingida
aos tecidos e a incidncia de complicaes.
O ajuste da circulao extracorprea deve
ser ditado pelo comportamento e pelas respostas do indivduo. O incio da perfuso
deve ser suave, com a injeo lenta do perfusato morno, de acordo com a drenagem
da linha venosa, at alcanar o novo equi-

CAPTULO 18 CONDUO E MONITORIZAO

lbrio da hemodinmica do paciente com

a bomba mecnica. A hemodinmica e as
alteraes fisiolgicas do paciente, so
avaliadas pela monitorizao constante de
diversos parmetros; cada alterao, por
mais insignificante que possa parecer, deve
ser corretamente compreendida, interpretada e, se necessrio, corrigida.
A existncia de uma rotina bsica para
a circulao extracorprea facilita o seu
preparo e controle, assegurando o seu transcurso seguro. O entrosamento da equipe
cirrgica indispensvel. O cirurgio deve
ser informado das alteraes observadas
durante a circulao extracorprea e das
principais etapas da perfuso.
PREPARO DA PERFUSO
Antes da preparao da perfuso necessrio que o perfusionista conhea os
principais dados do paciente, para a montagem do sistema.
O peso e a altura do paciente so fundamentais para a escolha do oxigenador
e dos tubos do circuito, do clculo das
doses de heparina e do grau de hemodiluio. Dados mais especficos como hematcrito, tempo de coagulao ou tempo de protrombina, a existncia de diabetes ou de outras doenas, alteraes da
coagulao, uso de medicamentos e alergias, so importantes na preparao e na
conduo da perfuso. O conhecimento
da cirurgia a ser realizada essencial
para o preparo de circuitos especiais, se
necessrio, e para a avaliao da durao provvel da perfuso.
A folha de perfuso preenchida com
aqueles dados e outros, pertinentes ao

DA

PERFUSO

equipamento e tcnicas, como o modelo

do oxigenador, reservatrios, dose inicial
de heparina, hemodiluio, fluxos de perfuso e de gs.
Aps a montagem do oxigenador, cardiotomia e circuitos, nova verificao e
checagem deve ser feita. So avaliados a
firmeza das conexes, se a linha de oxignio e as demais linhas esto corretas; se a
bomba arterial est calibrada e se a bomba
dgua est normal.
Os eletrodos de temperatura devem ser
adaptados ao oxigenador. Se o perfusionista
vai usar filtro na linha arterial, colocar o
manmetro para monitorizar a presso da
linha e montar sempre o filtro com um circuito paralelo de segurana.
A lavagem do oxigenador e circuito
uma boa conduta; feita pela circulao
de 1 a 2 litros de soluo de Ringer por todo
o sistema extracorpreo durante 5 minutos, sem instilar oxignio. O filtro prbypass adaptado na mesa cirrgica,
conectando as linhas arterial e venosa,
para essa lavagem. O filtro retirado pela
instrumentadora cirrgica, logo aps a lavagem e o Ringer desprezado. A maioria
dos oxigenadores retm de 200 a 300 ml do
Ringer da lavagem, que devem ser considerados na avaliao da hemodiluio.
Aps a lavagem, o perfusato pode ser adicionado ao oxigenador e circuito.
PERFUSATO HEMODILUIO
A hemodiluio deve ser cautelosa,
respeitando o limite mximo de 30 ml/Kg
de peso. A hemodiluio diminui a viscosidade do sangue e melhora acentuadamente a perfuso dos tecidos. Tambm reduz a
299

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

presso onctica e pode produzir edema.

Hematcritos abaixo de 18% podem alterar a distribuio do fluxo para os diferentes rgos e dificultar a liberao do oxignio nos tecidos. O grau de hemodiluio
deve ser o suficiente para o enchimento
do oxigenador e circuito [2,3].
O perfusato habitualmente consiste de
soluo de Ringer adicionado de heparina
(50 mg/litro), bicarbonato de sdio 8,4%
(10 ml/litro) e manitol a 20% (5 ml/Kg).
Antibiticos podem ser adicionados, para
reduzir a contaminao pelo ar ambiente;
outros agentes, como o gluconato de clcio a 10% ou o sulfato de magnsio, podem ser adicionados, conforme os protocolos da equipe.
Muitas equipes adotam o emprego de
agentes antifibrinolticos de rotina ou, pelo
menos, para casos especiais, como
reoperaes, parada circulatria hipotrmica e outras operaes de maior durao ou
com maiores riscos de sangramento. Os
antifibrinolticos mais usados so a aprotinina, o cido tranexnico e o cido epsilonaminocaproico. A aprotinina parece ser um
pouco mais eficaz que os outros agentes;
entretanto, de custo mais elevado. H
indcios recentes de que complicaes severas podem resultar do emprego indiscriminado da aprotinina [4,5].
O perfusato, em geral, preparado no
reservatrio de cardiotomia, de onde drenado para o oxigenador. Uma vez transferido o perfusato para o oxigenador, comeamos a circular o volume para a retirada
completa do ar do sistema. A retirada de
ar deve ser cuidadosa; as microbolhas
retidas no sistema podem ser injetadas no
300

paciente, pela linha arterial. A retirada do

ar mais fcil quando feita sem adicionar
o manitol ao perfusato; pequenas
batidascom a pina de tubos, auxiliam a
desprender as pequenas bolhas das paredes dos aparelhos e tubos. Quando o sistema est completamente sem ar, paramos a
bomba arterial e pinamos a linha venosa,
at a hora de entrar em perfuso.
HEPARINIZAO DO PACIENTE
A verificao da preparao comercial da heparina importante; as variaes
da potncia da heparina dependem do tipo
de extrao e do lote produzido. A heparina retirada da mucosa intestinal do porco,
tem atividade anticoagulante menor do
que a extraida do pulmo de boi [6]. Prefere-se a heparina sdica de origem bovina,
na preparao comercial que contm
5.000 U.I. (50 mg) para cada mililitro da
soluo. A referncia mais usada era a
massa (miligrama). Atualmente, h preferncia em referir-se s doses de heparina
em unidades internacionais. Cada 1 miligrama de heparina corresponde 100 UI.
A dose inicial de heparina varia de 3 mg
a 4 mg/Kg de peso do paciente, ou seja, 300 a
400 UI/Kg.
Ex. Para um paciente com 60 Kg de
peso, na dose de 4 mg/Kg, sero administrados: 60 x 4= 240 mg. Cada 1ml da soluo contm 50 mg. A converso da dose
em miligramas para mililitros, pode ser feita por uma regra de trs simples, que corresponde a dividir a dose em miligramas
por cinqnta. Assim, teremos: 240 50
= 4,8 ml.
A primeira dose de heparina feita

CAPTULO 18 CONDUO E MONITORIZAO

pelo cirurgio, diretamente no trio direito, antes de colocar as cnulas. O perfusionista deve anotar a hora da dose inicial
na folha de perfuso, para assegurar o controle da anticoagulao.
O controle da anticoagulao feito
pelo TCA (tempo de coagulao ativado).
O TCA pode ser feito manualmente, ou
utilizar os aparelhos automatizados. O teste usa tubos de vidro siliconizado, contendo 12 mg de celite (ativador), em que so
colocados 2 a 2,5 ml de sangue. Agita-se o
tubo e marca-se o tempo entre a coleta da
amostra de sangue e o primeiro indcio da
formao do cogulo.
O TCA normal varia de de 80 a 120
segundos. A heparinizao considerada
adequada, para a circulao extracorprea, quando o TCA estiver acima de 480 segundos. essencial o controle do TCA,
antes (valor basal) e 3 minutos aps a primeira dose de heparina. Outros controles
podem ser feitos a cada 30 minutos de perfuso [6,7]. Quando o TCA estiver abaixo
de 480 segundos, devemos administrar
heparina adicional, independente do tempo de perfuso. O reforo s dispensado
quando a sada de perfuso iminente (<
5 minutos). A heparinizao inadequada
permite o consumo do fibrinognio e gera
cogulos ou excesso de fibrina nos reservatrios e no oxigenador. Em geral, aps 1
hora de perfuso, necessrio um reforo
da heparina, em mdia, de 1 mg/Kg de peso.
O consumo e a eliminao da heparina
dependem da temperatura da perfuso.
Quando se utilizam oxigenadores e circuitos revestidos com heparina, recomenda-se manter o TCA em nveis mais bai-

DA

PERFUSO

xos, em torno dos 400 segundos, embora

alguns autores usem valores ainda menores. A prudncia, contudo, recomenda um
limite inferior de 400 segundos para garantir a segurana do procedimento.
FLUXOS DE PERFUSO
Um indivduo sob anestesia geral, com
relaxamento muscular e ventilao artificial, tem as necessidades metablicas reduzidas. Nessas condies, recomenda-se
usar um fluxo arterial correspondente aos
valores de 2,2 a 2,4 l/min/m2 de superfcie
corprea. O valor de 2,2 corresponde aos
adultos; o valor maior usado na perfuso
infantil. Embora os fluxos sejam relativos
superfcie corprea, na prtica, em nosso
meio mais frequente correlacionar o fluxo arterial com o peso, para o manejo da
perfuso. Os fluxos, em relao ao peso so
indicados na tabela 18.1.

Tabela 18.1 Fluxos arteriais para a perfuso, de acordo

com o peso dos pacientes. O clculo dos fluxos feito
conforme a descrio do texto. O fluxo real da perfuso
determinado pelo retorno venoso do paciente.

Os fluxos de perfuso so calculados

pela tabela 18.1, para os valores mnimo e
mximo. Se, por exemplo, determinarmos
os fluxos de perfuso, para um indivduo
de 40 Kg de peso, teremos: 40 x 60 = 2.400
ml/min, para o fluxo mnimo e 40 x 80 =
3.200 ml/min, para o fluxo mximo. A perfuso iniciada com o fluxo arterial den301

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tro da faixa calculada. O ponto da perfuso, que corresponde ao momento em que

todo o retorno venoso do paciente devolvido pela bomba arterial, sem alterar o
nvel do perfusato no oxigenador, corresponde ao verdadeiro fluxo arterial. Em mais
de 98% dos pacientes o fluxo arterial real
est situado na faixa calculada. Quando
isto no ocorre, na ausncia de dificuldades com o retorno venoso, a perfuso deve
ser conduzida com o fluxo real do paciente. Se necessrio, um aumento do volume
circulante dever permitir aumentar o fluxo da perfuso.
FLUXOS DE GS
Os fluxos de gs, nos oxigenadores so
calculados em relao ao fluxo de sangue,
para o adequado intercmbio de oxignio
e dixido de carbono. A perfuso iniciada com a relao 1:1, ou seja, 1 litro de gs
para cada 1 litro de fluxo da bomba arterial. O ajuste do fluxo do gs feito pela anlise da gasometria arterial. O fluxo de gs deve
ser o suficiente para manter a PO2 acima
de 100 e abaixo de 200 mmHg; a PCO2
deve ser mantida em torno de 30 mmHg.

Lembrar que nos oxigenadores de bolhas, o fluxo de oxignio controla ambas,

PO2 e PCO2. Nos oxigenadores de membranas a PO2 controlada pelo teor de
oxignio na mistura gasosa (FiO2) e a PCO2
controlada pelo fluxo dessa mistura.
INCIO DA PERFUSO
O incio da perfuso deve ser suave e
lento, com a preocupao de no provocar desequilbrios desnecessrios e prejudiciais ao paciente. A entrada ideal em
perfuso a que mantm inalterado o nvel de perfusato do oxigenador. A perfuso se inicia pela infuso lenta do perfusato do oxigenador, ao mesmo tempo em que
abrimos a pina ou o oclusor da linha venosa. O fluxo progressivamente aumentado, at alcanar o fluxo arterial terico
da perfuso, conforme previamente calculado. No aconselhvel resfriar o paciente nesse curto perodo, para evitar reflexos vasoconstritores. A drenagem venosa
deve ser cuidadosamente controlada, para
evitar a exsanguinao do paciente no oxigenador (Fig. 18.1), que desperta as reaes do choque hemorrgico.

Fig. 18.1. Diagrama simplificado que representa o equilbrio entre a volemia do paciente e o perfusato do oxigenador. P
representa o paciente e Ox, o oxigenador. Em A, representamos a situao ideal da perfuso, em que a volemia do paciente
est mantida, sem drenagem ou infuso excessiva. B, representa a situao em que o paciente drenado para o oxigenador
produzindo, as reaes da exsanguinao aguda e do choque hemorrgico. C, representa a situao oposta, a hipervolemia,
em que o perfusato infundido no paciente, sem adequada drenagem venosa; produz hipertenso arterial e venosa.

302

CAPTULO 18 CONDUO E MONITORIZAO

O clamp da linha venosa deve ser solto lentamente, enquanto o sangue injetado pela linha arterial. O perfusionista
observa a quantidade do retorno venoso e
analisa a linha arterial, em busca de elevao da presso da linha. Isto pode detectar
eventuais clamps nas linhas do campo cirrgico ou cnulas mal posicionadas. Esse
curto perodo chamado by-pass parcial, em que parte do sangue drenado para
o oxigenador e parte continua a circular
pelos pulmes. Ao alcanar a derivao de
todo o sangue venoso para o oxigenador, o
by-pass total; a ventilao dos pulmes
desnecessria e interrompida, pelo anestesista. Qualquer anormalidade nessa fase
inicial da perfuso importante e deve ser
imediatamente comunicada ao cirurgio,
que verifica as linhas e a posio das cnulas artica e venosas. Quando a presso da
linha arterial se eleva, o retorno venoso
est baixo e a presso arterial do paciente
tambm baixa, provvel que tenha
ocorrido disseco artica, produzida pela
cnula arterial. Este um dos acidentes
mais graves da perfuso; sua ocorrncia
dita a interrupo da perfuso e o reposicionamento da cnula artica, geralmente
na artria femoral.
O incio da perfuso serve, tambm,
para a primeira checagem de todo o sistema extracorpreo, em funcionamento. A
oxigenao verificada pela cor da linha
arterial, at a coleta da primeira amostra
para a gasometria.
Quando o incio da perfuso turbulento ou acidentado, o momento do seu equilbrio custa a ser atingido ou, mais frequentemente, o desequilbrio se mantm at o final.

DA

PERFUSO

As principais dificuldades no controle

da perfuso se devem reduo do retorno venoso. As principais causas de insuficiente retorno venoso, durante a circulao extracorprea, so:
1. Cnulas venosas de pequeno calibre,
2. Cnulas venosas mal posicionadas, geralmente na veia jugular ou nas veias supra-hepticas,
3. Hipovolemia,
4. Ar na linha venosa,
5. Desnvel insuficiente entre o oxigenador e o trio direito,
6. Pressurizao do oxigenador, por excesso de admisso ou insuficiente escoamento do gs.
MONITORIZAO
A conduo da perfuso inclui a monitorizao de uma srie de parmetros, do
paciente e do equipamento, que ditaro
eventuais ajustes necessrios.
A monitorizao, no seu significado
mais amplo, consiste de duas etapas: a observao atenta de um determinado fenmeno varivel e a interpretao do significado da sua variao.
Os parmetros de monitorizao, mais
frequentemente utilizados, so:
1. Temperaturas Diversas temperaturas
podem ser monitorizadas. A monitorizao
mnima, deve consistir em:
a. Temperatura da gua,
b. Temperatura do sangue arterial,
c. Temperaturas do paciente: nasofaringe
e retal.
Quando se dispe de sensores adequados podemos monitorizar a temperatura
303

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

timpnica, que reflete as alteraes da

temperatura cerebral e a temperatura da
bexiga, que mais se aproxima da temperatura mdia do organismo.
Alguns protocolos acrescentam a monitorizao das temperaturas da soluo
cardioplgica e do miocrdio, durante o
uso da cardioplegia hipotrmica, na proteo do miocrdio.
O gradiente mximo de temperatura entre a gua do permutador de calor e o sangue arterial, deve ser de 10o C, em qualquer etapa da perfuso, para evitar
alterao da solubilidade dos gases e formao de microbolhas.
2. Presso arterial mdia Aps a entrada em perfuso, a PAM (presso arterial
mdia) cai, devido hemodiluio e outros fatores. Durante a perfuso a presso
arterial reflete a relao entre o fluxo arterial e a resistncia vascular perifrica. Uma
vez ajustado o fluxo real da perfuso, as
variaes da presso sero o resultado das
variaes da resistncia vascular. Os fluxos da perfuso e a gasometria venosa, so
melhores indicadores da perfuso adequada dos tecidos que a presso arterial.
A presso arterial em perfuso no se
traduz por presso eficaz, a nvel capilar.
Aumentar ou diminuir o fluxo de perfuso,
para corrigir parmetros da PAM, com frequncia, prejudicam a perfuso capilar. Os
estmulos atriais para o ajuste pressrico,
durante a circulao extracorprea, esto
excluidos pelo esvasiamento atrial e pela
introduo das cnulas venosas [1,8].
Uma das causas da PAM elevada durante a circulao extracorprea, pode ser
304

a superficializao do plano anestsico.

Este deve ser verificado pelo anestesista,
antes de outras medidas. Se o plano anestsico est adequado, podemos usar vasodilatadores, para reduzir a resistncia
vascular. H uma variedade de drogas disponveis para uso nessas circunstncias. As
mais usadas so o nitroprussiato de sdio,
a hidralazina e a nitroglicerina.
A perfuso cerebral auto-regulada e se
mantm mesmo com presses arteriais de
40 a 50 mmHg. Pacientes idosos, contudo,
com artrias rgidas, podem necessitar de
presses de perfuso mais elevadas. Nessas circunstncias ou quando a presso arterial extremamente baixa, apesar do fluxo de perfuso adequado, pequenas doses
de vasoconstritores podem ser administrados. O araminol pode ser usado com aquela
indicao.
3. Presso da linha arterial um importante parmetro de monitorizao e
deve ser sistematicamente utilizado. Informa sobre variaes da resistncia ao
fluxo da bomba arterial e tambm sobre
a funo do filtro arterial. Observaes
recentes mostram que, em certas ocasies, provavelmente por deposio de
grumos plaquetrios, a resistncia interna do compartimento das membranas se
eleva. Presses de at 700 mmHg j foram registradas. Para detectar esse fenmeno recomenda-se monitorizar a presso da linha entre a bomba propulsora e
o compartimento das membranas. A observao do gradiente entre a linha arterial e a presso arterial mdia um precioso
indicador disposio do perfusionista.

CAPTULO 18 CONDUO E MONITORIZAO

4. Fluxo de perfuso O fluxo da perfuso monitorizado pelo fluxmetro da

bomba arterial. A qualidade do fluxo arterial na perfuso dos tecidos monitorizada
pela anlise da gasometria venosa. A saturao de oxignio do sangue venoso deve
estar acima de 70 a 75% (PO2 venosa acima de 35 mmHg). Quando a saturao de
oxignio do sangue venoso est baixa, o
fluxo arterial deve ser aumentado.
5. Equilbrio cido-base, potssio e hematcrito Embora sejam parmetros independentes, so monitorizados atravs
do resultado de exames feitos na mesma
amostra.
O potssio deve ser dosado, pelo menos, aps a administrao das solues
cardioplgicas. frequente a sua elevao transitria. A concentrao elevada
de potssio, acima de 6 mEq/l, pode produzir bloqueio atrioventricular e dificultar a sada de perfuso. Os nveis do potssio tambm auxiliam na determinao da sua concentrao nas doses
subsequentes da cardioplegia.
O hematcrito bom indicador do
grau da hemodiluio e da quantidade
de hemoglobina disponvel para o transporte de oxignio aos tecidos. Deve ser
mantido em torno de 23 a 25%. O valor
mnimo aceitvel de 20% e, valores
mais baixos, indicam o uso de diurticos,
para eliminar o excesso de gua, o emprego de ultrafiltros ou hemoconcentradores ou, em ltimo caso, o acrscimo
de clulas vermelhas ao perfusato: sangue ou concentrado de hemcias.
O equilbrio cido-base se altera, na

DA

PERFUSO

maioria das perfuses. A gasometria arterial deve ser analisada periodicamente,

quanto ao pH, PCO2 e BE e bicarbonato.
A tabela 18.2 mostra os valores aceitos,
durante a perfuso.

Tabela 18.2. Valores da gasometria arterial recomendados para a perfuso normotrmica.

Verifica-se o pH arterial para avaliar a

existncia de acidose ou alcalose.
A natureza do distrbio, acidose ou alcalose, indicada pelos demais parmetros: PCO2, BE e bicarbonato.
A PCO2 permite analisar o componente respiratrio do equilbrio entre cidos e
bases. A PCO2 elevada corresponde origem respiratria da acidose, enquanto a
PCO2 baixa aponta para a alcalose de origem respiratria.
O excesso de bases (BE) e o bicarbonato, analisam o componente metablico
do estado cido-base. A acidose metablica se reflete na reduo das bases e do bicarbonato. As principais causas de acidose
metablica na circulao extracorprea
so, deficincia da oxigenao do sangue,
distribuio irregular de fluxos, hipofluxo
de perfuso e perfuses prolongadas [9]. A
manuteno de um fluxo de perfuso adequado diminui a ocorrncia de acidose
metablica [10].
O tamponamento do perfusato, do
sangue estocado e seus derivados, diminui
a incidncia de acidose metablica [11].
305

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O trauma que a circulao extracorprea produz no organismo, pode levar alcalose metablica, por aumento de ons
bsicos, liberados no sangue .
O equilbrio cido-base na hipotermia
de difcil interpretao e ajuste. Sabe-se
que, durante a hipotermia, o pH aumenta
de 0,0147, por cada grau centgrado de reduo da temperatura. O PCO2 ci cerca
de 4% por cada grau centgrado de reduo da temperatura [12,13,14].
6. Anticoagulao O TCA monitorizado antes e depois da primeira dose da
heparina e a cada 30 minutos de perfuso.
O valor mnimo aceito de 480 segundos.
Valores mais baixos indicam a necessidade de doses adicionais de heparina, em
qualquer fase da perfuso.
7. Diurese Durante a circulao extracorprea, a gua tende a acumular no espao intersticial. Esta acumulao de gua
extravascular, pode ser favorecida pela hipotermia, hemodiluio, presso coloidoosmtica baixa, permeabilidade capilar
aumentada e reduo da diurese.
A diurese adequada um bom indicador
da perfuso dos tecidos; os valores da
diurese dependem da temperatura e da
durao da perfuso; ao final da perfuso,
a diurese costuma ser abundante. Em crianas a diurese mnima aceitvel de 1
ml/Kg/hora. Nos adultos, um mnimo de
30ml/hora um valor adequado.
8. Circuito Os componentes do circuito
devem ser cuidadosamente inspecionados
para monitorizar a sua adequada funo,
durante a perfuso. A presso da linha ar306

terial nos filtros, o estado das conexes e

reservatrios bem como a funo do oxigenador, so importantes. A monitorizao
da oxigenao do sangue no oxigenador
feita pela avaliao da saturao do sangue arterial. Ocasionalmente um oxigenador pode apresentar defeitos do sistema de
oxigenao. Nessa emergncia, os fluxos
de gs devem ser aumentados, para assegurar a saturao do sangue venoso. Quando a oxigenao, apesar disso, continua
precria, devemos avaliar a convenincia
da troca do oxigenador.
9. Tempos de perfuso Uma srie de eventos da perfuso, tem relao com a sua durao. necessrio anotar, para controle, a
durao da perfuso, da administrao da
heparina, do tempo de clampeamento
artico e da administrao da cardioplegia.
HIPOTERMIA
A hipotermia usada para proteger
os rgos nobres atravs da reduo do
consumo de oxignio. baixas temperaturas, os fluxos da perfuso podem ser
diminuidos, ou a perfuso pode ser interrompida, com menores riscos de desenvolvimento de leses, principalmente do
tecido cerebral.
O controle da hipotermia feito pela
monitorizao dos gradientes de temperatura, tanto no resfriamento quanto no reaquecimento.
O superaquecimento do sangue arterial (> 42o C) pode induzir discrasias sanguneas de difcil controle, pela quebra das
cadeias das proteinas (desnaturao), ligadas coagulao do sangue.

CAPTULO 18 CONDUO E MONITORIZAO

O reaquecimento deve ser lento e

homogneo, para que, aps a sada da
perfuso, a temperatura do paciente no
volte a cair. O uso do nitroprussiato ou
de outros vasodilatadores facilita a uniformidade do reaquecimento [15]. A temperatura retal deve ficar menos de 3o C
abaixo da temperatura do nasofaringe,
no final do reaquecimento.
SADA DE PERFUSO
A sada da perfuso e o retorno circulao natural um perodo de stress
para o corao. O paciente deve estar
temperatura normal; a gasometria deve
estar ajustada, os desvios corrigidos e a ventilao reiniciada pelo anestesista. A sada
da perfuso inclui um novo perodo de bypass parcial, em que a drenagem venosa
para o oxigenador progressivamente reduzida, permitindo o retorno da circulao pulmonar. A comunicao entre o cirurgio, perfusionista e anestesista fundamental para a sincronia das manobras
de finalizao da perfuso.
O momento da sada da perfuso ditado pela recuperao funcional do miocrdio que, costuma ser mais eficaz, quando se permite um tempo de recuperao
de 15 a 20 minutos, para cada hora de
pinamento artico, antes de terminar a
perfuso.
A sada comandada pelo cirurgio.
Reduz-se progressivamente o retorno venoso e o fluxo arterial, at a parada completa, quando a linha venosa deve ser
clampeada.
A PAM deve estar prxima do normal
e a presso atrial esquerda ou direita deve

DA

PERFUSO

ser a mais baixa, compatvel com um dbito cardaco adequado.

Em geral no se administram inotrpicos, antes da sada da perfuso, a no ser o
cloreto de clcio. A necessidade e o uso
daquelas drogas dependem da avaliao das
condies hemodinmicas do paciente,
orientada pelo cirurgio.
Aps a sada de perfuso, o cirurgio
orienta a reinfuso lenta do volume residual do perfusato no oxigenador, para
adequar e estabilizar a hemodinmica do
paciente.
Terminada a infuso do perfusato residual, o perfusionista soma o total da heparina administrada ao paciente, para calcular a dose da protamina necessria sua
neutralizao.
Como regra geral, a bomba mantida
na sala de operaes, em condies de
retornar perfuso, se necessrio, at o final do fechamento das incises cirrgicas.
NEUTRALIZAO DA HEPARINA
O efeito anticoagulante da heparina
neutralizado pelo seu antdoto especfico,
a protamina, usada sob a forma de sulfato.
A dose da protamina deve ser apenas
a necessria para neutralizar a heparina.
A protamina em excesso capaz de agir
como anticoagulante e dificultar a hemostasia. A neutralizao da heparina feita
na proporo de 1:1, ou seja, cada 1 mg de
protamina neutraliza 1 mg de heparina [1618]
. Se necessrio, a relao de 1:1,3 pode
ser alcanada. O melhor indicador da neutralizao adequada da heparina o TCA.
A protamina deve ser administrada
diluida e lentamente, para evitar altera307

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

es hemodinmicas indesejveis. Sua administrao deve ser monitorizada, para

detectar reaes alrgicas ou anafilticas.
A PERFUSO ADEQUADA
O objetivo da circulao extracorprea substituir as funes cardiopulmonares, permitindo a excluso do corao e dos
pulmes da circulao e, ao mesmo tempo, preservar a integridade estrutural e funcional do organismo do paciente.
A manuteno da integridade estrutural dos rgos depende da inexistncia de
ocluso vascular por ar ou mbolos de outra natureza ou pela perfuso com fluxos
que permitam o colabamento dos leitos
capilares.
A integridade funcional depende da
oferta de oxignio aos tecidos em quantidades suficientes para a manuteno do
metabolismo que, por sua vez, depende da

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manuteno de fluxos adequados de perfuso, independentes das variaes da resistncia vascular.

A preservao da integridade das reaes celulares depende dos fluxos da perfuso e da manuteno do adequado equilbrio cido-base, sem desvios produzidos
por excessiva ou insuficiente eliminao
do dixido de carbono.
O trauma inflingido aos elementos do
sangue deve ser minimizado pelo uso judicioso dos equipamentos e gases e deve ser
restrito pequena hemlise, invitvel pelo
uso das bombas e dos aspiradores. A avaliao global da perfuso pode ser feita por
diversos indicadores, um dos quais, e talvez o mais simples, a colorao da urina.
A presena de hemoglobinria e a sua intensidade, tem relao direta com a adequcia da perfuso.

CAPTULO 18 CONDUO E MONITORIZAO

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.

Cooper, J.R.Jr.; Slogoff, S. Hemodilution and

priming solutions for for cardiopulmonary bypass. In
Gravlee, G.P.; Davies, R.F.; Utley, J.R.
Cardiopulmonary Bypass. Principles and Practice.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

2.

Cooper, J.R.Jr. Perioperative considerations in

Jehovahs witnesses. Anesth. clin. 28, 210-215, 1990.

3.

Laver, M.B.; Buckley, M.J.; Austen, W.G. Extreme

hemodilution with profound hypothermia and
circulatory arrest. Bibl. Haematol. 41, 225-238,
1975.

4.

Levy JH. Pharmacologic preservation of the

hemostatic system during cardiac surgery. Ann
Thorac Surg 72:1814-20,2001.

5.

Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C. The risk

associated with aprotinin in cardiac surgery. New
Eng J Med, 354:353-365,2006.

6.

Schey, S.A. Hypersensitivity reactions to heparin

and the use of new low molecular weight heparins.
Eur. J. Haematol. 42, 107-112, 1989.

7.

Jaberi, M.; Bell, W.R.; Benson, D.W. Control of

heparin therapy in open heart surgery. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 67, 133-141, 1974.

8.

Hill, J.D.; Dontigny, L.; de Leval, M.; Mielke, C.H.Jr.

A simple method of heparin management during
prolonged extracorporeal circulation. Ann. Thorac.
Surg. 17, 129-134, 1974.

9.

Berger, E.C. The physiology of adequate perfusion.

C.V. Mosby Co. St. Louis, 1979.

DA

PERFUSO

14. Hickey, P.A. Temperature and blood gases: The

clinical dillema of acid-base management for
hypothermic cardiopulmonary bypass. In Tinker,
J.H.: Cardiopulmonary Bypass. Current Concepts
and Controversies. W.B. Saunders, Philadelphia,
1989.
15. Reeves, R.B. Temperature-induced changes in
blood acid-base status: Donnan and cell volume. J.
Appl. Physiol. 40, 762-767, 1976.
16. Norvack, C.A.; Tinker, J.H. Hypothermia after
cardiopulmonary bypass in man. Anesthesiology, 53,
277-280, 1980.
17. Gervin, A.S. Complications of heparin therapy.
Surg. Gynecol. Obstet. 140, 789-796, 1975.
18. Ellison, N.; Beatty, G.P.; Blake, O.R.; Wurzel, H.A.;
Mackaugh, H. Heparin rebound, studies in patients
and volunteers. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 67, 723729, 1974.

10. Moore, D.; Bernhard, W.F. The prevention and

treatment of acute metabolic complications
associated with prolonged extracorporeal circulation.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 45, 566-573, 1963.
11. Clowes, G.H.A.; Neville, W.e.; Sabga, G.; Shibota,
Y. The relationship of oxygen consumption,
perfusions rate, and temperature to acidosis
associated with cardiopulmonary bypass. Surgery, 44,
220-225, 1958.
12. Rudy, L.W.; Heymann, M.A.; Edmunds, H.
Distribution of sistemic blood flow during
cardiopulmonary bypass. J. Apll. Physiol. 34, 194200, 1973.
13. Norwood, W.I.; Norwood, C.A.; Castaneda, A.R.
Cerebral anoxia: effect of deep hypothermia and pH.
Surgery, 86, 203-209, 1979.

309