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Tabela 24.1. Relaciona os principais parmetros da perfuso partir dos dados que orientam os passos iniciais
do procedimento.
USO DE MICROCOMPUTADORES
A circulao extracorprea constitui
um vasto campo de aplicao da microinformtica, desde os clculos preliminares
e preparo dos procedimentos da perfuso,
a coleta dos dados da monitorizao e construo de grficos e tabelas, at a
automao dos procedimentos e respectivos controles (figura 24.1). A situao ideal
o emprego de um microcomputador de
mesa ou, melhor ainda, um microcomputador porttil (laptop ou notebook), para
permitir ao perfusionista a realizao dos
clculos necessrios otimizao dos procedimentos para cada paciente.
O uso dos microcomputadores pode
facilitar todas as etapas da preparao da
perfuso. Existem programas relativamente simples e fceis de usar que partir do
oxigenadores de bolhas, tanto para montar quanto para operar e tem a preferncia
da maioria dos perfusionistas. Nesses oxigenadores, o sangue venoso drena por
sifonagem para o reservatrio venoso, de
onde aspirado pela bomba que o impulsiona atravs da cmara de oxigenao,
onde se processam as trocas gasosas e, em
seguida, para a linha arterial e o sistema
arterial do paciente, de onde se distribui
por todos os leitos capilares. O reservatrio venoso dos oxigenadores integrados
tem grande capacidade e permite o fcil e
preciso controle da distribuio dos volumes do perfusato entre o paciente e o circuito. A eliminao do ar mais eficiente
que nos oxigenadores com reservatrios
colapsveis; tem as desvatagens de funcionar em circuito aberto e no abolir os
riscos da embolia area massiva, embora
estas sejam raras, nos dias atuais.
Os reservatrios integrados incluem as
Fig. 24.2. Ilustra um modelo de oxigenador do tipo integrado. O reservatrio de cardiotomia e o reservatrio
venoso constituem um nico componente. O permutador
de calor fica em sequncia com o compartimento das
membranas.
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Tabela 24.2. Relaciona os componentes necessrios montagem do circuito para a perfuso de pacientes adultos.
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mobilidade que confere ao campo cirrgico e pela possibilidade de manter a drenagem por uma das linhas se houver entrada
de ar na outra.
Alguns oxigenadores no incorporam a
tomada de amostras na entrada do reservatrio venoso, o que dificulta a monitorizao
da oxigenao do paciente. Nesses casos podemos intercalar um conector especial, com
sada lateral tipo luer que permite a adaptao de uma torneira de trs vias, para coleta de amostras do sangue venoso.
Em situaes emergenciais, quando
a verificao da gasometria venosa necessria, na ausncia de ponto de tomada de amostra, podemos lanar mo de
um recurso simples e prtico. Uma torneira de trs vias adaptada uma agulha. Aps a antissepsia do tubo, a linha
venosa puncionada, poucos centmetros acima da entrada no oxigenador e a
amostra venosa coletada. A agulha
fixada ao tubo e mantida no local at o
final da perfuso. O uso rotineiro desse
artifcio desaconselhvel, pela possibilidade da aspirao contnua de pequenas quantidades de ar, atravs do orifcio produzido no tubo. desnecessrio
frisar que este procedimento no deve ser
utilizado na linha arterial, mesmo considerando-se a existncia de presso positiva naquela linha, durante a perfuso.
LINHA DE GS
estabelecida, suficientemente clara e eficiente, que preserve a esterilizao do sistema e oferea segurana e firmeza das diversas conexes.
Qualquer rotina de trabalho deve incluir a cuidadosa inspeo de cada
descartvel desembalado para uso, com
especial ateno ao oxigenador. A integridade do corpo do aparelho, dos diversos pontos de conexo aos tubos, das tomadas de temperatura e de amostras de
sangue, devem ser verificadas.
Existem duas rotinas gerais para a
montagem do sistema extracorpreo, habitualmente em uso:
1. Da bomba para o campo cirrgico;
2. Do campo cirrgico para a bomba.
MONTAGEM DA BOMBA PARA
O CAMPO CIRRGICO
tituio, se necessria.
O filtro arterial deve ser fixado acima do
nvel da cmara de oxigenao, para evitar a
formao de bolhas na cmara de sangue.
PR-LAVAGEM DO CIRCUITO
A pr-lavagem do oxigenador e do circuito, no um procedimento universalmente adotado mas, traz grandes vantagens
e pode contribuir para a reduo de complicaes de natureza emblicas. Os
numeros estudos do lavado demonstraram
a presena de partculas removidas dos oxigenadores e dos tubos do circuito, ocasionalmente em grandes quantidades.
Em geral, a pr-lavagem do oxigenador
feita com 1,5 a 2 litros de soluo de Ringer,
colocados no reservatrio de cardiotomia e
escoados para o oxigenador. O lavado deve
circular por cerca de 3 a 5 minutos; ao final, recolhido e descartado. A lavagem
dos oxigenadores deve ser feita com soluo eletroltica igual do perfusato; cerca
de 200 a 300 ml. do lquido do lavado so
habitualmente retidos pelo oxigenador.
Como alternativa pr-lavagem, o perfusato cristaloide recirculado por cerca
de 3 a 5 minutos, atravs o filtro pr-bypass.
A anlise dos filtros pr-bypass, do mesmo
modo que do lavado, demonstra a presena de resduos da fabricao dos oxigenadores e tubos, sob a forma de partculas de
diversos dimetros.
O uso do filtro pr-bypass um substituto eficaz da pr-lavagem [11]. Seu nico
inconveniente que devido porosidade
extremamente baixa (0,2 a 5 microns),
apenas as solues cristaloides podem ser
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O sangue no se comporta como os lquidos comuns, devido presena de clulas em suspenso. O transporte de oxignio pelo sangue diretamente proporcional
concentrao de hemcias (hematcrito)
e inversamente proporcional viscosidade; a relao entre o transporte de oxignio e o hematcrito linear, enquanto a
relao com a viscosidade exponencial.
Isto significa que, dentro de certos limites
do hematcrito, a reduo da viscosidade
produzida pela hemodiluio tende a compensar o efeito da reduo do nmero de
clulas; o transporte de oxignio aos tecidos favorecido. As relaes entre transporte de oxignio, hematcrito e viscosidade so razoavelmente constantes, exceto
quando a diluio ou a hemoconcentrao
alcanam nveis extremos.
A hipotermia aumenta a viscosidade
do sangue e altera as relaes entre o hematcrito e o transporte de oxignio; desse modo, existe um valor timo de hematcrito para cada nvel de hipotermia.
A maior parte das informaes sobre os
efeitos da hemodiluio no ser humano,
provm da experincia clnica com os
membros da religio Testemunhas de Jeov
que, como sabemos, recusam receber
transfuses de sangue e produtos derivados, em qualquer circunstncia. Nestes
pacientes, hematcritos inferiores a 15%
foram relatados, sem o a observao de
efeitos indesejveis ou maior incidncia de
complicaes.
A hemodiluio o complemento
mais importante de todos os mtodos destinados a reduzir o uso das transfuses na
cirurgia cardaca. Os esforos para evitar
VOLUME DO PERFUSATO
O priming ou o volume mnimo do
HEMATCRITO DE PERFUSO
A hemodiluio favorece a redistribuio de sangue microcirculao, nas condies da circulao extracorprea. Devi-
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Fig. 24.3 A frmula permite calcular o valor do hematcrito de perfuso. Htf representa o hematcrito de perfuso, Ht representa o hematcrito inicial, Vp representa
o volume do perfusato e V representa o volume sanguneo do paciente (volemia). A volemia calculada partir
dos seguintes valores: Entre 30 e 40 kg de peso: 65 ml/kg
e acima de 40 kg de peso: 60 ml/kg. Para obter o valor
exato do hematcrito de perfuso devemos somar ao volume do perfusato a quantidade de lquidos administrados pelo perfusionista at o incio da perfuso.
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de 1 g, isoladamente ou em associao
gentamicina (Garamicina), na dose de 80
mg, constituem os regimens mais frequentemente usados.
Diversos outros aditivos foram ou so
ainda utilizados, tendo por base a experincia pessoal ou institucional ou, simplesmente a preservao de hbitos nascidos
no empiricismo que originou a maior parte
do conhecimento da perfuso. Isso traduz
a existncia de uma grande variedade de
formulaes para o perfusato. Outros
aditivos comuns so a glicose hipertnica,
o sulfato de magnsio, cido ascrbico ou
corticoesteroides.
A glicose hipertnica utilizada com
a inteno de elevar a presso osmtica do
perfusato, diminuindo a reteno hdrica
comumente encontrada com o perfusato
cristaloide. Diversos efeitos fisiolgicos da
anestesia geral, da cirurgia e da circulao
extracorprea produzem hiperglicemia. A
adio de glicose ao perfusato contribui
para acentuar a hiperglicemia durante a
perfuso. Nos casos em que h perodos de
isquemia cerebral, como na parada circulatria total, alguns estudos parecem
correlacionar a hiperglicemia com leses
neurolgicas produzidas durante a
reperfuso cerebral.
Tabela 24.4. Ilustra a composio de um perfusato simples, adequado maioria dos pacientes adultos em bom
estado geral, com hematcrito e proteinas sricas normais e sem necessidades especficas. O perfusato no
requer qualquer outro aditivo.
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tuio a 500 ml de Ringer Lactato do perfusato padro. Os demais coloides, especialmente os derivados do sangue, devero
ser usados com muito critrio, em circunstncias especiais, ditadas pelas necessidades dos pacientes. As condies que mais
frequentemente requerem o uso de sangue
ou plasma no perfusato so as anemias e as
hipoproteinemias.
Os dextrans tem pouco uso em perfuso; discute-se o possvel aumento do sangramento ps-operatrio, em funo das
suas propriedades antiplaquetrias.
Os amidos so expansores plasmticos
derivados de polmeros hidroxietilados.
Tem elevada viscosidade e excelentes propriedades oncticas. Tem sido amplamente usado em outros pases, com aparente
sucesso. O plasma ainda muito usado na
perfuso peditrica. Outras solues como
os fluorocarbonos e as solues de hemoglobina ainda esto em fase experimental
e no tem aplicao clnica definida, no
momento.
RETIRADA DO AR DO CIRCUITO
A principal funo do perfusato substituir o ar do interior do oxigenador e dos
tubos do circuito, de modo a impedir a sua
propulso ao sistema circulatrio do paciente, no incio da perfuso. As funes teraputicas ou profilticas, eventualmente
desempenhadas por componentes especficos do perfusato, so secundrias e poderiam ser obtidas de outra forma.
O perfusato preparado pela mistura
dos seus componentes no reservatrio de
cardiotomia, com a linha de cardiotomia
clampeada, para reter o perfusato no reser-
A completa retirada de ar nos oxigenadores de membranas um pouco mais difcil e trabalhosa que nos oxigenadores de
bolhas. Para facilitar o procedimento, utiliza-se a circulao de CO2 medicinal no circuito, antes da introduo do perfusato. O
CO2 substitui o ar do circuito; em virtude
da sua maior solubilidade em relao ao ar
atmosfrico, as eventuais microbolhas residuais desse gs facilmente se dissolvem
no perfusato, deixando o oxigenador e o
circuito totalmente isento de microbolhas.
Desse modo o enchimento do oxigenador
incluiria uma etapa intermediria, a substituio do ar pelo CO2 medicinal.
O procedimento recomendado pela
maioria dos fabricantes de oxigenadores
o seguinte:
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duos heparina pode variar; alguns pacientes requerem doses maiores para a obteno do mesmo efeito anticoagulante.
Estes pacientes so considerados resistentes heparina. Na presena de trombocitose e na deficincia familiar ou congnita
de antitrombina III, as necessidades de
heparina so maiores. Em geral, um certo
grau de deficincia de antitrombina III
ocorre nos pacientes em uso prolongado
de heparina. Isto resulta em perda da sensibilidade heparina. Esta situao pode
ser corrigida pela administrao da antitrombina III ou, mais simplesmente, pela
administrao de plasma fresco.
MONITORIZAO DA
ANTICOAGULAO
A verificao do efeito anticoagulante da heparina essencial, antes, durante e aps a circulao extracorprea.
O teste mais usado o tempo de coagulao ativado (TCA), que consiste em
determinar o tempo necessrio para coagular uma amostra de sangue, na presena de um agente acelerador ou
ativador da coagulao, como o celite.
Em circunstncias especiais, o celite
pode ser substituido por um outro
ativador, como o caolim.
Tabela 24.5. Ilustra uma das numerosas listas de checagem prbypass que constituem um auxiliar valioso no preparo da perfuso alm de constituir um reconhecido fator de segurana
para os procedimentos.
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TEMPO DE
COAGULAO ATIVADO
O teste do tempo de coagulao ativado (TCA) pelo celite (xido de silcio ou diatomaceous earth), pode ser realizado manualmente ou por aparelhos
que automatizam o teste e melhoram a
sua reprodutibilidade. Uma amostra de
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PROTOCOLO DE BULL
Para identificar as necessidades de cada
indivduo, a heparina pode ser administrada de acordo com um protocolo idealizado
por Bull e colaboradores, baseado na exis-
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sas feita mediante incises realizadas dentro de suturas de excluso, em bolsas duplas ou simples, para assegurar a hemostasia e a fixao adequada das cnulas.
Duas suturas em bolsas concntricas
so colocadas na aorta ascendente, prximo sada do tronco braquioceflico arterial, para a insero da cnula artica. Para
a canulao da veia cava superior, uma sutura em bolsa colocada em torno da borda livre da auriculeta direita; a canulao
da veia cava inferior realizada atravs de
uma sutura em bolsa, colocada na parede
livre do trio direito, prximo entrada da
veia cava inferior. Os fios dessas suturas em
bolsas tambm so passados atravs de torniquetes.
Cerca de 1 minuto aps a heparinizao do paciente, a adventcia da aorta, na
regio isolada pelas bolsas parcialmente
removida, a parede da aorta incisada e a
cnula arterial introduzida no vaso. Em
seguida a cnula conectada linha arterial. A livre transmisso do pulso linha
arterial, indica o posicionamento adequado da cnula. Na cirurgia da aorta ascendente, a cnula para o retorno arterial pode
ser introduzida na artria femoral.
A canulao da veia cava superior
feita mediante a aplicao de um clamp de
excluso na auriculeta direita. Esta
incisada, a cnula introduzida no interior do trio direito e, em seguida, orientada
para a luz da veia cava superior. A canulao da veia cava inferior semelhante; o
clamp de excluso isola a parede do trio
direito que contm a sutura em bolsa. A
parede atrial incisada, a cnula introduzida no trio e, em seguida, direcionada
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luz da veia cava inferior. As cnulas venosas so conectadas linha venosa, para
a drenagem do sangue para o oxigenador.
As figuras 24.6 , 24.7 e 24.8 ilustram as
tcnicas da canulao arterial e venosa,
respectivamente.
Nas operaes sobre as artrias
coronrias e o corao esquerdo, frequentemente prefere-se usar uma nica cnula
de dois estgios, cuja ponta inserida na
veia cava inferior; os orifcios laterais do
corpo da cnula drenam o sangue do interior do trio direito e da veia cava superior, conforme ilustra a figura 24.9. Na cirurgia da vlvula mitral, usam-se duas cnulas, para evitar a angulao ou o
colabamento produzidos pela trao do
afastador do trio esquerdo, que causa reduo da drenagem venosa e hipertenso
venosa cerebral.
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Fig. 24.7. Ilustra a canulao convencional para a cirurgia cardaca. A cnula artica est colocada na aorta ascendente e as cnulas das veias cava superior e inferior
esto inseridas nos respectivos vasos. A figura tambm
ilustra os torniquetes aplicados na VCS e VCI para o
bypass total.
a presso arterial mdia do paciente. Gradientes maiores acentuam o traumatismo celular e produzem hemlise. As cnulas venosas devem oferecer a menor
resistncia possvel livre drenagem do
sangue venoso. A tabela 24.6 relaciona
os gradientes, de acordo com o dimetro
da cnula arterial e o fluxo de perfuso,
enquanto a tabela 24.7 lista os dimetros
recomendados para as cnulas artica e das
veias cava superior e inferior, de acordo com
os pesos dos pacientes.
FLUXOS DA PERFUSO
O fluxo da bomba arterial para a perfuso, calculado levando-se em considerao um conjunto de fatores. O fluxo ar-
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A associao de hipotermia ao procedimento, dentre outros benefcios, permite a reduo do fluxo da perfuso. A relao entre a temperatura e os fluxos de perfuso discutida no captulo 15.
FLUXO DE GS
Os oxigenadores de bolhas, raramente
usados na atualidade, devem ser ventilados com oxignio puro (FiO2 = 1). A perfuso iniciada com a relao de 1:1 entre
o fluxo arterial terico e o fluxo de oxignio instilado no oxigenador. Aps a estabilizao hemodinmica da perfuso, a
anlise da gasometria arterial dever indicar as alteraes eventualmente necessrias. Em geral, a maioria dos oxigenadores
de bolhas requer a relao gs/sangue em
torno de 0,5 ou 0,6, para a manuteno da
perfuso. Valores de PaO2 muito elevados
so absolutamente desnecessrios e podem
ser detrimentais. Entretanto, com os oxigenadores de bolhas difcil manter a PaO2
em torno de 100 mmHg. Valores entre 100
e 200 mmHg so aceitveis. O valor da
PaCO2 deve ficar acima de 30 mmHg, durante as etapas normotrmicas da perfuso. Um balano adequado entre a PaCO2
e a PaO2 difcil de conseguir, com os oxigenadores de bolhas; ambos dependem do
fluxo de gs.
A ventilao dos oxigenadores de
mebranas pode ser mais fcilmente ajustada, em funo da independncia entre os
valores da PaO2 e da PaCO2. O primeiro
depende da FiO2, que pode ser ajustada
pelo misturador de gases (blender) da linha de gs do oxigenador. A PaCO2
depedente do fluxo do gs, ajustado pelo
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tado progressivamente, at alcanar o fluxo calculado para a perfuso. partir desse momento, o controle mecnico da perfuso consiste em manter o equilbrio entre
os volumes de dois sistemas comunicantes: o oxigenador e o sistema circulatrio
do paciente. A drenagem venosa controlada para evitar dois extremos:
1. a exsanguinao do paciente no oxigenador ou,
2. a reduo acentuada do nvel do perfusato no oxigenador.
O perfusionista observa o volume do
retorno venoso e inspeciona a linha arterial, em busca de alteraes da presso da linha. Isto permite detectar a presena de
clamps nas linhas do campo cirrgico, de
cnulas mal posicionadas e de disseco
artica. A disseco artica partir da cnula arterial um dos acidentes mais graves da perfuso; ocorre, em geral, logo no
incio da perfuso e pode ser detectado por
elevao da presso da linha arterial, reduo acentuada da presso arterial mdia
e do retorno venoso.
Um curto perodo de bypass parcial,
em que parte do sangue drenado para o
oxigenador e parte continua a circular pelos pulmes essencial, para permitir a
avaliao da integridade e da funcionalidade do sistema extracorpreo e, a correo de anormalidades, se houver.
Nota: At algum tempo fazia-se ampla diferena entre o bypass parcial e o bypass
total. O bypass parcial seria a fase da perfuso em que parte do sangue venoso desviado para o oxigenador e parte continua
a fluir pela circulao da artria pulmonar,
sendo oxigenado pela ventilao dos pul-
na CEC convencional. Alguns estudos demonstraram melhor perfuso tissular, menor tendncia ao desenvolvimento de
acidose metablica, menor solicitao dos
baroreceptores articos e menor liberao
de vasopressores com o fluxo pulstil. Outros estudos, contudo, no demonstraram
vantagens apreciveis. Parece que as vantagens da perfuso com fluxo pulstil so
mais aparentes nas perfuses prolongadas
e nos pacientes em ms condies gerais e
metablicas. Entretanto, a maior intensidade do trauma aos elementos celulares e
proticos do sangue contrabalana aqueles efeitos benficos do fluxo pulstil.
MONITORIZAO DA PERFUSO
A monitorizao uma atividade complexa que compreende a observao de um
fenmeno varivel e a interpretao do significado da variao. Uma diversidade de
parmetros relacionados ao paciente e
perfuso podem ser monitorizados, durante a circulao extracorprea. A conduo
da perfuso e os ajustes da sua fisiologia
dependem das variaes dos diversos parmetros monitorizados.
Embora uma diversidade de aparelhos
sejam usados na monitorizao dos parmetros da CEC, a observao visual atenta, constitui um eficiente recurso na preveno de acidentes e complicaes.
A monitorizao do incio da perfuso
consiste fundamentalmente em observar o
fluxo de gs para o oxigenador (fluxmetro
e blender), o retorno venoso, o estado de
tenso ou a presso da linha arterial, a
presso arterial mdia do paciente, o oxigenador, reservatrio venoso, reservatrio
de cardiotomia, filtro arterial e filtro bacteriano. A cor do sangue nas linhas arterial e venosa um excelente indicador da
adequcia do funcionamento do oxigenador, at que os gases sejam analisados. A
cor vermelho-vivo do sangue arterial, atesta
o bom funcionamento do oxigenador, independente do valor da PaO2.
Outros parmetros monitorizados so:
1. Circuito
Os componentes do circuito devem
ser cuidadosamente inspecionados para
avaliar a sua adequada funo, durante
a perfuso. A presso da linha arterial
nos filtros, o estado das conexes e reservatrios bem como a funo do oxigenador, devem ser continuamente observados. Ocasionalmente um oxigenador pode apresentar defeitos do sistema
de oxigenao. Nessa eventualidade, os
fluxos de gs devem ser aumentados,
para assegurar a completa saturao do
sangue, no compartimento das membranas. Se, apesar dessa medida a oxigenao continua precria, devemos avaliar
a convenincia da troca do oxigenador.
2. Temperaturas
Diversas temperaturas devem, habitualmente, ser monitorizadas, dentre as quais
ressaltam:
a. temperaturas do paciente: nasofaringe e retal.
b. temperatura do sangue arterial,
c. temperatura da gua do permutador
de calor.
importante a manuteno de um gradiente mximo de 10o C, entre as tempera-
turas da gua e do sangue arterial, em todas as etapas da perfuso. O reaquecimento para a sada de perfuso deve normalizar a temperatura do paciente, medida no
nasofaringe e no reto. Um gradiente superior a 4o C, entre aquelas duas temperaturas, em geral, reflete a existncia de vasoconstrio. Nestas circunstncias, poder
ocorrer a queda de dois a trs graus na temperatura do nasofaringe, durante o fechamento da esternotomia e transporte ao
CTI, capaz de predispor ao desenvolvimento de arritmias, calafrios, hipertenso
e sangramento. A queda da temperatura
corresponde redistribuio de calor no
corpo, medida que o retorno perfuso
natural reabre determinados leitos vasculares frios e em vasoconstrio. A infuso
lenta de vasodilatadores, como o nitroprussiato de sdio ou a nitroglicerina, durante o reaquecimento, reduz a ocorrncia
de gradientes trmicos significativos.
A observao atenta dos gradientes de temperatura entre a gua e o sangue pode reduzir acentuadamente a formao de microbolhas na corrente sangunea. O
microembolismo ocorre com muita frequncia na CEC e tem origem no ar residual
do interior das cnulas e na liberao dos
gases em funo das variaes da solubilidade diferentes temperaturas.
3. Presso arterial mdia
A presso arterial mdia, durante a circulao extracorprea, reflete a relao
entre o fluxo da perfuso e a resistncia
arterial perifrica. Esta ltima depende do
tnus arteriolar e da viscosidade do sangue. A presso arterial baixa no incio da
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nitorizado pelo conta-giros da bomba arterial, desde que os roletes tenham sido corretamente calibrados. Raras equipes instalam um fluxmetro na linha arterial, para
a monitorizao direta do fluxo arterial,
nas bombas de roletes; as bombas centrfugas, ao contrrio, exigem o uso desse dispositivo. A avaliao indireta do fluxo da
perfuso pode ser feita pela gasometria venosa, que informa sobre a qualidade da
oxigenao dos tecidos, o nvel de extrao de oxignio e a adequcia do fluxo de
perfuso. A saturao de oxignio do sangue venoso deve estar acima de 70 a 75%
(PvO2 acima de 35 mmHg). A ausncia de
acidose metablica e a diurese adequada
so informaes complementares, na avaliao indireta da perfuso tissular.
O consumo de oxignio o fator mais
importante na determinao do fluxo sanguneo necessrio ao paciente, tanto nas
condies normais quanto durante a circulao extracorprea. Na prtica, o princpio de Fick, permite o clculo do consumo de oxignio com relativa facilidade,
partir dos dados da gasometria arterial e
venosa, da concentrao da hemoglobina
e da temperatura.
O consumo de oxignio (ml/min) representa o produto do dbito cardaco (fluxo arterial) pela diferena arterio-venosa
do contedo de oxignio. Pode ser representado pela seguinte equao:
VO2 = Q X (CaO2 - CvO2), em que:
VO2 = consumo de oxignio (ml/min)
Q = dbito cardaco (durante a
perfuso = fluxo arterial)
CaO2 = contedo de oxignio do sangue
arterial
30 ou 40% do fluxo arterial. O fluxo sanguneo efetivo, ou seja, o fluxo que realmente perfunde os tecidos do organismo,
nessas circunstncias, corresponde apenas 60 ou 70% do fluxo arterial.
5. Presso atrial esquerda
A presso atrial esquerda importante para auxiliar a sada de perfuso, ao permitir a avaliao e o ajuste da pr-carga
ideal para o ventrculo esquerdo. Quando
a funo do ventrculo direto est mais
comprometida que a do esquerdo, a presso atrial direita (PAD) melhor indicador para a sada de bypass. A presso de
enchimento ventricular esquerdo pode ser
monitorizada mediante catteres colocados no interior do trio esquerdo ou, indiretamente mediante a passagem de catter
de Swan Ganz, para a leitura da presso
capilar pulmonar. Em geral, nos casos em
que a funo miocrdica foi adequadamente preservada, a PAE (PAD) de cerca
de 10 mmHg, ou ligeiramente inferior,
adequada para a sada de perfuso.
6. Equilbrio cido-base
O distrbio do equilbrio cido-base
mais encontrado durante a perfuso a
alcalose respiratria, produzida pela excessiva eliminao de CO2 nos oxigenadores. uma alterao, em geral, pouco
significativa mas que deve ser controlada. Valores de PaCO 2 excessivamente
baixos, na casa dos 20 a 25 mmHg podem
induzir vasoconstrio cerebral e determinar o aparecimento de edema e disfuno cerebral. No raramente, essa alterao se manifesta pelo prolongamen442
8. Hematcrito
O hematcrito deve ser mantido em
torno de 20 a 25%; valores mais baixos devem ser tratados pela administrao de
diurticos e, se necessrio, pelo uso dos
ultrafiltros ou hemoconcentradores. Na
presena de disfuno miocrdica, o comportamento hemodinmico ps-perfuso
, frequentemente, melhor quando o hematcrito est acima de 34%.
9. Anticoagulao
O TCA deve ser monitorizado antes
e depois da primeira dose da heparina e
a cada 30 minutos de perfuso. O valor
ideal do TCA oscila entre 480 e 600
segundos.
10. Diurese
A diurese um bom indicador da adequcia da perfuso dos tecidos; os valores
da diurese dependem da temperatura e da
durao da perfuso. Diversos fatores da
perfuso como a hipotermia, hemodiluio,
baixa presso coloido-osmtica e aumento da permeabilidade capilar, favorecem a
migrao de gua para o interstcio e reduzem a diurese. Ao final da perfuso, entretanto, a diurese costuma ser abundante.
11. Tempos de perfuso
A durao da perfuso e o tempo decorrido desde a administrao da heparina, so determinantes crticos do estado da
anticoagulao e importantes para avaliar
a necessidade de heparina adicional. A
durao do clampeamento artico e os intervalos da administrao da cardioplegia
so indicadores essenciais, para monitorar
PROTEO DO MIOCRDIO
As melhores condies para a correo das leses cardacas so oferecidas por
um campo operatrio imvel, relaxado e
exangue, habitualmente obtido mediante
a interrupo da atividade eletromecnica
do corao.
A parada eletromecnica do corao
pode ser produzida pelo simples clampeamento da aorta ou pela infuso de solues
especialmente formuladas (solues cardioplgicas) que, alm de interromper a atividade cardaca conferem proteo ao miocrdio contra a injria da isquemia e da
reperfuso.
Determinadas operaes podem ser
realizadas mediante o clampeamento intermitente da aorta, que interrompe a circulao coronariana e produz a parada da
atividade cardaca. Esse mtodo de proteo do miocrdio ainda bastante utilizado. baseado na tolerncia relativa do
miocrdio injria da isquemia [23]. Nos
primeiros 15 a 20 minutos da isquemia, as
leses inflingidas ao miocrdio so da esfera bioqumica e so completamente reversveis, aps a reperfuso do msculo. A
associao de hipotermia (tpica ou sistmica), aumenta a tolerncia do miocrdio
esse tipo de injria. O mtodo de proteo pelo clampeamento intermitente, consiste em produzir perodos de assistolia, de
cerca de 15 minutos, alternados com perodos de 5 minutos de reperfuso. Os defensores do uso da cardioplegia qumica
alegam que a injria miocrdica produzida
pela isquemia do clampeamento artico
pode ser cumulativa.
Alternativamente utiliza-se a cardio444
plegia qumica para interromper a atividade cardaca e preservar o msculo cardaco, durante o perodo do clampeamento
artico. A cardioplegia cristaloide ou a cardioplegia sangunea so usadas com bastante sucesso. A cardioplegia sangunea
pode ser hipotrmica (intermitente) ou
normotrmica (contnua). A cardioplegia
sangunea contnua normotrmica tem
expandido suas indicaes e aplicaes, nos
ltimos anos [24]. A cirurgia cardaca normotrmica resultado dessa nova tecnologia de proteo do miocrdio e ser tratada com mais detalhes em um captulo
especfico.
As diversas variedades de cardioplegia
e os demais mtodos de proteo do miocrdio, so revistos mais detalhadamente
no captulo 20.
SADA DE PERFUSO
A sada de perfuso uma fase importante da circulao extracorprea,
que requer ao planejada e ntima cooperao entre os membros da equipe cirrgica. O retorno do corao e dos pulmes circulao, aps a perfuso, pode
representar um momento de stress e injria para o corao.
As tcnicas de perfuso, incluindo-se
a sua conduo e manuseio esto bem padronizadas. Entretanto, a sada de perfuso, ocasionalmente, involve decises baseadas na experincia pregressa ou na preferncia individual. Terminar a perfuso
um processo corriqueiro que, na maioria
das vezes, requer apenas o restabelecimento
da ventilao pulmonar pelo anestesista e
a lenta e progressiva reduo do retorno
atamente aps. A temperatura do paciente monitorizada em pelo menos dois pontos, dentre o nasofaringe, membrana timpnica, esfago, reto ou bexiga, sendo mais
comum a combinao das temperaturas do
nasofaringe e do reto [25].
Quando a temperatura do nasofaringe
alcana os 36,5 a 37o C, a temperatura retal
est cerca de dois a trs graus mais baixa.
Um gradiente superior a 4o C, entre a temperatura do nasofaringe e a temperatura
retal, indicativo de reaquecimento inadequado ou da presena de vasoconstrio
importante. Nestas circunstncias, pode
ocorrer a queda de dois a trs graus na temperatura do nasofaringe, durante o fechamento do esterno e a transferncia do paciente para o CTI, que pode predispor ao
desenvolvimento de arritmias, calafrios e
hipertenso arterial [26]. Essa queda da temperatura resulta da redistribuio do calor
no corpo do paciente, medida que o fluxo pulstil provido pela atividade cardaca
reabre determinados leitos vasculares ainda frios e em estado de vasoconstrio.
A infuso lenta de vasodilatadores (nitroprussiato de sdio, por exemplo), possibilita um reaquecimento mais homogneo
e uniforme e reduz a ocorrncia de gradientes de temperatura significativos. A perfuso com fluxo pulstil pode produzir os
mesmos resultados [47].
Os colches trmicos nem sempre so
eficazes para corrigir as quedas da temperatura, devido presena de vasoconstrio; as crianas pequenas podem ser
mais beneficiadas pelo uso dos colches
trmicos e pela ventilao com gases
umidificados e aquecidos.
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dos na prtica clnica. Valores de hematcrito de 20 a 25% so frequentes, na maioria dos protocolos. Ao final do reaquecimento, dependendo da funo renal e do
uso de diurticos, o hematcrito pode alcanar 24 a 30%. Os coraes com disfuno miocrdica severa no pr-operatrio
funcionam melhor, imediatamente aps a
sada de perfuso, com um hematcrito
acima de 34%. Durante o reaquecimento,
pode ser necessrio transfundir hemcias,
para ajustar o hematcrito antes de terminar a perfuso. Em circunstncias especiais, o hematcrito muito baixo pode ser corrigido pela ultrafiltrao trans-operatria.
ESTADO CIDO-BASE
Independente do nvel de hipotermia
empregado ou do protocolo utilizado para
o manuseio do equilbrio cido-base (alfastat ou pH-stat) durante a perfuso, ao final do reaquecimento um pH de 7,4 e a
PaCO2 acima de 32-35 mmHg so mandatrios para desconectar o paciente da perfuso, com absoluta segurana.
Qualquer grau de acidose deve ser
prontamente corrigido; a acidose deprime
a contrao do miocrdio, diminui a resposta contrtil aos agentes inotrpicos e
aumenta a resistncia vascular pulmonar.
ELETRLITOS
O potssio o on crtico que pode
apresentar alteraes durante a perfuso,
seguido do clcio. Os demais ons raramente mostram alteraes significativas e
a sua correo menos importante, para a
sada da perfuso.
A hiperpotassemia (hipercalemia)
SADA DE PERFUSO
Aps os ajustes do rtmo e da freqncia cardaca, do pr-carga e da resistncia
arterial sistmica, a avaliao da funo
cardaca imediatamente antes de terminar
a perfuso, permite classificar os pacientes
em 3 grupos. A proporo de pacientes em
cada grupo depende da distribuio ou da
dominncia de determinados grupos de
pacientes na populao atendida pela instituio. De acordo com a nossa experincia retrospectiva, um servio de cirurgia
cardaca geral, que lida com o espectro mais
amplo de pacientes, que inclui idosos,
reoperaes, emergncias e neonatos dever resultar em aproximadamente 70%
dos pacientes no grupo A, 25% no grupo B
e cerca de 5%, no grupo C [38].
GRUPO A
Compreende os pacientes que obviamente no devero oferecer dificuldade
para desconectar da perfuso. Para estes
pacientes, aps restabelecer a ventilao
dos pulmes, o fluxo da bomba arterial
reduzido gradualmente, enquanto o retorno venoso ao oxigenador tambm proporcionalmente reduzido, at que o
bypass seja mnimo. A linha venosa
clampeada e a bomba arterial desligada.
Os ajustes finais da performance cardaca
so feitos fora da bomba, pela administrao lenta do volume residual do oxigenador at que o pr-carga ideal seja obtido.
Estes pacientes mantm um dbito cardaco adequado, como confirmam as presses
atrial e arterial, a gasometria arterial e venosa e a diurese espontnea.
A maioria das equipes administra uma
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GRUPO C
Compreende pacientes com disfuno
cardaca severa que dificilmente sero removidos de perfuso, apesar do suporte fisiolgico e farmacolgico. Para estes pacientes, a perfuso dever ser prolongada.
Algumas horas de assistncia circulatria
e terapia inotrpica e vasodilatadora intensiva podem reposicionar alguns desses
pacientes no grupo B. Os demais pacientes desse grupo so candidatos assistncia circulatria mecnica (se disponvel)
ou, certamente, no devero tolerar a sada de perfuso.
Os pacientes do grupo C, por definio,
so os casos mais difceis de manusear. Alguns desses pacientes, ao final do reaquecimento, tem funo cardaca mnima ou nula,
o que elimina qualquer tentativa de terminar a perfuso. Os demais pacientes so submetidos a um curto intervalo fora da bomba,
aps a otimizao do pr-carga, ps-carga e
contratilidade, mediante uma criteriosa combinao de agentes inotrpicos e vasoativos.
Alguns desses pacientes toleram a sada de
perfuso, sob o suporte fisiolgico e farmacolgico mximo; uns poucos podero ainda
obter benefcio adicional, pela insero do
balo intra-artico [44].
Os pacientes com mnima atividade
cardaca e aqueles nos quais as tentativas
de sair de perfuso no foram bem sucedidas so mantidos em suporte circulatrio,
simplesmente prolongando-se a perfuso.
Algumas horas de suporte podem ser sufi-
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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