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melhores recursos para a hemostasia cirrgica e outras medidas, permitiram a realizao de procedimentos mdicos e cirrgicos, mesmo os de alta complexidade, como
a cirurgia cardaca com circulao extracorprea, sem a necessidade de recorrer s
transfuses de sangue. Esta alternativa representa menores custos e maiores benefcios para os pacientes [5].
A conscientizao de que as transfuses de sangue carreavam riscos que, s
vezes, suplantavam os riscos das doenas
que deveriam curar, acentuou a necessidade de ampliar o leque de alternativas disponveis para substituir as transfuses. A
simples disposio de evitar a administrao de sangue de doadores reduziu substancialmente o nmero de transfuses,
demonstrando que esse recurso era usado
muito liberalmente, sem uma avaliao
crtica mais cientfica [6].
NOTAS HISTRICAS
O ser humano tem noo da importncia do sangue desde a mais remota antiguidade. Os antigos chineses acreditavam
que o sangue continha a alma das pessoas,
enquanto os indgenas da era pr-colombiana usavam a flebotomia como uma espcie de autoflagelo. A mitologia grega
contm numerosas fbulas em que a
exsanguinao e a substituio do sangue
por uma infuso preparada com uma mistura de ervas, sementes e flores das margens do oceano, permitiria manter a juventude durante nove sculos [7]. Os faras
banhavam-se em sangue para curar a
filariose e, dentre os romanos, havia a crena de que beber o sangue dos gladiadores
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convices religiosas ou baseados no melhor conhecimento dos riscos e das possveis implicaes associadas transfuso do
sangue estocado. Estamos todos assistindo
ao nascimento da especialidade mdicocirrgica que, ao menos provisoriamente,
conhecida como bloodless medicine and
surgery, para designar qualquer tratamento mdico ou cirrgico realizado sem o
emprego de sangue de doadores; o uso de
sangue coletado do prprio indivduo, conhecido como autotransfuso, na maioria
das vezes, supre as necessidades de hemcias dos pacientes em tratamento.
EFEITOS INDESEJVEIS DAS
TRANSFUSES DE SANGUE
As complicaes inerentes s transfuses de sangue ou de seus subprodutos e
um nmero de outras evidncias fazem
com que, antes de administrar uma transfuso, todos os recursos alternativos disponveis sejam tentados. Freqentemente
possvel eliminar a necessidade da transfuso mediante o emprego de uma alternativa, desde que hajam glbulos vermelhos
em circulao, em quantidades suficientes
para o transporte de oxignio aos tecidos.
A tabela 28.1 relaciona os principais fatores que indicam a necessidade de evitar as
transfuses de sangue [23].
ORGANIZAO DE PROTOCOLOS
Modernamente, em um sistema de sade multicultural, os pacientes que solicitam tratamentos alternativos s transfuses
de sangue no so apenas movidos por fundamentos religiosos, como ocorre com as
Testemunhas de Jeov. Muitos pacientes
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de ps-operatrio. Um programa de reduo ou eliminao do uso de sangue em cirurgia cardaca um projeto amplo, que
inclui a participao entusistica de todo
o pessoal envolvido com o tratamento dos
pacientes em todas as suas fases, desde o
perodo pr-operatrio at a alta hospitalar. Uma abordagem coordenada o ponto
mais importante para o sucesso de qualquer programa dessa natureza.
Os riscos imediatos das transfuses associadas cirurgia cardaca so predominantemente relacionados s coagulopatias e
hemodiluio que ocorrem como resultado
do uso da circulao extracorprea. A conservao da massa de clulas vermelhas e a
preveno das coagulopatias so os objetivos
mais importantes de qualquer protocolo destinado a evitar as transfuses, durante os procedimentos de circulao extracorprea.
As estratgias desenvolvidas para guiar
a preveno das transfuses esto centradas
em alguns conceitos bsicos, como:
Reduzir os riscos associados s hemorragias
Uso de tcnica operatria e hemostasia
cirrgica meticulosa
Otimizao dos circuitos de CEC e do perfusato
Uso de agentes hemostticos
Iniciar o tratamento mdico bem antes da
data da cirurgia
Manter um elevado nvel de qualidade da
terapia intensiva ps-operatria
NVEIS MNIMOS ACEITOS
PARA O HEMATCRITO
Os riscos de mortalidade em relao
aos nveis do hematcrito durante a cirurgia cardaca foram extrados de grandes
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gue, constituindo a pr-doao. A preparao pr-operatria, em muitos hemocentros, inclui a coleta e estocagem de sangue
autlogo. Para que se tenha uma idia do
potencial do mtodo, podemos dizer que,
nos Estados Unidos da Amrica do Norte, em cada 16 unidades de sangue transfundidas, uma unidade de sangue
autlogo [27].
Os riscos da autotransfuso esto ligados possibilidade de hemlise, coagulao e infeco do sangue durante a sua
manipulao para a reinfuso que pode ser
imediata ou tardia, conforme as necessidades do paciente.
PRINCIPAIS MODALIDADES
E AUTOTRANSFUSO
Apesar da autotransfuso constituir
uma tcnica com potencial de uso em situaes mdicas e cirrgicas, indiscutvel
que a maior parte das aplicaes da autotransfuso reside no campo da cirurgia, em
suas mais variadas especialidades, especialmente nas cirurgias de grande porte,
como a cirurgia cardaca. Na prtica, a autotransfuso deve ser considerada sempre
que houver a possibilidade de que a reposio sangunea seja necessria, durante
um procedimento cirrgico. Quando a
operao transcorre sem a necessidade de
reposio sangunea, as unidades prcoletadas podem ser destinadas a outros
receptores ou, alternativamente, podem
ser preservadas para eventuais necessidades futuras do prprio doador [20, 28, 29, 30].
Os principais tipos de autotransfuso
podem ser definidos do seguinte modo:
1. Doao pr-operatria. O sangue co530
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do autotransfuso [31].
Nas especialidades que praticam grandes cirurgias, como na cirurgia cardaca, o
emprego das diversas modalidades de autotransfuso contribuiu para uma acentuada reduo das necessidades de sangue dos
hemocentros. Muitos programas de cirurgia cardaca praticamente eliminaram o uso
de sangue de doadores, em favor da expanso dos programas de autotransfuso.
AUTODOAO PR-OPERATRIA
A autodoao pr-operatria constitui
uma das estratgias mais eficazes de autotransfuso. Consiste, como vimos, na coleta do sangue de um paciente para subseqente uso durante um procedimento
cirrgico previamente programado. Constitui uma das tcnicas mais aceitas para
reduzir ou eliminar os riscos de uma transfuso de sangue homlogo. A tcnica, apesar de amplamente praticada em pacientes adultos encontra algumas restries
nos pacientes peditricos.
O sangue coletado e armazenado para
a autodoao durante e aps um procedimento cirrgico deve representar um excesso de massa celular e no, simplesmente, representar a sua prpria reposio. Isso
significa que o organismo deve ter um tempo suficiente para repor a massa celular
coletada e armazenada at a data da operao. O tempo mdio necessrio para a
reposio natural das hemcias de aproximadamente duas semanas. Esse tempo
pode ser encurtado pela administrao de
ferro suplementar, pela estimulao da produo endgena de eritropoietina, pela
reduo intencional do hematcrito ou,
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moderna.
ESTRATGIAS PARA EVITAR AS
TRANSFUSES DE SANGUE
As medidas destinadas realizao dos
procedimentos cirrgicos com circulao
extracorprea sem a utilizao de sangue
estocado dependem do trabalho harmnico, desenvolvido por todos os membros da
equipe multidisciplinar que responde pelo
tratamento dos pacientes. Para simplificar
a compreenso e ordenar a seqncia de
emprego, dividimos as estratgias em trs
grandes grupos, conforme a fase do tratamento em que so utilizadas.
1. ESTRATGIAS PR-OPERATRIAS
uso de inibidores plaquetrios ou a sua substituio por agentes inibidores plaquetrios reversveis e de curta durao, pode ser
necessria. A orientao de um especialista essencial nessa etapa do preparo properatrio dos pacientes.
A maioria dos pacientes apresenta
hematcritos e nveis de hemoglobina normais. A coagulao do sangue tambm
normal. Mesmo esses pacientes podem ser
beneficiados pela administrao de eritropoietina, com o objetivo de acelerar a produo de glbulos vermelhos. Esse efeito
extremamente favorvel para a rpida recuperao dos nveis do hematcrito aps
os procedimentos cirrgicos.
2. ESTRATGIAS INTRA-OPERATRIAS
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Fig. 28.1. Ilustra a comparao dos volumes de plasma (gua) disponveis para o transporte de oxignio dissolvido
em relao massa de glbulos vermelhos. Quando o hematcrito normal (45% em A) h 55% do volume de sangue
disponvel para o transporte de oxignio sob a forma diluda, sem combinar com a hemoglobina. Quando o hematcrito baixo (15% em B) o volume de plasma disponvel de 85% que permite uma maior dissoluo de oxignio.
Com o uso desse artifcio (e a adio de hiperxia) todas as necessidades metablicas podem ser atendidas, sem a
produo de acidose. A quantidade total de oxignio disponvel para os tecidos aumenta vrias vezes, sem necessidade de hemoglobina adicional.
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mos coletar duas ou trs unidades de sangue de um paciente adulto, sem efeitos
colaterais de importncia. Se a reposio
feita com colides o volume a ser reposto
igual ao volume coletado. Os cristalides,
ao contrrio, so administrados na proporo de 2 ou 3 unidades para cada unidade
de sangue coletado.
Durante a operao, o sangue do paciente permanece na sala de cirurgia, pronto para uso. Esta tcnica permite a autotransfuso de sangue rico em hemcias e
plaquetas, contendo todos os fatores de
coagulao intactos.
2.2. Hiperxia
Diversas equipes utilizam o aumento da
PaO2 durante a perfuso, para aumentar a
quantidade total de oxignio oferecida aos
tecidos. Sabemos que, em condies normais, o oxignio dissolvido na gua do plasma corresponde apenas 3% do total de
oxignio transportado pelo sangue. Em
condies de anemia normovolmica, contudo, o volume de plasma (gua) disponvel significativamente maior, conforme
ilustrado na figura 28.1. Nessas condies,
o aumento da FiO2 produzir uma substancial elevao da quantidade de oxignio dissolvido. A hiperxia produzida pela
ventilao com oxignio puro pode ser usada para a obteno imediata de uma maior
quantidade de oxignio disponvel para os
tecidos, mediante a dissoluo fsica. Como
a relao entre a PaO2 e o contedo arterial de oxignio no plasma linear, podemos obter um grande aumento da oferta
de oxignio quando a concentrao de
hemoglobina baixa [34 - 36].
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A monitorizao ps-operatria criteriosa um adjunto importante nos protocolos de eliminao do uso de sangue. O
perfusato residual do circuito e o sangue
autlogo so usados para repor as perdas
sanguneas, como na sala de operaes, e
para elevar o hematcrito [44].
O sangue coletado pela drenagem mediastnica tambm pode ser processado em
um cell-saver para reposio das hemcias
ou pode, simplesmente, ser filtrado e
reinfundido por via venosa.
Aps a sada da unidade de terapia intensiva, os pacientes com hematcrito baixo podem ser submetidos ao mesmo regi-
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