MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

GUAS DE BUENAS PRCTICAS CLNICAS PARA LA ATENCIN DE

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS, HIPERTENSIN ARTERIAL Y
ENFERMEDAD RENAL CRNICA

San Salvador, marzo de 2015

Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin del Primer Nivel de Atencin
Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria
Instituto Nacional de Salud

GUAS DE BUENAS PRCTICAS CLNICAS PARA

LA ATENCIN DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS,
HIPERTENSIN ARTERIAL Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA

San Salvador, El Salvador, marzo de 2015.

FICHA CATALOGRFICA.

2015 Ministerio de Salud.

Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre
que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los cuadros,
diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Edicin y distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2205 7000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv
Diseo de proyecto grfico:
Diagramacin:
Impreso en El Salvador por:

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Direccin de Regulacin y

Legislacin en Salud. San Salvador, El Salvador. C.A.Guas de buenas prcticas clnicas para la
atencin de pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial y enfermedad renal crnica.

AUTORIDADES

DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR ESCALANTE

MINISTRA DE SALUD

DR. EDUARDO ANTONIO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD

DR. JULIO OSCAR ROBLES TICAS

VICEMINISTRO DE SERVICIOS DE SALUD

NDICE
I.Introduccin

II. Base Legal

III. Objetivos

IV. mbito de aplicacin

10

V. Contenido tcnico

Metodologa del proceso de elaboracin

10

Guas de buenas prcticas clnicas en la atencin de pacientes con hipertensin arterial

11

Valoracin inicial del paciente hipertenso

11

Consideraciones de buenas prcticas en situaciones especiales

11

Recomendaciones de buenas prcticas no farmacolgicas

14

Guas de buenas prcticas clnicas en la atencin de pacientes con diabetes mellitus

15

Valoracin inicial del paciente con diabetes mellitus

15

Seguimiento del paciente diabtico

16

Consideraciones de buenas prcticas en situaciones especiales

17

Guas de buenas prcticas clnicas en la atencin de pacientes con enfermedad renal crnica

18

Deteccin del paciente con enfermedad renal crnica

18

Valoracin inicial del paciente con enfermedad renal crnica

18

Seguimiento del paciente con enfermedad renal crnica

20

Consideraciones de buenas prcticas no farmacolgicas

20

VI. Disposiciones finales

21

VII. Vigencia

21

VIII. Bibliografa

22

IX. Anexos

26

EQUIPO TCNICO
Dr. Ral Armando Palomo
Dr. Mynor Martnez
Dra. Jenny Morn
Dr. Carlos Roberto Torres
Dr. Arturo Gonzlez
Dr. Mario Melndez

Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria

Direccin Nacional de Hospitales
Direccin del Primer Nivel de Atencin
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Instituto Nacional de Salud

COMIT CONSULTIVO DIABETES MELLITUS

NOMBRE
Dra. Ana Jensse Villatoro
Dra. Jessica Mireya Mercedes
Dr. Luis Trujillo lvarez
Dr. Mario Daz Moreno
Dra. Irma Martnez
Dra. Ana Guadalupe Martnez
Dra. Mara Eulalia Romero
Dra. Marta Eugenia Garca Lpez

ESPECIALIDAD
Endocrinologa
Cardiologa
Nefrologa
Medicina Interna
Medicina Interna
Medicina general
Medicina general
Medicina general

DEPENDENCIA
Hospital Nacional de Zacamil
Hospital Nacional San Rafael
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional Saldaa
Hospital Nacional de San Bartolo
UCSF de Soyapango
UCSF de Apopa
UCSF de Concepcin

COMIT CONSULTIVO DE HIPERTENSIN ARTERIAL

NOMBRE
Dra. Silvia Carolina Lazo
Dra. Marta Magaa
Dra. Marta Eugenia Iraheta
Dra. Zulma Cruz dde Trujillo
Dr. Salomn Flores
Dra. Roco Orellana
Dra. Ana Guadalupe Martnez
Dra. Mara Eulalia Romero
Dra. Marta Eugenia Garca Lpez

ESPECIALIDAD
Cardiologa
Endocrinologa
Medicina Interna
Nefrologa
Cardiologa
Medicina Interna
Mdico general
Mdico general
Mdico general

DEPENDENCIA
Hospital Nacional de San Rafael
Hospital Nacional de San Rafael
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional de Soyapango
UCSF de Soyapango
UCSF de Apopa
UCSF de Concepcin

COMIT CONSULTIVO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA

NOMBRE
Dr. Roberto Ticas
Dr. Ricardo Peate
Dr. Carlos Orellana Meja
Dr. Sergio Coto
Dr. Rafael Orellana Cornejo
Dr. Carlos Orantes
Dra. Ana Guadalupe Martnez
Dra. Mara Eulalia Romero
Dra. Marta Eugenia Garca Lpez

ESPECIALIDAD
Nefrologa
Medicina Interna
Medicina Interna
Nefrologa
Endocrinologa
Nefrologa
Mdico general
Mdico general
Mdico general

DEPENDENCIA
Hospital Nacional de Zacamil
Hospital Nacional de Santa Ana
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional Rosales
Instituto Nacional de Salud
UCSF de Soyapango
UCSF de Apopa
UCSF de Concepcin

COMIT CONSULTIVO DE REVISIN TCNICA DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA

NOMBRE
Dr. Gustavo Ernesto Daz
Dr. Mauricio Alexander Jurez
Dr. Hctor Rosa Mina
Dr. Vctor Manuel Campos
Dr. Nstor Ayala Gmez
Dra. Ana Lisbeth Aguilar
Dr. Salvador Magaa Mercado
Dr. Carlos Atilio Henrquez

ESEPECIALIDAD
Mdico de familia
Mdico de familia
Mdico de familia
Mdico de familia
Nefrologa
Nefrologa
Nefrologa
Nefrologa

Dr. Salvador Magaa Mercado

Dr. Jos Napolen Alvarado
Dra. Vilma Patricia Mestizo
Dra. Ivania Martnez Novoa
Dr. Omar Alejandro Ramrez
Dra. Mara Eugenia Menjivar
Dra. Karen Sandoval
Dr. Rene Arita
Dr. Paul Aluis Zaun
Dra. Elsy Brizuela de Jimnez
Dr. Juan Gabriel Cisneros
Dra. Sonia Marisol Zelaya

Nefrologa
Endocrinologa
Endocrinologa
Endocrinologa
Endocrinologa
Cardiloga
Cardiologa
Internista
Internista
Mdico General
Mdico general
Mdico general

ESTABLECIMIENTO
UCSF de Sonzacate
UCSF de Guarjila
UCSF Sitio del Nio
Asociacin de Medicina Familiar
Asociacin de Nefrologa
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional de San Miguel
Hospital Nacional de Nios Benjamn
Bloom
Hospital Nacional de San Miguel
Asociacin de Endocrinologa
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional de San Bartolo
Asociacin de Cardiologa
Hospital Nacional de Santa Ana
Hospital Nacional de Sonsonate
Hospital Nacional de Nueva Guadalupe
SIBASI Sur
Regin Central de Salud
UCSF de Palo Grande

I. INTRODUCCIN
Las enfermedades que afectan a la poblacin salvadorea han experimentado una sobre-posicin
epidemiolgica en los ltimos diez aos, evidencindose una prevalencia creciente de enfermedades
crnicas no transmisibles, principalmente la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la enfermedad
renal crnica.
En un mundo mdico con amplia diversidad de manejos clnicos por parte de los profesionales, y con
una creciente evidencia cientfica, es necesario que las instituciones les provean de herramientas que
reduzcan la variabilidad de estas prctica clnica e incrementen la seguridad de un abordaje apropiado
que incluya acciones preventivas y deteccin temprana de entidades clnicas y sus complicaciones
para su oportuno tratamiento.
El presente documento contiene las recomendaciones de buenas prcticas clnicas sustentadas en la
mejor evidencia disponible, que se deben observar en la atencin de los pacientes con Diabetes
Mellitus, Hipertensin Arterial y Enfermedad Renal Crnica. Est dirigido a los Mdicos del Primer
Nivel de atencin para proporcionar un marco de referencia en la toma de decisiones y tiene como
propsito esencial favorecer la calidad de los controles que se realizan a estos pacientes, para reducir
las complicaciones y la mortalidad asociada a las mismas.
Este instrumento pasar a formar parte de las Guas Clnicas para la atencin de las principales
morbilidades de adultos.

II. BASE LEGAL

Cdigo de Salud
Art. 41.- Corresponde al Ministerio
Numeral 4: Organizar, reglamentar y coordinar el funcionamiento y las atribuciones de todos los
servicios tcnicos y administrativos de sus dependencias.
Art. 179.- El Ministerio de acuerdo con sus recursos y prioridades, desarrollar programas contra las
enfermedades crnicas no transmisibles.
En estos programas habr acciones encaminadas a prevenirlas y tratarlas con prontitud y eficacia y se
establecern normas para lograr un eficiente sistema de diagnstico precoz y para desarrollar
programas educativos.

Art. 180.- EL Ministerio coordinar las actividades que desarrollen sus dependencias con las similares
de instituciones pblicas y privadas, para la prevencin y control de las enfermedades crnicas no
transmisibles a efecto de lograr el establecimiento de un programa nacional integrado.
Reglamento Interno del rgano Ejecutivo
Art. 42.- Compete al Ministerio de Salud
NUMERAL 2:Dictar las normas y tcnicas en materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones
que sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin.

III. OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL
Establecer las buenas prcticas clnicas esenciales en la atencin subsecuente de pacientes con
diabetes mellitus, hipertensin arterial y enfermedad renal crnica en el primer nivel de atencin de las
RIISS del Ministerio de Salud, para mejorar la calidad de atencin y contribuir a la reduccin de las
complicaciones y la mortalidad asociada a las mismas.

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Definir las directrices para el personal del primer nivel de atencin en la aplicacin, de
las intervenciones teraputicas bsicas en el tratamiento y seguimiento de los pacientes
con diabetes mellitus, hipertensin arterial y enfermedad renal crnica.
2. Facilitar la identificacin y evaluacin de los pacientes con riesgo incrementado para
padecer diabetes mellitus, hipertensin arterial y enfermedad renal crnica para realizar
un abordaje preventivo.
3. Apoyar la aplicacin de buenas prcticas clnicas en el manejo teraputico de los
pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, hipertensin arterial y enfermedad renal
crnica en cualquiera de sus estadios para reducir el progreso de la enfermedad.
IV. MBITO DE APLICACIN
Estn sujetos al cumplimiento de las presentes Guas, el personal tcnico y administrativo que labora
en el Primer Nivel de Atencin del Ministerio de Salud.

V. CONTENIDO TCNICO
Metodologa para el proceso de elaboracin de las Guas de Buenas Prcticas Clnicas.
Para la elaboracin de la propuesta inicial de las presentes Guas, el equipo tcnico utiliz como
sustento bibliogrfico una plataforma internacional de informacin basada en evidencia que existe
disponible en sitios de alta confiabilidad cientfica en el internet en relacin con el tema de las guas de
buenas prcticas clnicas sobre las diferentes patologas existentes. Se seleccionaron guas primarias
y secundarias que haban sido actualizadas al menos en los ltimos cinco aos (2008-2013),
fundamentadas en medicina basada en evidencia.
Para orientar el esfuerzo analtico y la bsqueda de informacin se estructuraron preguntas clnicas
generadoras claves:
a) Cules son las acciones bsicas de buena prctica clnica que el personal de salud del primer
nivel de atencin debe realizar en la valoracin inicial de un paciente con diabetes mellitus,
hipertensin arterial o enfermedad renal crnica?
b) Cules son las acciones bsicas de buena prctica clnica que el personal de salud del primer
nivel de atencin debe realizar en la valoracin inicial de factores de riesgo en una persona
para padecer enfermedad renal crnica?
c) Cules son las recomendaciones de buenas prcticas clnicas que son necesarias para
prevenir complicaciones en el seguimiento de un paciente con diabetes mellitus, hipertensin
arterial o enfermedad renal crnica?
d) Qu consideraciones de buena prctica clnica se deben tener en cuenta en situaciones
especiales en pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial o enfermedad renal
crnica?
El marco referencial para la elaboracin de la propuesta inicial de las presentes Guas se fundament
en recomendaciones de buenas prcticas clnicas o aspectos claves considerados esenciales en el
manejo de los pacientes con las enfermedades a las que estaba dirigida a elaborar. Luego se
desarrollaron mltiples talleres con mdicos especialistas de las diferentes reas en cuestin para
analizar, consensuar y enriquecer el diseo de las guas y finalmente, se realiz un taller de revisin
con un Comit Consultivo con representacin nacional.
La escala de graduacin de la evidencia utilizada:
Tipo de
Recomendacin

B
C

Fuerza de la Recomendacin

Existe clara evidencia para adoptar la recomendacin de buena prctica. La

base incluye estudios multicntricos, metaanlisis, randomizados,
controlados.
Existe evidencia para adoptar la recomendacin de la prctica, en base a los
estudios de cohortes o estudios de casos y controles
Hay evidencia para adoptar la recomendacin que est basada en evidencia
de estudios pobremente controlados o no controlados, evidencia de estudios
observacionales, series de casos o casos reportados

10

Consenso de expertos o experiencia clnica

A. BUENAS PRCTICAS EN LA ATENCIN DE PACIENTES CON HIPERTENSIN ARTERIAL

No.
1.1

1.2
1.3
1.4

No
2.1

2.2

2.3

2.4
2.5
2.6

1. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA
El personal de salud debe medir la presin arterial al paciente hipertenso en
cada consulta de control para determinar el riesgo cardiovascular y controlar
el tratamiento antihipertensivo.
Se debe iniciar el tratamiento farmacolgico en pacientes con presin arterial
sistlica sostenida mayor a 160 mmHg o distolica mayor de 100 mmHg.
Se debe calcular el riesgo cardiovascular global en todos los pacientes
hipertensos mediante la escala adaptada de Framingham (ver anexos)
A todo paciente con hipertensin arterial, en el estudio inicial se le debe
realizar un electrocardiograma y posteriormente al menos una vez al ao.
2. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA
La meta de tratamiento en los pacientes hipertensos debe ser: Presin
arterial sistlica menor de 140 mmHg y la de presin arterial diastlica menor
de 90 mmHg.
Todo paciente con tratamiento farmacolgico debe evaluarse cada uno o dos
meses dependiendo del nivel de presin arterial, hasta que las mediciones en
dos visitas consecutivas estn por debajo de su meta.
El tratamiento farmacolgico antihipertensivo tiene que administrarse, siempre
que sea posible, en una nica dosis diaria, si es un paciente que responde
adecuadamente al tratamiento.
El personal de salud debe educar a los pacientes y a sus familiares acerca de
su enfermedad y rgimen de tratamiento.
En todos los pacientes hipertensos se debe vigilar peridicamente la aparicin
de diabetes mellitus (DM).
En todos los pacientes hipertensos se deben realizar peridicamente, al
menos cada ao, anlisis de electrolitos, creatinina, glucosa y lpidos en
sangre.

NIVEL DE
EVIDENCIA

A
A
C
NIVEL DE
EVIDENCIA

C
B
E

3. CONSIDERACIONES DE BUENAS PRCTICAS EN SITUACIONES ESPECIALES

3.1 HIPERTENSIN ARTERIAL CON DIABETES MELLITUS
No

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

NIVEL DE
EVIDENCIA

11

3.1.1

El tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes diabticos debe

iniciarse cuando tiene valores presin arterial mayores de 130/80 mmHg de

forma sostenida.
3.1.2

La meta de tratamiento para la presin arterial en el paciente diabtico debe ser

menor de 130/80 mmHg.

3.1.3

En todo paciente hipertenso debe buscarse protenas en orina mediante tira

reactiva, al tener protenas igual o mayor de una cruz, se repetir el examen en

un mes para confirmar, si ambas resultan positivas se cumplirn las
recomendaciones para paciente hipertenso con proteinuria.
3.1.4

En todo paciente con hipertensin y diabetes se recomiendan los diurticos

tiazdicos o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

como tratamiento de eleccin inicial, y los antagonistas del calcio y los
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) como tratamiento
alternativo.
3.1.5

No se recomiendan los betabloqueadores en el paciente hipertenso diabtico, a

no ser que haya otra indicacin firme para su uso, como la cardiopata
isqumica o la insuficiencia cardiaca.
3.1.6

Los betabloqueadores disponibles actualmente son atenolol y carvedilol, este

ltimo solo debe usarse en pacientes con antecedente de infarto al miocardio

previo.
3.2.1
3.2.2

3.2 HIPERTENSIN ARTERIAL CON ENFERMEDAD RENAL

El buen control de la presin arterial en el paciente con enfermedad renal
crnica retrasa la progresin del dao renal.

Todo paciente hipertenso con proteinuria deber tener como meta de presin

arterial menos de 130/80 mmHg.

3.2.3

Se recomienda la utilizacin de los IECA o ARA II como tratamiento inicial en

los pacientes hipertensos con enfermedad renal crnica.

3.2.4

El paciente hipertenso con diabetes y presencia de micro o macro albuminuria

debe ser tratado con IECA o ARA II.

3.2.5

Los IECAS o ARA II deben ser utilizados con precaucin en el paciente

hipertenso diabtico con enfermedad renal crnica si la creatinina srica es

12

mayor de 2.5 mg/dl y debe interrumpirse si hay hiperkalemia (potasio mayor de

5.5 meq/L.)
3.2.6

En caso de contraindicaciones para el uso de IECA o ARA II debe considerarse

la utilizacin de Calcio-antagonistas no dihidropiridnicos (Verapamilo) ya que

tienen efectos antiproteinricos.
3.2.7

No se recomienda utilizar la combinacin IECA con ARA II para aumentar el

grado de descenso de la presin arterial.

3.2.8

No se recomienda utilizar la combinacin betabloqueador con calcioantagonista

no dihidropiridinico para aumentar el grado de descenso de la presin arterial.

3.3 ADULTO MAYOR HIPERTENSO

3.3.1

Las metas de tratamiento para cifras de presin arterial, son las mismas que

para el paciente joven.

3.3.2

En pacientes con hipertensin sistlica severa y que no toleran bien el

tratamiento, es una meta aceptable llevarlo a valores de presin arterial sistlica

menor de 160 mmHg, pero en los controles posteriores debe buscarse llevar a
los valores de presin arterial sistlica menor de 140 mmHg.
3.3.3

Se debe recomendar la prdida de peso (en caso de sobrepeso y obesidad) y

reduccin moderada de ingesta de sal en el adulto mayor.

3.4 HIPERTENSIN Y CARDIOPATA ISQUMICA

3.4.1

Los medicamentos betabloqueadores son los frmacos de eleccin en el

tratamiento de la HTA en pacientes hipertensos con historia de infarto al
miocardio o angina estable.

3.4.2

Los medicamentos calcio antagonistas no deben formar parte del tratamiento

inicial en pacientes hipertensos que han sufrido un infarto al miocardio. Se
recomiendan solo si son necesarios como parte del tratamiento antihipertensivo

para llegar a objetivos de presin arterial.

3.5 HIPERTENSIN E INSUFICIENCIA CARDACA
3.5.1

Se debe tratar con medicamentos IECA a todos los pacientes hipertensos con
insuficiencia cardiaca, independientemente de su etiologa o clase funcional,

13

siempre que no presenten contraindicaciones y toleren su uso. En los que no lo

toleran se recomienda utilizar ARA II.

4. RECOMENDACIONES DE BUENAS PRCTICAS NO FARMACOLGICAS

No
4.1

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

La utilizacin combinada de medidas no farmacolgicas es eficaz en el

NIVEL DE
EVIDENCIA

descenso de las cifras de presin arterial.

4.2

Informar a los pacientes de su riesgo cardiovascular global (Escala de

Framingham) puede mejorar la efectividad de la modificacin de los factores de

riesgo.
4.3

Los pacientes hipertensos deben recibir consejo a travs de intervenciones

estructuradas sobre la prctica de ejercicio fsico aerbico adaptado a sus

caractersticas. El ejercicio deber incluir al menos, tres sesiones semanales de
45 a 60 minutos.
4.4

Se recomiendan las intervenciones en grupos organizados para la educacin y

promocin del autocuidado.

4.5

Las recomendaciones sobre el estilo de vida saludable se deben dar tambin a

los pacientes con presin arterial normal-alta.

4,6

Los pacientes con hipertensin arterial esencial deben recibir consejo

profesional para disminuir el consumo de sodio en la dieta.

4.7

Se recomienda una dieta rica en frutas y verduras con alto contenido de potasio

en todos los pacientes con hipertensin.

4.8

Se recomienda la ingesta de fibra a los pacientes hipertensos igual que en la

poblacin general.
4.9

Los pacientes con hipertensin arterial esencial y sobrepeso/obesidad, incluidos

los que toman medicamentos antihipertensivos, deben recibir consejo de los

profesionales para disminuir el peso.
4.10

Los pacientes hipertensos con consumo excesivo de bebidas alcohlicas deben

recibir consejo para reducirlo al menos en un 60%.

14

4.11

Para reducir el riesgo cardiovascular se recomienda aconsejar y ofrecer ayuda a

los fumadores para que dejen de fumar.

4.12

Se recomienda no utilizar suplementos de calcio y magnesio en forma

generalizada en pacientes hipertensos.

4.13

No es necesario eliminar el caf de la dieta de los hipertensos, a menos que

consuma ms de cinco tazas de caf diarias.

B. BUENAS PRCTICAS CLNICAS EN LA ATENCIN DE PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS
1. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE DIABTICO
No

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

1.1

En todo paciente diabtico se debe mantener la glicemia pre prandial entre 70

NIVEL DE
EVIDENCIA

y 130 mg/dl.
1.2

En todo paciente diabtico se debe mantener la glicemia pos prandial menor

de 140 mg/dl.
1.3

En todo paciente diabtico se deben fijar metas de Hemoglobina glicosilada

(A1c) por debajo o alrededor de 7%. Esto se relaciona con reduccin de

complicaciones microvasculares.
1.4

En pacientes con larga evolucin de diabetes (ms de 10 aos), con co-

morbilidades, historia de hipoglicemia severa, o expectativa de vida limitada,

dao micro o macro vascular y los que tienen difcil manejo, el objetivo ser
llevar la A1c a menos de 8 % (Este paciente debe ser atendido por el
especialista).
1.5

La meta de tratamiento en todo paciente diabtico con diagnstico de

hipertensin arterial debe ser menor de 140/80 mmHg y ser evaluada en cada
consulta de seguimiento.
1.6

En todo paciente diabtico se debe realizar medicin peridica de permetro

de cintura, al menos una vez al ao. Los valores objetivos del control son:
Hombres menor de 90 centmetros y mujeres menor de 80 centmetros.
1.7

La metformina, si no est contraindicada y es tolerada, es el medicamento

indicado para el manejo inicial de los pacientes con diabetes tipo 2. con
normopeso, sobrepeso u obesidad.
15

1.8

Las personas con diabetes deben de ser incorporadas a un grupo de

educacin, apoyo y autocuidado para el autocontrol de la enfermedad a partir

del diagnstico y durante los controles subsecuentes.
1.9

El paciente diabtico debe recibir educacin nutricional individualizada de

acuerdo a la evolucin clnica para lograr las metas de tratamiento.

1.10

A todo paciente diabtico debe recomendrsele al menos 150 minutos por

semana de actividad fsica aerbica o 30 minutos por da, cinco das a la
semana, el cual debe adaptarse a las condiciones individuales.

1.11

A todo paciente diabtico con presin arterial mayor de 120/80 mm de Hg,

debe recomendrsele cambios en el estilo de vida para reducir la presin
arterial.

1.12

En todo paciente diabtico debe realizarse la evaluacin de riesgo

cardiovascular al menos una vez al ao.

2. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABTICO

No

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

2.1

A todos los pacientes con diabetes se les debe realizar un examen de los pies
al menos una vez al ao para buscar signos o factores de riesgo para pie
diabtico. El examen anual de los pies debe incluir la identificacin del riesgo de
ulceracin para determinar el manejo posterior.

2.2

En la evaluacin de los pies se debe incluir el test con monofilamento.

2.3

En todos los pacientes con diabetes mellitus debe procurarse realizar examen
de fondo de ojo para detectar retinopata.

2.4

En todo paciente con diabetes se debe realizar medicin de creatinina por lo

menos una vez al ao para estimar la tasa del filtrado glomerular por frmula
del grupo de estudio de la modificacin de la dieta en enfermedad renal (MDRD
por sus siglas en ingls) o la frmula Cockcroft-Gault.

En todo paciente diabtico debe realizarse un examen general de orina al

menos una vez al ao en bsqueda de proteinuria.

2.5

NIVEL DE
EVIDENCIA

16

2.6

2.7

2.8

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y/o antagonistas del

receptor de angiotensina II (ARA II) deben ser los agentes de eleccin en
pacientes diabticos con enfermedad renal crnica y proteinuria para reducir la
progresin de la enfermedad renal crnica (ERC).

Se debe procurar realizar una evaluacin de problemas psicosociales como

depresin, estrs relacionado a diabetes, ansiedad, desrdenes alimenticios y
alteraciones cognitivas cuando se detecte un automanejo pobre del paciente.

En toda consulta de control de los pacientes diabticos deben investigarse

sntomas de hipoglicemia.

3. CONSIDERACIONES DE BUENAS PRCTICAS EN SITUACIONES ESPECIALES DEL PACIENTE CON

DIABTES MELLITUS
No

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

NIVEL DE
EVIDENCIA

3.1

La administracin de bajas dosis de cido acetilsaliclico en pacientes

diabticos no est recomendada para la prevencin primaria de
enfermedad cardiovascular.

3.2

Se recomienda cido acetilsaliclico (75-162 mg/da) como estrategia de

prevencin secundaria en diabticos con historia de enfermedad
cardiovascular.

3.3

En los pacientes con riesgo cardiovascular mayor del 20% se recomienda

dar estatinas para mantener niveles de LDL iguales o menores de 100 mg/dl.

3.4

No se recomienda el suplemento rutinario con antioxidantes tales como

vitaminas E, C y caroteno, debido a la ausencia de evidencia de eficacia y la
preocupacin con la seguridad a largo plazo.

3.5

El paciente diabtico debe referirse al especialista:

Si no se logran las metas de control del tratamiento establecido.

Si hay prdida inexplicable de peso o desnutricin.
Si hay sospecha clnica de patologa cardiovascular o renal
progresiva.
Disminucin de agudeza visual o cualquier otra alteracin ocular.
Si hay duda diagnstica o teraputica.
Si tiene pie diabtico.
Embarazo.
Otra comorbilidad importante.

17

C. BUENAS PRCTICAS CLNICAS EN LA ATENCIN DE PACIENTES

CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)
1. DETECCIN DEL PACIENTE CON RIESGO INCREMENTADO PARA ERC
No

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

NIVEL DE
EVIDENCIA

1.1

Se recomienda hacer bsqueda de enfermedad renal crnica en personas que

tienen un alto riesgo de desarrollarla, particularmente aquellos que tienen
diabetes mellitus, hipertensin, enfermedad cardiovascular, historia familiar de
ERC y/o infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o de la
hepatitis C.

1.2

Se recomienda hacer bsqueda en personas con otros factores de riesgo, tales

como: trabajadores agrcolas, jornaleros, fumigadores y manipuladores de
productos qumicos y personas que residan en zonas con altas concentraciones
de metales pesados en suelo o agua, o mujeres con historia de pre
eclampsia/eclampsia

1.3

Se recomienda que la bsqueda de la enfermedad renal crnica incluya las

siguientes pruebas:

i.
ii.
iii.
iv.

Medicin de la presin arterial.

Examen general de orina.
Evaluacin de proteinuria.
Medicin de la creatinina srica, para estimar la tasa de filtrado
glomerular:
1) Con la frmula MDRD (Modification of Diet in Renal Desease)
IFG estimada = 186 x Cr en plasma-1.154 x edad-0.203 x 0.742 (si es mujer)
o
2) La frmula de Cockcroft-Gault
Aclaramiento creatinina = (140 edad) x peso(en kilogramos )x (0.85)si es mujer
72 x Cr en plasma (en mg/dl)
Nota: la frmula MDRD puede calcularse automticamente utilizando los
siguientes recursos:
http://mdrd.com/
http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
1.4

Si la bsqueda de ERC es negativa, se deben tratar los factores de riesgo

encontrados y se recomienda hacer reevaluacin peridica cada ao.

1.5

Para la medicin de la tasa de filtrado glomerular debe usarse preferiblemente

las frmulas MDRD o Cockcroft-Gault, en lugar de la medicin de la depuracin

18

de creatinina de veinticuatro horas o la creatinina sola.

1.6

Se recomienda la medicin de la creatinina srica y el clculo de la tasa de

filtracin glomerular por medio de las frmulas matemticas MDRD o CockcroftGault para la clasificacin por estadios y manejo inicial.
1.7

La creatinina por s sola no debe usarse para valorar la funcin renal.

1.8

Si los resultados de las pruebas de la bsqueda de la ERC son positivos,

(proteinuria y/o disminucin de la tasa de filtracin glomerular), se recomienda

repetir la evaluacin en al menos dos ocasiones ms, en el plazo de tres meses.
El diagnstico de ERC se puede confirmar si las alteraciones ocurren en al
menos dos de las tres pruebas realizadas.
1.9

Pacientes con hematuria microscpica aislada persistente deben ser inicialmente

evaluados para investigar enfermedad renal primaria, infeccin de vas urinarias
y malignidad.

2. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON ERC

NIVEL DE
EVIDENCIA

No

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

2.1

Se recomienda que la evaluacin inicial del paciente con ERC, adems de la

creatinina, proteinuria y examen general de orina, incluya: hemograma, glicemia,
perfil lipdico, cido rico y electrolitos sricos.

2.2

Se recomienda la identificacin de los factores de riesgo para la progresin de la

enfermedad renal crnica tales como: tabaquismo, obesidad, presin arterial
elevada, exposicin a nefrotxicos, proteinuria, mal control glicmico en
pacientes diabticos, dislipidemia, hiperuricemia, alteraciones del calcio y fsforo.

2.3

Se recomienda evaluar peridicamente la progresin rpida de la enfermedad

renal, la cual se define como una reduccin de la tasa estimada de filtracin
glomerular mayor del 30% en cuatro meses sin explicacin aparente, o cada de
la tasa de filtracin glomerular mayor de 4 ml/minuto/ao, en estos casos estos
pacientes deben referirse a interconsulta con nefrologa.

19

3. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ENFERMEAD RENAL CRNICA

No

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

NIVEL DE
EVIDENCIA

3.1

En pacientes con enfermedad renal crnica, independiente del estadio, y

proteinuria, se recomienda la utilizacin de terapia farmacolgica con IECA o
ARA II, como nefroprotectores, aunque no sean hipertensos. Se deben iniciar a
dosis baja, incrementndola, hasta llegar a la normalidad (protenas negativas en
examen general de orina) o hasta la mxima dosis tolerada por el paciente.

3.2

Se recomienda que todos los pacientes con enfermedad renal crnica ms

diabetes mellitus tipo 2, con albuminuria, deben tratarse con un IECA o ARA II
sin importar el nivel de presin arterial.

3.3

Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridnicos estn indicados en

pacientes con ERC y proteinuria que son intolerantes a IECA o ARA II. Pero se
recomienda que su utilizacin sea con previa valoracin inicial por especialista.

3.4

Los pacientes con enfermedad renal crnica que presenten dislipidemia deben
recibir terapia con estatinas, la valoracin del inicio del tratamiento debe ser
realizada por el especialista.

3.5

Se recomienda identificar los factores de riesgo reversibles que empeoren o

agudicen la enfermedad renal: deplecin de volumen, infeccin urinaria,
obstruccin urinaria, uso de medicamentos nefrotxicos, insuficiencia cardaca,
etnoprcticas, alcoholismo, condiciones laborales relacionadas a uso de
agroqumicos, contaminacin ambiental en su comuniad por agroqumicos y
metales pesados.

4. CONSIDERACIONES DE BUENAS PRCTICAS NO FARMACOLGICAS

No

ACTIVIDAD DE BUENA PRCTICA CLNICA

NIVEL DE
EVIDENCIA

4.1

Se recomienda mantener el control del peso de los pacientes con enfermedad

renal crnica. La meta de ndice de masa corporal (IMC = Kg/m 2 ) debe de ser de
20 a 25 Kg/metro2

4.2

Se recomienda que los pacientes con enfermedad renal crnica reciban

consejera sobre la prctica de ejercicio fsico aerbico adaptado a sus
caractersticas. El ejercicio deber incluir al menos 150 minutos a la semana,
distribuidos al menos en tres das a la semana, con no ms de dos das
consecutivos sin ejercicio.

20

4.3

Se recomienda que los pacientes con enfermedad renal crnica reciban

4.4

consejera sobre nutricin adaptada segn el estadio de la enfermedad.

Se recomienda no restringir la ingesta de protenas en pacientes con estadios
tempranos (1 a 3) de enfermedad renal crnica.

4.5

La calidad de vida y los estresores psicosociales deben ser rutinariamente

evaluados y manejados activamente por grupos de apoyo cuando est indicado.

V. DISPOSICIONES FINALES.
a. Sanciones por el incumplimiento.
Es responsabilidad del personal del Ministerio de Salud, dar cumplimiento a las presentes Guas, caso
contrario se aplicarn las sanciones establecidas en la legislacin administrativa respectiva.
b. De lo no previsto.
Todo lo que no est previsto en las presentes Guas, se debe resolver a peticin de parte, por medio
de escrito dirigido a la Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razn de lo no previsto,
tcnica y jurdicamente.
VI. VIGENCIA.
Las presentes Guas entran en vigencia a partir de la fecha de la firma de los mismos, por parte de la
Titular de esta Cartera de Estado.

San Salvador, a los veintitrs das del mes de marzo de 2015.

DIOS, UNION, LIBERTAD.

21

VII. BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA PARA LA GBPC DE DIABETES MELLITUS

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25

VIII. ANEXOS

26

Anexo 1
PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIN DEL FILAMENTO

Mostrar el filamento al paciente y tocarle con l en el brazo o la mano para demostrarle que no
duele.

Realizar el test con el filamento en las reas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo en una
lcera, callo, piel necrtica u otra lesin.

Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos uniformes.

Ejercer la presin suficiente para que el filamento se doble.

Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rpidos. La aproximacin, el contacto con la piel y

la retirada del filamento no debe durar ms de 1 segundos.

No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar
de test.

27

El paciente responder "s" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un rea

concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las
reas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento.

Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine
donde le va a tocar.

Indicar con un signo "-" las zonas en las que noha respondido al contacto con el filamento.

LA PRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA EN ALGUNO DE ESOS LUGARES INDICA UN

PIE DE ALTO RIESGO.
Fuente: Roldn V et al. Consenso sobre lceras vasculares y pie diabtico de la Asociacin Espaola de
Enfermera Vascular. Mayo 2004. Primera Edicin, p19.

28

Anexo 2
Tabla de Anderson basada en el estudio Framinghan

Anexo 2

Fuente: Anderson MK et al. An update coronary risk profile. A statement for health professionals.
Circulation 1991; 83: 356 -362.

29

30