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HISTORIA CLINICA GINECOOBSTETRICA

DATOS GENERALES
Filiacin
Edad: 42 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Ama de casa
Fecha de nacimiento: 13/13/1974
Lugar de nacimiento: Piura
Direccin: Calle Alejandro Taboada
Acompaante apoderado: Madre
Idioma: Castellano
Raza: Mestiza
Religin: Catlica
Calidad de informacin: Buena
ANAMNESIS
Motivo de la atencin: Contracciones uterinas.
Relato cronolgico: Paciente gestante de 41 y 2 dias por ecografa del primer
trimestre refiere que hace aproximandamente 4 horas presenta contracciones
uterinas que han ido aumentando de intensidad y frecuencia 4/10.
Antecedentes patolgicos
Enfermedad de la infancia: Varicela.
Enfermedad infecciosa: Niega.
Enfermedad crnica: Niega.
Antecedentes gineco-obstetricos
Menarqua: 14 aos.
F.U.R: 08/10/16

Rgimen catamenial: 4/28

G2P001
Tipo de parto: Eutcico.
Fecha de ltimo parto: 09/02/2006
Mtodo de planificacin familiar usado: Ampolla trimestral y anticonceptivos
orales.
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes quirrgicos: Cesrea por estreches plvica.

EXAMEN FISICO
Frecuencia cardiaca: 84 latidos por minuto
Presin arterial: 100/70 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
Temperatura: 37C
Piel y faneras: Normotermica, hidratada no edemas y relleno capilar menos de
2 segundos.
Cabeza: Normoencefalo, no masas, no lesiones.
Cuello: Cilindrico, movible, no se palpan adenomegalias.
Aparato respiratorio: Mormullo vesicular audible en ambos campos pulmonares.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, no soplos.
Abdomen: Abdomen gravido, altura uterina 33cm. FCF: 138 DU: 1/10
Maniobras de leopold: Logintudinal izquierda ceflico.
Genito urinario: PPL negativo.
Sistema musculo esqueltico: Motilidad conservada.
Sistema neurolgico: LOPTEP, no signos menngeos, glasgow 15.
TV: Membranas integras, no perdida de sangre, no perdida de liquidos, no
dolorosa, conjugado diagonal: 10cm, diametro biciatico: 9cm, diametro
biisquiatico: 8cm y angulo subpubico: 70, no dilatacin.

DATOS IMPORTANTES
42 aos.
Nivel socioconomico bajo.
Ama de casa
DATOS RELEVANTES

FUR: 08/10/15.
Maniobras de Leopold: Logintudinal izquierda ceflico.
Contracciones uterinas 4/10.
Tacto vaginal:
o Conjugado diagonal: 10cm
o Diametro biciatico: 9cm
o Diametro biisquiatico: 8cm
o Angulo subpubico: 70

DIAGNOSTICO POR SINDROMES

1.
2.
3.
4.

Gestante de 41 semanas 2 das por ecografia del 2 trimestre.

Embarazo postermino.
Estrechez plvica.
Trabajo de parto en fase latente.

DIAGNOSTICO PROBABLE
1) Gestante de 41 semanas 2 das por ecografa del 2 trimestre.
2) Estrechez plvica.
3) Trabajo de parto en fase latente.
PLAN DE TRATAMIENTO
I.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

NPO
Control de funciones vitales.
Prepararla para sop.
Riesgo quirrgico.
Hemograma completo.
Tiempo de coagulacin.
Hidratacion.
Cesrea de emergencia.

RP
a. NaCl al 0.9% x 1 litro, 500 a chorro y 30 gotas por minuto.
b. Cesrea.
Exmenes:
Hb: 11.8 gr/dl
Hematocrito: 35,4%
Leucocito: 9100 mg/dl
Tiempo de coagulacin: 5minutos 40 segundos.
Glucosa: 65 mg/dl
Tiempo de sangra: 2minutos 20 segundos.
Sfilis no reactivo
VIH no reactivo
Grupo sanguneo y factor: O+
Proteinuria: negativo

Argumentacion diagnostic: Estrechez plvica

Mi paciente gestante de 42 aos con 41 semas 2 das de gestacin

por ecografa del segundo trimestre, con antecedente de cesarea
por estrechez plvica. En el examen (tacto vaginal) realizado
encontramos una pelvimetria de: un conjugado diagonal de 10cm,
dimetro biciatico de 9cm, dimetro biisquiatico de 8cm y ngulo
subpubico de 70, por lo que es un cuadro clnico compatible a
estrechez plvica.
Etiolgicamente esto se puede deber a una mala nutricin
partiendo de que es una gestante de un nivel socioeconmico bajo.