Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

FORMATOS PARA LA
IMPLEMENTACIN DEL
PROCESO DE
ENFERMERA
CON EL REFERENTE
TERICO DE DOROTHEA
E. OREM
Elaborados por:
MCE. Brenda Martnez
vila
MCE. Vanesa Jimnez
Arroyo
LEI. Mario Salgado Chvez

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Facultad de Enfermera

IMPLEMENTACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA.

CON EL REFERENTE TERICO DE D. ELIZABETH OREM
ANEXO 1
VALORACIN
GUA DE VALORACIN CON EL REFERENTE DE LA TEORA DEL DFICIT DE
AUTOCUIDADO DE DOROTHEA E. OREM
Instrucciones: Por favor, marque con una x en los parntesis que corresponda y llene los
espacios de acuerdo a las respuestas que la persona le otorgue y/o lo que usted perciba y
observe segn sea el caso.
I. FACTORES CONDICIONANTES BSICOS
a. Descriptivos de la persona

Fecha _13/Abril/16______Nombre: Amelia Rodrguez Castelln Sexo: Masc. ( ) Fem. ( x)

Edad __45 Aos ___
Religin ___Catlica_____ Edo. Civil: Casada

Escolaridad: sin escolaridad

Lugar de residencia _Coeneo_______ Domicilio actual (calle, nmero, colonia):

___

16 deSeptiembre Num.61 Zipiajo

Caractersticas de la vivienda
Renta_________ Propia____x__Otros____________
Material de Construccin
Adobe ____x_______Ladrillo ____________ Otros _________
Cuenta con los servicios bsicos de vivienda
Agua potable ____x______Luz elctrica _x_____________
Drenaje ____x____

Pavimentacin __x________________

Condiciones ambientales de la comunidad:

Servicios bsicos:
Alumbramiento pblico (x )
Recoleccin de basura ( x )
Drenaje y alcantarillado (x )
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Rol que ocupa en la familia:

Madre ( x )
Nmero de hijos:

Madre ( )

0( )

Hijo ( )

1( )

2(x )

Esposa/o ( x )
3( )

Ms de 3 ( )

Relacin con la familia:

Buena ( x )

Regular (

Mala (

Nivel de educacin:
Analfabeta ( x )
Bachillerato (

Primaria (

Licenciatura (

Secundaria (
)

Otros (

Ocupacin____Ama de casa____ Horario__6:00 am -10:00 pm_____

Antecedentes laborales: Trabaj en las labores del campo con su familia____
Ingreso Econmico Familiar :_____$__1.500_- 2.000 aproximadamente__
Menos de 1 Salario mnimo (
Dependencia econmica:
De quien:

1-2 S m ( x )

Si ( x )

Padres (

No (

Ms de 3 S m (

Esposo/ a ( x )

Otros ( ) __________

b. Patrn de vida
Qu actividades recreativas realiza en su tiempo libre?
Sociales (

Culturales (

Deportivas (

Religiosas ( x ) Otras_______________________________________
Qu hace usted para cuidar su salud?
Trato de comer bien y descansar

c. Estado de sistema de salud

Cmo percibe su estado de salud?
Bueno (

Regular (

Deficiente ( x )

A qu servicio de salud acude usted regularmente?

IMSS ( )
Particular ( )

ISSSTE ( )

Secretara de Salud ( x )

Otros _________________________
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Diagnstico mdico: _ Pie diabtico + Amputacin de miembro inferior derecho

Estado de salud:

Grave (

Delicado (

Estable ( x )

Valoracin de la existencia de recursos disponibles para la atencin del cliente: se

cuentan con los medicamentos que la paciente requiere, se le brindan los cuidados con
calidad y calidez de acuerdo a su estado de salud
d. Estado de desarrollo
Tiene la capacidad de tomar decisiones respecto a su tratamiento mdico?
Si ( x )

No (

Cules son los factores que afectan la toma de decisiones?:_La falta de comprensin de
las situaciones ______
Quin autoriza su tratamiento mdico?____Dr. Ibarra________
II. REQUISITOS DE AUTO CUIDADO UNIVERSALES
a. Mantenimiento del aporte suficiente de aire
Frecuencia respiratoria:_______21 x min_______ Llenado capilar: __2 segundos___
Cianosis: Si ( )
Tabaquismo:

No ( x )

Si ( )

Cocina con lea: Si ( )

Alergias: Si ( )

Especifique:_________________

No ( x )

Especifique:_______________________

No ( )

Especifique: __A veces______________

No ( x )

Especifique _____________________

Tipo de Respiracin:
Normal ( x )

Disnea (

Bradipnea (

Polipnea ( )

Otros_______________________

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Nariz :
Desviacin de tabique (
Dolor (

Edema (

Plipos ( )

Secreciones (

Otros __Normal_________________

Trax :
En Tonel ( x )

En quilla (

En embudo (

) Otros _______________

Ruidos respiratorios:
Estertores (

Sibilancias (

Padece alguna enfermedad pulmonar:

Murmullo vesicular (

Si ( )

No ( x )

Especifique _____________________
Cardiovascular:
T/A_140/80 mmHg___ FC___78 x min___Soplos (

) Arritmias (

Otras alteraciones ___Ninguna______________________________________________

Al realizar algn esfuerzo fsico, presenta disnea:
Ventilatorio: Si (

No (

Si (

No ( x ) Apoyo

) Especifique__________________

b. Mantenimiento de aporte de agua suficiente

Valore datos de deshidratacin
Mucosa oral:
Piel: Seca ( )
Turgencia:

Seca ( )

Hidratada (x )

Escamosa ( )

Normal ( x )

Normal ( x )

Escasa ( )

Qu cantidad de agua ingiere usted al da?

300-500 ml ( )

500-1000ml ( x )

1500- 2000 ml ( )

Ms de 2000ml ( )

De donde proviene el agua que consume?

Llave pblica ( )

Pila ( )

Entubada ( )

Garrafn ( x )

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Otros:______________________________________________
Utiliza algn mtodo para purificar el agua? Si ( )

No (x )

Especifique____________________
Ingiere algn otro tipo de lquido durante el da
Si ( )

No ( x )

Especifique cantidad _______________________________

Aporte de lquidos parenterales:
Especifique_Solucin fisiolgica 1000 cc para 24 hrs
Mantenimiento del aporte suficiente de alimentos.
Peso_____52 kg____ Talla _1.58______IMC_20.83______ Cintura __72 cm_
Ha observado variaciones en el peso.
Si ( x )

No ( )

Prdida ( x )

Ganancia ( )

1-3 kg ( )

4-6 kg ( x )

7-9 kg ( )

ms de 10 kg ( )

Dentadura:
Completa ( )

Faltan piezas ( x )

Prtesis fija ( )

Prtesis extrable ( )

Especifique _____2 Molares __inferiores y 1 molar superior____

Estado de las mucosas:
Presenta algn problema en la mucosa oral.
Si ( )

No (x )

Especifique____________________

Lengua en tnica ( ) Estomatitis ( ) Xerostoma ( )

Tumor oral ( ) Leucoplaquia ( )

Edema ( ) Lesin oral ( )

Drenaje purulento ( ) Gingivorragia ( ) Ulceraciones ( )

Otros____________________________________________________________
Alteraciones en cara y cuello: Ninguna___
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Facultad de Enfermera

Abdomen:
Peristaltismo: Ausencia ( ) Disminuido ( )
Aumentado ( ) Normal ( x )
Distencin abdominal ( )
Otros _________________________________
Presenta algn problema en la alimentacin:
Cul?
Pirosis (

Si ( )

No ( x )

Acidez ( ) Nuseas ( ) Vmito ( ) Hematemesis ( ) Disfagia (

)

Polifagia (

Regurgitacin (
)

Bulimia (

Sialorrea ( )

Polidipsia (

) Anorexia (

Saciedad (

Eructos (

Reflujo (

Otros _____________________________________________
Necesita algn tipo de ayuda para alimentarse?
Si ( )

No ( x )

Especifique____________________

Tipo de nutricin: Oral ( )

Sonda Nasogstrica (
Gastroclisis (

Sonda Nasoyeyunal (

Nutricin parenteral ( x )

Que tan frecuente usted come.?

1= cada da 2 = una vez a la semana
Alimento/frecuenci

3 = una vez al mes

4 = nunca
3

a
Leche
Deriv.de la leche
Carnes
Cereales
Verduras
Frutas
Huevos
Pescado
Pastas y harinas
x
Con qu guisa los alimentos?

x
x
x
x
x
x
x
x

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Aceite (

Manteca (

Otros ________________________
Cmo es su dieta?
Sin restricciones (
Hipoprotica (

Para diabtico ( x )

Hiperprotica (

Hiposdica (

Otros ________________

c. Provisin de los cuidados asociados al proceso de eliminacin y los

excrementos.
Grupo de evacuacin intestinal
Presencia de:
Estoma intestinal (
Hemorroides (

Colostoma (

Ileostoma (

Plipo rectal (

) Rectorragia (

Otros___Evacuacin normal___________________________
Apoyo para la eliminacin intestinal: Si (
Movilizacin (

No ( x )

Medicacin (

Higiene (

Otros _____________________________________
Evacuacin intestinal.
Espontanea (
Diarrea (

Estreimiento (

otros __Normal_____

Caractersticas de las Heces fecales.

Caf ( )

Acolia (

Melena (

Otros_Normal____

Consistencia de las Heces fecales.

Pastosa (

Semipastosa (

) Lquida (

) Semilquida ( x ) Dura (

Grupo de la eliminacin vesical.

Presencia de:
Incontinencia (

) Retencin urinaria (

Tenesmo (

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Disuria (

) Alteraciones uretero-vesicales (

Alteracin en la miccin: Si ( x )

No (

mbar ( x ) Coluria ( )

) Otro: __Poliuria___

Hematuria ( )

Turbia ( )

Otros_____________________________
Grupo Transpiracin.
Cambio en los patrones normales de sudoracin.
Disminuida (

Ausente (

Aumentada (x )

Condicin o circunstancia:
Temperatura corporal________36.2 _C___Dolor (
Alteraciones emocionales (

) Temperatura ambiental ( x )

Otros: ________________
Grupo menstruacin.
Menarca___12 Aos

Das del ciclo menstrual___4_____

Tipo, cantidad y caractersticas del flujo:__Normal 50 ml aprox

Presenta algn problema durante su menstruacin
Si (

No ( x )

Ocasional (

Especifique_____________

d. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Reposo
Cuntas horas duerme habitualmente?
Menor de 6 horas (

6- 8 horas ( x )

Ms de 10 horas (

Cmo se encuentra al despertarse?

Cansado ( x )

Descansado (

Fatigado (

Otros (

Tiene dificultad para conciliar el sueo?

Si (

No ( x )
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Ha sufrido algn cambio su patrn de sueo?

Si (

No ( x )

1 semana (

Desde cuando:

15 das (

1 mes (

Ms de un mes ( )

Bostezo ( x )

Insomnio (

Hipersomnia (

Alucinaciones (

) Ojeras (

Ronquido (

Presencia de:

Sonambulismo (

Terrores nocturnos (

Pesadillas (
Enuresis (

Factores que interrumpan su descanso y sueo: La miccin frecuente_____

Acostumbra a tomar siestas? Si (

No ( x )

Utiliza alguna ayuda para conciliar el sueo?

Si (

No ( x )

Especifique___________________

Actividad
Sistema msculo esqueltico.
Presencia en articulaciones de:
Dolor ( x )

Rigidez (

Contracturas (

Inflamacin (

Limitaciones (

Especifique _______________________________

Tratamiento: __calcitrol__efervecente _una tableta al dia_________________

Alguna actividad fsica le produce dolor?
Si (x )

No (

Especifique: cortar lea ___

Realiza algn tipo de ejercicio?

Si ( )

No ( x )

Especifique __________________

Frecuencia/ duracin ________________________________

e. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin.
Sistema auditivo
Presenta problemas de audicin?
Si (

No (x )

Especifique __________________
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Utiliza apoyo para escuchar.

Si (

No ( x )

Presencia de: Mareo (

Vrtigo (

Tumoraciones (

Especifique __________________
) Acfenos (

) Malformaciones (

Lesiones (

Sistema ocular
Presenta problemas visuales?
Si (

No ( x )

Especifique __________________

Utiliza lentes? Si (

No ( x )

Armazn (

Contacto (

Tiempo________________________
Presencia de alteraciones oculares.
Si (

No ( x )

Especifique __________________

Con quienes convive diariamente?

Familia ( x )

Amigos (

Compaeros de trabajo (

Cmo considera sus relaciones con las personas con las que convive?
Buena (

Regular ( x )

Mala (

A quin recurre para platicar de sus problemas?

Familia (

Amigos (

Observar: Seguridad (

Extraversin (

Nadie ( x )

Timidez ( x )

Otros________________

Introversin (

Apata ( x )

) Otros _Tristeza_______________________

Razones que le impiden socializar:

Lejana (

Enfermedad (

Dificultad para la comunicacin (

Rechazo ( x )
)

Miedo (

Otros______________

f. Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

Sistema neurolgico.
Estado de conciencia:
Consciente ( x )

Inconsciente (

Sopor (

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Estupor (

Confusin (

Coma (

Glasgow_____15 puntos Normal__________

Problemas de:
Concentracin ( x )

Razonamiento (

Especificar______________

Utiliza algn dispositivo de ayuda para realizar la de ambulacin?

Bastn ( )

Silla de ruedas (

Andador (

) Otros: Muletas despus de la ciruga

Antecedentes heredo familiares / patolgicos:

Si ( x )

No (

Si (

No ( x )

Especifique: _Madre diabtica_______

Toxicomanas:
)

Especifique _______________________

Implementa medidas de seguridad en su persona y familia?

Si (

No ( x )

Especifique _______________________

g. Promocin del funcionamiento humano y desarrollo humano dentro de los

grupos sociales de acuerdo con el potencial, conocimiento de las limitaciones
y deseo de ser normal.
Se acepta en su aspecto fsico?
Si (

No ( x )

Especifique: Siento vergenza

Acepta los cambios corporales a partir de su enfermedad?

Si (

No ( x )

Especifique:_He bajado mucho de peso y se me reseca

mucho la piel______
Necesita ayuda para realizar las actividades para satisfacer las necesidades bsicas?
Si (

No (

Especifique _Antes de mi amputacin no ,pero ahora si

necesitar_______
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Considera que su vida es o ha sido productiva?

Si (

No ( x )

Especifique __Quera estudiar

Habitualmente presenta alteraciones emocionales?

Si ( x )

No (

Depresin ( x )
Desesperanza (

Ansiedad (
)

Negatividad (x )

Vergenza ( x )

Temor (

Irritabilidad (

Tristeza ( x )

Cul es su reaccin ante una situacin estresante?

Negacin (
Culpa (
III.

Inadaptacin ( x )
Agresin (

Clera (

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO

a) Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y

promuevan los procesos de desarrollo.
1. Etapa del ciclo vital.
Recuerda usted algn problema o aspecto relevante referente a su salud en alguna de las
siguientes etapas de su vida?
Niez

Si (

No (

x)

Especifique_______________

Edad escolar

Si (

No ( x )

Especifique_______________

Adolescente

Si (

No ( x )

Especifique_______________

Adulto joven

Si (

No ( x )

Especifique Diabetes Mellitus tipo II__

Edad frtil

Si (

No ( X )

Especifique_______________

Adulto maduro

Si (

No (

Especifique_______________

2. Salud sexual.
Sistema reproductor
Ha recibido educacin sexual?
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Si (

No ( x )

Especifique_______________

Cul es su orientacin sexual?______________________

Inicio de Vida Sexual Activa: Si ( x )

No (

Especifique_______________

Nmero de parejas sexuales____1_________________________________

Est satisfecho con su vida sexual?
Si ( x )

No (

) Porque _______________________________

Presenta alguna molestia cuando tiene relaciones sexuales?

Si (

No ( x )

Especifique_______________

Utiliza algn mtodo de planificacin familiar?

Si (

No ( x )

Especifique / tiempo_______________________

Nmero de hijos: ____2___________________________

Tiene problemas de infertilidad?
Si (

No ( x )

Especifique_______________

Causa / tratamiento _________________________________

Presenta alguna enfermedad de transmisin sexual?
Si (

No ( x )

Especifique_______________

Tratamiento _____________________________________
Cirugas realizadas en Aparato reproductor
Si ( x )

No (

Especifique:______________

Hombre:
Acude a examen de prstata/testicular?
Si (

No (

Especifique_______________

Presenta problemas de ereccin?

Si (

No (

Especifique_______________

Presenta problemas de eyaculacin precoz?

Si (

No (

Especifique/Tratamiento_______________

Mujer:
Menarca: 12 aos ____

Das del ciclo menstrual__4__________________

Tipo, cantidad y caractersticas del flujo. _____Normal 50 Ml prox___________

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Presenta algn problema durante su menstruacin

Si (

No ( x )

Especifique_______________

Embarazos____2________ Partos____2__ Cesrea __________ Abortos___1______

bitos__________ Partos prematuros ___________
Embarazos de alto riesgo ____Ninguno__________Periodo intergensico: __3 Aos ___
Menopausia: Inici en 2014___ Fecha de ltimo Papanicolaou:_No se ha realizado ___
Presencia de flujo/ hemorragia transvaginal:
Si (

No ( x )

Especifique_________________________________________

Existe alteracin del crecimiento fsico?

Si ( )

No ( x )

Especifique____________________________

IV. REQUISITOS DE DESVIACION DE LA SALUD

Con qu frecuencia se realiza usted chequeos generales de salud?
4- 6 meses (

6- 12 meses (

No se realiza ( x )

ms de 12 meses ( )

Especifique _______________________

Sabe usted de su enfermedad?__si ________________________________

Cundo hay campaas de salud orientadas a la deteccin oportuna de enfermedades,
usted acude?
Si (

No ( x )

En caso de dficit o incapacidad fsica, cul es su sentimiento respecto a su

situacin?:Tristeza, vergenza_____________
Actualmente realiza actividades de ejercicio o rehabilitacin?
Si (

No ( X )

Especifique____________________________

Identifica algn obstculo que le impida continuar o llevar a cabo los cuidados para su
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin?
Ambientales (

Familiares ( X )

Personales (

Especifique ________________________________________
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

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Facultad de Enfermera

Observaciones: La paciente refiere cuidar de su padecimiento sin embargo las evidencian

muestran lo contario ,actualmente

presenta depresin, tristeza

debido al proceso

quirrgico al que fue sometida manifiesta sentir vergenza debido a la amputacin del
miembro inferior derecho adems de presentar riesgo de infeccin y deterioro de la
movilidad

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

IMPLEMENTACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA

CON EL REFERENTE TERICO DE DOROTHEA E. OREM
VALORACIN
ANEXO 2
ORGANIZACIN DE DATOS
FACTORES CONDICIONANTES BSICOS:
Sexo: Femenino

Edad: 45 aos

Edo. Civil: Casada

Religin: Catlica

Escolaridad:Sin escolaridad

Ocupacin: Ama de casa

Familia Nuclear: Esposo y dos hijos

Persona que constituye el principal apoyo para el paciente: su esposo
Dependencia Econmica:Esposo

Condiciones del hogar: Habita en casa propia, material de adobe y techo de teja cuenta
con paredes selladas con concreto, piso firme cuanta con tres habitaciones ,cocina, bao y
corredor .dispone de los servicios intradomiciliarios bsicos como luz elctrica,agua y
drenaje.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES:

a. Mantenimiento del aporte de aire suficiente.
FC :78 x

T/A 140/80

mmHg,

FR:21 x

SPO2:

100

b. Mantenimiento de un aporte de agua suficiente.

Valore datos de deshidratacin

Mucosa oral:
Piel: Seca ( )
Turgencia:

Seca ( )

Hidratada (x )

Escamosa ( )

Normal ( x )

Normal ( x )

Escasa ( )

MCE. Brenda Martnez vila / LEI. Mario Salgado Chvez

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Qu cantidad de agua ingiere usted al da?

300-500 ml ( )

500-1000ml ( x )

1500- 2000 ml ( )

Ms de 2000ml ( )

De donde proviene el agua que consume?

Llave pblica ( )

Pila ( )

Entubada ( )

Garrafn ( x )

Otros:______________________________________________
Utiliza algn mtodo para purificar el agua? Si ( )

No (x )

Especifique____________________
Ingiere algn otro tipo de lquido durante el da
Si ( )

No ( x )

Especifique cantidad _______________________________

Aporte de lquidos parenterales:
Especifique_Solucin fisiolgica 1000 cc para 24 hrs

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

c. Mantenimiento de un aporte de alimentos suficiente.

Peso: 52 kg

Talla: 1.58 mts

IMC: 20.83

Niveles de Glucosa:230 mg/dl

Ha observado variaciones en el peso.

Si ( x )

No ( )

Prdida ( x )

Ganancia ( )

1-3 kg ( )

4-6 kg ( x )

7-9 kg ( )

ms de 10 kg ( )

Dentadura:
Completa ( )

Faltan piezas ( x )

Prtesis fija ( )

Prtesis extrable ( )

Especifique _____2 Molares __inferiores y 1 molar superior____

Estado de las mucosas:
Presenta algn problema en la mucosa oral.
Si ( )

No (x )

Especifique____________________

Lengua en tnica ( ) Estomatitis ( ) Xerostoma ( )

Tumor oral ( ) Leucoplaquia ( )

Edema ( ) Lesin oral ( )

Drenaje purulento ( ) Gingivorragia ( ) Ulceraciones ( )

Otros____________________________________________________________
Alteraciones en cara y cuello: Ninguna___
Abdomen:
Peristaltismo: Ausencia ( ) Disminuido ( )
Aumentado ( ) Normal ( x )
Distencin abdominal ( )
Otros _________________________________
Presenta algn problema en la alimentacin:
Cul?
Pirosis (
Polifagia (

Si ( )

No ( x )

Acidez ( ) Nuseas ( ) Vmito ( ) Hematemesis ( ) Disfagia (

)

Regurgitacin (
)

Bulimia (

Polidipsia (

) Anorexia (

)
Reflujo (

MCE. Brenda Martnez vila / LEI. Mario Salgado Chvez

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Sialorrea ( )

Saciedad (

Eructos (

Otros _____________________________________________
Necesita algn tipo de ayuda para alimentarse?
Si ( )

No ( x )

Especifique____________________

Tipo de nutricin: Oral ( )

Sonda Nasogstrica (
Gastroclisis (

Sonda Nasoyeyunal (

Nutricin parenteral ( x )

Que tan frecuente usted come.?

1= cada da 2 = una vez a la semana
Alimento/frecuenci

3 = una vez al mes

a
Leche
Deriv.de la leche
Carnes
Cereales
Verduras
Frutas
Huevos
Pescado
Pastas y harinas

4 = nunca
3

x
x
x
x
x
x
x
x
x

Con qu guisa los alimentos?

Aceite (

Manteca (

Otros ________________________
Cmo es su dieta?
Sin restricciones (
Hipoprotica (

Para diabtico ( x )
Hiperprotica (

Hiposdica (

Otros ________________

d.Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin de desechos y

excrecin.

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Grupo de evacuacin intestinal

Presencia de:
Estoma intestinal (
Hemorroides (

Colostoma (

Ileostoma (

Plipo rectal (

) Rectorragia (

Otros___Evacuacin normal___________________________
Apoyo para la eliminacin intestinal: Si (
Movilizacin (

No ( x )

Medicacin (

Higiene (

Otros _____________________________________
Evacuacin intestinal.
Espontanea (
Diarrea (

Estreimiento (

otros __Normal_____

Caractersticas de las Heces fecales.

Caf ( )

Acolia (

Melena (

Otros_Normal____

Consistencia de las Heces fecales.

Pastosa (

Semipastosa (

) Lquida (

) Semilquida ( x ) Dura (

Grupo de la eliminacin vesical.

Presencia de:
Incontinencia (
Disuria (

) Retencin urinaria (

Tenesmo (

) Alteraciones uretero-vesicales (

Alteracin en la miccin: Si ( x )
mbar ( x ) Coluria ( )

No (
Hematuria ( )

) Otro: __Poliuria___

)
Turbia ( )

Otros_____________________________
Grupo Transpiracin.
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Cambio en los patrones normales de sudoracin.

Disminuida (

Ausente (

Aumentada (x )

Condicin o circunstancia:
Temperatura corporal________36.2 _C___Dolor (
Alteraciones emocionales (

) Temperatura ambiental ( x )

Otros: ________________
Grupo menstruacin.
Menarca___12 Aos

Das del ciclo menstrual___4_____

Tipo, cantidad y caractersticas del flujo:__Normal 50 ml aprox

Presenta algn problema durante su menstruacin
Si (

No ( x )

Ocasional (

Especifique_____________

e. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Cuntas horas duerme habitualmente?
Menor de 6 horas (

6- 8 horas ( x )

Ms de 10 horas (

Cmo se encuentra al despertarse?

Cansado ( x )

Descansado (

Fatigado (

Otros (

Tiene dificultad para conciliar el sueo?

Si (

No ( x )

Ha sufrido algn cambio su patrn de sueo?

Si (

1 semana (

No ( x )

Desde cuando:

15 das (

1 mes (

Ms de un mes ( )

Bostezo ( x )

Insomnio (

Hipersomnia (

Alucinaciones (

) Ojeras (

Ronquido (

Presencia de:
)

Pesadillas (
Enuresis (

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Sonambulismo (

Terrores nocturnos (

Factores que interrumpan su descanso y sueo: La miccin frecuente_____

Acostumbra a tomar siestas? Si (

No ( x )

Utiliza alguna ayuda para conciliar el sueo?

Si (

No ( x )

Especifique___________________

Actividad
Sistema msculo esqueltico.
Presencia en articulaciones de:
Dolor ( x )

Rigidez (

Contracturas (

Inflamacin (

Limitaciones (

Especifique _______________________________

Tratamiento: __calcitrol__efervecente _una tableta al dia_________________

Alguna actividad fsica le produce dolor?
Si (x )

No (

Especifique: cortar lea ___

Realiza algn tipo de ejercicio?

Si ( )

No ( x )

Especifique __________________

Frecuencia/ duracin ________________________________

f. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social

Sistema auditivo
Presenta problemas de audicin?
Si (

No (x )

Especifique __________________

Utiliza apoyo para escuchar.

Si (

Presencia de: Mareo (

No ( x )
)

Vrtigo (

Tumoraciones (

Especifique __________________
) Acfenos (
Lesiones (

) Malformaciones (

Sistema ocular
Presenta problemas visuales?
Si (

No ( x )

Especifique __________________
Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Utiliza lentes? Si (

No ( x )

Armazn (

Contacto (

Tiempo________________________
Presencia de alteraciones oculares.
Si (

No ( x )

Especifique __________________

Con quienes convive diariamente?

Familia ( x )

Amigos (

Compaeros de trabajo (

Cmo considera sus relaciones con las personas con las que convive?
Buena (

Regular ( x )

Mala (

A quin recurre para platicar de sus problemas?

Familia (

Amigos (

Observar: Seguridad (

Extraversin (

Nadie ( x )

Timidez ( x )

Otros________________

Introversin (

Apata ( x )

) Otros _Tristeza_______________________

Razones que le impiden socializar:

Lejana (

Enfermedad (

Dificultad para la comunicacin (

Rechazo ( x )
)

Miedo (

Otros______________

g. Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

Sistema neurolgico.
Estado de conciencia:
Consciente ( x )
Estupor (

Inconsciente (
Confusin (

Sopor (
Coma (

)
)

Glasgow_____15 puntos Normal__________

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Problemas de:
Concentracin ( x )

Razonamiento (

Especificar______________

Utiliza algn dispositivo de ayuda para realizar la de ambulacin?

Bastn ( )

Silla de ruedas (

Andador (

) Otros: Muletas despus de la ciruga

Antecedentes heredo familiares / patolgicos:

Si ( x )

No (

Si (

No ( x )

Especifique: _Madre diabtica_______

Toxicomanas:
)

Especifique _______________________

Implementa medidas de seguridad en su persona y familia?

Si (

No ( x )

Especifique _______________________

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

h. Promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales

de acuerdo con el potencial, conocimiento de las limitaciones y deseo de ser normal.

Se acepta en su aspecto fsico?
Si (

No ( x )

Especifique: Siento vergenza

Acepta los cambios corporales a partir de su enfermedad?

Si (

No ( x )

Especifique:_He bajado mucho de peso y se me reseca

mucho la piel______
Necesita ayuda para realizar las actividades para satisfacer las necesidades bsicas?
Si (

No (

Especifique _Antes de mi amputacin no ,pero ahora si

necesitar_______
Considera que su vida es o ha sido productiva?
Si (

No ( x )

Especifique __Quera estudiar

Habitualmente presenta alteraciones emocionales?

Si ( x )

No (

Depresin ( x )
Desesperanza (

Ansiedad (
)

Negatividad (x )

Vergenza ( x )

Temor (

Irritabilidad (

Tristeza ( x )

Cul es su reaccin ante una situacin estresante?

Negacin (
Culpa (

Inadaptacin ( x )
Agresin (

Clera (

MCE. Brenda Martnez vila / LEI. Mario Salgado Chvez

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO:

a. Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y promuevan
los de desarrollo
Etapa de desarrollo: Adulto joven
Rol (es): Madre y esposa
Salud Sexual:
Sistema reproductor
Ha recibido educacin sexual?
Si (

No ( x )

Especifique_______________

Cul es su orientacin sexual?______________________

Inicio de Vida Sexual Activa: Si ( x )

No (

Especifique_______________

Nmero de parejas sexuales____1_________________________________

Est satisfecho con su vida sexual?
Si ( x )

No (

) Porque _______________________________

Presenta alguna molestia cuando tiene relaciones sexuales?

Si (

No ( x )

Especifique_______________

Utiliza algn mtodo de planificacin familiar?

Si (

No ( x )

Especifique / tiempo_______________________

Nmero de hijos: ____2___________________________

Tiene problemas de infertilidad?
Si (

No ( x )

Especifique_______________

Causa / tratamiento _________________________________

Presenta alguna enfermedad de transmisin sexual?
Si (

No ( x )

Especifique_______________

Tratamiento _____________________________________

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Cirugas realizadas en Aparato reproductor

Si (

No ( x )

Especifique:______________

Historia Gineco- obsttrica: Tres embarazos, los cuales dos fueron partos fisiolgicos y
un aborto a las 12 SDG presenta menopausia hace dos aos con menstruacin irregular.

REQUISITOS DE DESVIACIN DE LA SALUD:

Con qu frecuencia se realiza usted chequeos generales de salud?

4- 6 meses (

6- 12 meses (

No se realiza ( x )

ms de 12 meses ( )

Especifique _______________________

Sabe usted de su enfermedad?__si ________________________________

Cundo hay campaas de salud orientadas a la deteccin oportuna de enfermedades,
usted acude?
Si (

No ( x )

En caso de dficit o incapacidad fsica, cul es su sentimiento respecto a su

situacin?:Tristeza, vergenza_____________
Actualmente realiza actividades de ejercicio o rehabilitacin?
Si (

No ( X )

Especifique____________________________

Identifica algn obstculo que le impida continuar o llevar a cabo los cuidados para su
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin?
Ambientales (

Familiares ( X )

Personales (

Especifique ________________________________________

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

qwerty

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

MCE. Brenda Martnez vila / LEI. Mario Salgado Chvez

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

-Estado de sistema de salud: Cmo percibe

Dominio 11:Seguridad /proteccin
su estado de salud? Deficiente
Clase 1: infeccin
Diagnstico mdico: Pie diabtico+ Amputacin deEstado de sistema de salud
miembro inferior derecho
Mantenimiento de un aporte de
-Mantenimiento de un aporte de
alimentos suficiente.
alimentos suficiente:
Desviacin de la salud
Niveles de Glucosa:230 mg/dl
-Desviacin de la salud
Con qu frecuencia se realiza usted
chequeos generales de salud?No se realiza

Riesgo de infeccin (00004) Procedimientos invasivos

Pg. 417

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo

Facultad de Enfermera

ANEXO 3
RAZONAMIENTO DIAGNSTICO

Elabor: MCE. Vanesa Jimnez Arroyo

Facultad de Enfermera

[Escriba aqu]

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo