Constancia de Entrega de Ropa de Trabajo y Elementos de Proteccin Personal

CONSTANCIA DE ENTREGA DE ROPA DE TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Razn Social: .........................................................................................................................................................................................................................................
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CUIT:......................................................................................................................................................................................................................................................
Direccin:................................................................................................................................................................................................................................................
Localidad:...............................................................................................................................................................................................................................................
CP:...........................................................................................................................................................................................................................................................
Provincia:................................................................................................................................................................................................................................................
Nombre y Apellido del Trabajador:........................................................................................................................................................................................................
DNI:........................................................................................................................................................................................................................................................
Descripcin breve del puesto/s de trabajo en el/los cuales se desempea el trabajador:........................................................................................................................
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Elementos de proteccin personal, necesarios para el trabajador, segn el puesto de trabajo:..............................................................................................................
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Posee
N de
Producto
Tipo/ Modelo
Marca
Cantidad
Fecha de
Firma del Trabajador
Certificacin
Certificacin
Entrega
SI/NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

InfI
Informacin Adicional:....................................................................................................................................................................................................................................................

INSTRUCTIVO PARA ENTREGAR LA CONSTANCIA DE ROPA DE TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

1) Identificacin de la Empresa o Institucin (razn social completa)
2) C.U.I.T de la empresa o institucin
3) Domicilio real del lugar o establecimiento donde el trabajador realiza la/s tarea/s.
4) Localidad o lugar del establecimiento.
5) Cdigo postal del establecimiento o institucin
6) Provincia en la cual se encuentra radicado el establecimiento
7) Indicar el nombre y el apellido del trabajador.
8) Indicar el D.N.I del trabajador.
9) Describir en forma breve, el o los puestos de trabajo donde se desempea el trabajador.
10) El servicio de higiene y seguridad en el trabajo, indicar los elementos de proteccin personal, que requiere el o los puestos de trabajo, en que se desempea el trabajador, segn los riesgos que se encuentra
expuesto. (NOTA: en los casos que el empleador est exceptuado de disponer del servicio de higiene y seguridad en el trabajo, ser la aseguradora de Riesgo de Trabajo, quien deber prestar ese
asesoramiento)
11) Indicar el producto que se entrega al trabajador.
12) Indicar el tipo o modelo del producto que se entrega al trabajador.
13) Indicar la marca del producto que se entrega al trabajador
14) Colocar SI cuando el producto que se entrega al trabajador, posee certificacin obligatoria, a la fecha de entrega y NO en caso contrario. (Nota: el producto deber estar certificado por marca de conformidad o
certificacin por lote, extendida por un organismo de certificacin conocido por la Ex Secretaria de Industria, Comercio y Minera y acreditado en el Organismo Argentino de Acreditacin.
15) Indicar el nmero de certificacin del producto.
16) Indicar en nmeros que cantidad de productos se entrega al trabajador.
17) Colocar la fecha de entrega de el/los producto/s del trabajador
18) Firma del trabajador que se le entrega los elementos de proteccin personal
19) Espacio para indicar algn dato de importancia

TIPO DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL NECESARIOS DETERMINADO POR EL R.H.Y.S

ELEMENTO
Casco de Seguridad
Proteccin Auditiva
Proteccin Ocular
Proteccin facial
Proteccin Respiratoria
Guantes Dielctricos
Guantes de Trabajo
Calzado de Seguridad
Arns Completo
Ropa de Trabajo
Campera
Chaleco/ Bandolera REFL
Botas
Capa
Delantal/ Polainas/ Mangas

SI/NO

CARACTERISTICAS PRINCIPALES