DECLARACIN JURADA DE DINERO Y/O

INSTRUMENTOS FINANCIEROS NEGOCIABLES

INGRESO
SALIDA
Decreto Legislativo N 1106 - Decreto Supremo N 195-2013-EF

A.

IDENTIFICACIN

Nombres y Apellidos:

INSTRUCCIONES:

OBLIGACIONES Y PROHIBICIONES RESPECTO DEL DINERO Y/O INSTRUMENTOS FINANCIEROS (Sexta Disposicin Complementaria, Transitoria y Final de la Ley N

Pasaporte
28306, artculosDNI
8 y 9Otros
Decreto
Supremo N 195-2013-EF):
N :
Toda persona
nacional
o extranjera que ingrese o salga del pas:
Direccin
en Per
(Calle/Nmero/Distrito/Provincia):

Nacionalidad:

Ocupacin/Profesin:

Pas de Destino/Procedencia (No pas de escala):

1)
Debe
dinero en efectivo y/o instrumentos financieros negociables, que porte consigo y que superen
los US$ 10 000,00
dlares de los Estados Unidos
Ciudad
dedeclarar
destino/Procedencia:
Puerto/Aeropuerto
de llegada/Salida:
de Norteamrica o su equivalente en moneda nacional u otra extranjera.
Direccin
en pas dederesidencia:
N de familiares
2)
Est prohibida
ingresar o salir del pas llevando consigo instrumentos financieros negociables emitidos
al portador o dinero en efectivo por montos
quenacional
viajan con
Ud: extranjera. El ingreso o salida de
superiores a US$ 30,000.00 dlares de los Estados Unidos de Norteamrica o su equivalente en moneda
u otra
Correo
electrnico:
Telfono celular y/o fijo:
dichos
importes debe efectuarse a travs de empresas autorizadas por la SBS.
En
de incumplimiento
de lo antesnave/
sealado
la SUNAT:
Ca.caso
transportadora/
N Vuelo/Nombre
N Matrcula(**):

N de bultos:

a) Dispondr la retencin temporal del monto ntegro del dinero o de los instrumentos financieros negociables y la aplicacin de una sancin equivalente al 30% del
Motivo
principal
de su viaje:
Fecha de ingreso / salida:
valor
no declarado,
por la omisin o falsedad del importe declarado.
b) Dispondr la retencin temporal del monto declarado que exceda los US $ 30 000,00 dlares de los Estados Unidos de Norteamrica y en el caso de
B. instrumentos
DECLARACIN
DE DINERO
EN EFECTIVO
Y/O EN
(segnmonto
instrucciones
que aparecen
en ellareverso)
financieros
negociables
emitidos
alINSTRUMENTOS
portador cuyo FINANCIEROS
valor supere dicho
y se hubiera
efectuado
declaracin total de estos, se efectuar la
retencin
dichos
en caso quefinancieros
por su naturaleza
no puedan
serdedivididos
fraccionados.
Declaro
portarde
dinero
en instrumentos,
efectivo y/o instrumentos
negociables
por ms
US$ 10o000.00,
o su equivalente en otra moneda.
Indicar moneda y cantidad total:
El dinero retenido ser depositado por el funcionario aduanero responsable del control en una cuenta del Banco de la Nacin y los instrumentos financieros sern
entregados
a este Banco, donde ambosMonto
se mantendrn en custodia, por cuenta de la SBS.
Moneda
El viajero deber acreditar ante la Unidad de Inteligencia Financiera del Per el origen lcito del dinero y/o los instrumentos financieros negociables emitidos al
portadorDlares
retenidos
enEstados
un plazo mximo de 72 horas. La no acreditacin del origen lcito del dinero y/o de los instrumentos financieros negociables emitidos al
de los
portadorUnidos
se considera
indicio de la comisin del delito de lavado de activos, sin perjuicio de la presunta comisin de otros delitos.
de Amrica
Euros
Las obligaciones y prohibiciones descritas en la presente disposicin no sern aplicables a los instrumentos financieros negociables diferentes a los emitidos al
portador, independientemente de su valor; no obstante, los mismos debern ser obligatoriamente declarados bajo juramento al momento de su ingreso o salida del
Otras, Especifique:
pas.

Propietario del dinero:

Fuente/ Origen especfico del dinero: . ..............................................................................................................................................................................
Uso/Destino especfico del dinero: .
Indicar tipo de instrumento financiero y cantidad total:
N y
cantidad

Tipo de Instrumento Financiero Negociable

Monto
Moneda

Propietario de los instrumentos financieros:

Fuente/Origen especfico del dinero contenido en los instrumentos financieros: .........................................................................................................................
Uso/Destino especfico de los instrumentos financieros: ..

ADVERTENCIA
DECLARO HABER LEIDO Y ENTENDIDO LA INFORMACIN PROPORCIONADA EN EL PRESENTE
DOCUMENTO

FECHA : .

FIRMA: