Professional Documents
Culture Documents
FAKTOR
Pembukaan (cm)
Pendataran (%)
Station
Konsistensi
Arah
0
0
0-30
-3
Kaku
Posterior
SKOR
1
2
1-2
3-4
40-50
60-70
-2
-1/0
medium
lunak
tengah
anterior
3
5-6
80
+1/+2
-
b. Distosia adalah : suatu persalinan yang sulit dimana tidak terdapatnya/ kurang adanya kemajuan
dalam persalinan.
Faktor Penyebab :
Distosia His : adalah tenaga uterus tidak cukup kuat / tidak terkoordinasi dengan tepat untuk
menghasilkan penipisan dan dilatasi serviks.
Menurut terjadinya, terdiri dari :
1. inersia primer
- terjadi pada fase laten
- sukar ditentukan karena sering persalinan belum mulai (False Labor)
2. inersia sekunder
- terjadi pada fase aktif
Pernah terjadi his yang adekuat kemudian menjadi inersia
Juga dibedakan atas :
1. inersia uteri hipotonik : yaitu kontraksi yang terkoordinasi, tapi amplitudo
< 40 mmHg pada kala I
2. inersia uteri hipertonik : yaitu kontraksi yang dihasilkan dengan amplitudo
> 75 mmHg pada kala I, basal tone 20 mmHg, dengan durasi > 90 detik
Etiologi : tidak diketahui,
Dipengaruhi oleh :
- presentasi anak
- kelainan letak janin
- herediter
Komplikasi :
- Partus lama
- Ruptur uteri
- Kematian dan infeksi
- Maternal exhaustion (kelelahan ibu), yaitu:
Subfebril < 38 C
Nadi cepat > 100x/mnt
Acetonuira
Meteorismus
2
Therapy :
Inersia hipotoni :
Inersia hipertoni :
- amniotomi
- oksitosin drip
- pethidin 50 mg
- tokolitik
- kembar siam
e.kelainan bentuk putaran paksi :
- deep transverse arrest
- letak puncak, letak muka, letak dahi
c. Partus percobaan adalah : suatu penilaian kemajuan persalinan dengan cara menilai daya
akomodasi panggul ibu terhadap janin dalam persalinan dengan letak belakang
kepala yang dilakukan pada panggul sempit ringan atau persangkaan adanya
kesulitan dalam partus misalnya tinggi badan ibu <145 cm
Partus percobaan dilakukan saat mulainya persalinan sampai anak lahir pervaginam atau setelah kita
yakin anak tidak dapat lahir pervaginam.
Syarat : - His normal dan adekwat
- Serviks lunak
- Anak dalam letak kepala
Partus percobaan hanya dilakukan pada :
- Panggul sempit ringan
- Janin letak belakang kepala
- Janin hidup
Dibedakan menjadi 2 yaitu :
- Trial of Labor
- Test of Labor
Trial of Labor Syarat :
- anak hidup
- bisa lahir pervaginam
- his harus adekwat
- harus letak belakang kepala
- TBBJ < 3.000 gr
- ketuban (-), pembukaan serviks > 4 cm
- dimulai sejak kala I
- usia kehamilan jangan > 40 minggu, karena :
- daya moulage kurang
- kepala besar
- kemungkinan adanya disfungsi plasenta yang kurang mampu mengatasi
kesukaran yang timbul dari partus percobaan
Test of labor :
- Merupakan fase terakhir dari trial of labor, dimana dimulai pada pembukaan lengkap dan
berakhir 2 jam sesudahnya. Bila 2 jam setelah pembukaan lengkap, kepala belum turun
sampai Hodge III, maka test of labor dikatakan gagal.
- Dilakukan pada kala II
- Sekarang ini, test of labor jarang dipakai, karena sering pembukaan menjadi tidak lengkap
pada persalinan dengan panggul sempit dan mortalitas pada anak lebih tinggi pada test
ini.
- Kehamilan kembar
- perubahan metabolik
- motilitas lambung menurun
- alergi
- psikologis
Patofisiologi : - Pada hiperemesis terjadi dehidrasi, sehingga akibat dehidrasi terjadi penurunan cairan
ekstraseluler dan plasma. Akibatnya terjadi imbalance elektrolit timbul alkalosis,
hipokloremik. Cadangan karbohidrat dan lemak menurun oksidasi lemak tidak
sempurna timbul ketosis penimbunan Aseton dalam darah aseton urin (+).
- Hemokonsentrasi menyebabkan oksigenasi jaringan menurun zat metabolik
toksik meningkat
- Hipokalemia
- Robekan sel lendir oesofagus dan lambung (Syndrome Mallory Weiss) perdarahan
Gastrointestinal
Gejala dan tanda (tingkat) :
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Turgor
Nyeri Epigastrium
Lidah kering
Mata cekung
Ikterus
Berat badan
Hemokonsentrasi
Oliguria
Konstipasi
Aseton
Ensefalopati Wernicke
I
Lemah
turun
100
Meningkat
Menurun
(+)
(+)
(+)
(-)
Menurun
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
II
Lemah apatis
Turun
> 100 x/mt
Meningkat
Menurun
(+)
Kotor
(+)
Sedikit
Menurun
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
III
Somnolen koma
Turun
Kecil / cepat
Meningkat
Menurun
(-)
Kotor
(+)
(+)
Menurun
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Tingkat I
- Makan porsi kecil, diselingi biskuit, roti kering dan teh
7
- Kehamilan kembar
Penanganan :
- Tumor lebih besar dari telur angsa diangkat/ operatif oleh karena :
kemungkinan ganas
dapat terjadi torsi
dapat menimbulkan komplikasi objektif
- Kista > 10 cm dilakukan reseksi oleh karena risiko menjadi kanker lebih besar
Kista 5 - 10 cm dilakukan USG
Bila kistik : observasi
Bila padat : reseksi
Kista 5 cm biarkan saja (konservatif)
Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16-20 minggu, oleh karena :
- kehamilan < 16 minggu : korpus luteum graviditatum bisa ikut terangkat
- kehamilan > 20 minggu : tekniknya sulit
- 1 hari sebelum dan 2 hari post operasi diberi progesteron 25 mg IM / hari untuk memperkecil
kemungkinan abortus
Jika tumor diketahui pada kehamilan lanjut atau dalam persalinan :
- tidak dicurigai ganas
- tidak menyebabkan kelainan obstetri biarkan sampai partus spontan, dan Operasi dilakukan pada
masa nifas oleh karena luka operasi yang baru sembuh dapat mengganggu kekuatan mengedan
- Jika tumor menghalangi jalan lahir dilakukan seksio sesarea dan pengangkatan tumor langsung.
- Jika tidak memungkinkan operasi, maka kista yang menghalangi jalan lahir dapat dipungsi untuk
menghindari ruptura uteri.
4. Jelaskan tentang skrining dan pengelolaan DM pada kehamilan !
DM Gestational adalah :
Gangguan intoleransi glukosa berbagai jenis yang muncul/ terdiagnosis pertama kali saat kehamilan
(umumnya NIDDM)
DM Progestational : adalah : Diabetes sudah ada sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil
(IDDM)
Diagnosa : Penapisan melalui pemberian 50 gr glukosa pada u.k 24-28 minggu. Bila 1 jam Post
Prandial glukosa >140 mg/dl dilanjutkan dengan OGTT 100 gr Glukosa.
OGTT
puasa
1 jam PP
2 jam PP
3 jam PP
105
190
165
145
9
Klas
A1
A2
- Saat partus :
IDDM : seksio sesarea elektif, umur kehamilan 38-39 minggu
NIDDM : terminasi bila ada indikasi :
GD tdk terkendali
Makrosomia
PE
gawat janin
hidramnion
Sebelum terminasi, dipastikan kematangan paru janin (< 38 minggu).
- Dengan mempertahankan diet dan dosis insulin, diharapkan sebagian besar pasien melahirkan
pervaginam
- Pantau gula darah dan diberikan therapy bersama interna
- Janin dipantau dengan CTG
- Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetri
- Persalinan dapat pervaginam maupun seksio sesarea.
Penanganan neonatus :
- dianggap dan diperlakukan sebagai bayi prematur
- dilakukan pemeriksaan gula darah untuk mencegah hipoglikemia.
Pengaruh Kehamilan pada DM :
Dalam Kehamilan :
Hiperemesis gravidarum
Pemakaian glikogen bertambah karena miometrium dan jaringan2 lain bertambah
Janin yang bertambah memerlukan banyak hidrat arang
Pankreas dan adrenal janin sudah berfungsi in utero
Meningkatnya metabolisme basal dengan pertukaran zat yang lebih cepat dalam hati ibu
mengurangi banyaknya glikogen cadangan.
Sebagian insulin ibu dimusnahkan oleh enzim insulinase dalam plasenta
Khasiat insulin dalam kehamilan dikurangi oleh korionik somatomamotropin hormon dan
mungkin juga oleh estrogen dan progesteron
Dalam persalinan :
Kegiatan otot rahm dan usaha meneran mengakibatkan penekanan glukosa lebih banyak
Dalam Nifas :
laktasi menyebabkan keluarnya zat-zat makanan sehingga keperluan akan insulin bertambah.
Pengaruh DM pada kehamilan :
11
Dalam kehamilan :
Abortus dan partus prematurus
Kelainan letak janin
Preeklampsia
Insufisiensi plasenta
Hidramnion
Dalam persalinan :
Inersia uteri dan atonia uteri
Lebih sering pengakhiran partus dengan tindakan
Distosia bahu karena bahu besar
Lebih mudah terjadi infeksi
Kelahiran mati
Angka kematian maternal lebih tinggi
Dalam Nifas :
Infeksi nifas dan sepsis
Menghambat penyembuhan luka
Terhadap anak :
- Kematian hasil konsepsi
- janin besar
- Dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus
- IUFD
- Cacat bawaan
- Kematian Neonatal
- Dismaturitas
- Kelainan neurologik dan psikologik
5. Bagaimana Penanganan persalinan prematur !
Persalinan prematur adalah :
persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu / berat badan janin 500 2.500 gram.
Etiologi : penyebab pasti belum diketahui
Faktor predisposisi :
KPD
Korioamnionitis : dimana infeksi membran plasenta oleh bakteri yang memproduksi enzim
fosfolipase, menghasilkan prostaglandin dari asam arakhidonat di membran janin, juga akan
merangsang sitokin dari makrofag serta meningkatkan prostaglandin kontraksi.
Riwayat prematur sebelumnya
IUFD
Kelainan bentuk uterus
Gangguan plasenta : solusio plasenta, plasenta previa
12
IVB oleh karena hipoksia janin menyebabkan kerusakan endotel vaskular vena, dan
juga kontraksi vena menyebabkan ruptur pembuluh darah.
Upaya pencegahan :
Promotif :
- Pendidikan tentang bahaya persalinan prematur
- Upaya menjarangkan kelahiran menjadi > 3 tahun
- Menunda usia hamil sampai 20 tahun
Preventif :
- PAN, diit, vitamin
- Menjaga hygiene
- Mengurangi aktifitas
- Penyakit ibu diobati dengan baik
- Keadaan toxemia dan diabetes harus dimonitor dengan baik
- Tindakan bedah abdomen yang elektif harus ditunda
- Kehamilan gemelli harus istirahat sejak usia kehamilan 28 s/d 37 minggu
- Perdarahan pada plasenta previa total harus dirawat dan diupayakan menunda kelahiran sampai
janin mampu hidup
- Inkompeten serviks harus dijahit pada trimester pertama
Kuratif :
- Pemberian obat-obat tokolitik
- Pemberian obat pematangan paru, yaitu usia kehamilan 22-34 minggu, berupa :
Dexametason 2 ampul IM/ 12 jam selama 2 hari atau
Betametason 12 mg IM/ 24 jam selama 2 hari.
- Antibiotika hanya diberikan pada KPD, yaitu :
Eritromisin 4 x 500 mg + Amoxyclav 3 x 375 mg selama 7 hari
Clindamisin 4 x 150 mg selama 750 mg
Tokolitik adalah :
obat-obat yang mempunyai pengaruh mengurangi, melemahkan atau menghilangkan kontraksi rahim.
Menghambat kontraksi rahim diperoleh melalui :
Perangsangan Reseptor Adrenergik : Ritodrin, Terbutalin, Isoksuprin. Menstimulasi
reseptor 2 adrenergik pada membran sel otot uterus sehingga meningkatkan konsentrasi
cAMP intraseluler dan cAMP akan menyebabkan menurunnya konsentrasi ion Ca
intraseluler yang diikuti dengan penurunan kontraktilitas uterus.
Antagonis Kalsium : MgSO4
Mekanisme kerja : dengan penurunan konsentrasi ion Ca bebas dalam sel yang diikuti
dengan penurunan kemampuan sel untuk melakukan fosforilasi rantai pendek miosin
selama kontraksi seluler.
Kalsium Channel bloker : Nifedipine
14
Mempengaruhi kontraktilitas otot polos dengan melakukan blokade terhadap jalan masuk
ion kalsium ke dalam sel
Antiprostaglandin : Aspirin, indometasin
Melakukan penghambatan terhadap sekelompok enzim yang bertanggung jawab atas
pengubahan asam arachidonat bebas menjadi prostaglandin
Indikasi tokolitik :
- Usia gestasi 22-34 minggu
- Pencegahan partus prematurus
- Janin hidup
- Ancaman robekan rahim
- Pembukaan < 4 cm
Kontraindikasi Tokolitik :
- Penyakit jantung
- Hipertiroid
- Penyakit paru
- Hipotensi
- Cacat berat
- Alergi
- Infeksi intra uterin
- Kematian janin
- HAP
Pemberian tokolitik bersifat sementara dalam 48 jam guna memberi kesempatan pematangan paru.
6. Seorang wanita usia 23 tahun, hamil 32-33 minggu, ke RS karena tiba-tiba keluar air dari jalan
lahir. tidak sakit perut. Gerakan anak dirasakan. Bagaimana menanganinya ?
Jawab :
Pada wanita ini mengalami KPD
KPD adalah :
keadaan robeknya selaput ketuban secara spontan pada saat belum inpartu tanpa memandang
umur kehamilan atau bila 1 jam kemudian tidak timbul tanda-tanda persalinan.
Diagnosa :
- Umur kehamilan > 20 minggu
- Keluar cairan dari vagina
- Inspekulo : keluar cairan dari OUE
- Lakmus test (+) jadi biru
- Mikroskopis : Tampak lanugo / vernix kaseosa
Ferning test
Diagnosa Banding :
- Fistula vesikovaginal dengan kehamilan
- Stress inkontinensia
- Leukorea
Therapy :
Konservatif bila tidak ada penyulit pada ibu atau janin.
MRS
15
Umur kehamilan 28 36 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai ketuban
tidak keluar lagi.
Selama perawatan dilakukan :
observasi ada/ tidak tanda-tanda amnionitis atau tanda2 infeksi
ada tanda2 persalinan/ tidak
pemeriksaan maturitas paru : L/S ratio
Pemberian antibiotika
USG
Bila ada indikasi melahirkan anak, beri kortikosteroid (Dexametason 2 amp IM/ 12 jam
selama 2 hari)
Aktif :
Pada umur kehamilan <28 mgg : pematangan servix dengan :
- batang laminaria
- drips oksitosin
- Prostaglandin
Pada umur kehamilan >36 mgg : induksi dengan oksitosin, bila gagal SC
Pada CPD, letak lintang SC
Bila ada tanda2 infeksi : beri antibiotika dosis tinggi terminasi
Komplikasi :
- infeksi, sepsis
- imaturus, prematurus
- amniotic Band syndr.
Masa inkubasi :
Test Serologis :
timbul gejala klinik/ viremia < 10 hari timbul gejala imunodefisiensi (AIDS)
10 tahun setelah infeksi.
- EIA, Western Blot, IFA 95% antibodi dapat dideteksi dalam waktu 6 bulan setelah
infeksi
- CD4 < 200/ UL AIDS
Penanganannya :
Penanganan Anterpartum :
konseling :
o intensif apakah kehamilannya diteruskan atau tidak
o Informasi tentang : arti HIV (+), apa itu HIV/ AIDS, bgm prognose, Pengaruhnya pada
kehamilan, risiko penularan pd Bayi, obat anti virus.
pemeriksaan antenatal :
- seperti biasa
- perlu explorasi mengenai partner sex
- riwayat transfusi darah
- pengobatan dengan suntikan
pemeriksaan penunjang :
o perlu dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi oportunis.
o pemeriksaan lab, USG
pemberian antivirus : untuk menekan jumlah virus sehingga me(-)i risiko penularan vertikal.
Penanganan Intrapartum :
*metode : pervaginam, SC
*perhatikan universal precaution : untuk mencegah penularan
*hindari pemecahan ketuban pada awal persalinan
*hindari partus lama
*hindari laserasi pada ibu dan janin
*bila terjadi kemacetan dalam persalinan sebaiknya SC.
17
Penanganan Terkini :
Obat antivirus Zidovudin 3Azido 23 dideoxy thymidizeAZT,
Dosisnya :
pada kehamilan 14-34 minggu 100 mg 4x/hr
pada persalinan, bolus 2 mg/kgBB, diteruskan infus 1 mg/kgBB perhari, sampai
terjadi persalinan.
pada bayi BBL : syrup AZT 2 mg/kgBB 12 jam Postpartum/ 6 jam sampai 6 minggu
postpartum
Universal Precaution adalah :
suatu kewaspadaan menyeluruh yang mempunyai tujuan untuk memperkecil kemungkinan terjadi
penularan dari Ibu ke Bayi, tjdnya penularan ibu ke penolong, terjadinya penularan ibu ke petugas
kesehatan lainnya.
Caranya :
hindari memecahkan ketuban pada awal persalinan, terjadinya partus lama, laserasi pada ibu,
bayi bila macet sebaiknya SC
petugas kesehatan harus menggunakan :
*sarung tangan steril
*kaca mata pelindung
*masker
*baju operasi yang tidak tembus air
*mesin isap untuk bayi
*menggunakan cairan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi
pada bayi baru lahir : segera dimandikan dengan air yang mengandung desinfektan yang tidak
mengganggu bayi
memutuskan mata rantai antara penolong dengan lingkungan sekitarnya
8. a. Apa yang dimaksud dengan konseling genetik, indikasi-indikasi untuk melakukan konseling
genetik
18
b. Untuk mendeteksi cacat bawaan pada janin dalam kandungan pemeriksaan apa saja yang
dilakukan dan jenis cacat bawaan apa saja yang dapat dideteksi ?
Jawab :
Konseling Genetik adalah
suatu proses komunikasi yang dilakukan secara sistematik, untuk membantu pasien mengenali
kejadian atau risiko terjadinya kelainan genetik / kelainan kongenital pada janin / hasil konsepsi
dan menentukan jalan keluar atau upaya untuk mengatasi kelainan tersebut.
Tujuan :
Membantu pasien memahami peristiwa kehamilan dan risiko kelainan genetik/ kelainan
kongenital yang mungkin dihadapi nantinya sehingga dapat dilakukan upaya preventif terhadap
hal-hal yang tidak diinginkan.
Membantu pasien memahami fakta-fakta medis meliputi diagnosis, kemungkinan penyebab
penyakit dan cara penanganannya.
Membantu pasien baik fisik maupun mental dalam menghadapi berbagai risiko dan komplikasi
yang terjadi.
Ditujukan kepada :
- Pasien
- Orang tua pasien
- Keluarga terdekat.
Tentang : transmisi penyakit genetik, progosis dan cara-cara pencegahanannya.
Konseling diberikan saat :
Pranikah
Saat pasutri merencanakan untuk mendapat keturunan
Saat pasien hamil dan selama kehamilannya ibu mendapat penyakit tertentu atau terpapar unsur
teratogen yang dapat menyebabkan risiko terjadinya kelainan kongenital pada hasil konsepsi.
Setelah persalinan dengan bayi yang mengalami cacat kongenital, disini konseling ditekankan
pada pemberian dukungan emosional serta upaya pencegahan terjadinya kejadian yang sama
pada kehamilan berikutnya.
Komponen Konseling :
- Greet
: - Sapa pasien
- Perkenalkan diri secara sopan dan simpatik sehingga timbul rasa percaya pasien
kepada konselor
- Ask
: - Tanya masalah yang dihadapi
- Nilai apakah keluhan yang disampaikan sesuai dengan kondisi yang dihadapi
- Tell
: Jelaskan persoalan pokok yang sedang dihadapi
- Help
: Bantu pasien memahami masalah utamanya dan upaya pemecahannya termasuk
keuntungan serta keterbatasan masing-masing cara pemecahan tersebut.
- Explain
: Jelaskan bahwa cara terpilih telah dianjurkan dan hasil yang diharapkan mungkin
dapat dilihat beberapa waktu kemudian
- Reffer/ return : - Dirujuk bila fasilitas yang diperlukan tidak tersedia
- Atau buat jadwal kunjungan ulang bila pelayanan terpilih telah diberikan.
19
Dalam proses konseling, keputusan akhir tetap pada tangan pasien, konselor hanya memberi info,
motivasi/ saran terhadap permasalahan yang dihadapi.
Konseling Genetik diberikan kepada :
Wanita hamil umur 35 tahun atau lebih : dimana risiko kelainan kongenital pada janin lebih
besar.Cth. Down syndrome (> 35 th : < 30 th = 1/300 : 1/800)
Pasutri dengan hubungan Paternal Consanguinitas :
- Yaitu hubungan darah yang dekat.
- Beberapa penyakit keturunan yang bersifat resesif, bila terjadi perkawinan antar keluarga
yang sama-sama membawa gen resesif pada keturunannya bisa menjadi dominan.
- Cth : - thalasemia minor
- albinisme
- anemia sel sabit
- fenilketonuria
Bila salah satu atau kedua pasangan punya riwayat keluarga dengan penyakit menurun, mempunyai
risiko lebih besar untuk mendapat kelainan kongenital.
Cth.
- Diabetes
- Skizophrenia
- Mongolism.
Ibu dengan BOH
Ibu dengan riwayat infeksi saat kehamilan : dimana infeksi bakteri dan virus (toxoplasma, rubella,
cytomegalovirus, sifilis) dapat mengganggu organogenesis terutama pada trimester I.
Riwayat pemakaian obat-obat tertentu saat kehamilan : terutama obat2 teratogenik, seperti :
- Thalidomid
- Obat anti kanker
- Tetrasiklin
- Fenitoin
- Asam valproat
Etnis/ ras tertentu : yaitu
- Ras Afrika
: - anemia sel sabit
- hemoglobinopati
- thalasemia
- G6PD defisiensi
- Ras Mediterania
: Thalasemia
- Ras Cina/ Asia Tenggara : Thalasemia
Terpapar zat radioaktif dan logam berat :
- Timbal
- Merkuri
- Zat-zat Radioaktif.
b. Deteksi cacat bawaan : Kelainan kongenital pada janin sudah dapat dideteksi secara dini pada
trimester I kehamilan.
Pemeriksaan :
Non Invasif
- USG
- Echocardiografi
20
- Radiologi
Invasif
- Amniosintesis
- Biopsi Villi Korialis
- Amnioskopi/ Fetoskopi.
USG : dengan USG dapat dideteksi adanya kelainan kongenital pada kepala, thorak, abdomen, traktus
urogenitalis dan
Ekstremitas :
- Hidrosefalus
- hidrotorak
- Anensefalus
- hernia umbilikalis
- Mikrosefali
- Fokomelia
- Ensefalokel
- Sindaktili, polidaktili
- Kista otak, dll
- Kelainan katup jantung
9. G1P0A0 26 tahun hamil aterm dengan Decompensasi Cordis stadium III
a. Bagaimana penanganan yang seoptimal mungkin ?
b. Jelaskan langkah sebelum persalinan !
c. Jelaskan tindakan saat persalinan !
Jawab :
Klas III : penderita penyakit jantung yang sangat mudah merasa capek disertai dengan timbulnya
gejala-gejala lain bila melakukan pekerjaan ringan sekalipun banyak pembatasan kerja fisik.
Penanganannya :
Dalam Kehamilan :
-sebaiknya klas III tidak boleh hamil
-bila hamil < 12 minggu abortus therapeuticus
-bila hamil berlanjut >12 minggu terjadi decompensasi cordis pencegahan :
*tirah baring di RS
*digitalis + diuretik
* beta blocker : bisoprolol 1x5 mg untuk menurunkan Heart rate
*diet rendah garam
*rawat bersama dengan kardiologi
Dalam persalinan :
-percepat dengan EF
-SC bila ada indikasi obstetri
-hindari trauma berlebihan, infeksi
-bila perlu didampingi oleh kardiolog
-therapy oksitosin IM, hindari metergin, bila perlu transfusi PRC.
Dalam Nifas :
-observasi vital sign (24 jam I)
-batasi laktasi (-)
-sebaiknya rawat di ICCU (24 jam PP)
-Bed Rest sampai 10-14 hari
-cegah konstipasi, dehidrasi, infeksi dapat memperberat.
21
: atonia uteri
: sisa jaringan plasenta
: laserasi
: koagulopati
Faktor Predisposisi :
Grandemultipara : terjadi penurunan kemampuan kontraksi otot-otot uterus untuk menjepit
pembuluh darah yang terbuka
Umur > 35 tahun : pada usia > 35 tahun kemampuan kontraksi otot uterus juga telah berkurang
Gemelli : pada kehamilan dengan gemelli, terjadi overdistensi sehingga mengganggu kontraksi
otot uterus
Hidramnion : overdistensi
Bayi besar : overdistensi
Riwayat HPP sebelumnya : pada penderita yang telah mempunyai riwayat HPP pada persalinan
terdahulu, cenderung terjadi perdarahan post partum lagi.
Mioma uteri : mioma uteri mengganggu kontraksi uterus
Anastesi umum : pemberian obat anastesi umum yang lama dan berlebihan akan terjadi
kelumpuhan otot-otot polos sehingga akan mengganggu kontraksi uterus.
Malnutrisi dan anemia : terdapat penurunan kapasitas transportasi O2 ke tubuh termasuk uterus
sehingga terjadi gangguan kontraksi.
Preeklampsia/ eklampsia : akan terjadi HELLP syndrome yang akan mengakibatkan gangguan
faktor pembekuan darah.
Klasifikasi :
Dini : perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir
Lanjut : perdarahan terjadi masa nifas, tidak termasuk 24 jam setelah bayi lahir.
22
Therapy :
Perbaiki KU :
- IVFD
- Oksigen
- Transfusi
Segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi
Jika etiologinya adalah ATONIA UTERI, lakukan :
- Pemberian uterotonika (oksitosin dan ergometrin IV, prostaglandin parenteral)
- Masase uterus
- Kompressi bimanual Eastman
- Tampon Uterovaginal
- Ligasi
Jika etiologinya LUKA JALAN LAHIR : segera lakukan repair
Jika etiologinya RETENSIO PLASENTA :
- Bila plasenta belum lahir : lakukan manual plasenta
- Bila hanya sisa plasenta :
- keluarkan dengan digital, atau kuretase
- infus oksitosin diteruskan
Jika etiologinya GANGGUAN PERDARAHAN :
23
Penyakit genetis adalah semua gangguan tubuh yang mempunyai dasar kelainan genetis. Penyakit
genetis dapat dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan pola pewarisan penyakit tersebut. Dengan
cara mengetahui hal ini akan dapat dilaksanakan konseling genetis.
Konseling genetis diberikan kepada :
1. Wanita hamil yang berusia lebih dari 35 tahun. Berdasarkan kepustakaan dikatakan bahwa
wanita hamil diatas 35 tahun mempunyai resiko tinggi mempunyai anak dengan kelainan
kromosom. Misalnya trisomi 13, 18, atau 21 atau kelainan kromosom seks seperti Turners
syndrom (45 XO), Klinefelters syndrome(47 XXY). Dari keseluruhan resiko terjadinya Down
syndrom 1 banding 800 kelahiran hidup. Meningkat sampai 1 : 300 kelahiran hidup bagi wanita
usia 35 sampai 39 tahun dan sekitar 1 : 80 bagi wanita usia 40-45 tahun.
2. Pernah melahirkan anak dengan kelainan kongenital.
3. Riwayat keluarga yang mempunyai kelainan bawaan/cacat bawaan. Bila dalam suatu keluarga
terdapat lebih dari satu orang dengan kelainan genetis, berarti keluarga ini mempunyai banyak
gen yang sama. Bila terdapat dua orang dengan kelainan yang sama didalam suatu keluarga,
maka resiko untuk anak berikutnya menjadi lebih besar daripada biasanya.
4. Perkawinan konsanguinitas. Menurut Emery (1975), dalam penelitiannya didapati kenaikan
mortalitas pada postnatal, dan frekuensi kelainan kongenital yang sangat berarti .
5. Etnis tertentu yang cenderung mempunyai kelainan tertentu. Insidensi penyakit Tay-sach lebih
banyak pada orang Yahudi, sedangkan Talasemia lazim dijumpai pada orang-orang yang berasal
dari Mediterania.
6. Pernah terpapar dengan bahan-bahan teratogenik. Bahan-bahan teratogenik merupakan factor
dari luar selain factor keturunan(genetic) yang dapat menyebabkan kecacatan pada bayi yang
lahir. Terdiri dari 1. Agen-agen infektif : Rubella ( malformasi pada mata, telinga bagian dalam,
dan jantung), Sitomegalovirus ( mikrosefali, perkapuran otak, kebutaan), Herpes simpleks
( mikrosefali, mikroftalmus, retardasi mental), Toksoplasmosis ( hidrosefalus), Sifilis ( tuli
congenital). 2. Radiasi : efek radiasi pengion menyebabkan mikrosefali, spina bifida, kebutaan.
3. Kimia (obat-obatan) : talidomide ( Amelia, meromelia). 4. Hormon : dietilstilbesterol
(kelainan fungsi reproduksi).
Pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat dilakukan :
1. Analisis Kromosom
25
Pemeriksaan ini dapat dilakukan sejak usia kehamilan 16-18 minggu karena pada saat ini sudah
terdapat sel janin untuk dikultur yang diambil dari cairan amnion (amniosentesis). Dengan
karyotipe dapat diketahuiadanya kelainan kromosom seperti
syndrome) atau kelainan kromosom seks seperti Turners syndrom (45 XO), Klinefelters
syndrome(47 XXY).
2. Serum Maternal Alfa Feto Protein (SMAFP)
Merupakan protein spesifik yang diproduksi oleh janin. Pada mulanya protein ini diproduksi
dalam yolk sac, dan pada akhir trimester pertama hampir sebagian besar berasal dari hepar AFP
dapat ditemukan dalam serum janin, cairan amnion, dan darah ibu. Setelah usia kehamilan 13
minggu, kadarnya dalam cairan amnion dan serum janin akan menurun dengan cepat, sedangkan
kadar dalam serum maternal terus meningkat sampai akhir kehamilan. Kadar -Fetoprotein
dalam cairan amnion, serum maternal ataupun keduanya dapat menalami kenaikan pada berbagai
macam keadaan :
a. Kelainan kongenital seperti : anensefal, obstruksi esofagus, neural tube defect, defek
dinding abdomen teratoma sakrokoksigeus, nefrosis congenital, sindroma Turner,
isoimunisasi resus .
b. Adanya perdarahan fetomaternal dimana darah janin masuk kedalam sirkulasi ibu.
3. Biopsi vili korialis
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui kelainan sitogenetik, analisa DNA, dan
pemeriksaan biokimiawi. Dengan bantuan ultrasonografi, pemeriksaan ini dapat dilakukan pada
minggu ke-9 hingga ke-11 kehamilan, sehingga merupakan alternatif dari amniosentesis yang
baru dapat dilakukan pada minggu ke-15 hingga ke-20 kehamilan. Dengan kesempatan
pemeriksaan secara lebih dini, diagnosa kelainan genetic dapat ditegakkan lebih awal sehingga
bila terdapat indikasi untuk mengakhiri kehamilan dapat dilakukan dengan risiko minimal
terhadap ibu. Resiko abortus spontan masih belum diketahui, tetapi bias lebih tinggi dibanding
amniosentesis, selain itu dapat terjadi infeksi maternal yang berat.
4. Ultrasonografi (USG)
Dengan USG saat ini sudah dapat dideteksi adanya kelainan struktur janin sebelum
kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan biasanya dilakukan secara serial.
-
Hidrosefalus : Diagnosis hidrosefalus dapat ditegakkan bila pada kehamilan 18 mingu atau
lebih dijumpai ratio Ventrikel lateral dan Lebar hemisfer (V/H) lebih dari 0,5.
26
Anensefalus : dapat dideteksi sejak usia kehamilan 12 minggu dengan gambaran yang
spesifik berupa tidak terlihatnya bagian puncak kepala janin.
Spina bifida : memberikan gambaran yang spesifik, gambaran parallel vertebra didaerah
defek akan berubah dan terlihat sebagai garis divergen, menyerupai huruf Y
Polikistik ginjal
Klas II
: Aktivitas fisik terbatas, namun tak ada gejala saat istirahat (bila melakukan aktifitas fisik
maka terasa capai, jantung berdebar-debar, sesak nafas atau terjadi angina pektoris).
Klas III
: Aktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalau bekerja sedikit saja merasa capai, sesak nafas
dll).
Klas IV
: Waktu
istirahat
sudah
menimbulkan
keluhan
(memperlihatkan
gejala-gejala
Etiologi kelainan jantung dapat primer maupun sekunder. Kelainan primer akibat kelainan
kongenital, katup, iskemik dan kardiomiopati. Sedangkan sekunder akibat penyakit lain seperti
hipertensi, anemia berat, dll.
A. ANAMNESIS.
Pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya, harus ditanyakan mengenai riwayat
demam rematik atau penyakit-penyakit lainnya yang berhubungan dengan penyakit jantung seperti
demam scarlet, sistemik lupus eritematosus, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, difteri atau pneumonia,
riwayat perawatan di Rumah sakit dan riwayat operasi besar sebelumnya.
Perlu ditanyakan juga mengenai tanda-tanda dan gejala penyakit jantung seperti sianosis pada waktu
lahir atau waktu aktivitas, squatting pada masa kanak-kanak, infeksi saluran napas berulang, gangguan
irama jantung, dispnu pada saat istirahat atau aktifitas, batuk-batuk lama, hemoptisis, asma, nyeri dada,
riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan kelainan-kelainan kongenital.
B. PEMERIKSAAN FISIK.
Pada pemeriksaan fisik perlu dievaluasi mengenai Berat Badan dan Tinggi Badan, kelainan pada
wajah, jari-jari dan tubuh yang menunjukkan kelainan kongenital dan perubahan-perubahan pada kulit
seperti sianosis, pucat, angioma, xantelasma, dan xanthoma. Tekanan darah harus diukur secara hati-hati
dengan cuff yang sesuai, kalau perlu pada kedua lengan dan pada beberapa posisi. Denyut nadi radial
harus dinilai dengan cermat, pada Aorta Insufisiensi dapat dijumpai denyut yang kollaps (Collapsing
pulse), denyut yang lemah pada cardiac output yang rendah, pulsus alternans atau pulsus paradoksus.
Inspeksi pada kepala dan wajah untuk mencari adanya tanda-tanda kelainan kongenital, pengukuran
JVP dan penilaian denyut karotid dan kelenjar thyroid. Inspeksi dan palpasi pada dada untuk mencari
adanya kelainan bentuk dinding toraks seperti pectus excavatum, precordial bulging, denyut apeks
kordis, thrill. Pada auskultasi perlu dinilai bunyi jantung I, II, III, IV, murmur jantung, opening snap,
gallop dsb. Selanjutnya juga perlu dilakukan pemeriksaan pada paru-paru, abdomen dan ekstremitas
serta sistim-sistim organ tubuh lainnya.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
4.
Ekokardiografi.
28
5.
Lain-lain, seperti kultur tenggorok (throat culture), C-reactive protein, ASTO, kultur darah.
D. DIAGNOSIS
Diagnosis biasanya dapat ditegakkan bila ditemukan adanya satu diantara gejala-gejala berikut :
1.
2.
3.
4.
2. Harus dilakukan pencegahan terhadap kontak dengan orang-orang yang dapat menularkan infeksi
saluran nafas atas, merokok, penggunaan obat-obat yang memberatkan pekerjaan jantung.
3. Tanda-tanda dini dekompensasio harus cepat diketahui, seperti adanya batuk, ronki basal, dispnoe
dan hemoptoe.
4. Sebaiknya pasien masuk rumah sakit 2 minggu sebelum persalinan untuk istirahat.
Persalinan biasanya pervaginam, kecuali ada indikasi obstetri untuk seksio sesarea. Penggunaan teknik
analgesia untuk menghilangkan nyeri persalinan sangat dianjurkan, yang umum dipakai adalah analgesia
epidural. Apabila akan dilakukan seksio sesarea, kebanyakan klinikus menyukai analgesia epidural
namun penggunaan harus hati-hati pada hipertensi pulmonar. Anestesi umum dengan tiopental, suksinil
kolin, N2O dan 30 % O2 juga memberikan hasil yang memuaskan.
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan pada persalinan pervaginam adalah :
1
Ibu harus dalam posisi setengah duduk (kepala dan dada ditinggikan) dan miring ke kiri.
2
Penolong persalinan harus memberikan pendekatan psikologis supaya ibu tetap tenang dan merasa
aman.
Untuk mencegah timbulnya dekompensasio kordis sebaiknya dibuat daftar pengawasan khusus
untuk mencatat nadi dan pernapasan secara berkala (tanda-tanda vital harus dimonitor diantara tiap
his, dalam kala I setiap10-15 menit dan dalam kala II setiap 10 menit. Apabila terdapat peningkatan
denyut nadi lebih dari 115 x/mt atau peningkatan respirasi lebih dari 28 x/mt dan disertai dispnu
merupakan tanda-tanda dini kegagalan ventrikel, dan pasien perlu diberikan morfin, digitalis,
oksigen dan diuretik).
Bila dibutuhkan oksitosin, berikan dalam konsentrasi tinggi (20 U/ltr) dengan tetesan rendah dan
pengawasan keseimbangan cairan.
Nyeri persalinan dapat diatasi dengan pemberian obat seperti Tramadol 100 mg supositoria, pethidin
50 mg IM, atau morphin 10-15 mg IM.
6 Persalinan kala II biasanya diakhiri dengan ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum dan sedapat
mungkin ibu dilarang mengedan.
7 Penanganan kala III dilakukan secara aktif, namun pemakaian preparat ergometrin merupakan
kontraindikasi, karena kontraksi uterus yang dihasilkan bersifat tonik dengan akibat terjadi
pengembalian darah ke dalam sirkulasi sistemik kurang lebih 1 liter.
Dalam kondisi sehari-hari, apabila ditemukan pasien dengan kegagalan jantung maka penanganan
awal harus mencakup langkah-langkah standar resusitasi, termasuk diantaranya:
30
Bagi ibu hamil, posisi yang dianjurkan adalah setengah duduk miring ke kiri, untuk mencegah
efek hipotensi akibat penekanan vena cava inferior oleh uterus gravidarum.
Digitalisasi.
kemungkinan
penatalaksanaan yaitu : terminasi kehamilan atau meneruskan kehamilan dengan tirah baring total dan
pengawasan ketat, dan ibu dalam posisi setengah duduk.
Kelas III sebaiknya tidak hamil, kalau hamil pasien harus dirawat di Rumah Sakit selama
kehamilan, persalinan dan nifas, dibawah pengawasan ahli penyakit dalam dan ahli kebidanan, atau
dapat dipertimbangkan untuk dilakukan abortus terapeutikus. Persalinan hendaknya pervaginam dan
dianjurkan untuk sterilisasi.
Kelas IV tidak boleh hamil. Kalau hamil juga, pimpinan yang terbaik ialah mengusahakan
persalinan pervaginam.
C. PENGAWASAN NIFAS
Pengawasan nifas sangat penting diperhatikan, mengingat kegagalan jantung dapat terjadi pada saat
nifas, walaupun pada saat kehamilan atau persalinan tidak terjadi kegagalan jantung. Komplikasikomplikasi nifas seperti perdarahan post partum, anemia, infeksi dan tromboemboli akan lebih
berbahaya pada pasien-pasien dengan penyakit jantung.
Sebaiknya penderita penyakit jantung dirawat di rumah sakit sekurang-kurangnya 14 hari
setelah melahirkan dengan istirahat dan mobilisasi tahap demi tahap serta diberi antibiotika untuk
mencegah endokarditis.
Laktasi dibolehkan bagi wanita yang sanggup secara fisik, namun bagi penderita penyakit
jantung kelas III dan IV tetap dilarang untuk menyusui.
REPRODUKSI
31
Dalam konseling prakonsepsi, kepada calon ibu hamil dan partnernya harus diberikan penjelasan
yang menyeluruh tentang kondisi penyakit jantung yang dialami dan risiko-risiko yang akan terjadi
dalam kehamilannya.
Kepada pasien jantung kelas I dan II yang menginginkan kehamilan, harus dilakukan
optimalisasi kondisi jantung sehingga komplikasi yang dapat terjadi dapat diminimalisasi. Sedangkan
bagi pasien dengan kelas III dan IV dianjurkan untuk tidak menikah, atau bila menikah dianjurkan
menghindari kehamilan. Apabila telah terjadi kehamilan sangat dianjurkan untuk dilakukan terminasi
kehamilan, sebaiknya sebelum minggu ke 12 dimana risikonya masih minimal.
Konseling tentang kontrasepsi selama konseling prakonsepsi harus mencakup keseluruhan
informasi tentang metode kontrasepsi yang tersedia serta efek samping yang dapat ditimbulkan. Secara
umum preparat hormonal kurang disukai, oleh karena resiko tromboemboli yang dapat terjadi. Namun
pemberian preparat progestin parenteral masih dianjurkan.
III. TEORI IMUNOLOGI PREEKLAMPSI
Beberapa teori yang diduga sebagai penyebab preeklampsia antara lain :
1. Fenomena immunologis ( terjadi insufisiensi produksi blocking antibody )
2. Perfusi plasenta yang bertambah
3. Perubahan reaktifitas pembuluh darah
4. Ketidakseimbangan antara prostasiklin dan tromboksan
5. Retensi garam dan air
6. Menurunnya volume intravaskuler
7. Meningkatnya iritabilitas SSP
8. Iskemia pada uterus
Faktor tersebut saling berkaitan satu dengan yang lainnya dalam proses terjadinya preeklampsia /
eklampsia. Dari berbagai pengamatan preeklampsia banyak terjadi pada wanita dengan :
- Terdapatnya vili khorialis dalam jumlah banyak (hiperplasentosis), seperti pada kehamilan kembar atau
pada mola hidatidosa.
- Pertama kali kontak denga vili khorialis
- Memiliki risiko penyakit pembuluh darah
- Memiliki factor predisposisi genetic untuk terjadinya preeklampsia.
TEORI IMMUNOLOGI DALAM PREEKLAMPSIA
32
33
Berkembangnya pengetahuan tentang respon immun melalui saluran cerna dimulai oleh
Besredka (1927) dengan keberhasilannya menerapkan pengalaman pada hewan percobaan dalam
melakukan immunisasi melalui mulut pada penyakit disentri dan tifus.
Polimer Immunoglobulin A (Ig A) dan komponen sekresi (SC) merupakan kunci dalam
komponen humoral immunitas mukosa. Polimer Ig A diproduksi oleh sel plasma submukosa. Struktur
Ig A seperti juga immunoglobulin yang lain memiliki 4 rantai subunit monomer polipeptida. Pada ujung
rantai a terdapat kepanjangan yang mengandung sistein, sehingga memungkinkan pengikatan oleh
sulfida, membentuk polimer Ig A. Pembentukan polimer Ig A ini sangat menentukan pengikatan dengan
reseptor pada epitel yang disebut komponen sekresi (secretory component / SC). Polimer Ig A dan
pentamer Ig M berikatan dengan SC pada permukaan basolateral dari sel epitel, dan kemudian
ditransport menuju permukaan lumen, dimana jaringan ekstrasel dari SC terpisah dari transmembran.
SC ekstrasel ( suatu glikoprotein berukuran 78 kiloDalton ) dilepaskan dalam lumen, berikatan
dengan Ig A sebagai sekret-Ig S (s Ig A) atau sebagai SC bebas. SC akan memproteksi polimer Ig A dari
degradasi proteolitik.
SC dalam serum berikatan dengan polimer Ig A melalui ikatan disulfida. Kadar SC dan Ig A
dalam serum meningkat selama kehamilan. Dalam suatu penelitian kadar total SC selama kehamilan,
pada wanita yang mengalami hipertensi dalam kehamilan ditemukan peningkatan awal kehamilan.
Tetapi penelitian tersebut tidak membedakan antara preeklampsi dengan hipertensi dalam kehamilan
yang lain. Penelitian lain melaporkan tentang jumlah SC bebas yang menurun pada wanita dengan
preeklampsia.
Pada orang yang merokok terdapat peningkatan s Ig A dalam serum. Kemudian dalam penelitian
lanjut tentang hubungan antara preeklampsia, SC dan merokok; diperoleh hasil adanya hubungan antara
kadar SC serum, merokok dan preeklampsia. Jumlah SC meningkat pada wanita yang merokok
dibanding pada wanita yang tidak merokok. Diantara wanita perokok, kadar SC pada penderita
preeklampsia lebih rendah dari pada yang normotensi. Disini menunjukkan bahwa merokok
berhubungan dengan rendahnya prevalensi preeklampsia.
Mekanisme efek proteksi dari merokok dan bagaimana merokok dapat meningkatkan kadar SC
belum diketahui secara pasti. Hanya melalui data penelitian tersebut didapatkan kemungkinan tingginya
kadar SC dapat memproteksi terjadinya preeklampsia, SC
mukosa.
34
Komponen sekresi (SC) dihasilkan oleh sel epitel saluran napas, saluran kemih, hepatosit,
kandung kemih, ginjal dan jaringan mammae. Selama kehamilan terdapat peningkatan kadar SC serum 2
kali lipat sejak kehamilan 8-13 minggu sampai akhir kehamilan. Belum diketahui secara pasti kenapa
terjadi peningkatan kadar SC ini. Estrogen dan beberapa sitokin mempengaruhi sintesa SC.
Toleransi oral sudah dianggap sebagai suatu mekanisme untuk proteksi terhadap terjadinya
preeklampsia. Kontak dengan sperma pasangan melalui saluran genital ataupun saluran cerna
berhubungan dengan rendahnya prevalensi preeklampsia. Dalam toleransi oral sel TH 3 atau sel T dengan
reseptor gd secara keseluruhan mensupresi respon immun untuk antigen tertentu. Sel T dengan reseptor
gd terdapat pada desidua. Walaupun toleransi oral merupakan proses primer T-cell mediated, tetapi
dapat terjadi perubahan terhadap respon Ig A. Sel TH 3 secara predominan menimbulkan perubahan
growth factor b, yang menstimulasi kadar SC pada sel epitel dan dalam ikatannya dengan interleukin 2
(IL-2) atau interleukin 5 (IL-5), mempengaruhi peningkatan produksi Ig A pada sel plasma. Kadar SC
serum tidak dapat diukur dalam konteks toleransi mukosa.
2. Peranan reaksi hipersensitifitas dalam terjadinya preeklampsi
Secara umum dikatakan bahwa sistim immunitas merupakan suatu sistim pertahanan terhadap
invasi benda asing, baik eksogen maupun endogen. Jika terjadi penyimpangan respon immun dari yang
semestinya maka akan timbul kerusakan jaringan. Penyimpangan yang membawa kerusakan tersebut
dinamakan HIPERSENSITIFITAS. Dikenal 4 jenis reaksi hipersensitifitas ( Reaksi anafilaktik, reaksi
hipersensitifitas sitotoksik, hipersensitifitas kompleks antigen-antibodi dan reaksi hipersensitifitas tipe
lambat ).
Pada reaksi anafilaktik gejala yang timbul disebabkan oleh adanya substansi aktif (mediator)
yang dihasilkan oleh sel mediator yaitu sel basofil dan mastosit. Sel mediator pertama yang dihasilkan
adalah Histamin dan Factor kemotaktik (Faktor Kemotaktik Eosinofil dan Faktor Kemotaktik Neutrofil).
Mediator kedua yang dilepaskan adalah mediator yang dihasilkan secara tidak langsung melalui
pelepasan asam arakidonat dari molekul-molekul fosfolipid membran sel. Asam arakidonat merupakan
substrat untuk 2 macam enzim yaitu Siklooksigenase dan Lipooksigenase. Aktifitas enzim
siklooksigenase akan menghasilkan bahan-bahan Prostaglandin dan Tromboksan, yang sebagian dapat
menyebabkan reaksi radang dan mengubah tonus pembuluh darah. Mediator ketiga yaitu jenis Heparin,
Kemotripsin dan Faktor Inflamasi Anafilaktik. Mediator jenis ketiga ini terikat erat dengan matriks
proteoglikan yang akan terlepas apabila ada kenaikan NaCl.
35
Dalam suatu kehamilan normal akan terdapat peningkatan plasma renin, angiotensin, aldosteron
dan akan terjadi penurunan resistensi sistim pembuluh darah. Wanita yang hamil memiliki resistensi
terhadap efek angiotensin II, dan resistensi ini tergantung pada produksi prostaglandin. Pemberian
prostaglandin E2 dan prostasiklin (PGI2) menurunkan efek penekanan dari angiorensin II. Prostasiklin
merupakan suatu zat yang menyebabkan vasodilatasi, dan sangat poten menghambat agregasi trombosit.
Prostasiklin diproduksi pada epitel pembuluh darah melalui metabolisme asam arakidonat.
Pada penderita preeklampsia tidak terdapat resistensi terhadap angiotensin II. Hal ini terjadi
karena menurunnya produksi prostasiklin. Menurunnya produksi prostasiklin ini karena jumlah yang
dihasilkan oleh plasenta berkurang, bukan karena berkurangnya kemampuan asam arakidonat untuk
menghasilkan prostasiklin. Produksi prostasiklin oleh plasenta berkurang karena adanya hipoksia, hal ini
dapat disebabkan oleh adanya proses atherosis akut sehingga terjadi pengurangan aliran intervilli.
Penurunan produksi prostasiklin secara relatif akan meningkatkan pengaruh tromboksan. Tromboksan
A2 (Tx A2) diproduksi oleh metabolisme asam arakidonat trombosit. Tromboksan berpotensi
menyebabkan agregasi trombosit dan vasokonstriksi. Pada preeklampsia terdapat dominasi dari
tromboksan, sehingga pada mikrosirkulasi akan terjadi vasokonstriksi dan agregasi trombosit, kemudian
terjadi iskemi fokal dan deposit trombosit. Jaringan plasenta juga menghasilkan tromboksan dan akan
meningkat produksinya pada preeklampsia. Proteinuri progresif pada preeklampsia dapat timbul karena
banyaknyatromboksan yang diproduksi. Hipoalbumin akan menurunkan waktu paruh prostasiklin, dan
ini akan mempertahankan terjadinya siklus patologik.
IV. ANEMIA DALAM KEHAMILAN
Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan
keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam darah dan
sumsum tulang.
Darah bertambah banyak dalam kehamilan, yang lazim disebut hidramnia atau hipervolemi.
Akan tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingakan dengan bertambahnya plasma, sehingga
terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut berbanding sebagai berikut : plasma 30 %, sel darah 18
% dan haemoglobin 19 %. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan umur
10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Seorang wanita hamil
yang memiliki Hb kurang dari 10 g/100ml barulah disebut menderita anemia dalam kehamilan.
36
Karena defisiensi makanan memegang peranan yang sangat penting dalam timbulnya anemia,
maka dapat difahami bawa frekuensi itu lebih tinggi lagi di negeri-negeri yang sedang berkembang,
dibandingkan dengan negeri yang sudah maju. Menurut penyelidikan Hoo Swie Tjiong frekuensi anemia
dalam kehamilan setinggi 18 %, pseudoanemia 57,9 % dan wanita hamil dengan Hb 12 g/100ml atau
lebih sebanyak 23,6 %; Hb rata-rata 12,3 g/ml dalam trimester I, 11,3 g/100 ml dalam trimester II, dan
10,8 g/ 100 ml dalam trimester III. Hal itu disebabkan karena pengenceran darah menjadi makin nyata
dengan lanjutnya umur kehamilan, sehingga frekuensi anemia dalam kehamilan meningkat pula.
Pengaruh anemia dalam kehamilan
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik dalam kehamilan, persalinan
maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai penyulit dapat timbul akibat anemia, seperti :
1. abortus;
2. partus prematurus;
3. partus lama karena inersia uteri;
4. perdarahan post partum karena atonia uteri;
5. syok;
6. infeksi, baik intrapartum maupun postpartum;
7. anemia yang sangat berat dengan Hb kurang dari 4 g/100 ml dapat menyebabkan dekompensasi
kordis.
Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu pada persalinan sulit, walaupun
tidak terjadi perdarahan.
Juga bagi hasil konsepsi anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik seperti :
1. kematian mudigah;
2. kematian perinatal;
3. prematuritas;
4. dapat terjadi cacat bawaan;
5. cadangan besi kurang.
Jadi anemia dalam kehamilan merupakan sebab potensial moriditas serta mortalitas ibu dan anak.
Pembagian anemia dalam kehamilan
Anemia defisiensi besi
Anemia dalam kehamilan yang paling sering dijumpai ialah anemia akibat kekurangan besi.
Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang masuknya unsure besi dengan makanan, karena
37
gangguan resorbsi, gangguan penggunaan atau terlampau banyaknya besi keluar dari badan, misalnya
pada perdarahan. Keperluan besi bertambah dalam kehamilan, terutama dalam trimester terakhir.
Diagnosis.
Diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai cirri-ciri yang khas bagi
defisiensi besi, yakni mikrositosis dan hipokromasia. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi ialah kadar
besi serum rendah, daya ikat besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi dan tidak ditemukan
hemosiderin (stainable iron) dalam sumsum tulang.
Terapi
Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya Hb yang diperiksa dan Hb itu kurang dari 10
g/100ml, maka wanita dapat dianggap senagai penderita anemia defisiensi besi, baik yang murni
maupun yang dimorfis, karena tersering anemia dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi.
Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per os. Biasanya diberikan garam besi sebanyak
600-1000 mg sehari, seperti sulfas-ferrosus atau glukonas ferrosus. Peranan vitamin C dalam
pengobatan dengan besi masih diragukan oleh beberapa penyelidik. Mungkin vitamin C mempunyai
khasiat untuk mengubah ion ferri menjadi ion ferro yang lebih mudah diserap oleh selaput usus. Tetapi
parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan obat besi, ada gangguan penyerapan,
penyakit saluran pencernaan atau apabila kehamilannya sudah tua. Besi parenteral diberikan dalam
bentuk ferri. Secara
(Jectofer). Hasilnya lebih cepat dicapai, hanya penderita merasa nyeri di tempat suntikan.
Secara intravena perlahan-lahan besi dapat diberikan, seperti ferrum oksidum sakkaratum (Ferrigen,
ferrivenin, Proferrin, Vitis), sodium diferrat (Ferronascin) dan dekstran besi (Imferon). Akhir-akhir ini
Imferon banyak juga diberikan dengan infus dalam dosis total antara 1000-2000 mg unsure besi
sekaligus, dengan hasil yang sangat memuaskan.
Transfusi darah sebagai pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang diberikan, walaupun
Hb-nya kurang dari 6 g/100ml apabila tidak terjadi perdarahan.
Pencegahan
Di daerah-daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi sebaiknya setiap wanita hamil diberi
sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet perhari. Selain itu wanita dinasehatkan pula untuk
makan lebih banyak protein dan sayur-sayuran yang mengandung banyak vitamin dan mineral.
Anemia megaloblastik
38
Anemia
megaloblastik
dalam
kehamilan
disebabkan
karena
defisiensi
asam
folik
2. golongan yang disebabkan oleh factor ekstrakorpuskuler, seperti pada infeksi (malaria,
sepsis,dsb).
Gejala-gejala
yang
lazim
dijumpai
ialah
gejala-gejala
proses
hemolitik,
seperti
anemia,
badan, lingkaran kepala (occipito-frontal circumference) atau dengan cara Ballard dkk. Yang
menggunakan kriteria neurologik dan kriteria fisik eksterna.
BAYI KECIL MASA KEHAMILAN (KMK) / IUGR
Banyak istilah yang digunakan untuk menunjukkan bahwa bayi KMK ini menderita gangguan
pertumbuhan didalam uterus (intrauterine growth retardation = IUGR) seperti pseudoprematur, small for
dates, dismatur, fetal malnutrition syndrome, chronic fetal distress, IUGR dan small for gestational age
(SGA). Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah bahwa setiap bayi yang berat lahirnya
sama dengan atau lebih rendah dari 10th percentile untuk masa kehamilan pada Denver intrauterine
growth curve adalah bayi SGA. Kurva ini dapat pula dipakai untuk Standard intrauterine growth chart of
low birth weight Indonesian infants.
41
Faktor ibu : hipertensi dan penyakit ginjal yang kronik, perokok, penderita diabetes mellitus yang berat,
toksemia, hipoksia ibu ( tinggal di daerah pegunungan, hemoglobinopati, penyakit paru kronik) gizi
buruk, drug abuse dan peminum alkohol. Faktor uterus dan plasenta : kelainan pembuluh darah
(hemangioma), insersi tali pusat yang tidak normal, uterus bikornis, infark plasenta, transfusi dari
kembar yang satu ke kembar yang lain, sebagian plasenta lepas. Faktor janin : ganda, kelainan
kromosom, cacat bawaan, infeksi dalam kandungan (toksoplasmosis, rubella, sitomegalovirus, herpes,
sifilis; TORCH). Penyebab lain : keadaan sosial ekonomi yang rendah, tidak diketahui.
Problematik bayi KMK :
1. Aspirasi mekonium yang sering diikuti pneumotoraks. Ini disebabkan distress yang sering
dialami bayi ini dalam persalinan. Insiden Idiopathic respiratory distress syndrome berkurang
oleh karena IUGR mempercepat maturnya jaringan paru.
2. Usher (1970) melaporkan bahwa 50 % bayi KMK mempunyai hemoglobin yang tinggi yang
mungkin disebabkan oleh hipoksia kronik da dalam uterus.
3. Hipoglikemia terutama bila pemberian minum terlambat. Agaknya hipoglikemia ini disebabkan
oleh berkurangnya cadangan glikogen hati dan meningginya metabolisme bayi.
4. Keadaan lain yang mungkin terjadi : asfiksia, prdarahan paru yang massif, hipotermia, cacat
bawaan akibat kelainan kromosom (sindrom Downs, Turner dan lainnya), cacat bawaan oleh
karena infeksi intrauterine dan sebagainya.
Penatalaksanaan
Pada umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya, seperti pengaturan suhu
lingkungan, makanan, mencegah infeksi dan lainnya, akan tetapi oleh karena bayi ini mempunyai
problematic yang agak berbeda debgan bayi lainnya maka harus diprhatikan hal-hal berikut ini :
1. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterine serta menemukan gangguan
pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultrasonografi. Bila bayi lahir memerlukan
pemeriksaan yang lebih lengkap dan kemudian sesuai dengan kelainan yang didapat.
2. Memeriksa kadar gula darah dengan dextrostix atau di laboratorium. Bila ditemui adanya
hipoglikemi harus diatasi.
3. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.
4. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK.
5. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium.
42
Pengamatan lanjut
Bila bayi berat lahir rendah ini dapat mengatasi problematic yang dideritanya, maka perlu
diamati selanjutnya oleh karena bayi ini kemungkinan akan mengalami gangguan pendengaran,
penglihatan, kognitif, fungsi motor susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus,
cerebral palsy dan sebagainya.
1. Letak sungsang
A. Cara pengelolaan bayi dengan letak sungsang
Hamil < 34 minggu (pada primigravida) :
Ibu dipesan untuk melakukan knee-chest position 3-4 kali selama 10 menit setiap hari dengan
harapan bayi dapat terjadi rotasi menjadi letak kepala. Karena kepala bayi lebih berat
daripada bokong, maka diharapkan terjadi versi.
telapak tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat bagian terendah janin keluar
dari pintu atas panggul. Setelah itu dilakukan eksenterasi, yaitu membawa bagian terendah janin
ke tepi panggul (fosa iliaka) agar radius pemutaran lebih pendek
Tahap rotasi :
1. pada waktu hendak melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya, yaitu menghadap ke
muka ibu. Satu tangan penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas
dan dengan gerakan yang bersamaan dilakukan pemutaran, sehingga janin berada dalam
presentasi yang dihendaki.
2. pemutaran dilakukan ke arah :
a. yang paling rendah tahanannya (ke arah perut) atau
b. presentasi yang paling dekat
3. setalah tahap rotasi selesai, penolong mendengarkan detik jantung janin dan detk jantung janin
diobservasi selama 5-10 menit.
4. bila dalam observasi tersebut terjadi gawat janin, maka janin harus segera diputar kembali ke
presentasi semula. Bila pada pemutaran dijumpai tahanan, perlu dikontrol detik jantung janin.
Bila terdapat tanda-tanda detik jantung janin tidak teratur dan mengkat, janganlah pemutaran
dilangsungkan.
Tahap fiksasi :
Bila rotasi sudah dikerjakan, dan penilaian detak jantung janin baik maka dapat dilanjutkan dengan
fiksasi janin. Fiksasi dapat dikerjakan dengan memakai gurita. Ibu diminta tetap memakai gurita, setiap
hari sampai saat pemeriksaan 1 minggu kemudian.
B. Cara persalinan letak sungsang :
Bisa secara pervaginam atau perabdominal ( SC )
Persalinan pervaginam:
1. Persalinan spontan Bracht : janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri
2. Ekstraksi parsial/ manual aid : janin dilahirkan sebagian dengan kekuatan ibu dan
sebagian dengan bantuan tenaga penolong
3. Ekstraksi total : janin dilahirkan seluruhnya dengan bantuan tenaga penolong
Terdiri dari : ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki
Tahap manual aid :
46
Tahap I : mulai lahirnya bokong sampai pusat, dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu
sendiri
Tahap II : melahirkan bahu dan lengan, dengan bantuan penolong persalinan
1. Klasik ( Deventer ) : melahirkan bahu dan lengan belakang terlebih dahulu
2. Muller : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu
3. Lovset : memutar badan janin dlam setengah lingkaran ( 180 0 ), bolak-balik sambil dilakukan
traksi curam kebawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang, dapat lahir dibawah
simfisis pubis.
Tahap III : melahirkan kepala
1. Mauriceau (Veit Smellie ) : pada janin dengan perut menghadap kebawah
2. Praque terbalik : pada janin dengan perut menghadap ke atas
3. Cunam Piper : dilakukan bila cara Mauriceau tidak berhasil
4. Najouks : pada janin dengan letak kepala masih tinggi. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.
5. Wigand Martin-Winckel
C. Manual aid cara Klasik dan cara Mauriceau
Manual aid cara Klasik
1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih
dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian
melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar
dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang
bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari
tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan
kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
47
6. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu
dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa
sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan
janin sedang jari-jari lain mencengkam dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin,
sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan
tehnik tersebut di atas.
7. Deventer melakukan cara klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan
belakang. Cara ini lazim disebut cara Deventer. Keuntungan cara klasik ialah pada umumnya
dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi kerugiannya ialah lengan janin
masih relatif tinggi di dalam panggul, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir
yang dapat menimbulkan infeksi.
Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah
dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkam fosa kanina, sedang
jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah
janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher
janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan
ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkan
leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi
ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,
hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirlah seluruh kepala janin.
2. Non Stres test
A. Indikasi dan kapan dilakukan non stres test
Indikasi untuk dilakukannya NST
Pada awalnya pemeriksaan kardiotokografi dikerjakan saat persalinan, namun kemudian terbukti
pemeriksaan kardiotokografi ini banyak manfaatnya pada masa kehamilan, khususnya pada kasus
dengan faktor resiko untuk terjadinya gangguan kesejahteraan janin ( insufisiensi uteroplasenter ), yaitu :
1. Hipertensi dalam kehamilan/ gestosis
48
Kehamilan ganda
9. Oligohidramnion
10. Polihidramnion
11. Riwayat obstetrik buruk
12. kehamilan dengan penyakit ibu ( seperti SLE, penyakit ginjal )
ALADJEM mengusulkan suatu protokol evaluasi janin antepartum sebagai berikut :
1. Pada kehamilan resiko tinggi, NST dilakukan setelah kehamilan berumur 30 minggu
2. Bila NST reaktif, pemeriksaan diulang setiap minggu, kecuali pada kelainan tertentu seperti
diabetes melitus dianjurkan dilaksanakan setiap hari
3. Bila reaktivitas berkurang, dilakukan pemeriksaan estriol.. NST diulang setiap hari dengan
rangsangan dari luar. Bila reaktivitas tidak membaik, dilakukan OCT.
4. Bila dalam 2 kali pemeriksaan ternyata janin dalam keadaan gawat, dilakuakan pemeriksaan
maturitas paru janin. Bila paru telah matur, janin dilahirkan. Bila belum matur penderita dirujuk
ke pusat yang memiliki NICU untuk merawat janin yang masih prematur.
5. Bila kecurigaan adanya gawat janin dapat disingkirkan, ulangi pemeriksaan setiap hari selama 1
minggu.
6. Bila terjadi hasil yang non-reaktif atau pola sinusoidal, janin harus dipersiapkan utuk dilahirkan
dengan mempertimbangkan apakah kehidupan intrauterin lebih menguntungkan dari kehidupan
ekstrauterin.
Ada juga yang mengatakan, bila kehamilan disertai faktor resiko seperti hipertensi/ gestosis, diabetes
melitus, perdarahan, atau oligohidramnion, hasil NST yang reaktif tidak menjamin bahwa keadaan janin
akan masih tetap baik sampai 1 minggu kemudian, sehingga pemeriksaan ulangan harus lebih sering
( kurang dari 1 minggu ).
49
Sebaiknya NST tidak dipakai sebagai parameter tunggal untuk menentukan intervensi atau terminasi
kehamilan oleh karena tingginya angka positif palsu, sehingga dianjurkan untuk menilai profil biofisik
janin lainnya .
B. Cara melakukan Non Stress Test
Prosedur pelaksanaan Non Stress Test :
1. Penderita ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat
2. Tekanan darah diukur setiap 10 menit
3. Dipasang tokodinamometer
4. Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit, sebagai data dasar
5. Pemantauan tidak boleh kurang dari 30 menit
6. Bila pasien dalam keadaanpuasa dari 30 menit pemantauan hasilnya non reaktif. Maka diberikan
100 gram glukosa oral dan dilakukan pemeriksaan ulang 2 jam kemudian ( karena itu sebaiknya
dilakukan pagi hari setelah 2 jam makan pagi )
7. Pemeriksaan NST ulangan dilakuakan berdsarkan pertimbangan individual hasil NST
C. Pembacaan hasil :
REAKTIF, bila
o Denyut jantung basal 120-160 dpm
o Variabilitas denyut jantung janin antara 6-25 dpm
o Terdapat paling sedikit 5 gerakan janin dalam waktu 20 menit pemeriksaan dengan disertai
dengan adanya akselerasi paling sedikit 10-15dpm
NON REAKTIF, bila
o Denyut jantung basal <120 atau >160 dpm
o Variabilitas denyut jantung janin antara < 6 dpm
o Gerakan janin < 5 kali dalam waktu 20 menit pemeriksaan
o Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar
Hasil NST non reaktif mempunyai nilai prediksi positif yang rendah < 30%, sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan lanjutan dengan contraction stress test atau pemeriksaan lain yang mempunyai nilai
prediksi positif yang lebih tinggi ( seperti Doppler, USG ).
3. Infeksi nifas
50
51
- berasal dari trombophlebitis vena saphena magna atau peradangan vena femoralis sendiri. Karena
aliran darah yang lambat pada daerah lipat paha akibat tertekannya vena oleh ligamentum inguinale,
juga karena kadar fibrinogen yang tinggi pada masa nifas
- akibat parametritis
Gejala :
1. Terjadi antara hari ke 10-20 masa nifas dan terjadi kenaikan suhu badan
2. Tungkai, biasanya kiri :
Biasanya tertekuk dan terputar ke luar, serta sukar digerakkan
Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat
Palpasi: terasa nyeri sepanjang salah satu vena kaki, teraba sebagai utas
yang keras, biasanya pada paha
Timbul oedema yang biasanya bermula dari ujung kaki atau paha dan naik
ke atas, bila berasal dari vena saphena atau vena femoralis. Bila berasal dari
trombophlebitis pelvika, oedema mulai dari paha, kemudian turun ke betis.
Oedema lambat sekali menghilang.
Kadang terjadi trombophlebitis pad kedua tungkai
3. Jarang mengakibatkan emboli
Pengelolannya :
1. Dalam kehamilan : mencegah keadaannya yang mempermudah terjadinya penurunan daya tahan
tubuh, seperti anemia.
2. Dalam persalinan : prinsipnya
a. Membatasi masuknya kuman ke dalam jalan lahir
b.
Membatasi perlukaan
c. Membatasi perdarahan
d.
52
A. Diagnosa
Anamnesa :
Ibu berusia > 30 tahun
Riwayat DM dalam keluarga
Pernah menderita DM pada kehamilan sebelumnya
TRIAS : poliuri, polidipsi, polifagi
Riwayat obstetrik :
- Abortus habitualis
- Pernah lahir anak besar/cacat bawaan
- Pernah lahir mati
- Infeksi saluran kemih berulang selama hamil
- Moniliasis berat berulang
Nefropati
Retinopati
Gagal ginjal
Tes tantangan glukosa ( dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadarnya diukur setelah 1 jam ),
bila kadarnya > 140 mg% lanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral
53
puasa
1 jam pp
165 mg%
190 mg%
2 jam pp
145 mg%
190 mg%
3 jam pp
125 mg%
145 mg%
54
DM yang baru ditemukan pada saat kehamilan ( DM gestational ). Umumnya termasuk dalam
NIDDM
Diabetes Mellitus Gestational didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang
diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita pernah mendapat insulin atau
tidak.
Klasifikasi (menurut White) berdasarkan umur, waktu penyakitnya timbul, lamamya, beratnya dan
komplikasinya :
Kelas A : hanya diabetes kimiawi = diabetes laten, subklinis atau diabetes kehamilan
Kelas B : diabetes dewasa, diketahui secara klinis > 20 tahun, berlangsung < 10
tahun, tidak disertai kelainan pembuluh darah
Kelas C : diabetes ditemukan umur 10-19 tahun, lamanya 10-19 tahun, dan tanpa
kelainan pembuluh darah
Kelas D : diabetes ditemukan usia < 10 tahun dan diderita selama > 20 tahun, disertai
kelainan pembuluh darah ( retinopati benigna )
Kelas F : diabetes dengan nefropatia
Kelas R : diabetes dengan komplikasi retinitis proliferasi atau dengan perdarahan dalam
korpus vitreum
Kelas H : diabetes dengan penyakit jantung
B. Pengaruh diabetes melitus dalam kehamilan
Konsep pengaruh tersebut :
a. Hiperglisemia darah ibu terutama trisemester I yang dengan bebas dapat masuk ke
darah janin
b. Kompensasi janin adalah meningkatkan pengeluaran insulin, sehingga dapat
menggunakan keadaan hiperglisemia tersebut
c. Situasi hiperglisemia darah janin dapat menimbulkan berbagai penyulit :
Gangguan pertumbuhan SSP
Kelainan kongenital
Makrosomia
Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga dapat terjadi insufisiensi
d. Post partum, situasi hiperglisemia darah menghilang dan menimbulkan hipoglisemia
55
darah janin
Dalam kehamilan :
Abortus dan partus prematurus
Preeklamsia
Hidramnion
Kelainan letak janin
Insufisiensi plasenta
Dalam persalinan :
Inertia uteri dan atonia uteri
Distosia bahu karena bahu besar
Kelahiran mati
Lebih sering pengakhiran partus dengan tindakan
Lebih mudah terjadi infeksi
Angka kematian maternal lebih tinggi
Dalam nifas :
Infeksi nifas dan sepsis
Menghambat penyembuhan luka
Terhadap anak :
Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus
Cacat bawaan, terutama kelainan jantung
Dismaturitas
Janin besar
IUFD
Kematian neonatal
Kelainan neurogik dan psikologik
C. Pengelolaannya
Pengelolaan medis
56
taksiran BB janin
b. Kardiotokografi
-
c.Gerakan janin
-
Secara elektronis
5. Panggul sempit
A. Persangkaan Panggul Sempit :
Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :
Pada kehamilan
Anamnesa :
1. Terdapat kelainan pertumbuhan tulang
2. Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit, atau dengan tindakan
3. Riwayat penyakit tulang :
-
Rachitis
Osteomalasia
Pemeriksaan fisik :
1. Tinggi badan < 145 cm
59
60
Kalau anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forceps atau vakum) dan
anak serta ibu dalam keadaan baik.
Persalinan percobaan dihentikan kalau :
Pada kala I :
Pada kala II : - Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam
tidak maju ke dalam rongga panggul walaupun his cukup baik
- Forseps gagal
Partus percobaan dikatakan gagal bila :
Pada Kala I : Bila tidak ada kemajuan persalinan pada kontraksi uterus yang adekuat
Pada kala II : - Bila anak tidak dapat lahir pervaginam
- Anak dapat lahir pervaginam tapi keadaan anak atau ibu buruk
Syarat partus percobaan :
-
Tidak pada kehamilan > 42 minggu, karena moulage kepala janin kurang
Terdapat istilah :
- Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan
- Test of labor : merupakan fase akhir trial of labor, dimulai dari pembukaan
lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya. Kalau dalam 2 jam setelah
pembukaan lengkap kepala turun sampai H III maka test of labor dikatakan
berhasil.
Sekarang test of labor jarang dipergunakan lagi karena :
- Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul
sempit
- Kematian anak tinggi dengan percobaan tersebut.
61
6. Partus Prematurus
Definisi : persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu atau berat badan anak 5002500 mg.
A. Etiologi :
Penyebab pasti tidak diketahui
Faktor predisposisinya ialah :
1. Ketuban pecah sebelum waktunya
2. Korioamnionitis. Infeksi membran plasenta oleh bakteri yang memproduksi enzim fosfolipase,
dapat menghasilkan prostaglandin dari asam mefenamat di membran janin. Juga akan
merangsang sintokin dari makrofag serta menaikkan prostaglandin
3. Riwayat persalinan kurang bulan atau kontraksi prematur sebelumnya ( riwayat persalinan
kurang bulan sebelumnya akan meningkatkan resiko persalinan kurang bulan lagi )
4. Kematian janin dalam rahim
5. Serviks inkompetan atau tindakan konisasi
6. Kelainan bentuk uterus
7. Gangguan palsenta, seperti : solusio plasenta, plasenta previa
8. Penyakit ibu terutama penyakit sistemik berat
9. Kehamilan ganda
10. Kelainan letak janin
11. Hipertensi dalam kehamilan
B. Yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan premature
Tujuannya ialah menghindarkan trauma bagi anak
1. Partus tidak boleh terlalu cepat atau terlalu lama
2. Ketuban tidak dipecahkan sebelum pembukaan lengkap
3. Episiotomi medialis
4. Kalau diperlukan tindakan, pilihan lebih ke forseps daripada vakum
5. Tidak menggunakan narkose
6. Tali pusat secepatnya digunting untuk menghindarkan ikterus neonatorum.
62
Calcium antagonis
Mekanisme kerja : penurunan konsentrasi ion Ca bebas dalam sel yang diikuti dengan penurunan
kemampuan sel untuk melakukan fosforilasi rantai pendek miosin selama kontraksi seluler mis :
MgSO4
Prostaglandin inhibitor
64
Bekerja dengan melakukan hambatan terhadap sekelompok enzim yang bertanggungjawab atas
pengubahan asam arachidonat bebas menjadi prostaglandin mis : aspirin, indomethasin, naproxin,
asam mefenamat.
Blokade saluran kalsium
Obat ini mempengaruhi kontraktilitas otot polos dengan melakukan blokade terhadap jalan masuk
ion kalsium ke dalam sel, mis : nifedipin.
Lab yang diperlukan :
Hb : mengidentifikasi anemia sehingga dapat diterapi kausanya
Leukosit : infeksi antibiotika
Urinalisis : infeksi
TORCH : infeksi virus yang menyebabkan prematur.
7. Hemorrhagic post partum
A. Etiologi dan pembagian
Adalah perdarahan yang > 500 cc, yang terjadi setelah bayi lahir (500 ml : 10% dari volume total tubuh)
Dibagi menjadi :
early HPP : dalam 24 jam I sesudah bayi lahir
laten HPP : sesudah 24 jam
Penyebab :
Early HPP :
atonia ueri
robekan jalan lahir
retensio plasenta
gangguan pembekuan darah
Laten HPP :
sisa plasenta
robekan jalan lahir
B. Predisposisi
65
grandemultipara
umur 35 tahun
otot uterus
gemelli
hidramnion
bayi besar
} overdistensi uterus
] gangguan pelepasan
] plasenta
C. Pengelolaan
Pencegahan
Perbaiki gizi dan atasi anemia
Hindari penanganan persalinan yang dapat menyebabkan perdarahan
Partus lama
Penatalaksaan
Segera setelah diketahui adanya HPP tentukan ada tidaknya syok. Jika syok (+), segera atasi syok
dengan pemberian cairan/ jika memungkinkan transfusi darah, O2. Sementara atasi syok cari
etiologinya. Jika syok (-) dan perdarahan aktif telah berhenti perbaiki KU sampai optimal.
Bila plasenta belum lahir (retensio plasenta) segera lahirkan plasenta. Plasenta juga harus
segera dilahirkan jika perdarahan kala III mencapai 250 cc. Bila ada sisa plasenta
dilakukan pengeluaran plasenta dengan digital atau kuretase dan uterotonika per infus. Jika
66
manual plasenta tidak berhasil dan dicurigai adanya plasenta akreta, inkreta dan perkreta
dilakukan histerektomi.
Bila plasenta sudah lahir
Bedakan :
Atonia uteri
Gejala
Retensio urine sampai inkontionensia paradoxal dan gangguan defekasi oleh karena uterus
yang membesar dan menekan uretra pada simfisis dan rektum pada sakrum dapat
menyebabkan cystitis, pyelitis, pyelonefritis, uremia dan ruptur vesika urinaria peritonitis
Penekanan alat-alat sekitarnya perasaan nyeri
Kurangnya ruangan sehingga menyebabkan abortus
B. Penanganan
Pada kehamilan < 12 minggu
Tak perlu koreksi, karena biasanya uterus akan memperbaiki letaknya sendiri (korpus uteri
naik keatas melewati promontorium dan jatuh kedepan). Penderita dianjurkan posisi lutut
pada malam hari dan pagi hari 10 menit.
Pada kehamilan > 12 minggu
68
Cara : setelah kateterisasi, wanita diletakkan dalam posisi lutut-dada dengan 2 jari melalui
vagina, korpus uteri didorong perlahan-lahan keluar rongga panggul. Setelah koreksi, wanita
ditidurkan dalam letak Trendelenburg untuk mencegah kembalinya uterus ke dalam panggul (jika
kembali ke posisi semula, dapat diulang reposisi dan dipasang pessarium Hodge). Pessarium
diangkat setelah kehamilan mencapai 18 minggu
Kalau terjadi inkarserasi : MRS, pasang douer kateter dan VU dikosongkan berangsur-angsur,
reposisi. Jika tak berhasil, maka reposisi operatif.
9. Konseling genetik
A. Indikasi
adalah proses komunikasi tentang resiko akan terjadinya penyakit atau kelainan dalam suatu kehamilan.
Pada suatu konseling dijelaskan tentang diagnostik prenatal dari kehamilan sekarang, penjelasan
mengenai resiko pada janin, pemeriksaan apa yang dapat dilakukan, dan diskusi tentang pilihan
penangananya
Konseling genetik diberikan pada :
- Ibu berumur lebih dari 35 tahun
- Mempunyai orang tua dengan kelainan kromosom
- Adanya kelainan kromosom pada salah satu anggota keluarga
- Mempunyai anak atau orang tua dengan nerual tube defek
- Riwayat mempunyai anak dengan multiple mayor malformasi
- Kehamilan dengan resiko tinggi
B. Pemeriksaan dan kelainan yang didapat
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan adanya cacat bawaan dan jenis cacat
bawaan yang dapat dideteksi :
Non invasive : USG, MRI, X-ray
Invasive
: chorionic villous sampling, amniocentesis, fetal blood sampling, fetoscopy, serum alfa
fetoprotein.
2. Diagnosis molekular :
-
Dyistrofi muscular
Hemofilia A dan B
Hemoglobinopathi
Toksoplasmosis kongenital
70
1. a. Mengapa wanita yang mengalami abortus inkompletus perlu mendapat asuhan pasca
keguguran dan bagaimana penanganannya ?
Salah satu penyulit pada awal kehamilan adalah abortus. Abortus dapat berdampak tidak hanya
pada aspek biologis tetapi juga pada aspek psikologis bagi wanita yang mengalami peristiwa tersebut.
Dampak tersebut sangat berkaitan dengan jenis, derajat dan komplikasi abortus yang terjadi.
Penatalaksana pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya yang memadai sehingga mampu
memberikan pelayanan yang berkualitas. Para petugas kesehatan atau tenaga medik di suatu fasilitas
kesehatan, harus memiliki pengetahuan klinis, penalaran dan ketrampilan yang baik untuk menangani
abortus sehingga dapat menyelamatkan pasien-pasien dengan abortus dari berbagai akibat yang
merugikan atau dampak yang mengancam keselamatan jiwa mereka.
Abortus spontan jarang mengakibatkan gangguan kesehatan yang berat tetapi bila hal ini dialami
oleh pasangan yang sangat menginginkan keturunan akan memberikan dampak psikologis yang berat.
Sebaliknya pada komplikasi psikologis pada abortus buatan jauh lebih ringan dari komplikasi klinik
(biologis) karena upaya yang ditempuh umumnya tidak aman sehingga dapat menimbulkan kecacatan
pada organ reproduksi maupun ancaman keselamatan jiwa pasien.
Abortus inkomplet terjadi bila hanya terjadi pengeluaran sebagian besar jaringan konsepsi atau
kehamilan dari dalam kavum uteri dan sebagian lagi masih berada di dalam kavum uteri. Jaringan yang
tertinggal tersebut akan menyebabkan perdarahan dari bekas tempat implantasi atau akibat gangguan
proses kontraksi. Bila pengosongan kavum uteri tidak segera dilakukan maka uterus tidak bisa
berkontraksi secara efektif sehingga perdarahan akan berlanjut dan pasien dapat jatuh dalam keadaan
syok. Selain itu, beberapa kondisi tertentu, misalnya infeksi dapat menyebabkan gangguan kontraksi
miometrium, sehingga walaupun cavum uteri telah dibersihkan, masih tetap terjadi perdarahan. Faktor
lain seperti usia kehamilan yang lanjut dan ukuran uterus yang besar juga menyebabkan sumber
perdarahan menjadi semakin luas sehingga jumlah perdarahan semakin banyak, yang dapat
menyebabkan kematian.
Untuk mengatasi hal ini, penderita abortus inkompletus perlu mendapat Asuhan Pasca Keguguran.
Asuhan Pasca Keguguran yang lengkap meliputi asuhan medik dan preventif, yaitu :
1. Pelayanan gawat darurat abortus inkomplet dan komplikasi yang membahayakan keselamatan
jiwa pasien
2. Konseling dan pelayanan pasca keguguran
3. Jalinan kerjasama pelayanan gawat darurat pasca keguguran dan system kesehatan reproduksi.
PENANGANAN ABORTUS INKOMPLIT
Langkah awal dari serangkaian kegiatan penatalaksanaan abortus inkomplit adalah penilaian
kondisi klinik pasien. Penilaian ini masih berkaitan dengan upaya diagnosis dan memulai pertolongan
awal kegawatdaruratan. Dengan langkah ini, dapat dikenali berbagai komplikasi yang dapat mengancam
keselamatan pasien seperti syok, infeksi / sepsis, perdarahan masih ( hebat ), atau trauma intraabdomen.
Melalui pengenalan ini, dapat diambil langkah untuk mengatasi komplikasi, yang mungkin dapat
berkembang lebih lanjut sehingga mengancam keselamatan jiwa pasien. Walaupun tanpa komplikasi,
abortus inkomplit dapat berubah menjadi ancaman apabila terapi definitif (evakuasi sisa konsepsi) tidak
segera dilaksanakan. Oleh karena itu, penting sekali untuk membuat penilaian awal secara akurat,
kemudian segera diikuti dengan tindakan pengobatan
72
Penilaian Awal
Tanda dan gejala:
Untuk wanita yang masih dalam usia reproduksi, sebaiknya dipikirkan suatu abortus inkompletus
apabila:
Terlambat haid, (tidak datang haid lebih dari satu bulan, dihitung dari haid terakhir)
Perdarahan pervaginam
Spasme atau nyeri perut bawah (seperti kontraksi saat persalinan)
Keluarnya massa kehamilan (fragmen plasenta)
Penapisan komplikasi serius
Bila pasien datang dengan dugaan suatu abortus inkompletus, penting sekali untuk dengan segera
menentukan ada-tidaknya komplikasi yang dapat mengancam keselamatan jiwa pasien tersebut.
Komplikasi serius yang mungkin terjadi adalah syok, perdarahan hebat, infeksi / sepsis, dan trauma
intraabdomen (perforasi uterus)
Syok
Segera lakukan penilaian gejala gejala syok yaitu :
Nadi cepat dan lemah (>110x/menit)
Menurunnya tekanan darah ( diastolik < 60 mmHg)
Pernapasan cepat ( respirasi > 32 kali per menit )
Pucat ( terutama pada konyungtiva palpebra, telapak tangan, bibir ).
Berkeringat, gelisah, apatis/ bingung atau pingsan/ tidak sadar.
Penanganan :
Selimuti pasien agar hangat karena hipotermia akan memperburuk keadaan pasien, kepala dan
tubuh penderita dimiringkan, dan jangan memberikan sesuatu melalui mulut karena dapat terjadi
aspirasi atau merupakan persiapan tindakan operatif.
Bebaskan jalan napas, berikan Oksigen melalui slang atau masker dengan kecepatan 6-8 liter
permenit.
Tinggikan tungkai untuk menjamin aliran darah ke organ vital seperti otak, dan juga untuk
membantu beban kerja jantung.
Berikan segera cairan isotonik (Ringer laktat atau garam fisiologis) 1 liter dalam 15-20 menit
kemudian lanjutkan hingga mencapai 3 liter (lihat kondisi pasien) dalam 2-3 jam.
Bila konsentrasi Hb < 6 gr %, atau hematokrit < 20 gr%, keadaan ini perlu segera transfusi darah,
supaya perfusi ke jaringan pulih kembali.
Pengobatan definitif sesuai penyebabnya syok
Perdarahan hebat
Tanda dan gejala :
Perdarahan banyak, merah segar, baik dengan atau tanpa bekuan
Darah membasahi pakaian, kain, handuk atau selimut
Pucat (konyungtiva palpebra, telapak tangan, bibir)
Pusing, kesadaran menurun
Penanganan
Ganti darah / cairan yang hilang, cari sumber perdarahan dan hentikan perdarahan yang terjadi dengan
tindakan medik.
Infeksi / Sepsis
Tanda :
73
Berikan antibiotika spektrum luas dan anti tetanus. Pemberian antibiotika secara
intravena akan cepat menghantarkan bahan ini ke jaringan yang infeksi. Berikan antibiotika secara
intramuskuler(atau peroral bila pasien tidak syok) bila tidak tersedia antibiotika intravena. Karena
identifikasi agen penyebab infeksi sangat sulit diperoleh dalam waktu yang singkat dan keadaan
yang gawat maka dianjurkan untuk memberikan antibiotika (sebaiknya kombinasi) spektrum luas
yang aktif terhadap mikroorganisme gram negatif, gram positif, anaerob, dan klamidia.
Setelah tanda tanda infeksi mereda / menghilang, lakukan pengosongan isi kavum
uteri secepat atau sesegera mungkin.
Trauma intra abdomen
Tanda :
Perut kembung
Mual/ muntah
Nyeri bahu
Riwayat medik
Informasi khusus tentang reproduksi, yang harus diperoleh di antaranya ;
Hari pertama haid yang terakhir dan kapan mulai terlambat haid.
Gangguan hematologi (anemia bulan sabit/sickle cell anemia, thalasemia, hemofilia, atau
gangguan pembekuan darah).
Minum obat atau jamu yang tidak jelas komposisi dan khasiatnya.
Memeriksa dan mencatat tanda vital (temperatur, tekanan darah, pernafasan, nadi)
Gangguan kesehatan umum (misalnya anemia, kurang gizi, keadaan umum jelek)
Nyeri ulang-lepas
75
Hamil mola
Membantu pasien dan keluarganya untuk menentukan apakah mereka memang membutuhkan alat
kontrasepsi.
Membantu memilihkan salah satu metode yang sesuai dengan keinginan pasien, apabila mereka
membutuhkannya.
Membantu pasien untuk menggunakan alat kontrasepsi secara efektif.
Berdasarkan tahapan pemberian informasi, konseling dapat dibagi menjadi :
Konseling awal
Konseling khusus utnuk memilih metode kontrasepsi.
Konseling kunjungan ulang.
Kontrasepsi pascakeguguran
Pada umumnya, hampir semua metode kontrasepsi mutakhir yang ada, dapat segera digunakan pada
pasien pasien paskakeguguran, asalkan diperhatikan hal hal berikut :
termasuk malaria. Kehamilan akan memperberat penyakit malaria yang diderita, sebaliknya adanya
malaria akan memperberat kehamilannya.
Kehamilan
Diet kurang
Defisiensi besi
MALARIA
Defisiensi folat
Anemia maternal
2
3
- Garam Kina 10 mg/Kg BB per oral 3 kali selama 7 hari ditambah klindamisin 300 mg 4 kali sehari
selama 5 hari. ( dapat dipakai di daerah resisten kina)
- Artesunat 4 mg/Kg BB oral dlm beberapa dosis hari I, disambung 2 mg/Kg BB oral dosis tunggal
selama 6 hari. ( dapat dipakai pada trimester II & III, dan jika tidak ada alternatif lain).
Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan sediaan darah tebal. Penilaian sesuai kriteria
diagnostik mikroskopik.
Apabila tidak tersedia fasilitas yang memadai, persiapkan penderita untuk dirujuk ketingkat
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi yang menyediakan perawatan intensif
Jam ke 0
12
16
20
24
Catatan :
1 Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma
sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.
2 Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan IM
dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap paha . Bila
memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan
konsentrasi 60-100 mg/ml
3 Bila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis rumatan kina
diturunkan 1/3 - 1/2 nya (menjadi 5-7 mg Kina HCl) dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta
evaluasi klinik harus dilakukan.
4 Total dosis kina yang diperlukan :
Hari 0 : 30 mg/Kg BB
Hari I : 30 mg/Kg BB
Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.
5 Pemberian kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi, karenanya perlu diperiksa gula darah /
12 jam.
6 Artesunate dan artemether sudah pernah dipakai dengan aman dan berhasil untuk ibu hamil pada
beberapa kasus.5
Pengobatan Komplikasi
1. Malaria serebral
Malaria serebral didefinisikan sebagai unrousable coma (penilaian dengan Glasgow coma scale) pada
malaria falsiparum, dengan manifestasi sebagai perubahan sensorium yaitu manifestasi perilaku
abnormal pada seorang penderita dari mulai yang paling ringan sampai koma yang dalam. Gangguan
kesadaran pada malaria serebral diduga karena adanya gangguan metabolisme di otak.
Prinsip penatalaksanaan :
Umumnya sama seperti pada malaria berat, disamping pemberian OAM beberapa hal yang penting yang
perlu diperhatikan adalah :
Terapi supportif meliputi :
a. Perawatan pasien tidak sadar , meliputi :
1 Pasang IVFD, kateter urethra dengan memperhatikan kaidah a/antisepsis.
1 Jaga keseimbangan cairan : lakukan monitoring balans cairan dengan mencatat intake dan
output cairan secara akurat. Bila fungsi ginjal baik, adanya dehidrasi atau overhidrasi dapat
juga diketahui dari volume urin. Normal volume urin : 1 ml/menit. Bila volume urin < 30
ml/jam, mungkin terjadi dehidrasi ( periksa juga tanda-tanda lain dehirasi ), maka tambahkan
intake cairan melalui IV-line. Bila volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake cairan untuk
mencegah overload yang mengakibatkan udem paru.
1 Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang dapat terjadi karena
tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak sadar.
2 Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena kebersihan rongga
mulut yang rendah pada pasien tidak sadar.
3 Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan hypostatic pneumonia.
84
85
86
basal trofoblas, konsumsi O2 dan nutrien oleh parasit, dan transport O2 yang rendah oleh
eritrosit yang terinfeksi oleh parasit malaria
Bertujuan mencegah agar penderita tidak jatuh dalam stadium yang lebih berat dan dapat segera
mengatasi penyulit yang terjadi.
Diberikan infus dextrose 5% ; tujuannya untuk memudahkan pemberian obat-obatan intra vena,
memberi kalori dan menghindari terjadinya ketoasidosis dan melindungi hepar. Sebaiknya
diberikan cairan Ringer Laktat 500 cc setiap 1000 cc dextrose 5%.
Berikan 0 2 4-6 L/m
Pasang sudip lidah untuk mencegah tergigitnya lidah
Penderita dirawat di runag isolasi
Menghentikan kejang :
Diberikan obat anti kejang MgSO4 dengan cara 1:
Berikan 4 gr MgSO4 20% secara intra vena pelan-pelan (3-5 menit) disusul dengan 10 gr
MgSO4 50 % intra muskuler ,terbagi dalam 5 gr bokong kanan dan 5 gr bokong kiri.
Dosis ulangan diberikan tiap 6 jam , 5 gr MgSO 4 50 % secara i.m bergantian pada bokong kanan
dan kiri. MgSO4 diberikan sampai 24 jam paska persalinan.
Syarat pemberian MgSO4 :
- reflek paetella harus positif
- tidak ada tanda tanda depresi pernapasan ( R > 16 x/m )
- produksi urine tidak kurang tidak kurang dari 25 cc/jam atau 100 cc/ 4 jam
Jika setelah 15 menit serangan kejang terus berlangsung, atau timbul serangan kejang ulangan
berikan dosis tambahan 2 gr MgSO 4 20 % secara intra vena dengan kecepatan 1 gr/menit, dan
jika masih timbul kejang lagi maka diberikan Pentotal 5 mg/kgBB/ i.v pelan-pelan
Bila ada tanda-tanda keracunan MgSO4 ,berikan antidotum Ca Glukonas 10 % 10cc i.v pelanpelan selama 3 5 menit.
Pencegahan komplikasi :
obat-obat anti hipertensi; jika sistole > 180 mmHg atau diastole > 120 mmHg berikan klonidin
i.v dengan cara 1 amp.klonidin diencerkan dengan 10 cc aquabidest, 5 menit pertama diberikan 5
cc perlahan-lahan , jika 15 tekanan darah belum turun diberikan lagi 5 cc selama 5 menit,
selanjutnya dapat diulang tiap 4 jam sampai tekanan darah yang diinginkan tercapai.
Diuretika hanya diberikan jika ada tanda-tanda edema paru atau kelainan fungsi ginjal
Kardiotonika diberikan atas indikasi adanya tanda-tanda payah jantung atau edema paru
Antibiotika diberikan untuk pencegahan infeksi
Perawatan penderita koma
88
Penanganan obstetri :
Prinsip : semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan
keadan janin.
Terminasi kehamilan dilakukan setelah stabilisasi hemodinamik dan metabolisme ibu, stabilisasi ibu
dicapai dalam 4-8 jam setelah salah satu dari keadaan :
o Kejang terakhir
o Pemberian obat anti kejang terakhir
o Pemberian obat anti hipertensi terakhir
o Penderita mulai sadar (responsif dan orientasi )
Cara terminasi :
1. Belum inpartu
Induksi persalinan : amniotomi + drip oksitosin dengan syarat skor Bishop > 6
Seksio sesaria bila :
- syarat oksitosin drip tidak terpenuhi atau ada kontra indikasi drip oksitosin
- 12 jam sejak mulai drip oksitosin belum masuk fase aktif
- jika hasil CTG patologis
Pada primigravida diarahkan untuk sesksio sesaria
2. Sudah inpartu
kala I :
- fase laten : 6 jam tidak masuk fase aktif dilakukan seskio sesaria
- fase aktif : amniotomi, jika 6 jam tidak terjadi pembukaan lengkap, dilakukan seksio
sesaria
kala II : persalinan dipercepat dengan forceps atau vakum
jika persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan seperti umumnya
89
terjadi pembesaran jantung ; hipertensi akan memperberat kerja jantung, demikian juga
kehamilan. Sehingga kehamilan yang disertai dengan hipertensi akan sangat memberatkan kerja
jantung, sebagai kompensasinya akan terjadi hipertrofi miokard dan jantung terlihat membesar.
Apabila kompensasi ini terlewati maka dapat terjadi payah jantung dan gagal jantung.
Kelainan pada retina ( haemorrhagi atau exudat ); pada hipertensi terjadi vasospasme
menyeluruh termasuk pada retina. Pada kehamilan ,kondisi ini menjadi lebih berat dan dapat
menyebabkan pecahnya pembuluh darah pada retina.
Tensi permulaan , sistole 200 mmHg atau diastole 120 mmHg
Faal ginjal yang menurun. ; kerusakan pada ginjal dapat dipantau dengan melakukan
pemeriksaan ureum dan kreatinin serum serta asam urat. Apabila terjadi kenaikan nilai
menunjukkan telah terjadi proses patologis pada ginjal.
Jika pada kehamilan sebelumnya pernah mendapat pre eklampsia
90
Memakai tabel pertumbuhan BB berdasarkan usia kehamilan( growth chart of weight against
gestation )
91
7.b Jelaskan apa yang anda ketahui tentang IUGR dan bagaimana pengelolaannya?
Bayi dikatakan mengalami retadasi pertumbuhan apabila berat badab lahir berada dibawah persentile 10
pada grafik pertumbuhan berat badan dari Denver.
Fase pertumbuhan seluler janin dan plasenta dibagi menjadi beberapa fase ,yaitu :
i.
Fase Hiperplasia yaitu fase pertambahan jumlah sel yang terjadi pada trimester I dan awal
trimester II kehamilan
ii.
Fase Hiperplasia dan Hipertrofi, yaitu masih terjadi pertambahan jumlah sel serta pembesaran
ukuran sel yang terjadi pada trimester II kehamilan
iii.
Fase hipertofi lanjut ,yaitu jumlah sel sudah tidak bertambah tetapi terjadi pembesaran ukuran sel
Tipe retardasi pertumbuhan yang terjadi tergantung pada saat fase yang mana terjadinya retardasi
tersebut
Jenis IUGR 1,2 :
i.
Tipe I/simetris/proporsional: janin mengalami distres yang lama dimana gangguan pertumbuhan
sudah terjadi sejak awal kehamilan atau berbulan-bulan sebelum lahir. Gangguan pertumbuhan
terjadi pada fase hiperplasia sel. Setelah lahir , berat badan, panjang badan dan lingkaran kepala
bayi berada dalam proporsi yang seimbang. Bayi tidak menunjukkan gejala wasted oleh karena
gangguan pertumbuhan terjadi sebelum terbentuknya jaringan lemak.
ii.
Tipe II/asimetris/disproporsional : terjadi karena distres sub akut. Gangguan pertumbuhan janin
terjadi pada trimester III atau beberapa minggu sebelum lahir sehingga panjang badan dan
lingkaran kepala normal tetapi berat badan rendah. Bayi menunjukkan gejala wastedyaitu
jaringan lemak sub kutis sangat kurang sehingga bayi tampak kurus ,kulit kering dan keriput.
Gangguan pertumbuhan terjadi pada fase hipertrofi sel.
iii.
Tipe campuran : bayi menunjukkan tanda- tanda campuran dari tipe I dan tipe II
Penyebab terjadinya IUGR ,antara lain
I. Faktor ibu : hipertensi dan penyakit ginjal kronis,diabetes melitus,toxemia gravidarum,gizi buruk,
hipoksia ibu (tinggal didaerah dataran tinggi,penyakit paru kronis,hemoglobinopati ) perokok,
alkoholik.
II. Faktor uterus dan palsenta : kelainan pembuluh darah, insersi tali pusat yang tidak normal, infark
plasenta, solusio plasenta inkomplit.
III. Faktor janin : gemeli , cacat bawaan , infeksi janin dalam kandungan
IV. Sebab lain : sosial ekonomi, obat - obatan
92
yang menderta atau mungkin akan menderita retardasi pertumbuhan. Adanya bentuk gelombang yang
abnormal pada arteri umbilikalis menunjukkan adanya kelainan pada mikrosirkulasi plasenta
Dengan memakai Indeks Ponderal yaitu berat badan ( gr) di bagi dengan panjang badan ( cm )
pangkat tiga dikalikan 100
IP = BB (gr) X 100
93
PB 3 (cm )
HASIL :
< 2,26
2,26 2,31
2,32 2,85
2,86 2,93
> 2,93
: malnutrisi berat
: malnutrisi ringan sedang
: normal
: obese ringan- sedang
: obese berat
Penanganan IUGR
I. Dalam kehamilan .
Pada prinsipnya bayi IUGR yang tidak prematur lebih baik hidup di luar daripada di dalam
kandungan . Bila diagnosis sudah ditegakkan ibu harus masuk rumah sakit dan menjalani
pemeriksaan kesejahteraan janin.
Penatalaksanaan IUGR dalam kehamilan meliputi
-
94
Secara umum perawatan neonatus bayi IUGR sama dengan perawatan neonatus umumnya seperti
pengaturan suhu lingkungan, makanan, pencegahan infeksi,dll. Walaupun demikian harus waspada
terhadap beberapa komplikasi yang bisa terjadi seperti :
-
8.
Pada saat ini versi dan ekstraksi hanya dilakukan pada gemelli anak kedua: (Martius,
Oxorn,Goelam, William, Hanifah)
Alasan-alasan pembatasan tersebut ialah:
Setelah gemelli pertama lahir, uterus masih cukup luas dan kendor/ lemas,
pembukaan serviks sudah lengkap (karena baru saja dilalui oleh gemelli pertama), sehingga lebih
mudah dilakukan versi dan ekstraksi. Selain itu juga bila dibandingkan dengan penanganan
secara seksio sesarea, maka resiko seksio sesarea juga dipandang lebih baik dibandingkan
dengan versi ekstraksi pada gemelli kedua ini, asal saja waktu yang cukup menguntungkan (15
30 menit ) tidak dilalui.
Setelah gemelli pertama lahir, bisa saja terjadi pecah ketuban pada spontan pada
gemelli kedua, atau pada waktu memecahkan ketuban gemelli kedua. Karena bagian lunak
memberikan sedikit tahanan dan bayi tak terfiksasi dengan baik (Martius), maka bisa terjadi
prolapsus tali pusat, solusio plasenta. Sehubungan dengan itu maka diperlukan tindakan cepat
dan tepat untuk dengan segera melahirkan gemelli kedua tersebut. Disinilah saat yang tepat
dilakukan versi ekstraksi. Selain itu juga biasanya pada gemelli jarang didapati janin yang besar.
Pada kondisi lain (letak lintang maupun letak kepada pada kehamilan tunggal)
bila dilakukan versi ekstraksi, lebih sukar dan kurang menguntungkan baik bagi ibu maupun bagi
bayi. Karena kesulitan melakukan tindakan tersebut (jalan lahir yang masih belum cukup luas),
sehingga bahayanya lebih besar (robekan jalan lahir, rupture uteri, gawat janin sampai itrapartum
death bagi bayi). Dapat dikatakan bahwa versi ekstraksi menjadi lebih traumatik dan
membahayakan bagi ibu maupun bayinya.
Teknik versi ekstraksi bila kepala di kiri dan punggung di belakang:
Setelah gemelli pertama lahir, posisi tetap litotomi di meja ginekologi, siapkan
pencegahan HPP, dilakukan periksa luar dan periksa dalam (pakai hand schoen baru yang steril),
95
pastikan bahwa bayi dapat lahir pervaginam (tidak ada CPD), konseling, dilakukan tindakan
antiseptik vulva dan sekitarnya, vesika urinaria.
Secara obstetric hand tangan kiri masuk vagina (tangan kanan membuka labia,
lalu pindah ke fundus uteri). Martius, Sastrawinata dan Goelam menyarankan penggunaan
anestesi, tapi sekarang tidak dilakukan anestesi (ingat juga bahaya anestesi bagi ibu dan bayi).
Lalu tangan kiri tersebut masuk ke cavum uteri, melalui serviks. Apabila ketuban masih utuh
amniotomi, usahakan agar keluarnya cairan amnion tidak terlalu cepat (menghindari bahaya
prolapsus funikulus)
Tangan kiri mencari kaki anterior (Martius), atau kaki atas (Goelam), atau kalau
bisa kedua kaki bayi sekaligus (Oxorn, Goelam), ataupun kaki yang paling mudah dicapai
(Martius).
Kaki perlahan-lahan dibawa ke vagina/ke luar , sementara itu tangan kanan
penolong berusaha memutar/mendorong kepala ke atas/ke arah fundus (kalau perlu dengan
tuntunan USG William). Kalau dapat bayi diputar sehingga punggungnya menghadap ke
anterior, kepala dalam keadaan fleksi.
Setelah lutut bayi mencapai introitus vagina, tindakan versi selesai dikerjakan.
4.
Ketuban baru pecah / dipecahkan. Jika kita pasang forceps pada ketuban yang belum pecah,
maka selaput janin ini ikut tertarik oleh forceps dan menimbulkan tarikan pada plasenta dan
akibatnya plasenta dapat terlepas ( solutio plasenta ). Jika ketuban sudah lama pecah, kemungkinan
sudah terjadi dry labor ( partus kering, di mana air ketuban sudah tinggal sedikit ), sehingga sulit
dalam pemasangan daun forceps.
5.
Anak hendaknya hidup. Kalau anak mati dilakukan operasi yang mengecilkan kepala anak, agar
jaringan ibu tidak koyak. Syarat terakhir ini bukanlah syarat mutlak. Kadang kadang pada anak
yang baru mati, kita bisa pasang forceps untuk mempercepat kala II atas indikasi ibu.
9.b Uraikan tehnik E.F pada letak belakang kepala dengan UUK kiri depan, H III+
Persiapan
1. Persiapan untuk ibu
a. Posisi tidur litotomi.
b. Rambut vulva dicukur.
c. Kandung kemih dan rektum dikosongkan
d. Desinfeksi vulva.
e. Infus bila diperlukan
f. Narkosis bila diperlukan
g. Kain penutup pembedahan
h. Gunting episiotomi
i. alat alat untuk menjahit robekan jalan lahir.
j. Uterotonika.
2. Persiapan untuk janin
a. Alat alat pertolongan persalinan
b. Alat penghisap lendir.
c. Oksigen.
d. Alat alat untuk resusitasi bayi.
3. Persiapan untuk dokter
a. mencuci tangan
97
tidak terpasang baik, maka kepala tidak akan ikut waktu ditarik dan gagang akan meregang. Kita harus
melepaskan daun forceps dan memasang kembali sampai terpasang dengan benar dan setelah yakin telah
terpasang dengan baik, kita lakukan lagi traksi percobaan.
Ekstraksi :
Jika traksi percobaan berhasil, maka kita lakukan ekstraksi. Tangan kita yang terkuat memegang gagang
dengan jari telunjuk dan jari tengah pada pengait. Tangan satunya diletakkan di atas tangan ini dengan
jari tengahnya di antara kedua daun. Maksudnya jari ini supaya tekanan pada tengkorak tidak terlalu
besar waktu kita menarik. Arah tarikan harus searah dengan gagang forceps. Tarikan harus meniru his,
ialah kekuatannya berangsung-angsur ditambah dan berangsung-angsur dikurangi. Supaya kekuatan
menarik tidak terlalu berlebihan, maka kedua siku operator harus rapat pada pinggangnya,tak boleh
mengentak. Karena kepala masih berada H III +, maka arah tarikan kebawah ( kearah perineum) sampai
kepala di dasar panggul, kemudian tarikan sejajar dengan sumbu jalan lahir, dan setelah subocciput
berada di bawah simphisis, maka untuk mengadakan defleksi, gagang dengan perlahan lahan dibawa
ke atas ke arah perut ibu.
Untuk melakukan ini, pegangan forceps berubah : badan penolong pindah ke kiri, tangan kanan
menggenggam leher forceps, sedangkan tangan kiri melindungi perineum.
Membuka forceps :
Setelah kepala lahir, jari 3 dan jari 4 tangan kanan diletakkan di antara kedua sendok dan
meregangkannya sehingga forceps terlepas.
Tangan yang satunya menunjang kepala anak, kemudian anak dilahirkan seperti biasa. Waktu kita
lakukan ekstraksi dengan forceps, baik juga kalau seorang asisten melakukan dorongan pada fundus
uteri, sehingga anak itu tidak dilahirkan dengan tarikan dari bawah, tapi juga dengan dorongan dari atas.
Dengan demikian tarikan tidak usah terlalu kuat, sehingga memperkecil kemungkinan perdarahan dalam
otak.
Jika perineum tegang dan kaku (seperti pada primi tua) dan kita takuti terjadi ruptura perinei totalis,
maka setelah forceps dipasang, dibuat episiotomi,dengan tujuan :
1. Memperluas jalan lahir
2. Mengurangi tekanan pada kepala anak
3. Menghindarkan terjadinya ruptura perinei totalis.
Setelah bayi lahir, diberikan suntikan oksitosin 10 IU Intramuskuler, kemudian plasenta segera
dilahirkan dengan tindakan manual plasenta, untuk sekaligus kita melakukan eksplorasi terhadap jalan
lahir. Setelah plasenta lahir, diberikan suntikan ergometrin 1 ampul intramuskuler, kemudian dilakukan
reparasi terhadap luka jalan lahir atau luka episiotomi.
10. Seorang wanita G2P1A0 29 th hamil aterm dikirim oleh dokter Puskesmas dengan keterangan
sudah dipimpin mengejan 5 jam oleh dukun kampung, tetapi bayi belum lahir.
10. a. Kemungkinan-kemungkinan komplikasi apakah yang anda pikirkan bisa
1. Maternal exhaustion
Karena penderita telah kelelahan akibat mengejan lama, maka persediaan glukosa/ karbohidrat
habis, sehingga terjadi oksidasi lemak , yang menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob,
sehingga terbentuklah benda-benda keton yang bisa dikeluarkan memalui urin dan pernafasan
(nafas bau aseton). Maternal exhaustion ditandai oleh adanya tanda-tanda dehidrasi : tensi
menurun, nadi kecil dan cepat, respirasi dan suhu badan meningkat, ,turgor kulit menurun, mata
cowong, oligo/ anuria, odem jalan lahir, fetor
Akibat maternal exhaustion ini juga dapat terjadi gangguan keseimbangan elektrolit . akibat
99
kedua hal tersebut di atas dapat menyebabkan uterus tidak mampu beerkontraksi dengan baik,
sehingga menyebabkan inersia uteri sampai atonia uteri, yang pada gilirannya dapat
menyebabkan lagi partus lama dengan segala akibatnya baik bagi ibu (Infeksi intra partum,
perdarahan post partum, nekrosis jalan lahir sampai calon terbentuknya fistula jalan lahir)
maupun bagi bayi (gawat janin, infeksi intrapartum, intra partum death) sampai perdarahan dan
infeksi post partum, bahkan bisa pula menjadi sebab dilakukannya histerektomi karena otonia
uteri yang tidak bisa ditanggulangi secara cepat, tepat dan benar.
2. Infeksi intra partum
Merupakan bagian dari proses yang tak terpisahkan dari maternal exhaustion pada kasus ini. Bisa
terjadi karena mungkin pasien sudah sering di periksa dalam, atau kalaupun tidak, bisa juga
akibat persalinan yang tidak bersih (bersih alat, bersih penolong dan bersih cara pertolongan)
3. Perlukaan jalan lahir
Akibat pimpinan persalinan yang lama oleh tenaga nonprofessional, mungkin bisa terjadi
perlukaan jalan lahir sampai ruptura. Bisa terjadi pula perdarahan paska persalinana akibat
kontraksi uterus yang buruk
4. Perdarahan post partum
5. BAGI BAYI yang dikandung bisa terjadi hipoksia, gawat janin sampai kematian janin intra
partum maupun akibat-akibat yang mungkin bisa terjadi di kemudian hari : keterbelakangan
mental / cerebral palsy
PENANGANAN PADA KASUS INI
Antibiotik injeksi, untuk pencegahan/ pengobatan infeksi intra partum, laboratorium rutin,
tanda-tanda anemis, tanda-tanda infeksi, dehidrasi
Perbaiki his , kalau amnion masih utuh, maka dillakukan amniotomi lihat warna ketuban,
ataupun dilakukan oxytosin drips, tergantung kondisi pasien
Mencari tahu adanya tanda-tanda ancaman ruptur uteri (nyeri ibu meningkat sekali/ kesakitan
sekali, Bundle ring, bagian-bagian janin lebih mudah diraba seperti di bawah kulit
Mencari tahu sampai dimana persalinan telah berlangsung: Pembukaan porsio, ketuban,
penurunan kepala, paksi kepala. Kosongkan kandung kencing / katetrisasi
Pencegahan HPP, selain infus juga siap darah dan management persalinan aktif diterapkan
Evaluasi panggul, apakah dimungkinkan persalinan pervaginam, kalau ada USG untuk
TBBA dan mencari adanya ancaman ruptur uteri selain dari periksa luar.
Cari tahu riwayat obstetric anak pertama (P1): jarak kelahiran dengan saat ini , jenis kelamin,
BBL, lahir susah, dengan alat (alasan?), cacat, hidup, BOH? Primisekundi?
Kalau persalinan berlanjut terus sampai pembukaan lengkap diikuti sesuai dengan harapan
dan tidak ada tanda-tanda gawat janin dan gawat ibu, maka persalinan dapat dharapkan spontan
pervaginam, atau kalau dalam kala II his kurang adequate bisa dan kepala sudah di H III (+)
dapat di vakum ekstraksi, atau Forseps ekstraksi bila kepala di H III-IV, dengan episiotomi
mediolateral, bayi dilahirkan (resusitasi ), luka jalan lahir ibu di jahit
Managemen aktif kala III diterapkan pada pasien ini .
Observasi ketat 2 jam post partum vital sign dan perdarahan post partum
Post partum diberikan antibiotika, uterotonika, roboransia
Kalau perlu transfusi
Dalam kehamilan janin memerlukan banyak oksigen dan zat-zat makanan ---- jantung harus
bekerja lebih kuat.
101
Adams : peningkatan volume plasma dimulai pada akhir Trimester I dan mencapai puncak
minggu 32-34 ---- volume plasma bertambah sekitar 22%.
Peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah --- Anemia
delusional.
Setelah 12-24 jam post partum terjadi peningkatan volume plasma o.k. imbibisi cairan
ekstravaskular pembuluh darah periode diuresis pasca persalinan Hemokonsentrasi.
Post partum 2 minggu (periode penyesuaian untuk kembali ke volume plasma yang normal.
Jantung normal dapat beradaptasi tetapi jantung yang sakit tidak dapat.
Kehamilan lanjut prekordium jantung bergeser ke kiri, dan sering terdengar bising sistolik di
apeks dan katub pulmonal.
Apabila ibu mengalami hipoksia --- janin dapat lahir prematur, lahir dismatur, atau meninggal.
102
Frekuensi penyakit jantung dalam kehamilan sekitar 1-4 %. Yang tersering adalah penyakit
jantung o.k. demam rheuma.
Saryadi dan Samil (RSCM) --- hampir 79,48% penyakit jantung dalam kehamilan adalah
Kelainan Katub Kronik (96,77% kelainan katub mitral, 87,09% stenosis katub mitral).
Diperlukan peran KB --- untuk menurunkan kejadian penyakit jantung dalam kehamilan.
Penanganan Kelas II : Tidak membutuhksn pengobatan tambahan, hanya perlu istirahat pada
kehamilan 28-32 minggu.
Penanganan Kelas III : Dirawat di RS terutama pada kehamilan 32 minggu. Biasanya dibutuhkan
pemberian diuretika.
Penderita Kelas I dan II dapat meneruskan kehamilannya sampai aterm dan melahirkan
pervaginam.
1.
2.
3.
PAN setiap 2 minggu sekali dan mulai kehamilan 36 minggu menjadi 1kali seminggu
4.
Mackenzie dan Hamilton-Thomson : Ronki tetap di dasar paru-paru yang tidak hilang setelah
menarik napas 2-3 kali gejala awal gagal jantung.
2.
Dyspnoe deffort.
3.
4.
Daftar pengawasan khusus : mencatat nadi dan pernapasan (Kala I setiap 10-15 menit, Kala II
setiap 10 menit) --- Bila nadi > 100 x/mnt ; respirasi > 28 x/mnt dan disertai sesak napas !!!!
Dekompensasi kordis membakat.,
Kala II bila tidak ada gejala doekompensasi kordis bayi boleh lahir spontan, hanya ibu
dilarang mengejan. Persalinan diselesaikan dengan E.V. atau E.F.
Penderita jantung dengan kehamilan sebaiknya dirawat selama 14 hari setelah melahirkan, untuk
mobilisasi bertahap.
Penderita dengan Kelas III dan IV tidak diijinkan hamil,bila hamil < 12 minggu maka
dipertimbangkan dilakukan Abortus terapeutikus.
Bila kehamilan sudah berlanjut disarankan berbaring selama kehamilan dan nifas.
Setelah Kala III --- dilakukan pengawasan ketat o.k. kemungkinan gagal jantung dan edema
paru.
1.
2.
3.
4.
Endokarditis bakterialis : jarang dijumpai dalam kehamilan, dapat diberikan procain penicillin G
1,2 juta unit sewaktu persalinan atau sebelum seksio sesarea.
Penyakit Jantung Rematik pada kehamilan bersifat jarang dijumpai. Manifestasi tersering adalah
poliartritis migran dan karditis.
2.
3.
4.
Kelainan katub jantung pada kehamilan secara berurutan : MS, MS-MI, MI, AS, AI, AS-AI,
penyakit katub pulmonal, penyakit katub tricuspidal
Angka kejadian kelainan katub jantung dalam kehamilan : 69-79 % dari seluruh Penyakit
Jantung dalam Kehamilan.
Mitral Stenosis :
1.
2.
3.
4.
Gejala bendungan paru-paru tampak pada kehamilan 20 minggu dan semakin berat.
5.
6.
Mitral Insufisiensi :
1.
2.
105
3.
Komplikasi MI yang sering adalah bendungan paru ringan, fibrilasi atrium, endokarditis
bakterialis.
Aorta stenosis :
1.
Kelainan katup aorta yang paling sering dijumpai. Sering bersama-sama dengan MS
2.
Obstruksi curah jantung kiri --- pengosongan ventrikel kiri tidak sempurna --- tekanan
ventrikel kiri meningkat.
3.
Hipervolemia dalam kehamilan justru akan memperbaiki dalam menjaga curah jantung
yang adekuat.
Aorta Insufisiensi :
1.
Aliran darah balik dari aorta ke ventrikel kiri pada waktu diastolik.
2.
3.
Bising jelas pada posisi duduk atau berdiri setelah ekspirasi yang dalam.
2.
2.
Gejala biasanya tertutup dengan Penyakit Katup Mitral atau Katup Aorta.
Kardiomiopati Peripartum :
1.
Penyakit miokardium idiopatik pada trimester III atau dalam 5 bulan setelah melahirkan.
2.
3.
Seperti Koartasio Aorta, Persisten duktus arteriosus Botalli, Defek septum serambi dan
bilik, stenosis pulmonalis.
2.
Dibagi dalam : golongan sianotik (right to left shunt) dan golongan asianotik (left to
right shunt)
Golongan Sianotik :
1.
Tetralogi Fallot (VSD, Hipertrofi ventrikel kanan, Over riding aorta, Hipertensi pulmonal).
106
2.
Sewaktu sistolik darah mengalir ke ventrikel kiri --- aorta menerima campuran darah dari
arteri dan vena.
3.
4.
Penyakit Eisenmenger (VSD, Hipertrofi ventrikel kanan, dextro-posed over riding aorta,
dilatasi A. pulmonalis, Resistensi pembuluh darah pulmonal).
Golongan Asianotik :
1.
Persisten duktus arteriosus (hubungan antara A. pulmonalis dengan Aorta) --- aliran
darah dari aorta ke a. pulmonalis --- tekanan di a. pulmonalis meningkat. PDA sangat
berbahaya pada kehamilan !!
2.
Atrial Septal Defek. Gangguan terjadi bila defek septum > 2 cm sehingga aliran darah
dari atrium kiri ke kanan --- aliran darah di paru-paru meningkat --- hipertensi pulmonal
dan dekompensasio kordis kanan ---- bahaya bagi kehamilan.
3.
4.
Koarktasio aortae. Penyempitan setempat antara a. subclavia kiri dengan muara duktus
arteriosus. Ada 2 bentuk yaitu : bentuk infantile (penyempitan antara a. subclavia kiri
dengan duktus arteriosus) bentuk dewasa ( penyempitan dekat dengan muara duktus
arteriosus) ---kematian ibu o.k. endokarditis bakterialis, gagal jantung,atau ruptur aorta.
Hipertensi esensial
1.
2.
3.
Kehamilan dengan hipertensi esensial akan berlangsung normal sampai cukup bulan.
4.
5.
6.
Indikasi mengakhiri kehamilan : kerusakan ginjal, perdarahan baru dalam retina, ablasio
retina.
7.
8.
107
9.
Penyakit ginjal dengan gejala hipertensi pada wanita hamil ialah glomerulonefritis akut dan
kronik, pieolonefritis kronik, penyakit ginjal polikistik.
Penanganan penyakit ginjal dalam kehamilan sama dengan Penanganan penyakit ginjal diluar
kehamilan, yaitu : banyak istirahat, diit rendah garam, bila tekanan darah sangat tinggi obat hipotensif
108