RESOLUCION N 092/08

Vistos:
Que, doa ..., identificada con DNI N ..., ha presentado un reclamo contra ...,
correspondiente a la Pliza de Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito SOAT N ...,
Certificado N ..., solicitando se le pague los 90 das de descanso mdico contados a partir
del 06 de marzo de 2007, por el accidente de trnsito de fecha 09 de noviembre de 2006..
Que, analizado dicho reclamo la Defensora del Asegurado determina que el mismo se
encuentra dentro de su mbito de competencia material, y que ha sido presentado dentro del
plazo establecido en el Reglamento, ya que la decisin de la compaa de seguros le fue
comunicada a la reclamante con carta de fecha 25 de marzo de 2008, y sta presento su
reclamo el 17 de julio del mismo ao.
Que notificada la compaa de seguros, esta cumpli con entregar la documentacin
solicitada en el plazo previsto en el Reglamento.
Que ambas partes fueron invitadas y concurrieron a exponer sus posiciones el da 08 de
setiembre de 2008.
Que, en resumen, el reclamante manifiesta: 1) que se le otorgue la reconsideracin del
Descanso Mdico por 90 das pendientes, ordenado por el mdico tratante Dr. ...
(Neurocirujano); 2) que el Instituto Nacional de Rehabilitacin Dra. Adriana Rebaza
Flores-Unidad Funcional de Seguros-Comit Calificador del Grado de Invalidez SCTRSOAT, emiti el Dictamen de Incapacidad; 3) que la discrepancia fue resuelta
favorablemente, por la Dra. ... y Dra. ... del Departamento de Evaluacin del Grado de
Invalidez, aprobando su descanso mdico por 90 das; 4) que no tiene mucha vitalidad y
energa, por haber sido operada en el ao 2000 de un Mioma no sangrante; 5) que segn la
Superintendencia de Banca Seguros y AFP, no hubo infraccin de parte de Seguros Rmac,
entidad que cumpli con el pago de indemnizacin por incapacidad temporal (por 20 das
tiles).
Que tambin en resumen, la aseguradora manifiesta: 1) que el seor ..., contrat una Pliza
SOAT, para el vehculo de placa N XP-5671; 2) que el 09 de noviembre 2006 se produjo
un accidente de trnsito, en el que participo el vehculo asegurado, resultando con lesiones
la seora ...; 3) que ... ha procedido de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Nacional
de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Trnsito, cubriendo:
Gastos de atencin mdica por la suma de S/. 10,645.70 e Indemnizacin por incapacidad
temporal por la suma de S/. 1,834.30,correspondiente a 110 das, segn certificados
mdicos presentados; 4) que la paciente present un ltimo certificado, como
regularizacin, por 90 das de descanso mdico adicional a los ya otorgados, los que
resultan improcedente, ya que segn el diagnstico que presenta la paciente y teniendo

como referencia los estndares mdicos en la determinacin de incapacidad temporal y el

anlisis del caso realizado por auditoria en fro corresponde el tiempo de 90 das de
incapacidad temporal.
Considerando:
Primero: Que, conforme al Reglamento de la Defensora del Asegurado este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentacin obrante en el expediente y conforme a
derecho.
Segundo: Que, la compaa de seguros, con carta de fecha 25 de marzo de 2008, sustenta su
decisin de rechazar el pago de los 90 das adicionales de descanso mdico, solicitados por
la reclamante, argumentando que de acuerdo a los estndares utilizados para establecer los
descansos mdicos, el diagnstico amerita un descanso de 60 das, sin embargo, se le
otorg 110 das, no procediendo una ampliacin de los mismos; sealando adems, que ha
procedido de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil
y Seguros Obligatorios por Accidentes de Trnsito (Reglamento SOAT), pagando la
indemnizacin por incapacidad temporal indicada en los certificados mdicos que present
y que al haber quedado resuelta la discrepancia surgida, ya no procede emitir la carta de
garanta que el Instituto Nacional de Rehabilitacin (INR) solicita,
Tercero: Que, el Art. 31 del Reglamento SOAT, indica: La naturaleza y grado de
invalidez o incapacidad sern determinadas por el mdico tratante. Si la compaa de
seguros, el tomador del seguro o la vctima del accidente no coincidieran en todo o en parte
con el dictamen, la discrepancia ser resuelta ante el Instituto Nacional de Rehabilitacin,
entidad a la que se podr recurrir dentro del trmino improrrogable de diez das de
conocido el dictamen del mdico tratante, como nica instancia administrativa, pudiendo el
interesado adjuntar las pruebas o exmenes que estime pertinentes.........................................
Cuarto: Que, de acuerdo al inciso c) del Art.33 del Reglamento SOAT, el beneficiario debe
presentar a la compaa de seguros el certificado mdico expedido por el mdico tratante.
Quinto: Que, el Certificado Mdico de fecha 02 de abril de 2008, emitido por el Dr. Julin
Nio de Guzmn, mdico tratante de la reclamante, confirmando el descanso mdico
otorgado con fecha 01 de agosto de 2007 en va de regularizacin, por 90 das a partir del
06 de marzo de 2007, fue recepcionado por la compaa de seguros el 03 de abril de 2008.
Sexto: Que, la solicitud de la indemnizacin y el Certificado Mdico ha sido presentado por
la Reclamante dentro del plazo establecido en el Art. 18 del Reglamento SOAT.
Stimo: Que, la compaa de seguros ha excedido el plazo sealado en el Art. 31 del
Reglamento SOAT, para solicitar ante el Instituto Nacional de Rehabilitacin, se resuelva

la discrepancia que tiene con el Certificado Mdico otorgado por el medico tratante de la
Reclamante.
Octavo: Que, en su medida, esta Defensora utilizando su apreciacin razonada y conjunta
y al amparo del artculo 197 del Cdigo Procesal Civil y el artculo 6 de su Reglamento;
Resuelve:
Declarar fundado el reclamo de doa ... contra ... correspondiente a la Pliza de Seguro
Obligatorio de Accidentes de Trnsito SOAT N ..., debiendo la aseguradora cumplir con el
pago de la indemnizacin
Lima, 15 de setiembre de 2008