Background: Cholelithiasis is the second cause of hospital admissions in Chile.

Aim:
To study the prevalence of symptomatic gallstone disease and opportunity of
cholecystectomy in La Florida, Santiago and among Mapuche Indians in Huapi
Island. Patients and methods: In the period 2000-2001, we contacted to 71% (1127
subjects) and to 61% (145 subjects) patients of La Florida and Huapi Island,
respectively, that had previously participated in an epidemiological study on
cholelithiasis in 1993. We defined symptomatic gallstone patients as those with a
history of biliary colic. Each patient was subjected to gallbladder ultrasound. Results:
In 1993, 30-35% of gallstone patients were symptomatic (~70% women). During the
lapse 1993-2001, only 50% of subjects from La Florida and 25% of patients from
Huapi Island were cholecystectomized (p <0.05). Fifty percent of cholecystectomies
were emergency operations. In 38 symptomatic Mapuche Indians from Huapi,
cholecystectomy was indicated in 2001. After five months of the indication, only one of
these subjects had been operated. Laparoscopic cholecystectomy represented 40% of
all cholecystectomies performed in the National Health Service
Hospitals. Conclusions: This study demonstrates an unacceptable high prevalence of
symptomatic gallstone patients remaining non-operated in both the urban and rural
communities. This reciprocally correlates with the high frequency of emergency
cholecystectomies and the high incidence of gallbladder cancer among Chileans. This
study contrasts negatively with the situation of Scotland, where 73.5% of
cholecystectomies were laparoscopic in 1998-1999. To reach Scotland standards, the
Chilean Public Health System should increase the number of cholecystectomies from
27,000 in 2001 to 57,510 (Rev Md Chile 2002; 130: 723-30).
(Key Words: Biliary tract surgical procedures; Cholelithiasis; Colic; Laparoscopy)
Recibido el 11 de marzo, 2002. Aceptado el 4 de junio, 2002.
Trabajo financiado por Proyectos Fondecyt 1000739 e ICU/Chile 1091-G224
del Ministero degli Affari Esteri D'Italia.
Departamentos de Gastroenterologa y Salud Pblica, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Consultorio Los Castaos,
Servicio de Salud Sur Oriente, Regin Metropolitana.
1
Enfermera Universitaria
2
Asistente Social
3
Estadstico
4
PhD en Bioestadstica

La litiasis biliar es una de las enfermedades ms frecuentes que aquejan a la poblacin

adulta, especialmente en Chile y otros pases andinos1-5. La etnia amerindia, con una
elevada penetracin en Chile, representa un importante factor de riesgo de colelitiasis 68
. Debido a la alta prevalencia, la litiasis biliar tiene tambin una elevada tasa de
mortalidad en Chile, representando, adems, la segunda causa de hospitalizacin
despus de las causas obsttricas9-13. No existe informacin sobre la tasa de
colecistectoma en la poblacin general hispana o amerindia. En estudios europeos y
norteamericanos se muestra que la mayor parte de los pacientes con colelitiasis
demostrada son asintomticos14-18, llegando en Inglaterra, por ejemplo, a 94% de los
litisicos15. Con frecuencia existen, tanto en los sistemas de salud pblicos como en los
privados, problemas de diagnstico diferencial entre trastornos digestivos funcionales y
clico biliar, haciendo difcil comparar la historia natural y las tasas de colecistectoma
entre diferentes sistemas de salud o poblaciones18-21.
Se sospecha, por otra parte, que en pases desarrollados con sistemas privados de
salud, como Estados Unidos y algunos pases de Europa Occidental, muchas de las
colecistectomas realizadas son en realidad innecesarias, ya que la historia natural que
se conoce en el hemisferio occidental desarrollado suele ser benigna y no ms de 20%

a 25% de la poblacin se hara sintomtica a lo largo de la vida1,2,14. Esta situacin, sin

embargo, podra no ser real en pases como Chile, o en poblaciones indgenas de alto
riesgo, como los indios Pima en Estados Unidos8, mejicanos6 o los mapuches
chilenos5,7, entre quienes las tasas de colecistectoma debieran ser mucho ms altas
que las comunicadas, debido a las caractersticas particulares que tiene la enfermedad.
Sin embargo, factores relacionados con la accesibilidad a la ciruga y con la poltica de
los sistemas y servicios de salud que atienden a estas poblaciones, podran estar
alterando las tasas de colecistectomas esperadas en estas poblaciones. Es altamente
probable que todas estas caractersticas estn actuando como variables sinrgicas,
determinantes de las tasas y tipos de colecistectoma encontradas en cada pas, regin
o grupo poblacional.
El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia de colecistectoma por
colelitiasis en la poblacin general urbana y rural en Chile a travs de un estudio
realizado en la misma poblacin en dos perodos de tiempo separados 7 aos. Este
estudio se encuentra en curso desde 1992, financiado inicialmente por la Cooperacin
Italiana22 y Fondecyt, y se ha desarrollado en la comuna de La Florida, Regin
Metropolitana y en la isla Huapi, Lago Ranco, X Regin.
MATERIAL Y MTODO
Caractersticas de las poblaciones estudiadas. Este estudio fue aprobado por el Comit
de tica Institucional para Estudios Humanos de la Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Se compararon las frecuencias de colecistectoma por colelitiasis en dos regiones
geogrfica y tnicamente diferentes, en sujetos > 20 aos estudiados en dos perodos
de tiempo separados 7 aos. El primer perodo de tiempo corresponde al estudio
realizado en 1992-1993 y ya publicado7. En el perodo 2000-2001 se volvieron a
estudiar los pobladores de la comuna de La Florida, Consultorio Los Castaos, y en
marzo de 2001 se complet la segunda visita a la poblacin de la isla Huapi. Se
siguieron bsicamente las indicaciones sealadas en el trabajo previo7. A los sujetos
que acudieron a su nuevo control se les realiz registro de los nombres y 4 apellidos,
anamnesis, examen antropomtrico y examen fsico, exmenes de laboratorio general
y ecografa abdominal. Se defini como paciente con litiasis sintomtica, aqul que
presentaba clculos vesiculares en la ecografa y antecedentes clnicos claros de dolor
agudo en el hemiabdomen superior con unas caractersticas clnicas internacionalmente
aceptadas como clico biliar1,2. Los datos anamnsticos fueron obtenidos por un mdico
sin conocimiento previo del resultado de la ecografa. A los pacientes que fueron
sometidos a colecistectoma durante el perodo de seguimiento, se les pregunt por el
hospital donde fueron operados y si la ciruga fue de urgencia o electiva. El total de
personas registradas en 1992-3 que no acudieron al nuevo llamado fueron ingresadas
al Servicio de Registro Civil e Identificacin para conocer los casos fallecidos.
En la comuna de La Florida se consideraron para el estudio exclusivamente sujetos que
tenan sus cuatros apellidos de su rama materna y paterna de origen hispano,
excluyndose aqullos que tenan un apellido mapuche. As mismo, de la poblacin de
la isla Huapi slo se incluyeron personas con al menos un apellido mapuche.
Al trmino del estudio en 1993 se entreg a cada individuo el resultado de sus
exmenes, dejando una copia registrada en sus respectivos consultorios. As mismo, se
les dej interconsulta para ciruga electiva a todos los pacientes con colelitiasis y con
historia de clicos biliares diagnosticados por mdico. En el caso del estudio de la isla
Huapi, se hicieron gestiones directas por el equipo de mdicos ante el Jefe de Salud

Regional, la Municipalidad y el policlnico de Futrono y el Servicio de Ciruga del

Hospital Regional de Valdivia, para someter a colecistectoma electiva a todos los
pacientes sintomticos dentro de un plazo razonable.
Durante el perodo 2000-2001 del estudio se realiz el mismo trmite con la poblacin
de La Florida, dirigindose las interconsultas, previo contacto directo, al Servicio de
Ciruga del Hospital Dr. Stero del Ro (Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente).
En la isla Huapi se cursaron 38 rdenes de interconsulta para colecistectoma electiva
por antecedentes clnicos de colelitiasis sintomtica. Las interconsultas fueron
efectivamente recibidas, aceptadas y cursadas por el SOME-Valdivia y Servicio de
Ciruga. Cinco meses despus se evalu el resultado de las interconsultas cursadas.
Durante el segundo semestre de 2001, se solicit al Departamento de Estadstica del
Ministerio de Salud, el nmero y tipo de colecistectomas realizadas en el Sistema
Nacional de Servicios de Salud durante el primer semestre del mismo ao. Estas cifras
se proyectaron para todo el ao 2001 y se compararon con las tasas de Gran Bretaa,
pas escogido por tener un sistema pblico de salud desarrollado y eficiente.
Anlisis estadstico. Se compararon las frecuencias entre las diferentes poblaciones
mediante la prueba de Chi cuadrado con correccin de Fisher. Las diferencias fueron
consideradas como significativas para un valor de p <0,05. Los anlisis estadsticos se
realizaron utilizando el sistema computacional S.A.S. y S plus-PC.
RESULTADOS
En 1993 se reclutaron 1.581 personas de la comuna de La Florida y 182 de la isla
Huapi para un estudio epidemiolgico sobre prevalencia, historia natural y factores de
riesgo asociados a colelitiasis. Un grupo significativo de estos individuos se volvi a
controlar 7 aos despus, el 71% de los pacientes de La Florida (1.117 personas) y el
61% de los sujetos de la isla Huapi (145 personas). De los 1.117 individuos seguidos
en La Florida el 2000-2001, se controlaron nuevamente 964, pues haban fallecido 153
personas, de acuerdo a la informacin entregada por el Servicio de Registro Civil e
Identificacin. Un total de 464 personas no acudieron a control en este estudio, a
pesar de notificaciones reiteradas por carta y telfono. De los 145 pobladores de la isla
Huapi registrados en marzo de 2001, 117 personas se controlaron y 28 haban fallecido
(datos de registros locales). En la Tabla 1 se muestra que en 1993 existan 57 sujetos
con litiasis sintomtica en La Florida y 17 en la isla Huapi, correspondiendo a una
prevalencia global de aproximadamente 30% de los sujetos litisicos. No hubo
diferencia significativa en la prevalencia de colelitiasis sintomtica y asintomtica entre
La Florida e isla Huapi. La colelitiasis sintomtica era 2 veces ms frecuente en
mujeres que en hombres.

En la Tabla 2 se observan los resultados del trmite realizado en 1993 para lograr la
realizacin de colecistectoma electiva en los pacientes con litiasis sintomtica tanto en
la comuna de La Florida como en la isla Huapi. Se puede observar que slo 53% del
total de sujetos litisicos sintomticos de La Florida y 25% de la isla Huapi fueron
colecistectomizados en el perodo de observacin (p <0,05 entre poblaciones). Llama
la atencin que aproximadamente la mitad de los sujetos operados lo fueron de
urgencia. Todos los sujetos encuestados en el ao 2001 conocan ser portadores de
litiasis sintomtica y con indicacin quirrgica. No se investig especficamente por qu
habran postergado su tratamiento. Las causas pueden ser mltiples, desde un rechazo
o temor a la ciruga, falta de informacin adecuada hasta dificultades de acceso a los
sistemas de atencin.

Para corroborar nuestra impresin que podran haber problemas administrativos de

gestin en la derivacin y tratamiento quirrgico de los pacientes, se volvi a la isla
Huapi, comuna de Futrono y a la ciudad de Valdivia, 5 meses despus de la presencia
del equipo de investigadores en marzo de 2001, con el objeto de observar qu haba
ocurrido con los 38 pacientes debidamente informados, a los que se les haba indicado

ciruga, conseguido hora de interconsulta. Como se puede observar en la Tabla 3, se

oper un sujeto expresamente derivado a Valdivia por poseer una vescula calcificada;
es decir, de los 38 pacientes derivados para colecistectoma, slo se haba operado uno
en el perodo de 5 meses de observacin. Durante estos 5 meses, 6 pacientes fueron
citados para realizar la colecistectoma entre octubre de 2001 y febrero de 2002. Diez
pacientes fueron citados de nuevo con exmenes preoperatorios en fecha prxima y
ninguno acudi a la segunda citacin. Diecisis individuos fueron citados al policlnico
de ciruga de Valdivia y no acudieron nunca al control.

Con el objeto de evaluar el tipo de colecistectoma realizado en la poblacin

beneficiaria del Sistema de Servicios de Salud de nuestro pas, se solicit al
Departamento de Epidemiologa de dicho servicio la tasa de colecistectoma del primer
semestre del ao 2001, y se proyect a todo el ao. Esta se compar con el tipo de
colecistectoma realizado en el sector pblico escocs. Se puede observar en la Tabla
4 que en Chile slo 40% de las colecistectomas se realizan por va laparoscpica,
mientras que en Escocia 73,5% son de esta modalidad. Sin embargo, lo ms llamativo
es que 48% de las colecistectomas realizadas en nuestro sistema pblico son de
urgencia, mientras que slo el 13% de las colecistectomas en Escocia corresponden a
urgencias.

DISCUSIN
Los datos presentados en este trabajo corresponden a parte del primer estudio
ecogrfico longitudinal de la historia natural de la litiasis biliar realizado en la poblacin
general de un territorio definido7 en Amrica Latina. El trabajo confirma de manera
fehaciente lo sospechado por los mdicos y la poblacin en general, y tambin por las
Sociedades Cientficas y autoridades sanitarias. La frecuencia de colecistectomas y de
poblacin sintomtica en Chile demuestra de manera irrefutable las escasas
posibilidades que tiene la mayora de la poblacin litisica sintomtica beneficiaria del
sistema pblico de salud para acceder a la colecistectoma electiva. Por otra parte, es
lamentable corroborar que 28 aos despus de un estudio similar, pero colecistogrfico
realizado en Santiago, a inicios de la dcada de 1970-79, se mantenga la misma
prevalencia de pacientes litisicos sintomticos21 y todo esto, a pesar de los mltiples
planes de salud y del aumento de los aportes econmicos a los programas del
ministerio correspondiente en los ltimos aos. Tal como lo sealaba Serra en un
trabajo reciente23, las autoridades de salud nacionales no han considerado la patologa
biliar como prioritaria en el pasado reciente, a pesar de las gravsimas consecuencias
que pueden sobrevenir, especialmente en la poblacin femenina expuesta a desarrollar
con inaceptable frecuencia un cncer vesicular23-29,34. Existe una correlacin inversa
entre tasa de colecistectoma y mortalidad por cncer vesicular30-33.
Slo la mitad de los sujetos con litiasis sintomtica de una poblacin de Santiago (La
Florida) con ingresos econmicos medio-bajos y bajos, representativos de la poblacin
cubierta por los Servicios de Salud, fueron colecistectomizados en un perodo de 7
aos, y a su vez, la mitad de ellos fueron operados de urgencia. Este hecho
necesariamente determina un considerable aumento de los costos, morbilidad y
mortalidad1,2,9,12,13,35. La situacin parece ms dramtica en el nivel de una poblacin
rural mapuche como la de la isla Huapi, donde slo un cuarto de los sujetos logra
acceder a la colecistectoma. Los datos obtenidos en este estudio contrastan muy
desfavorablemente con lo observado en un pas desarrollado como Gran Bretaa, que
posee un sistema de salud socializado y eficiente, donde la tasa de colecistectomas
cubre las necesidades globales de la poblacin de manera satisfactoria16,18,34.
Cabe destacar que la informacin obtenida en este estudio proviene de un anlisis
clnico elaborado en el contexto de un proyecto de investigacin clnico-epidemiolgico,
donde el diagnstico ha sido corroborado por anlisis mdico directo, realizado de
acuerdo con los criterios diagnsticos internacionalmente aceptados para el clico
biliar. Al igual que en otros estudios, llama la atencin la mayor frecuencia de
colecistectoma observada en la poblacin femenina comparada con la masculina12,13,1720,34
. Este hallazgo se ha interpretado de diferentes maneras, destacando entre ellas la

mayor frecuencia de trastornos digestivos funcionales en la mujer, lo que conlleva una

mayor probabilidad de interpretar un dolor funcional como un clico biliar 16-20,34.
Es evidente la dificultad que tienen los pacientes para acceder a la ciruga electiva en el
mbito nacional, y ello especialmente es notable en el caso de la colecistectoma,
problema de gran importancia en la salud pblica nacional, pues la colelitiasis es el
principal factor de riesgo del cncer vesicular, una de las primeras causas de muerte
por cncer en la mujer chilena28. Ya se sealaba recientemente la trascendencia de una
poltica dirigida a la prevencin de un cncer de alta letalidad con un costo
relativamente bajo, la colecistectoma electiva de la litiasis sintomtica, comparado con
el costo que tienen las intervenciones de urgencia por una parte, y los aos-vida
potencialmente ahorrados23,24. Es interesante constatar cmo la frecuencia de litiasis
sintomtica encontrada en el ao 1992 no se ha modificado en el estudio reciente
finalizado en el 2001 en la misma poblacin (resultados no comunicados de este
Departamento) y es idntica a la observada en el estudio colecistogrfico realizado en
la dcada 1970-7921. Ello refleja que los sistemas de captacin, derivacin y ejecucin
de las terapias correspondientes no se han modificado en los ltimos 30 aos. La
gestin deficiente en la derivacin de pacientes y su resolucin teraputica en el rea
rural se comprueba por los hallazgos en la isla Huapi, donde, a pesar de una
intervencin directa del equipo mdico involucrado en el estudio, slo se logra
colecistectomizar en un semestre a uno de 38 pacientes con indicacin quirrgica. Es
probable que esta situacin ocurra tambin en otros servicios de salud a lo largo del
pas.
El 60% de las colecistectomas realizadas en nuestro sistema pblico son abiertas o
clsicas, comparado con slo 26% en Escocia, donde existe un sistema de Salud
Pblica bien desarrollado de cobertura similar al nuestro34. Esta observacin se
correlaciona con la mayor frecuencia de colecistectomas de urgencia, 50%, comparado
con slo 15% en Escocia34. En los pases desarrollados, 70-80% de los sujetos litisicos
son colecistectomizados por va laparoscpica34, comparado con slo 40% en el caso
nacional (Tabla 4). Estas observaciones tienen particular relevancia, pues la
colecistectoma de urgencia, no slo aumenta la morbilidad y la mortalidad12,13,34, sino
tambin, considerablemente, los costos econmicos. Es altamente probable que, con
una poltica ms eficaz y una eficiente gestin, se pudieran realizar colecistectomas
electivas en un plazo razonable de tiempo; el costo extra al que debiera recurrirse para
paliar la insuficiencia actual se recuperara en un perodo relativamente corto, al
disminuir los costos por la disminucin proporcional de las colecistectomas de
urgencia. La prevalencia de colelitiasis estimada en Gran Bretaa y otras naciones
europeas es de aproximadamente 10%1,16,17, 350% ms baja que en Chile7. Si
supusiramos que en Escocia el tratamiento de la colelitiasis es oportuno y eficaz (Gold
Standard), nosotros, para asemejarnos a ellos, deberamos aumentar las
colecistectomas del sector pblico de 27.000 a 57.510 por 100.000 habitantes al ao
en una situacin de equilibrio. Todo esto despus de operar a los aproximadamente
350.000 chilenos actualmente portadores de colelitiasis sintomtica, de acuerdo a la
proyeccin nacional que se puede hacer con los datos epidemiolgicos del presente
trabajo.
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