ANAMNESE

Prof. Ivan da Costa

Barros
1

 A HISTRIA CLNICA

ou

ANAMNESE

Figura pela qual recordamos de coisa

esquecida. Reminiscncia, recordao.

Informao acerca do
princpio e evoluo de
determinada doena, at a
primeira observao do
mdico.

Aspectos Histricos
Adotado desde a Grcia Clssica;
Recomendados com interesse
diagnstico no ltimo sculo;
Diagnsticos eram baseados nas crenas
gregas da existncia de um desequilbrio
entre a bile amarela , bile negra, sangue
e fleuma;
Hipcrates (460-375 a.C ) inclui a
inspeo e a palpao dos pacientes
como parte do exame dos doentes;

Aspectos Histricos (2)

Montanus introduz em Pdua, em 1543, o
ensino prtico beira do leito;
Morgani, Corvisart, Laennec e outros, adotam
estas mudanas em Paris, depois da revoluo
francesa;
Sir Willian Osler (1647) valoriza, na
Inglaterra, o ensino beira do leito;
Avanos na fisiologia, patologia, farmacologia
e microbiologia promovem o desenvolvimento
da medicina atual.

O mtodo clnico
Diagnstico - coleta sistemtica de dados :
Anamnese,
Exame fsico (inspeo, palpao,
percusso e ausculta do paciente).
Anlise de exames complementares
Tratamento :
A meta principal do mdico continua a ser
o alvio do sofrimento dos seus pacientes.

Desenvolvimento de um banco
de dados

Histria Exame fsico Exames

complementares
Elabore uma lista de problemas
Selecione os dados significativos
Agrupe esses dados em sndromes
Formule suas hipteses
diagnsticas
Teste a validade de suas hipteses

Estrutura formal da Histria

Mdica
Incio da entrevista:
Apresente-se nominalmente
D um aperto de mo
Explique o que vai fazer

Crie um VNCULO !!
Assegure privacidade e sossego

Condio da entrevista:
-
-

Encorajamento narrativo
Deixe o paciente concluir seu pensamento
- Perguntas complementares somente no
final do relato completo de cada sintoma.
- Organizao cronolgica dos fatos !!
- Sntese e Ateno Atitude respeitosa
- Formule um plano diagnstico, teraputico
e educacional
- Explique SEMPRE o prximo passo !

Algumas consideraes
Considerar o perfil do paciente:
- Considerar o estresse da consulta !
- um paciente CASUAL, AGUDO ou CRNICO ?
- Tem experincia prvia ou MEDO de doena ??
- Adaptar o nvel da entrevista de acordo com o
perfil CULTURAL, EDUCACIONAL e ECONMICO
- Pacincia com respostas pouco claras
(fragilidade)
- EMPATIA sempre !

Qualidades do mdico:
HUMANO - SIMPTICO
SISTEMTICO - OBSERVADOR
Abordagem deve ser: gentil, competente,
segura e com confiana

Medicina: sem humanidade

incompatvel
sem estudo uma temeridade

Identificao do paciente

Nome ( iniciais se estiver ausente)

Idade / sexo / cor da pele
Estado civil (real = como vive ?
Profisso / Religio / Escolaridade
Endereo / telefone ( seu e dos familiares)
Nacionalidade e Naturalidade
Hbitos de vida ( como passa o dia ?)

Rotina Semiolgica
Queixa principal:
Histria da doena atual
Forma de incio - qualidade intensidade localizao - evoluo fatores agravantes e de alvio
sintomas associados ritmo e
perodo.

Seqncia temporal dos sintomas

Rotina Semiolgica
Histria Patolgica pregressa
Doenas comuns da infncia
Vacinas
Procedimentos cirrgicos
Internaes
Medicamentos, Alergias
Traumatismos

Historia familiar

Perfil
social e fisiolgico

Nvel educacional
Histria ocupacional
Estrutura e suporte familiar
Hbitos: dieta e exerccios, fumo, lcool,
uso de drogas, hbitos e interesses
pessoais desenvolvimento fisiolgico,
atividade sexual e correlatos (gestaes,
abortos, etc)
Problemas e hbitos da vida diria

Reconhecendo uma unidade de lcool

Os drinques contm diferentes quantidades de
lcool. A ingesto semanal no deve ultrapassar
21 unidades para os homens e 14 unidades
para as mulheres.
Uma unidade de lcool equivalente a
aproximadamente 8-10 g de lcool puro.
Um clice de licor = 1 unidade
Uma taa pequena de vinho = 1 unidade
Um copo de cerveja = 1 unidade
Uma dose de aperitivo/destilado = 1
unidade

A Entrevista
Roupa adequada (uniforme branco).
Assegure privacidade e sossego.
S interrompa aps a concluso do
pensamento.
Contatos oculares e fsicos com
naturalidade.
Senso de humor e interesse.
Uso do silncio em questes polmicas.
Fechar encontro com esclarecimentos
apropriados.

CONDIES ESSENCIAIS PARA UM

BOM EXAME CLNICO:
POSTURA CORPORAL COMPATVEL
ESPAO ADEQUADO e SUFICIENTE
ARRUMAO DO EQUIPAMENTO
POSICIONAMENTO CONFORTAVEL
ATENO - utilize ao mximo seus
olhos, ouvidos, nariz e mos
PACINCIA e RESPEITO AO PACIENTE
EFICINCIA E TCNICA APURADAS

Concluso

A doctor who cannot

take a good history and a
patient who cannot give
one are in danger of
giving and receiving bad
treatment.