TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

Qu aspectos te llevaran a considerar que un paciente limtrofe

tiene buen o mal pronstico?
INTRODUCCIN

o
o

El ms comn de los trastornos de la personalidad. (Tajima, et al.,

2009)
Prevalencia: 0.2% y 1,8% de la poblacin general. De ello 76% son mujeres.
A menudo tienen dificultades en la regulacin afectiva e impulsividad, que
puede conducir a un comportamiento autolesivo, agresivo y a relaciones
interpersonales inestables.
BPD es una condicin psiquitrica asociada a descontrol emocional y
conductual y desregulacin afectiva (Sato, 2012).
BPD es uno de los trastornos mentales ms comunes y es caracterizado por
un patrn penetrante de labilidad emocional, impulsividad, dificultades
interpersonales, trastornos en la identidad y en la cognicin
(despersonalizacin, desrealizacin y alucinaciones). Es igualmente
prevalente entre hombres y mujeres y se diagnostica en la adultez
temprana. Etiologa compleja. (Amad et al., 2014)
Controversias
Rodrguez y Fernndez, 2016

Trastorno Lmite de la Personalidad =/ Organizacin Limtrofe

TLP

Organizacin Limtrofe

Enfoque descriptivo que concibe

esta patologa como un trastorno
especfico basado en sntomas y
signos observables, aproximacin
utilizada por las clasificaciones
internacionales.

Corresponde a una perspectiva

estructural basada en concepciones
psicodinmicas y psicopatolgicas
que determinan distintos niveles de
estructura psquica, dentro de las
cuales se encuentra la organizacin
borderline o fronteriza, que abarca
un
conjunto
ms
amplio
de
trastornos que el trastorno lmite de
la personalidad.

Espectro de otros trastornos:

Basset, 2012
TLP con Bipolar han sido largamente considerados como teniendo
similaridades significativas y comorbilidad. Difieren con respecto al sentido
del self, disrupcin de las relaciones, historia de la familia con desorden
bipolar, los beneficios de la medicacin, el grado de los dficits cognitivos,
la forma de la desregulacin afectiva y el ciclo del humor, la incidencia de
suicidio y los intentos de suicidio, la forma de los episodios psicticos, la
incidencia de abuso sexual temprano pero no trauma temprano en general,
la prdida de sustancia cerebral, alteraciones en la actividad cortical,
sensitividad en los receptores de glucocorticoides, al incidencia de
caractersticas depresivas atpicas, la incidencia de automutilacin,

reduccin en el tamao del hipocampo y la amgdala y la incidencia de

disrupcin del sueo.

 Rodrguez y Fernndez, 2016

Autores concibieron a esta patologa como un trastorno del espectro
esquizofrnico, basndose en la propensin de estos pacientes a
experiencias psicticas transitorias, siendo denominadas esquizofrenias
ambulatorias, esquizofrenias pseudoneurticas, y psicosis latente.
Historia

Rodrguez y Fernndez, 2016, Matusevich, 2010

Antecesores a Stern y Knight
Kraepelin 1921 Haba descrito personalidad irritable
Schneider 1923 Habl de personalidad lbil reuna criterios
parecidos a los actuales
Adolph Stern (1938): Designa conjunto de pacientes resistentes al
psicoanlisis y caracterizados por reacciones teraputicas negativas,
hipersensibilidad, inseguridad, rigidez, masoquismo, dificultades en el
test de realidad y tendencia a la proyeccin debido a una creencia
narcisista fundamental.
Algunos autores consideran aportacin de Deustch (1942):
Personalidades como si: principales caractersticas: vaco, falta de
autenticidad y empata derivadas de dificultades en la internalizacin
de relaciones de objeto precoces, y a pesar de su aparente
adaptacin estaban ms enfermos que los neurticos.
Knight (1953): Describi la debilidad del yo del paciente lmite y su
alteracin de los procesos secundarios del pensamiento. Plantea que
pacientes tienen fortalezas y debilidades yoicas.

 Grinker, 1968: primer estudio emprico sobre pacientes lmite,

identificando subtipos. Definir qu es un paciente borderline. Anlisis
estadstico de 60 pacientes.
80s Gunderson y Spitzer: se desarrollan con ms rigor
criterios diagnsticos criterios conocidos hasta hoy.
Ferrer (2013)

Primeras referencias Stern (1938) y Knight (1953) pacientes identificados

en la actualidad como TLP Primero desde el Psicoanlisis
Complejidad del trastorno: Grupo de pacientes con tendencia a la regresin
a estados mentales que identificaron como de esquizofrenia borderline o
lmite
Desde el psicoanlisis tbm: Kernberg (1967) Importante contribucin al
diagnstico al definir la ORGANIZACIN DE PERSONALIDAD LMITE como
nivel intermedio de organizacin de la personalidad entre pacientes ms
graves con organizacin psictica y aquellos ms sanos con organizacin
neurtica.
Diferentes conceptualizaciones hasta los 70s. Necesidad de dar peso a nivel
nosolgico En 1980 se incluye en el DSM III. Para distinguirlo
nosolgicamente de otros trastornos a los que haba sido asociado como
ESQUIZOFRENIA o DEPRESIN MAYOR.
DSM IV (1994): Incrementa nmero de criterios diagnsticos aadiendo un
noveno: DISOCIACIN Y SNTOMAS PSEUDOPARANOIDES Conseguir
mejor definicin del trastorno. PERO, tbm aumento de la heterogeneidad, se
incrementa nmero de combinaciones.
En el mismo moemnto, aumenta inters por el estudio. Aportaciones:
potenciales bases biolgicas, modelos etiopaognicos y tratamientos
estructurados
ltimos 20 aos: estudio de carcter hereditario y naturaleza polifactorial en
etiologa. Mayor opcin de terapias, se plantea cambio en la visin del
pronstico.
DSM 5: No incorpora cambios NovedaD: Modelo hbrido dimensionalcategorial, todava pendiente de ser validado.
Prevalencia media en poblacin general: 1,3%. Estudios resultados variables
de 0.5 a 5.9%. Ms prevalente en mbito clnico: 10% de pacientes
psiquitricos ambulatorios y 15 - 20% de ingresados
Gnero: tradicionalmene ms propio del sexo femenino (3:1). Actualmente
no se considera que existan diferencias reales (distintas expresiones del
trastorno que pueden variar en funcin del gnero)
Heterogeneidad: Elevada frecuencia en la que se observa en el trastorno
como variabilidad de patrones de comorbilidad. Existencia de trastornos
concurrentes en dos de cada tres pacientes.DSM IV: Comorbilidad con eje I:
84,5% de pacientes con TLP en los ltimos 12 meses y del eje II: 74,9% de
casos a lo largo de la vida. Qu tanto sntomas especficos corresponden al
tlp?
Gran variabilidad de patrones de comorbilidad genera grupos de pacientes
muy heterogneos.
EXPLICACIN: Relacin TLP y comorbilidades: presencia de alguno de los
trastornos comrbidos puede estar predeterminada por factores etiolgicos
comunes que favorecen la aparicion de ambos de manera independiente o
bien ser consecuencias de aspectos del propio TLP que favorezcan

determinado perfil de comorbilidad respecto a otro. Tambin pueden

coexistir sin que ello implique relacin causa-efecto (tambin puede haber
relacin transaccional entre ambos y condicionar evolucin distinta de la
que habran tenido por separado)
Comorbilidades especficas: Ms prevalentes trastornos afectivos
(depresin mayor [18-40%] y trastornos del espectro bipolar [7-15%])
trastornos de ansiedad (sndrome de estrs postraumtico 33%), y trastorno
por uso de sustancias (47-65%). Sobre el abuso de sustancias: Se puede
potenciar sntomas clave como inestabilidad afectiva e impulsividad, y
puede verse condicionado el pronstico de ambos trastornos (impulsividad
como vnculo entre trastornos y que explicara la prevalencia). ltimamente
comorbilidad con TDAH (importante solapamiento sintomtico). sntomas de
TDAH en la infancia de 59,5% de pacientes TLP en adultos y en adultos
prevalencia comrbida de 16,1%. TDAH potencial factor agravante del TLP
Evolucin: En general sntomas de Trastornos de la Personalidad cambian a
lo largo del tiempo. Perspectiva actual del TLP: INESTABILIDAD ESTABLE.
2 ESTUDIOS IMPORTANTES: Estudio Longitudinal Colaborativo de los
Trastornos de Personalidad (2001) y Estudio McLean del Desarrollo del
Adulto (2010). PASO DE SER CONSIDERADO CRNICO Y DE MAL
PRONSTICO A TENER MEJORES EXPECTATIVAS. Tasas de remisin
sintomtica muy elevadas: 78 a 99 % a los 16 aos de seguimiento
remisin puede ser muestra de inestabilidad caracterstica del trastorno
ms que reflejo real de remisin por recurrencias en 10 -36% de casos.
Remisin no se presenta por igual en diferentes sntomas: > rapidez:
relacionados a impulsividad. Ms tiempo: los que tienen que ver con el
humor y con aspectos relacionales. EVOLUCIN DISTINTA DE ACUERDO AL
PERFIL CLNICO.
Edad de inicio: Manifestacin de sntomas clave en la adolescencia. TLP
trastorno del desarrollo, principales componentes de psicopatologa se
pueden detectar antes de la edad adulta.
Gabbard (2002)

Controversia si trmino borderline debera ser aplicado a trastorno de

personalidad especfico o utilizado ampliamente como hizo Kerneberg (para
describir dimensin de la personalidad). Grinker y col. (1968) creyeron que
haba varias ubcategoras de sndrome borderline (un espectro): Tipo I:
Border psictico, Tipo II: Sndrome Borderline Central, Tipo III: Grupo como
s, Tipo IV: Border neurtico. Meissner (1984, 1988) categoriz condiciones
borderline de modo distinto a Grinker pero tambin crey que limitar uso de
borderline a trastorno especfico era engaosos, hay agrupamientos
descriptivos claros dentro del espectro, un continuo histrico y un continuo
esquizoide

MODELO DESCRIPTIVO
Bernabeu et al., 2015
Enfoque clsico de los manuales: perspectiva categorial que es la vigente
en la actualidad, criterios del conjunto oficial se han mantenido sin cambios
desde los criterios del DSM-IV.

Seccin III del DSM 5 se presenta modelo alternativo de los trastornos de la

personalidad Necesidad de introducir nuevo enfoque para hacer frente a
las deficiencias que se han planteado a la perspectiva dimensional de estos
trastornos, cada diagnstico representara categoras cualitativamente
distintas.
TP se caracterizan por dificultades en el funcionamiento de la personalidad
y por rasgos de personalidad patolgicos. Enfoque dimensional
variaciones desadaptativas de los rasgos de personalidad.
Seccin II del DSM 5: 10 TP en 3 clusters en base a sus similitudes.
Ferrer (2013)
Diferencias a nivel descriptivo en conceptualizacin: DSM 5 Y CIE 10
En CIE 10:
2 Subtipos: Tipo impulsivo (inestabilidad emocional e
impulsividad) y tipo borderline (alteraciones de la autoimagen, objetivos y
preferencias internas, sentimientos crnicos de vaco, relaciones
interpersonales intensas e inestables y tendencia a conductas
autodestructivas, incluyendo gestos y tentativas suicidios.
APA: Constructo unitario y WHO: dos expresiones clinicas de un mismo
trastorno.
DSM5
Selbom, Sansone, Songer, Anderson (2014)
Traslape entre la operacionalizacin del BPD o TLP listado en la seccin II
(Criterios diagnsticos) y la alternativa, operacionalizacin dimensional
basada en rasgos de la personalidad de la seccin 3.
Los rasgos propuestos para la seccin III estn claramente alineados con las
conceptualizaciones tradicionales del constructo del BPD. Al menos 5 de los
7 rasgos dimensionales propuestos para definir la seccin III contribuyen
singularmente para la caracterizacin de la seccin II.
En la preparacin del DSM 5 propuesta de mover el sistema de los
trastornos de la personalidad includo BDP lejos de la aproximacin terica y
prctica categorial defectuosa a una que ENFATIZA LOS RASGOS DE
PERSONALIDAD DIMENSIONALES (dando como resultado deterioro en el
funcionamiento) como criterio central.
Los 5 rasgos incluyen: Antagonismo, psicoticismo, desinhibicin, afectividad
negativa y desapego. Cada uno tiene facetas especficas. Esos rasgos se
combinan para definir 6 trastornos de la personalidad especficos: Antisocial,
Evitativo, borderline, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotpico.
Para el diagnstico del BPD en particular los rasgos de personalidad
asociados con el modelo dimensiona son: Ansiedad, depresin, labilidad
emocional, inseguridad sobre la separacin, hostilidad (del dominio de la
afectividad negativa), impulsividad, y toma de riesgos (del dominio de
desinhibicin. *Hostilidad originalmente estaba en la faceta de antagonismo.

Mantiene las categoras de Trastornos de la personalidad previamente

listadas en el DSM IV TR para la seccin II sin ninguna modificacin
sustantiva. Se relegan las propuestas a la seccin III (el modelo alternativo
requiere mayor investigacin cientfica y validacin para ser implementado
en la prctica clnica)
Investigacin limitada disponible sobre el BPD
para informar si la
aproximacin alternativa basada en rasgos puede ser til para capturar el
constructo.
Hay estudios con resultados prometedores, se necesita ms.
Ferrer (2013)
Seccin III: Modelo hbrido dimensional-categorial: constructo de patologa
en el que coexiste una alteracin del funcionamiento de la personalidad en
relacin al self (identidad y autodireccin), aspectos interpersonales
(empata y relaciones ntimas) y presencia de rasgos de personalidad
patolgicos ms o menos especficos para cada trastorno de la
personalidad. TLP: alteraciones en identidad, autodireccin, empata y/o
relaciones ntimas, junto a rasgos de personalidad no adaptativos, etcc lo
mismo que est en el otro autor.
Criterios heterogneos, se deben cumplir 5 de 9, algunos criterios no son
sntomas psicopatolgicos concretos hacen referencia a sndromes
complejos (alteracin del sentido del self), cuadros mal delimitados y
conductas difciles de definir (ira vs. agresividad o conducta suicida vs.
autolesin). Complejidad inherente a categora nosolgica. No se ha
establecido organizacin jerrquica NNGN CRITERIO ES CONSIDERADO
NECESARIO PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO. 256 EXPRESIONES
DISTINTAS DEL TRASTORNO.
Algunos autores: s necesidad de algunos sntomas. Para unos, criterios de
mayor relevancia: tendencias suicidas y autolesiones. Para otros: miedo al
rechazo y abandono
MODELO HBRIDO: Debe registrarse una afectacin del funcionamiento de
la personalidad moderada o grave y la presencia de cuatro o ms de una
serie de rasgos patolgicos, con la obligacin de que al menos uno sea
impulsividad, asuncin de riesgos y hostilidad. si considera criterios
indispensables. PAGINA 25
Esbec, 2015

DSM5 opta por enfoque categorial de los TP, mantiene el mismo

esquema que DSM III y IV
10 tp en 3 clusters
o A (raros y excntricos)]: esquizoide, paranoide y esquizotpico
o B (dramticos, emotivos o errticos): lmite, antisocial,
histrinico y narcisista
o C (ansiosos y temerosos): ansioso-evitativo, dependiente y
obsesivo compulsivo
Inclusin en una categora supone plasmar en caso la mitad ms uno
de un grupo de criterios diagnsticos (valoracin polittica). No es

necesario especificar cules son los criterios que se cumplen o no, lo

cual perpeta el problema de la heterogeneidad en los mismos
diagnsticos y de que el clnico no conozca con precisin las reas
concretas de intervencin.
El juicio categorial consiste en tener o no tener
Problemas del modelo categorial
o Escaso ajuste entre pacientes y prototipos
o Solapamiento de los criterios propuestos entre diversas
categoras y otros trastornos mentales
o Baja fiabilidad temporal y entre evaluadores
o Pobre validez diagnstica
o Poca utilidad para el tratamiento.
MODELO HBRIDO: SECCIN III. Dedicada a los trastornos que
requieren ms estudio. Se sealan algunas categoras diagnsticas
pero se incluye tambin la evaluacin de las alteraciones del
funcionamiento de la personalidad (cmo un individuo se
experimenta tpicamente a s mismo y percibe a los otros), adems
de 5 grandes factores o dominios de personalidad y 25 facetas
rasgo. Recoge las ventajas del modelo dimensional sobre el categorial
y la conveniencia de valorar rasgos en un continuo desde la
normalidad hasta la mxima patologa, as como la necesidad de
evaluar la intensidad de la afectacin tanto en la persona como en las
relaciones interpersonales. Solo se toman en consideracin 6
trastornos especficos con un amplio respaldo emprico (factorial,
gentico y neuropsicolgico).
Ventajas
o Es coherente con la observacin de lmites difusos entre los
trastornos y la normalidad
o Es ms acorde con la complejidad de los sndromes observados
en la prctica clnica
o La medida dimensional se puede transformar en categorial,
pero no al contrario
o La categorizacin a partir de una dimensionalizacin permite
variar los puntos de corte teniendo en cuenta las
especificidades contextuales, culturales e individuales
o Es posible hacer anlisis ms finos de las caractersticas de los
pacientes
o Se facilitan al terapeuta reas de intervencin concreta
o Se mejora la fiabilidad interjueces de la evaluacin
o La comorbilidad deja de se run problema puesto que se puede
definir a un individuo en funcin de sus caractersticas
combinadas de rasgos y no de categoras.
o Permite facilitar la gradacin de la gravedad de los TP

Esbec, 2014

FACTORES DE RIESGO
Amad et al., 2014

Pacientes con TLP reportan muchos eventos negativos durante la infancia

como negligencia (92%), abuso sexual (40 70%) abuso fsico (25-73%)
Zanarini et al., 1997 y 2002 / divorcio de los padres o enfermedad (Paris et
al., 1994) y psicopatologa parental (Trull, 2001). En Amad, 2014.
Estos pacientes reportan ms eventos adversos que pacientes con otros
trastornos de personalidad (Yen et al., 2002). Amad, 2014
La adversidad en la infancia representa una de las proporciones ms
grandes de la varianza explicada (27,8%) comparado con los otros 9
trastornos de la personalidad (Hengertner et al., 2013). En Amad, 2014.
Pero ninguno de los anteriores es considerado especfico del TLP.
Metaanlisis de Fossati et al. (1999): el tamao del efecto de la asociacin
entre TLP y abuso sexual en la infancia era bajo con una correlacin de 0.28.
New et al., (2008) la creencia del que el TLP es consecuencia directa del
trauma temprano es una idea equivocada. 80% de los sujetos con historia
de abuso sexual no cumplen los criterios para un trastorno de la

personalidad (Paris, 1998). Un estudio longitudinal de nios abusados seal

un alto rango de resiliencia (McGloin and Widom, 2001) y en una muestra de
pacientes externos con trastornos de la personalidad, el abuso fsico y
sexual durante la infancia no era un predictor de TLP (Bierer et al., 2008).
Trauma Infantil
Pereda et al., 2011

Abuso sexual infantil: TLP frecuentemente relacionado con experiencia

de abuso sexual. Diversos estudios han confirmado esta relacin en
poblacin general y en muestras clnicas o penitenciarias. No se asocia con
ninguna forma especfica de maltrato infantil, aunque el abuso infantil es un
predictor muy potente de la sintomatologa lmite.
Mujeres con TLP presentan mayor frecuencia de abuso sexual en la
infancia, as como abusos sexuales ms graves que aquellas mujeres
no diagnosticadas.
Meza-Rodrguez (2007): experiencia de abuso sexual infantil puede
activar sistema hipotalmico-hipofisiario-adrenal lo que, relacionado
con hiperactivacin del sistema serotoninrgico, puede hacer que se
manifiesten conductas impulsivas.
Rsch et al. (2007): relacin entre experiencia de abuso infantil y
menor espesor del cuerpo calloso en mujeres TLP. Otros estudios no
han encontrado esta relacin de disfunciones neurobiolgicas y abuso
sexual infantil en pacientes TLP.
Gladstone et al. (2008): Abuso sexual infantil importante factor de
riesgo para desarrollo de TLP, a su vez se relaciona con mayor riesgo
de depresin, actuando diagnstico de TLP como mediador entre
estatus de abuso sexual y depresin.
Otros autores (2004, 2008): Han demostrado fuerte relacin entre
experiencia de abuso sexual, desarrollo de TLP e ideacin y conducta
suicida.
Metaanlisis de Fossati et al. 1999: Desvalorado relacin entre
experiencia de abuso sexual infantil y desarrollo de TLP. Abuso sexual
no es requisito necesario ni suficiente para desarrollo del trastorno,
otras variables y experiencias implicadas: gravedad del abuso
experimentado necesidad de modelos etiolgicos multifactoriales.
Temperamento
Stepp et al., 2014

Desarrollo del TLP en el curso de la adolescencia. Mujeres de 14 a 19 aos

(5 a 8 aos). Estudio longitudinal. Teoras sugieren de races tempranas del
TLP en el temperamento infantil, podra predecir el curso del trastorno
durante la adolescencia.
4 dimensiones de temperamento fueron medidas utilizando reportes de los
profesores y de los padres. Cuestionario De Emocionalidad, actividad y

sociabilidad del temperamento. Emocionalidad, Actividad, Timidez y

Sociabilidad de Buss y Plo1mins
Como el temperamento en la infancia impacta en el desarrollo del curso de
los sntomas del TLP durante la adolescencia.
El temperamento predice mayores elevaciones de sntomas TLP como bien
aumenta los sntomas a lo largo del tiempo. Emocionalidad era un fuerte
predictor de sntomas TLP elevados. Alta emocionalidad, alta actividad y
baja sociabilidad
Las dimensiones del temperamento en la infancia de emocionalidad,
actividad, baja sociabilidad y timidez predice el desarrollo de los sntomas
TLP en la adolescencia. Nios con altos niveles de emocionalidad pueden
estar en riesgo de un curso particularmente elevado de los sntomas del TLP
durante la adolescencia.
Adversidad Prenatal

Schwarze, Mobascher, Pallasch, Hoppe, Kurz, Hellhammer y Lieb (2013)

La etiologa del TLP es parcialmente conocida.
Los estudios en gemelos han estimado la heredabilidad del TLP y rasgos del
TLP a 30 - 40%, pero una alta prevalencia de factores de riesgo ambientales
tambin ha sido reportada consistentemente a pacientes TLP.
La mayora de pacientes con TLP reportan varios tipos de experiencias
adversas en la infancia, como abuso sexual, maltrato fsico y negligencia
emocional.
A pesar de ello, la predisposicin gentica y la historia de trauma infantil no
parecen ser los nicos factores de riesgo para el TLP: largo cuerpo de
evidencia que sugiere la adversidad prenatal es una factor de riesgo
importante para la psicopatologa del TLP.
Estrs prenatal materno, drogas, fumar tabaco o complicaciones mdicas
pueden llevar a restricciones en el crecimiento intrauterino y alteraciones
del desarrollo fetal. A largo plazo estos factores pueden incrementar el
riesgo para trastornos somticos y mentales en la adultez, fenmeno
conocido como programacin prenatal.
La exposicin a un ambiente fetal adverso es relacionada a resultados
conductuales anormales en infantes, como deficits emocionales y cognitivos
en la vida temprana.
La adversidad prenatal ha sido asociada a trastornos mentales como
esquizofrenia, depresin, estrs postraumtico y TDAH.
PRIMER ESTUDIO QUE EVALA SISTEMTICAMENTE Y COMPRENSIVAMENTE
LA ADVERSIDAD PRENATAL COMO POTENCIAL FACTOR DE RIESGOEN LA
ETIOLOGA DEL TLP.
Pacientes borderline y sus madres reportaron condiciones intrauterinas
adversas significativamente con ms frecuencia que controles saludables.
1 En la teora en la que se basa es en la que el temperamento es una subclase de
los rasgos de personalidad caracterizados por la aparicin durante el primer ao de
vida, persistente en la vida posterior y una alta contribucin de heredabilidad. Los
tres rasgos que cumplen con ese criterio son Emocionalidad (distrs primordial que
se asume diferencia entre el miedo y la clera durante los primeros 6 meses de
vida), actividad (gastos expendidos de energa fsica) y sociabilidad (preferencia de
estar con otros que estar solo). Estos tres rasgos se encuentran en varias formas en
casi cualquier modelo de temperamento. Introducida en el 75, en un principio incua
la impulsividad, escala de 20 tems. 3 subdimensiones de la emocionalidad: clera,
distres, y espanto. (Naerde et al., 2004)

Las diferencias grupales significativasemergen en varias variables

relacionadas al estrs como estrs traumtico, conflictos familiares,
problemas de pareja, bajo soporte social y tambin en las variables
exposicin al tabaco durante el embarazo y complicaciones mdicas
prenatales. Anlogamente al mayor nmero de eventos prenatales
adversos, las madres de pacientes borderlinepercibieron su embarazo como
signifiativamente ms estresante que madres en los controles saludables.
Exposicin prenatal al tabaco y complicaciones mdicas prenatales emergen
como los predictores ms importantes. Estos resultados podran confirmar
en subdominios relevantes del borderline como impulsividad, inestabilidad
afectiva, bsqueda de sensaciones, alteracin de la identidad y severidad
de los sntomas borderline.
Exposicin prenatal al tabaco. Predictor significativo del diagnstico en este
estudio. especficamente en los subdominios: impulsividad, inestabilidad
afectiva y conductas de bsqueda de sensaciones. Tambin estudios han
encontrado que este es un factor de riesgo para el diagnstico de TDAH,
trastorno cuya sintomatologa se traslapa con la psicopatologa borderline.
*Se sugiere una va patognetica prenatal comn para ambos trastornos
Asociacin entre exposicin prenatal al tabaco y cambios estructurales y
neurobiolgicos en el cerebro. Estas alteraciones incluyen menor volumen
en estructuras cerebrales especficas, adelgazamiento cortical, disrupciones
de la microestructura de la materia blanca, y alteraciones en la densidad
receptora en regiones especficas del cerebro.
MODELO BIOLGICO

Revista Creces (2003)

La disminucin del cuerpo calloso explica la interrelacin anormal que debe
existir entre el hemisferio derecho y el izquierdo. Ello los predispone a
cambios abruptos de su personalidad, por la sbita predominancia del
hemisferio derecho o el izquierdo, y el consecutivo cambio de las
percepciones emocionales y memorias. La polarizacin de la dominancia del
hemisferio, puede ser la causa de que en un determinado estado, la persona
pueda ver a sus amigos, familiares o compaeros de trabajo, en forma muy
positiva, y luego pasar a una visin muy negativa en la siguiente etapa. Si a
ello se suma la irritabilidad lmbica, se explican tambin los sntomas de
agresin, exasperacin y ansiedad.
Teicher afirma que estas alteraciones pueden explicar la personalidad
limtrofe que desarrollan las personas que han sido sometidas a maltrato
infantil. La disminucin del cuerpo calloso explica la interrelacin anormal
que debe existir entre el hemisferio derecho y el izquierdo. Ello los
predispone a cambios abruptos de su personalidad, por la sbita
predominancia del hemisferio derecho o el izquierdo, y el consecutivo
cambio de las percepciones emocionales y memorias.
Gentica
Amad et al., 2014

Estudios en familias y gemelos, estudios de asociacin y estudios de

interaccin gen-ambiente.
Los estudios en familias y gemelos apoyan fuertemente el rol potencial de la
vulnerabilidad gentica a la base del TLP, con una heredabilidad estimada

del 40%. Hay evidencia de la interaccin y correlacin gen-ambiente. Los

estudios de asociacin de TLP son escasos, haciendo difcil el dibujar
conclusiones.
De acuerdo al metaanlisis, no hay asociaciones significativas para el gen
transportador de serotonina, Triptfano hidrolasa gen 1 o el gen receptor de
serotonina 1B.
SE PROPONE: Se hipotetiza que la discrepancia (estudios de asociacin
negativos pero alta heredabilidad del trastorno) puede ser entendida a
travs de un cambio de paradigma, en el cual la plasticidad gentica (en
vez de genes vulnerables) estn involucrados. Estos parmetros postulan un
balance entre eventos positivos y negativos, que interactan con los genes
de plasticidad en el TLP
Estudios de agregacin familiar: Analizan la frecuencia de TLP en
parientes de primer grado de personas con TLP comparados con la
poblacin general o parientes de primer grado de sujetos sanos. Probandos
y parientes fueron evaluados por revisiones de historia, autorreportes y
entrevistas estructuradas. Los estudios muestran un rango de riesgo de 5.1
a 22.2.
Los estudios de familia solo sugieren el rol de los factores
genticos, no distinguen entre gentica y factores del
ambiente compartidos. Por ese motivo, se realizan estudios
con gemelos.

Estudios en gemelos y heredabilidad: Son tiles para distinguir el

impacto de la gentica y de los factores ambientales. Para especficamente
estimar el porcentaje de la varianza fenotpica explicada por factores
genticos los estudios en gemelos exploran la diferencia en las tasas de
concordancia entre gemelos monocigticos y dizigticos. Las influencias
ambientales pueden ser divididas entre ambiente compartido, y no
compartido o ambiente nico, correspondiendo a influencias ambientales
que son nicas para cada individuo. Estudios en gemelos han sido usados
para estimar la heredabilidad en TLP. *Heredabilidad: definida como la
proporcin de variacin observada que puede ser atribuida a factores
genticos inherentes en vez de a factores ambientales se estima por la
diferencia entre gemelos monocigoticos y dicigoticos. El primer estudio,
1984, reporta una tasa de concordancia en monocigoticos de 0% y tasa de
concordanci en dicigoticos de 11,1% para TLP. Este estudio incluy un n
pequeo (=25). Otros estudios se han realizado con muestras ms amplias.
Y la media de heredabilidad se ha estimado en 40%.
Estudios extendidos de gemelos: Los estudios de gemelos pueden ser
extendidos para incluir padres, hermanos, cnyuges y la descendencia de
monocigticos y dicigoticos para estudiar la transmisin cultural, GXE y
correlacin gen ambiente. Tres modelos pueden influir en la
vulnerabilidad para trastornos psiquitricos efectos aditivos del genotipo
y el ambiente, influencia gentica en sensibilidad al ambiente (GxE) e
influencia gentica en la exposicin al ambiente (Correlacin gen-ambiente).
Un estudios utilizando la aproximacin de modelos genticos ha sido
utilizado para estudiar rasgos de TLP. En todos los estudios que incluyen
millares de personas, las caractersticas borderline se evalan usando
autorreportes. Estudio de 2009: la semejanza entre parientes biolgicos

pueden ser completamente atribuida a efectos genticos, y la transmisin

cultural de padres a descendencia no tiene ningn efecto para Rasgos
borderline. La variacin en rasgos borderline era explicada por factores
genticos y ambientales.
Ha sido aplicado a la aproximacin dimensional del TLP: *La
aproximacin dimensional de la personalidad conceptualiza los
trastornos de la personalidad como variantes extremas y
maladaptativas de rasgos de personalidad normal que son
continuamente distribuidos en la poblacin y son evaluados por
evaluaciones cuantitativas.

4 dimensiones principales del TLP Labilidad emocional, impulsividad,

dificultades interpersonales y trastornos en la cognicin.
Estudios de asociacin en TLP Identifican las variantes genticas que
influyen en el riesgo de TLP. En estudios genticos de casos-control, la
frecuencia de alelos (o genotipos) es comparada en entes casos y controles.
Sistema serotoninrgico:
Gen triptfano hidrolasa: Serotonina (5-hydroxytryptamine (5-HT)) es
una neurotransmisor que ha sido implicado en una amplia variedad de
procesos neuroconductuales, incluyendo la cognicin, estados afectivos,
impulsividad, y conducta de ingesta. 5-HT es sintetizado en dos pasos del
triptfano amino cido, con triptfano hidroxilasa (TPH) como la enzima
limitante. El triptfano hidroxilasa-1 (TPH 1) es responsable por la sntesis
del 5-HT perifrico, mientras que el triptfano hidroxilasa-2 (TPH2) es neuro
especfico y controla la sntesis central del 5-HT.
Gen receptor de serotonina: El gen receptor de serotonina 2 A (HTR2A)
es considerado como gen candidato para TLP. Mltiples lneas de evidencia
sugieren que este gen juega un rol importante en el suicidio, conducta
impulsiva y labilidad emocional. Para detectar la asociacin entre HTR2A y
TLP, 4 polimorfismos se genotiparon en 111 pacientes caucsicos con TLP y
287 caucsicos control (2006). Los resultados mostraron que el gen HTR2A
es asociado con rasgos de personalidad, pero no con el TLP per se. En un
estudio, 27 polimorfismos en 7 genes de serotonina fueron analizados en
113 pacientes caucsicos con TLP y controles emparejados y los resultados
estuvieron a favor de la asociacin entre TLP y el gen HTR2C (2009). En
contraste, los genes HTR1A, HTR1B, HTR1D y HTR3A no fueron asociados
significativamente al TLP, independientemente de la aproximacin de
genotipo, alelo o haplotipo utilizada. ltimamente interacciones
significativas fueron detectadas entre HTR2C y TPH2. Otro estudio utiliz
genes acoplados y neuroimagen, no se encontraron diferencias entre
grupos. Lo que se encontr es que la diferencia en el volumen de la
amgdala en pacientes con diferentes alelos. Resaltan la importan de la
amgdala en el TLP. Excesiva activacin de la amgdala en respuesta a
estmulos emocionales con valencia negativa han sido demostrados.
Gen transportador de serotonina: El gen codificado para el transporte
de serotonina (5-HTT o SCL6A4) es considerado como gen candidato en
muchos trastornos psiquitricos. Polimorfismos en este gen han sido
asociados con el suicidio, impulsividad, adiccin y labilidad emocional. La
asociacin entre el gen transportador de serotonina y el TLP no ha sido

nunca replicado, excepto en un estudio con 21 mujeres con TLP de una

muestra inicial de 90 mujeres con sndrome bulmico (2007).
Meta anlisis: NO HAY ASOCIACIN ENTRE TLP Y 5-HTT.

Gen monoamino oxidasa A: Diferentes polimorfismos dentro del gen

codificado como monoamino oxidasa A (MAOA), que est involucrado en la
degradacin de serotonina y norepinefrina ha sido asociado con la conducta
agresiva e impulsiva. 2009 en estudio con 11 pacientes con TLP y 289
control.
Sistema dopaminrgico: Hay mltiples lneas de evidencia que indican que
la disfuncin dopaminrgica (DA) puede estar asociada al TLP. Estudios en
animales y humanos indican que vas de disfuncin dopaminrgica juegan
un rol importante en varias dimensiones del TLP, notablemente en el
procesamiento de la informacin, control de impulsos y cognicin.
Gen catecol-O-metiltranferasa (COMT): Es una enzima que descompone la
dopamina.
En TLP el genotipo Met/Met ha sido sobrerrepresentado comparado con los
controles sanos. Este genotipo ha sido observado ms frecuentemente en
pacientes TLP que tienen al menos un alelo 5-HTTLPR S, indicando la
posibilidad de interacciones entre neurotransmisin dopaminrgica y
serotoninrgica en la etiologa del TLP.
Otros genes: Oxitocina y vasopresina que juegan rol crucial en la regulacin
de conductas de apego y que podra estar alterada en TLP, en que el
rechazo y prdida percibidos sirven como disparadores de las conductas,
impulsivas, suicidas y auto dainas. Receptor 1 A arginina vasopresina
codificado por el gen AVPR1A est involucrado en el apego, y su
neuropptido podra estar involucrado en la dimensin interpersonal del TLP.
El polimorfismo microsatlite en el gen AVPR1A fue analizado en 161 TLPs y
157 controles emparejados en sexo y edad, no se reportaron asociaciones.
Los estudios de asociacin que usan mtodos de genes candidatos han sido
decepcionantes. El nmero de esos estudios es sorpresivamente pequeo
considerando la heredabilidad y la alta frecuencia del TLP. Resultados
positivos aislados de estos estudios no han sido confirmados y no pueden
guiar a conclusiones definitivas.

Disponibilidad de estudios publicados que utilizan muestras pequeas.

TLP es ms caracterizado por una amplia heterogeneidad clnica con
frecuentes comorbilidades que son impulsadas por mltiples genes.
La influencia del ambiente es raramente incluida como referencia en la
mayora de estudios, aunque la presencia GxE (o correlacin gen
ambiente) es altamente posible.
La eleccin de genes candidatos: Hay una tendencia a mirar por los efectos
de los genes en trastornos en vez de los efectos de los genes en la
vulnerabilidad a las causas ambientales del trastorno.
Martn-Blanco et al., 2015

Estudio: Posible asociacin de 40 polimorfismos de 4 genes noradrenrgicos

con el riesgo de TLP y el efecto modulador del trauma infantil en estas
asociaciones en 481 pacientes con TLP y 442 controles.

Estudios de familia y en gemelos apoyan el involucramiento de factores

genticos en la etiologa del TLP pero los estudios genticos moleculares
principalmente
enfocados
en
los
sistemas
serotoninrgicos
y
dopaminpergicos ha provisto resultados inconsistentes. El COMT ha sido
estudiado con resultados contradictorios.
El involucramiento de factores no genticos como el trauma infantil puede
referir a la falta de congruencia de los resultados. Los genes
noradrenergicos pueden ser buenos canddiatos para explorar las
interacciones gen-ambiente, desde que el sistema noradrenrgico es uno de
los efectores de la respuesta al estrs y ha sido relacionado al trauma
infantil. Adems polimorfismos del COMT y experiencias estresantes han
sido asociadas al TLP.
Los resultados sugieren el involucramiento del sistema noradrenrgico en el
desarrollo del TLP en combinacin con factores ambientales. Pero la
significancia estadstica desaparece.
Estudios de Neuroimagen

Morfometria basada en voxel2. En qu grado los individuos que BPD pueden

ser diferenciados de los controles.
Pocos estudios de neuroimagen. La mayora de estudios sostiene la
hiptesis de que en el TLP existira una patologa cerebral dual que
incluira circuitos frontales y lmbicos. Estas reas cerebrales tambin
estaran implicadas en la disfuncin serotoninrgica que parece
relacionarse con el descontrol de impulsos y la autoagresividad propio
de este tipo de pacientes. *Importancia de antecedentes traumticos en la
gnesis del TLP, existiendo relacin directa entre el estrs y los hallazgos
biolgicos observados, incluyendo las alteraciones en la neuroimagen.
(Tajima et al., 2009)
Tajima, et al., 2009
ESTUDIOS MORFOLGICOS

Primeros estudios morfolgicos: Principios de los 90s. Mediante Tomografa

axial computarizada (TAC) Ligera disminucin del tamao del
tercer ventrculo en los TLP. Crtica: Predominio de sexo femenino en la
muestra, ms que propia patologa. Mujeres tienen tercer ventrculo de
menor tamao. Lucas et al., 1989*
Primeros estudios con Resonancia Magntica (RM) 1) Disminuciones
de volumen de hasta un 6,2% a nivel frontal al comparar pacientes con
TLP y control (sanos). (Skodol qr al., 2002); 2) Se hallaron prdidas
significativas de volumen en el cngulo anterior derecho y en la
corteza orbitofrontal izquierda en estos pacientes. (Terbatz et al., 2003)
Investigaciones ms recientes con RM Alteraciones en el cuerpo
calloso de los sujetos con TLP, se observa mayor delgadez en el
itsmo del cuerpo calloso, ms objetivable, a mayor nmero de
antecedentes traumticos en la infancia. Rsch et al., 2007*
En corteza parietal: Mayor volumen del giro posterior central
izquierdo, y del volumen precneo derecho (aumenta en funcin
2 Para modelos en 3d

del incremento de sntomas disociativos que se hayan apreciado en la

clnica) Irle et al., 2007
Parece que pacientes TLP tienen menor volumen de sustancia gris
del hipocampo y parece que disminucin del volumen se
incrementa de forma paralela al aumento de las hospitalizaciones de
los pacientes (mayor gravedad clnica). Comportamiento agresivo
estara ms ligado que el comportamiento impulsivo a la disminucin
del hipocampo (permitira discriminar subtipos clnicos del TLP)
Zetzsche, 2007
Estudios que sugieren disfuncin en la reactividad del eje
hipotalmico-hipofisiario en TLP: Relacin inversamente proporcional
entre el volumen de la glndula pituitaria y el nmero de
comportamientos parasuicidas en adolescentes TLP de inicio reciente
(Disminucin mayor de la pituitaria cuanto mayor antecedentes de
tentativas suicidas). Jovev, 2008
Correlacin significativa entre el volumen de la amgdala y presencia
de sntomas depresivos. Depresin en TLP. Zetzsche, 2006

Estudios con Resonancia con Tensor de difusin: Mayor compromiso de

sustancia blanca frontal, y es afectacin de circuitos frontales inferiores la
que determinara el comportamiento impulsivo-agresivo. Afectacin de la
microestructura de la sustancia blanca prefrontal en TLP podra condicionar
una incapacidad para valorar el deseo de gratificacin inmediata, frente al
reconocimiento de las consecuencias a largo plazo. (2007)
Estudio en mujeres con TLP y comorbilidad de TDAH Asociacin
entre los valores de difusividad media en la sustancia blanca frontal
inferior y algunos sntomas clave del TLP como desregulacin
emocional, agresividad, hostilidad y presencia de sntomas
disociativos. Relacin entre microestructura de la sustancia blanca
frontal inferior y sintomatologa lmite en mujeres con TLP.
Sntomas disociativos: menor asociacin significativa en ellos estaran
implicadas redes ms extensas: reas temporales, parietales y
occipitales.
*Imagen cerebral estructural no aporta informacin que permite detectar y
localizar activacin cerebral producida al realizar cierta tarea cognitiva.
TCNICAS FUNCIONALES

Tomografa por emisin de positrones con fluordeoxiglucosa (FDG-PET):

Existencia de alteraciones a nivel frontal. Tres estudios: Hipoactividad a
nivel frontal (orbitofrontal y cngulo anterior). 2003, 1997, 2000.
Evidencia de alteraciones en el metabolismo amigdalar en pacientes
TLP que se detectan por un pico de creatinina entre 11 y 17% menor
en pacientes con TLP.
Creatinina Papel importante en el metabolismo energtico del
cerebro y estos hallazgos podran indicar una alteracin en el
metabolismo energtico local en pacientes TLP.

Resonancia Magntica Nuclear Funcional (RMNf):

Estudio con imgenes estimulantes durante 4s y neutras durante otros
4 s, se observ una mayor respuesta en nsula y corteza orbitofrontal
bilateral, cngulo anterior izquierdo, corteza prefrontal medial y
reas parietal y para hipocampal. Misma alteracin se observ en
estmulos neutros dificultad para distinguir entre estmulos
emocionales y neutros. 2007.
Estudio con caras con expresiones faciales neutrales y emocionales
mayor actividad en la amgdala izquierda en pacientes TLP. Imgenes
emocionalmente aversivas se relacionaron con mayor actividad en la
amgdala y corteza medial e inferolateral prefrontal. 2003 y 2001
Se compar actividad cerebral de sujetos TLP con sujetos TLP con
comorbilidad TEPT. Al recordar episodios negativos todos los pacientes
con TLP tenan mayor activacin cerebral en reas de la corteza
orbitofrontal (en ambos hemisferios), lbulo temporal anterior y occipital.
Grupo de TLP con TEPT mayor actividad en lbulo temporal anterior
derecho, en reas mesotemporales, amgdala, giro cingulado posterior, rea
occipital y cerebelo. Grupo TLP sin TEPT Predominaba actividad en corteza
orbitofrontal bilateral y rea de Broca.
Determinacin del umbral doloroso mediante la provocacin de
calor. Observacin de que pacientes con TLP parecen tener una
sensibilidad disminuida para el umbral doloroso. Provocacin de calor
produca mayor respuesta en corteza prefrontal dorsolateral y menor
activacin en corteza parietal posterior as como desactivacin en la zona
del giro cingulado anterior y amgdala en pacientes TLP en comparacin con
grupo control. Para estmulos de temperatura igual, pacientes TLP tenan
menor actividad y mayor umbral doloroso que controles. 2007
Resonancia magntica con espectroscopia: se han realizado pocos
estudios TLP. En uno se analiz la relacin entre la prdida de volumen
amigdalar y alteracin neuroqumica de la amgdala, se observ
aumento significativo de la concentracin de creatina y
fosfocreatinina en la regin amigdalar izquierda. Se evidenci fuerte
correlacin positiva entre la concentracin de creatina en la amgdala
izquierda y puntuaciones de ansiedad. *Tanto la creatinina como la
fosfocreatinina juegan rol importante en el metabolismo energtico,
que es de importancia esencial para el cerebro. De manera preliminar:
existencia de alteracin en el metabolismo energtico local en
pacientes TLP.
Otros estudios: hipometabolismo frontal (sobre todo en reas
corticales prefrontales), observando disminucin significativa del
19% en la concentracin absoluta de N-acetil-aspartato (NAA)
en la corteza prefrontal dorsolateral en pacientes TLP.
Disminuciones no significativas de la concentracin de creatina en la
corteza frontal (15%) y estriatal (16%). *N-acetil-aspartato
Molcula presente en neuronas sanas, su diminucin es signo de
muerte neuronal y de dao axonal. Disminucin de NAA en
corteza prefrontal se relacionara con impulsividad, inestabilidad
emocional y comportamiento agresivo. 2001

*Estudios de neuroimagen sugieren alteraciones fundamentalmente en

circuitos frontales y rea lmbica. Sntomas (impulsividad, inestabilidad
emocional, agresividad) podran explicarse por alteraciones en: nivel
prefrontal, corteza orbitofrontal, corteza frontal dorsolateral, corteza
frontoorbitario y corteza cingular anterior.
Estudios de neuroimagen estructural: correlacin importante
existencia de antecedentes traumticos de la infancia.

con

la

Partes del cerebro importantes

Corteza prefrontal Fundamental para el control cognitivo del

comportamiento, control de la impulsividad y regulacin de las emociones.
*reas de funcionamiento severamente afectadas en TLP.
Sistema lmbico Papel fundamental en la regulacin de las emociones y
en el almacenamiento y recuperacin de recuerdos.
Corteza orbitofrontal Fundamental en la regulacin de las emociones y
el control de impulsos. Comportamientos desinhibidos o socialmente
inapropiados, as como mayor inestabilidad emocional podran explicarse
por lesiones de esta corteza. *Circuitos de la sustancia blanca unen la
corteza orbitofrontal a otras reas frontales, como cngulo anterior, ganglios
basales y amgdala, y la disfuncin de estos circuitos neuronales se asocia a
desregulacin emocional e impulsividad.
Tcnicas de Neuroimagen

Resonancia con Tensor de Difusin Permite detectar alteraciones de

la sustancia blanca in vivo, determinando grado el grado en que la
organizacin del tejido celular ha perdido su integridad normal. Est basada
en el intercambio de magnetizacin, entre protones que forman parte del
agua libre y los que forman parte del agua ligada a las macromolculas. En
la sustancia blanca, la difusin perpendicular a la direccin de los axones se
encuentra restringida debido a la vaina de mielina y la membrana celular,
de manera que la difusin es mayor a lo largo del recorrido del axn que
perpendicular a l. Esta caracterstica de la difusin (que difiere segn la
direccin en que son examinadas) se denomina anisotropa. Unos ndices de
anisotropa altos indican mayor direccionalidad y coherencia de los tractos
fibrosos, mientras que una baja anisotropa indica menor direccionalidad y
mayor movimiento aleatorio del agua en todas las direcciones medidas. De
manera que los procesos patolgicos que hacen disminuir el nmero de
macromolculas, en especial las membranas de axones y la mielina,
causaran disminucin de la anisotropa.
Resonancia Magntica Nuclear Funcional (RMNf) Proporciona buena
resolucin espacial (milimtrica) y buena resolucin temporal (por debajo
del segundo). Para estudios, uso de diseo experimental, sujeto se somete
alternativamente a dos (a veces ms) situaciones. Lo ms frecuente:
situaciones de reposo y a la ejecucin de una tarea. Alguno de los
paradigmas: Mostrar imgenes como rostros o imgenes con distinta carga
emocional.
Resonancia magntica con espectroscopia Permite exploracin, in
vivo, y de forma no invasiva, de la composicin molecular de un tejido. Se
puede realizar con diferentes ncleos, la espectroscopia del ncleo de
hidrgeno es, con diferencia, la ms extendida en la prctica clnica.

VIDEOS

Ventrculos: https://www.youtube.com/watch?v=DSLizCchuog 17 seg. 46

seg.
MODELO PSICODINMICO
https://books.google.com.pe/books?id=MB7CwAAQBAJ&pg=PT111&lpg=PT111&dq=masterson+rinsley+tra
storno+borderline&source=bl&ots=K6v_UYqo3r&sig=8hzY77YwjE35
0FmENMMs48VuBmg&hl=es419&sa=X&ved=0ahUKEwiI0aKsnqXNAhXEMyYKHQnPAP8Q6AEIYDA
J#v=onepage&q=masterson%20rinsley%20trastorno
%20borderline&f=false

Kernberg
Etchevarra, 2015

Exceso de agresin oral constitucional en el nio que es el causante de las

fallas vinculares con la madre. La agresin pregenital y constitucional tiende
a ser proyectada a la madre y luego al padre conformando imagos
parentales con aspectos persecutorios que tien el vnculo. Luego sern
reintroyectados y as dan paso a la desvalorizacin, autoagresin y
tendencias suicidas.
Martnez et al., 2015

Utiliza conceptos de la psicologa del Yo y de la Teora de las Relaciones

Objetales
Describe sus propios hallazgos e hiptesis en trminos de la metapsicologa
psicoanaltica clsica
Basndose en el esquema de desarrollo descrito por Mahler, Pine y
Bergman, Kernberg postula que estos pacientes experimentan fijaciones
durante la fase de separacin - individuacin, especficamente en la subfase
de reacercamiento (16-24 meses)
Fijaciones se manifiestan clnicamente por un temor al abandono en la
infancia durante los intentos de separacin de la madre que se repite
ulteriormente en la vida adulta con las figuras de dependencia.
Pacientes TLP no logran la adquisicin de la constancia objetal, temen la
desaparicin de sus figuras de apego, por lo que no consiguen integrar los
aspectos buenos y malos de s mismos y de sus madres debido a las
defensas de escisin. Este aspecto se revela en la vida adulta como
intolerancia a la soledad y la separacin
Como resultado final se da un predominio de introyectos negativos en la
psique de la persona: cuando los introyectos malos son proyectados fuera,
se sienten perseguidos; cuando los introyectos ejercen su influencia interna
los hacen sentir despreciables y sin valor, conducindolos en ocasiones a
pensamientos suicidas.
No obstante, junto a esto, la teora de Kernberg da ms relevancia a un
supuesto exceso de agresin constitucional en el nio, como origen de la
fijacin en esa etapa y las consecuencias de la misma, que a problemas en
la funcin materna durante ese periodo del desarrollo del nio.

CRTICA: Gabbard (2002) Criticado por atribuir la rabia oral de los pacientes
borderline a una base constitucional.
Matusevich, 2010

Artculo que revolucion diagnstico de los estados borderline

Borderline Personality Organization
Postula existencia de Organizacin Borderline de la Personalidad,
estructura estable y claramente diferenciada de las psicosis y
neurosis.
Objetivo: enfatizar que enfoques descriptivos del estado borderline
realizados hasta el momento eran pobres y engaosos, ya que otros
cuadros podan quedar enmascarados bajo esta descripcin y, por
otro, que la existencia de una organizacin borderline permita un
diagnstico de estructura, el establecimiento de un pronstico y el
planteo de una tcnica de tratamiento.
Herramienta especfica y distinta para el diagnstico de la estructura
borderline: la entrevista estructuralKernberg adems trabaj ampliamente sobre la clnica en estos
pacientes, agregando una serie de sntomas no estructurales pero
igualmente importantes para el diagnstico de la organizacin
borderline, como son: la ansiedad crnica y difusa, la llamada
neurosis polisintomtica, hipocondriasis, tendencias paranoides,
tendencias
sexuales
perversas
polimorfas,
estructuras
de
personalidad
prepsictica
clsicas
(personalidad
paranoide,
esquizoide, hipomanaca y ciclotmica), y neurosis y adicciones por
impulso
En cuanto a la etiologa y patognesis de la organizacin borderline,
Kernberg se bas en el modelo de desarrollo de Margaret Mahler.
Postul que estos pacientes atraviesan satisfactoriamente la fase
simbitica de Mahler en la que self y objeto pueden ser claramente
diferenciados,
pero
quedan
fijados
en
la
subetapa
de
separacinindividuacin, marcando esta dificultad entre los 16 y los
24 meses. La causa de esta fijacin la explica ya sea como un
exceso de agresin en el nio, una inhabilidad de la madre en el
manejo del instinto de muerte del hijo, o una combinacin de ambos.
Como resultado de esta fijacin predomina la introyeccin de objetos
negativos. Kernberg enfatiza el exceso de agresin oral en los
pacientes borderline, lo que dificulta la integracin de lo bueno y lo
malo en el self y en el otro.
Mentalizacin

En un artculo publicado en 1991 y titulado Thinking About Thinking

Fonagy
introdujo
su
concepto de
mentalizacin,
definindolo
simplemente
como
la capacidad para concebir estados mentales
conscientes e inconscientes, de uno mismo y de otros (9). El uso del nuevo
trmino combinaba la idea psicoanaltica de simbolizacin con el concepto
cientfico y filosfico de la teora de la mente.
La teora de la mente se refiere a las facultades mentales que permiten a un
individuo apreciar la existencia de diferentes estados mentales en otras
personas e identificarlos con precisin (por ejemplo, intenciones,

motivaciones, creencias, deseos y sentimientos) con el fin de interpretar su

comportamiento. El concepto de mentalizacin, popularizado en los
ltimos 15 aos, describe la manera en que los seres humanos
perciben su mundo social imaginando los estados mentales (por
ejemplo, las creencias, motivos, emociones, deseos y necesidades) que
sustentan los comportamientos propios y ajenos en las interacciones
interpersonales. Integrando conceptos del pensamiento de los campos del
psicoanlisis, de la psicologa del desarrollo y de la neurociencia cognitiva,
este autor ha elaborado una teora de cmo se desarrolla la capacidad de
mentalizacin en la primera infancia y de cmo las alteraciones resultan en
patologas graves. Usando esta teora, el trastorno lmite de la personalidad
sera un trastorno de la mentalizacin ya que estara afectada la
capacidad de mentalizar, una de las principales caractersticas de la
patologa. La mentalizacin se refiere tambin a la capacidad para
reconocer estados mentales propios y ajenos y poder separarlos de las
conductas. Incluye la habilidad para pensar acerca de pensamientos,
emociones, deseos y necesidades en uno mismo y en otros y observar cmo
estas manifestaciones internas pueden impactar sobre las acciones pero
sabiendo que son instancias distintas. Siendo la mentalizacin la capacidad
de desarrollar un sentido de s mismo y de otros en trminos de estados
subjetivos y procesos mentales, la comprensin de la conducta de otras
personas y la posibilidad de vincularlas a pensamientos y sentimientos es
un logro importante en el desarrollo que se ve facilitado por relaciones de
apego seguro. Nuestra comprensin de los otros depende de cmo nuestros
propios estados mentales fueron entendidos por nuestros cuidadores
cuando ramos nios. Por lo tanto, es un proceso de extrema vulnerabilidad.
La mentalizacin y las capacidades asociadas para la representacin
afectiva, la regulacin afectiva y el control atencional normalmente obturan
la aparicin de formas de subjetividad que se desarrollaron previamente
a la mentalizacin. La tesis central de Fonagy es que el fracaso de estas
capacidades, combinado a una profunda desorganizacin de la estructura
del self, explicara muchas facetas del funcionamiento de la personalidad
borderline. La fenomenologa del TLP sera la consecuencia de la inhibicin
de la mentalizacin vinculada al apego, la reaparicin de modos de
experimentar la realidad interna previos a la aparicin del desarrollo de
mentalizacin y la constante presin para la identificacin proyectiva y la
reexternalizacin del self autodestructivo. Fonagy esboz ante todo un
modelo de desarrollo, la formacin de la mentalizacin que se desarrolla en
el contexto de un apego infantil seguro mediante un proceso de espejado
que facilita la capacidad del nio para mentalizar su experiencia interna,
que a su vez, permite la regulacin afectiva. Como ya haba identificado
Kohut, este proceso de espejado tambin contribuye a un sentido de s
mismo. Esta teora del desarrollo afirma que cuando se despliega la
capacidad de mentalizacin insuficientemente, como es el caso en el
trastorno lmite de la personalidad, la capacidad de autoconciencia y
autorregulacin estn alteradas. Mientras que las fallas del paciente con
TLP para lograr la mentalizacin se enmarca en una teora de dficit del
desarrollo este autor tambin argumenta que los sujetos que presentan
antecedentes traumticos emplean una inhibicin defensiva de la
mentalizacin, como una forma de autoproteccin para evitar la

intencionalidad maliciosa de una figura abusiva o negligente. As, este

modelo combina las teoras de dficit y de conflicto. Parece que los
cabos sueltos finalmente se atan ya que no se poda soslayar la importancia
del factor traumtico en la etiopatogenia de la enfermedad. La aproximacin
psicoanaltica de Fonagy y Bateman a la psicopatologa del Trastorno Lmite
de la Personalidad se centra en los vnculos de apego tempranos.
Combinando investigacin emprica con teora desarrollaron un programa de
psicoterapia orientado psicodinmicamente para tratar a los pacientes con
TLP llamado tratamiento basado en la mentalizacin. Este tratamiento se
convirti en el segundo tratamiento psicoteraputico para el trastorno de
la personalidad borderline en ser validado empricamente.

OTROS
Masterson & Rinsley
Martinez et al., 2015

Tambin explicaron las dificultades del paciente lmite como una fijacin en
la subfase de reacercamiento de la fase de separacin-individuacin de
Margaret Mahler.
A diferencia de Kernberg se centraron ms en la conducta de la madre que
en la agresin innata del nio Observaron que las madres de los pacientes
borderline tenan muchos conflictos relacionados con el crecimiento de los
hijos, y como resultado, el nio reciba un mensaje materno que vehiculaba
la amenaza de perder el apoyo y amor maternal ante los deseos de crecer e
independizarse.
Consecuencia: Para el nio permanecer dependiente constituye la nica
solucin a la hora de mantener el vnculo con la madre, lo cual provoca
riesgo de experimentar depresin de abandono cada vez que se presenta la
posibilidad de separacin o de autonoma.
El rol de la madre hacia el nio en ese periodo crtico del desarrollo
determina la creacin de unas representaciones internas especficas sobre s
mismo y sobre los otros. Interaccin patognica madre - hijo en esa subfase
del desarrollo se caracterizara por la recompensa de la madre a la regresin
y dependencia del nio hacia ella, junto con un repliegue afectivo, o retirada
del afecto de la madre, cuando el pequeo intenta separarse o individuarse.
En este contexto: El nio desarrolla una representacin interna de la madre
(y de los otros), cuando sta es gratificante, de aprobacin y apoyo de su
conducta regresiva, que le lleva a experimentar sentimientos de bienestar y
a una representacin del self como bueno, pasivo y obediente a esa unin.
Por otro lado, la representacin interna de la madre (y de los otros) es crtica
y hostil cuando retira su aprobacin, y le produce sentimientos de enfado,
frustracin y sentimientos de fracaso y vaco, as como una representacin
del self como inadecuado, malo, desamparado y culpable.
Masterson y Rinsley explican dificultades borderline en base a fallos
relacionales tempranos que colocan al nio en un conflicto en principio
irresoluble: solo tiene la opcin de sentirse abandonado y malo, o sentirse
bien a costa de negar la realidad y no crecer nunca en un sentido emocional
Con esta hiptesis Masterson propone una psicoterapia en rgimen
hospitalario en varias fases que reactualiza los problemas de relacin de

estos pacientes como consecuencia del fracaso en esta primera etapa de

separacin - i ndividuacin.
La primera es una fase de evaluacin y de puesta a prueba de la
confiablidad del terapeuta por parte del paciente: comprende desde el inicio
del tratamiento hasta que el paciente ha conseguido controlar los acting-out
en gran medida.
La segunda es una fase de elaboracin. Con el control total de los acting-out
aparece la depresin y el enfado asociado a la separacin y el abandono, y
esta fase consiste en la elaboracin de los mismo.
La tercera es la fase de separacin. Durante ella el paciente logra tolerar los
sentimientos asociados a la prdida y a la separacin, y con ello mayor
autonoma. Se prepara la separacin del terapeuta en la que son
nuevamente raectivados y elaborados los sentimientos de depresin y
abandono para el logro de la autonoma con respecto a la terapia.
CRTICA: Price: Modelo de Masterson destaca como causa del fracaso en la
individuacin y separacin un problema en los aportes de la funcin
materna, no explica en sentido profundo de ser malos que experimentan
las personas borderline, la alta tasa de fenmenos disociativos que
presentan, ni tampoco introyectos negativos y abusivos internos que otros
autores piensan que son centrales en este trastorno.
Acusados de culpar a las madres
Adler
Martinez et al., 2015

Se basa en modelo de dficit o insuficiencia, en contraste con el modelo de

conflicto de Kernberg y Masterson, enfatizando un maternaje inconsistente y
no confiable que tiene como consecuencia la falta en el nio de un objeto
interno sostenedor y tranquilizador.
Influido por psicologa del self de Kohut, se centr en el marco de desarrollo
de Fraiberg: El paciente regresara a una etapa entre los 8 y los 18 meses en
que no ha adquirido la capacidad de la memoria evocativa de la madre en
ausencia de sta y que permite al nio tolerar la separacin.
Debido a la ausencia de introyectos positivos en la crianza, el nio
necesitara funciones de objeto del self por parte de figuras externas, y en
ausencia de ellas, surgiran sentimientos de vaco (terror a la aniquilacin)
y tendencias depresivas junto con una rabia oral crnica relacionada con los
sentimientos de que la figura materna no estuvo disponible emocionalmente
durante la infancia.
MODELO COGNITIVO
Enfoque dialctico-conductual : Marsha Linehan (Keegan, 2004) en
VERTEX (Revista Psicologica)
Estrategia frecuente -> atacar en primer lugar la patologa del eje I con un
enfoque estandar, pero orientado a establecer una relacion terapeutica
solida.
La TDC se desarrolla como tratamiento para el trastorno lmite de la
personalidad TLP- con tendencia suicida y autoltica (Perez Nieto, Gonzlez
Ordi & Redondo, 2007).

 Modelo Biopsicosocial: considera al trastorno lmite como producto de

una transaccin entre el nivel de vulnerabilidad emocional de una persona y
las respuestas invalidantes de su entorno (entorno infantil invalidante).
La terapia dialctica conductual teoriza que los problemas conductuales del
Desorden Lmite de la Personalidad son resultado de una combinacin de
factores biolgicos y ambientales. Especficamente estos factores son la
desregulacin emocional (de muy posible origen biolgico) y los ambientes
o contextos invalidantes (donde toma lugar el inadecuado coaching para la
regulacin de las emociones y el aprendizaje disfuncional) (Gagliesi, S.F.)
Vulnerabilidad emocional: alta sensibilidad a estmulos emocionales
negativos, una respuesta emocional de gran intensidad y un retorno lento a
la calma.
Contexto invalidante: contexto en el que recurrentemente se responde
forma inapropiada a las experiencias privadas, especialmente durante la
infancia.
Para iniciarse el trastorno bsicamente se espera la interaccin de ambas.
Un punto que la diferencia del enfoque cognitivo conductual clsica es la
dialctica la realidad consiste en oposiciones, fuerzas polares que estn
en tensin. De ese modo los terapeutas deben buscar continuamente
ambas fuerzas en la prctica.
Al ofrecer solucin de problemas o habilidades sugiere cosas basadas en la
aceptacin: aceptacin radical y las basadas en el cambio (Gagliesi, S.F.)
Enfoque centrado en los esquemas: Jeffrey Young (Keegan, 2004)
Esquemas disfuncionales tempranos marco integrador que le sirve
para organizar y comprender patrones profundos, persistentes y
autoderrotistas de pensamiento, conducta, sentimiento y de relaciones con
los dems (Rodrguez Vlchez, 2009)
mayor nfasis a la relacin teraputica, a la experiencia afectiva y a la
discusin de las experiencias ms tempranas
Esquema: unidad de procesamiento de informacion, esto es, una estructura
cognitiva que aprehende y categoriza la informacion relativa a una porcion
de la realidad.
Seria una creencia nuclear latente, regulan la forma en que una persona se
concibe a si misma y a su mundo.
Teoria de Young: esquemas desadaptativos se generan en edades
tempranas, Esto es congruente con el hecho de que una gran proporcin de
los pacientes con trastorno lmite ha sufrido maltrato, abuso, o alguna forma
de trauma durante la infancia.
Young ha postulado la existencia de una serie de esquemas desadaptativos
tempranos que predisponen a la persona a experimentar sentimientos
negativos persistentes, lo que lo lleva a comportarse de modo contrario a
sus propios interes en forma continua. menciona 15 temas (no todos
podrian estar en el trastorno limite)

-dependencia
-abandono
- falta de individuacin
-privacin emocional
-desconfianza
-imposibilidad de ser amado
-incompetencia
Se puede dar la coexistencia de esquemas de contenido antagonico:es
decir, lo haria mas dificil, un paciente que es dependiente pero que, a la
vez, tiene una desconfianza bsica para con los otros.
Los pacientes con trastorno lmite suelen utilizar distintas estrategias, entre
ellas la evitacin, para no dar lugar a la activacin de esquemas.
El objetivo bsico de este enfoque es el de modificar no reestructurar los
esquemas, de modo que se vuelvan menos extremos e inflexibles
Perez Nieto, Gonzlez Ordi & Redondo, 2007
Un punto en comn con la TDC es el equilibrio entre la aceptacin y la
confrontacin.
Rodrguez Vlchez (2009)
La terapia de esquemas es una psicoterapia integradora que combina
elementos de las escuelas cognitivo-conductuales, teora del apego, gestalt,
constructivistas y elementos dinmicos.
La terapia de esquemas surge como una alternativa de afronte para
aquellos pacientes con trastornos psicolgicos crnicos consolidados,
considerados difciles de tratar (dentro de los cuales podrian estar los
border)
Los esquemas disfuncionales tempranos son temas muy estables y
duraderos que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la vida de los
individuos.
Young plantea que los esquemas son la secuencia de una interaccin entre
unas necesidades emocionales centrales no satisfechas en la infancia,
experiencias tempranas y el temperamento innato del nio.
Generalitat de Catalunya (2011)
Se recomienda la TCE para mejorar la sintomatologa del TLP, la
recuperacin clnica y la calidad de vida
Se hicieron diversos estudios para comprobar la efectividad de la terapia

Estudio: El estudio de Van Asselt valora el coste-efectividad de la TCE

frente a la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT) en el
tratamiento del TLP La muestra del estudio eran 86 pacientes que
formaban parte de cuatro estudios localizados en Dinamarca. Este estudio
utiliza la misma muestra de pacientes que el de Giesen-Bloo195 , que
fueron aleatorizados en TCE (n=44) y PFT (n=42). Se realiz un seguimiento
de estos pacientes durante 4 aos. Ambas intervenciones eran terapias
individuales que consistan en 50 minutos por sesin, dos veces a la semana
durante 3 aos. Para las medidas de eficacia se tuvieron en cuenta dos
variables, los pacientes recuperados y la calidad de vida.
La proporcin de pacientes recuperados despus de 4 aos fue de un 54%
en el grupo que recibi la TCE, y de un 29% en el grupo que recibi PFT, ms
significativa a favor del grupo de TCE.
Enfoque cognitivo estndar (Keegan, 2004)
El modelo cognitivo estndar postula que el contenido de los esquemas se
relaciona con el perodo del desarrollo que atraviesa el nio en el momento
en que es vctima de estas experiencias negativas, de acuerdo a una teora
del desarrollo postulada por Erik Homburger Erikson(8). De acuerdo con esta
teora, el nio aprende a comportarse a travs de responder a desafos.
Cada estadio del desarrollo postula desafos nuevos que demandan la
adquisicin de habilidades nuevas. El xito se refleja en un punto de
equilibrio; por ejemplo, entre la capacidad de confiar y la desconfianza. Los
pacientes con trastorno lmite no alcanzaran estos equilibrios, lo que
llevara en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son
extremas y disfuncionales.
Generalitat de Catalunya (2011)
La TCC para quienes sufren trastornos de la personalidad tiene en cuenta
experiencias previas en el desarrollo de creencias nucleares, a las que
tambin se denomina esquemas.
La TCC para personas con TLP se suele prestar en sesiones que duran entre
30 y 90 minutos y tiene lugar cada semana durante un perodo de entre 9 y
36 meses. A los pacientes se les pide que hagan unas tareas en casa entre
las sesiones.
A pesar de que podra ser una terapia de fcil aplicacin en nuestro entorno,
actualmente no se dispone de suficiente evidencia cientfica para
determinar la efectividad de la TCC en la poblacin con TLP y para poder
realizar recomendaciones aplicables y generalizables
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCC en
pacientes con TLP.
ABORDAJES TERAPUTICOS
Psicoterapia enfocada en la Transferencia
Generalitat de Catalunya (2011)

La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)207 es una forma

estructurada y manualizada de terapia psicodinmica que trata de activar
los patrones disfuncionales de la relacin interpersonal dentro de la relacin
teraputica (transferencia) para que stos puedan entenderse a travs de
su interpretacin.
La prioridad es reducir
funcionamiento reflexivo.

la

difusin

de

Existe un objetivo adicional que es

funcionamiento laboral y social cotidiano.

la

identidad

mejorar

las

facilitar

dificultades

el
del

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la PFT en

pacientes con TLP
Otto F. Kernberg y Pamela A. Foelsch
La estrategia principal de la Terapia centrada en la Transferencia en
pacientes con organizacin de la personalidad borderline consiste en
facilitar la (re) activacin en el tratamiento de relaciones de objeto
internalizadas escindidas de naturaleza opuesta, persecutoria e idealizada,
que son observadas e interpretadas en la transferencia.
El terapeuta limita su rol a la cuidadosa observacin de la activacin de
relaciones regresivas, escindidas en la transferencia, para ayudar al
paciente a identificarlas y a interpretar su segregacin debido a la dificultad
que tienen estos pacientes para reflexionar sobre su conducta y sobre las
interacciones en las que se ven envueltos.
Prez (2011)
Es una psicoterapia cuyos objetivos apuntan a disminuir los sntomas, a
promover un cambio a nivel del sentido de s mismo del paciente y de los
otros y en ltima instancia, a integrar las representaciones escindidas del
self y del objeto.
Se apoya en el modelo de la Teora de las relaciones de objeto.
Particular nfasis en algunos aspectos de la teora psicoanaltica como la
transferencia como clave para la comprensin.
nfasis en el establecimiento de un encuadre El terapeuta debe centrarse
en los patrones de relacionamiento que existen en el mundo interno del
paciente a medida que se van desplegando en la transferencia.
Estrategia La integracin de las representaciones del self y de los objetos
tendr como resultado un cambio a nivel de la personalidad.
Se busca: Definir y verbalizar las relaciones de objeto dominantes, Observar
e interpretar las reversiones de rol de la dada dominante mientras ocurre
en la sesin, Observar e interpretar las relaciones de objeto opuestas y
escindidas en la mente del paciente e integrarlas en la transferencia,
Elaborar y trabajar las experiencias afectivas ms integradas que se inician
en la transferencia y relacionarlas con los otros significativos para el
paciente.

Estudios

Cambios en psicopatologa de mujeres con TLP con 48 sesiones de PBT,

mejora a partir de las 24 sesiones. Remisiones en impulsividad. (Lpez et
al., 2004)
Factores que influyeron:

o
o
o
o

o
o
o

Juventud de pacientes y buen nivel de escolaridad

Conducta suicida no era de alta letalidad
No haban sufrido abuso sexual
Terapeutas capacitados con manual que enfatiza control de la conducta
suicida, impulsividad, crisis afectivas, junto con la necesidad de reasumir la
funcionalidad escolar y laboral a la mayor brevedad
Pacientes tenan mentalidad psicolgica, deseos de cambios y ausencia de
ganancias secundarias insuperables
Los dos supervisores entrevistaron a todas las pacientes y a sus familiares y
estuvieron disponibles para consultas
Terapia supervisada de cerca usando videograbaciones de las sesiones.
Psicoterapia Basada en la Mentalizacin
Generalitat de Catalunya (2011)
Se basa en la nocin de que el TLP es un trastorno de la persona debido a
una alteracin en el desarrollo del apego, que causa incapacidad de
mentalizacin (la capacidad de entender los estados mentales propios y los
de los dems)
El objetivo de la intervencin es aumentar la capacidad de autorreflexin del
paciente.
La meta del tratamiento para TPB es la mentalizacin en orden a fomentar
el desarrollo de representaciones internas estables (Escobar, Santelices &
Pelez, 2003).
La recuperacin de mentalizacin en el contexto de las relaciones de apego
puede ser considerado como un mecanismo comn de muchos tratamientos
psicosociales para el TLP (Eizirik & Fonagy, 2009).
El objetivo es que el paciente debe descubrir cmo uno piensa y siente
acerca de s mismo y otros, como se dan las respuestas de uno, y cmo los
errores en la comprensin de uno mismo y otros conducen a acciones que
son intentos de conservar la estabilidad y dar sentido a los sentimientos
incomprensibles (Eizirik & Fonagy, 2009).
Fases: (Eizirik & Fonagy, 2009).
La fase inicial comienza con una evaluacin de la capacidad de
mentalizacin, mientras se toma la historia.
La fase intermedia se caracteriza por el fomento de la alianza teraputica,
manteniendo una posicin de mentalizacin.
La fase final del tratamiento se inicia en el punto 12 meses. El nfasis se
pone en los aspectos interpersonales y sociales de funcionamiento, junto
con la consolidacin de un trabajo anterior y teniendo en cuenta las

respuestas de separacin asociadas con la prdida. Un plan de tratamiento

de seguimiento se desarrolla en colaboracin.
Estudios

PBM en adolescentes: 80 adolescentes (73% con TLP) que estn en servicios

de salud por autolesiones y depresin comrbida fueron asignados
randomente a Terapia de mentalizacin o tratamiento normal (TA 3U) Ambos
grupos mostraron reduccin significativa de autolesiones y conductas de
toma de riesgos, siendo la mentalizacin ms efectiva en reducir las
autolesiones y la depresin. La superioridad fue explicada al promover la
mentalizacin y reducir el apego evitativo y mejora reflejada en
caractersticas del TLP. Chanen*
Terapia Dialctica Comportamental
Se inici con un trabajo en 1991 donde se compar a dos grupos de mujeres
jvenes cada uno que realizaron tratamiento durante un ao. Uno realiz
TDC y otro estuvo a cargo de profesionales en TLP Las pacientes que se
encontraban en el primer grupo tuvieron una reduccin significativa de la
frecuencia y el riesgo mdico de las conductas suicidas y parasuicidas,
adhirieron ms al tratamiento o no lo abandonaron -, los das de
internacin fueron menos numerosos y la ideacin, depresin, las razones
para vivir y la desesperanza haban mejorado comparadas con el segundo
grupo.
Linehan aade una orientacin mindfulness y un abordaje dialctico
Con la orientacin mindfulness se busca asumir las conductas
desadaptativas actuales (p.ej., autolisis) como las mejores posibles hasta el
momento sin que por ello se abandone la necesidad de cambiarlas.
El abordaje dialctico se define por intentar unir opuestos, es
decir dicotomas, fundamento a partir del cul se generan tres suposiciones
para la terapia: los pacientes colaboran de la mejor manera posible; los
pacientes pueden no haber causado todos sus propios problemas y haber
intentado solucionarlos; y, los pacientes no pueden fallar, es el tratamiento
el que fracasa.
Desarrollado originalmente para los individuos crnicamente suicidas, DBT
se ha convertido en un tratamiento para las personas con trastornos
mltiples con trastorno lmite de personalidad (Dimeff & Linehan, 2001).
La terapia dialctico comportamental (dialectical behavioral therapy, DBT)1
2 evolucion de la aplicacin de Terapia Cognitivo Conductual (TCC) por la
Dra Marsha Linehan en un esfuerzo para crear un tratamiento posible para
pacientes severamente perturbados y multi problemticos. Inicialmente los
primeros trabajos de investigacin se centraron en mujeres con numerosas
tentativas de suicidio y auto excoriaciones (Gagliesi, S.F.)
3 Tratamiento usual (TAU O TU) es el tratamiento recibido por la mayora de
pacientes TLP: es psicoterapia de apoyo, medicacin, hospitalizaciones breves. Alta
tasa de desercin 60% y los pacientes que persisten en tratamiento por varios aos
tienen muy poca mejora. (Lpez et al., 2004)

Hasta el momento es el tratamiento con la mejor probada eficacia para el

Trastorno Lmite de la Personalidad en varios ensayos clnicos randomizados
que incluyen profesionales e investigadores diferentes de los creadores del
modelo (Gagliesi, S.F.)
4 Fases: (Gagliesi, S.F.)
Mindfulness : centrarse en el momento/ conciencia sin crtica
Tolerancia al dolor : estrategias para sobrevivir las crisis/ aceptacin
radical de la realidad
Regulacin Emocional: observar e identificar estados emocionales/ validar y
aceptar las propias emociones/reducir vulnerabilidad a las emociones
negativas/aumentar la experiencia de las emociones positivas
Efectividad personal: Entrenamiento en asertividad/ reestructuracin
cognitiva/ equilibrio entre los objetivos y el mantenimiento de las relaciones
y la autoestima
El uso de la TDC requiere un balance del terapeuta del uso de la aceptacin
y estrategias de cambio dentro de cada interaccin del tratamiento, desde
la rpida yuxtaposicin de tcnicas de cambio y de aceptacin para el uso
del terapeuta de los dos estilos de comunicacin irreverentes y respuesta
clida (Dimeff & Linehan, 2001).
DBT terapeuta debe ser capaz de inhibir las actitudes crticas y practicar la
aceptacin radical del cliente en cada momento, manteniendo un ojo en el
objetivo final del tratamiento: para mover el cliente a partir de una vida en
el infierno a una vida digna de ser vivida tan rpida y eficientemente como
sea posible (Dimeff & Linehan, 2001).
Gagliesi (S.F.) plantea 5 funciones u objetivos de la terapia:
Aumentar las capacidades: Se asume que los pacientes con Trastorno Lmite
de la Personalidad no tienen o necesitan mejorar habilidades.
Generalizar habilidades: Llevar los recursos aprendidos a la vida cotidiana,
practicarlos, ensayarlos, adaptarlos a cada persona es parte de la tarea de
la psicoterapia individual.
Mejorar la motivacin y reducir los problemas conductuales
Mantener y aumentar la motivacin y capacidades del terapeuta
Estructurar el ambiente
Ferrer (2013)
Dialectical Behavior Therapy (DBT)
Mentalization-based treatment (MBT)
Transference Focused Psychotherapy (TFP)
Schema-Focused Therapy (SFT)

Todava no existen opciones teraputicas que consigan la remisin clnica en

la mayora de pacientes
Bliss y McCardle (2013)
TDC, PFT, TBM han sido efectivas en el tratamiento de TLP
Ningn tratamiento por s solo ha sido encontrado como consistentemente
superior en el tratamiento de de TLP
Necesidad de desarrollar aproximaciones ms integrativas de tratamiento
En la prctica se utilizan numerosos modelos.
Cita estudio de Pignotti y Thyer (2012): 42% usa terapia cognitivo
conductual, 21% terapia psicodinmica y 17% terapia basada en la solucin.
31% reportan ser eclcticos y usan una combinacin de orientaciones
tericas.
Elementos comunes:
Promoviendo pensamiento dialctico y perspectivas alternativas: TDC, la
realidad involucra una serie de fuerzas opuestas que continuamente
interactan y cambian. No hay una verdad particular. TLP visto como falla
para integrar las visiones opuestas. TBM tambin nota la dificultad del TLP
para tomar perspectivas afuera de la propia, un signo de la falla en la
mentalizacin. PFT tambin ve a individuos con TLP como teniendo
dificultades primarias para integrar visiones opuestas, dificultad para
integrar representaciones internas dispares propias y de los dems. Lo
central es la escisin. TODOS LOS MODELOS SUGIEREN EL USO DE
INTERVENCIONES
PARA FACILITAR LA INTEGRACIN A TRAVS DE
PROMOVER PENSAMIENTO DIALCTICO Y EXPLORANDO PERSPECTIVAS
ALTERNATIVAS.
Uso de la validacin: Las tres terapias tienen traslapes significativos en su
conceptualizacin de la dificultad para integrar estados polarizados de la
mente como mayor dficit del TLP pero tienen formas muy diferentes para
aproximarse a este dficit. Linehan, validacin necesaria y central para
reducir el pensamiento dialctico, reconocer todo (la distorsin y la
expresin vlida) como reales e importantes para comprender lo que est
ocurriendo. Bateman y Fonagy se centran ms en la exploracin que en la
validacin directa, primero validar la experiencia del cliente y luego explorar
que lo ha llevado a esa particular interpretacin de los eventos. En la PFT
hay poca o ninguna mencin a la validacin, la validacin puede interferir
con la ayuda al paciente para integrar lo bueno y malo como aspectos del
self y del otro.
Mindfulness y mentalizacin: Bateman y Fonagy y Linehan abogan por el
incremento de la conciencia del cliente como un aspecto central del
tratamiento. TBM lo llama funcin reflexiva o mentalizacin mientras que
Linehan usa el trmino mindfulness (calidad de conciencia aguda que es
trada a la experiencia presente, es un trmino ms amplio que el de
mentalizacin, pero incluye atencin a los eventos, emociones y otras
respuestas conductuales con una postura no juzgadora), habilidades de
mindfulness son habilidades centrales en el tratamiento. La mentalizacin

es definida como el proceso por el cual damos sentido a nosotros mismos y

a los otros, implcita y explcitamente en trminos de estados subjetivos y
procesos mentales y tiene un enfoque ms relacional que el mindfulness. A
pesar que apuntan a cosas comunes, tambin tienen diferencias
PSICOFARMACOLOGA
Antidepresivos
Generalitat de Catalunya (2011)
Grupo de frmacos indicados para el tratamiento de la depresin, que
tambin se suelen usar para otras patologas del espectro de los trastornos
de ansiedad como el trastorno de pnico, el trastorno obsesivo compulsivo o
el trastorno por estrs postraumtico.
La mayora de los frmacos antidepresivos desarrollan su accin mediante
la inhibicin de recaptacin de monoaminas, que permiten una mayor
actividad de los canales de neurotransmisin serotoninrgicos y
noradrenrgicos.
En los pacientes diagnosticados de TLP, es frecuente que presenten
sintomatologa depresiva y trastornos conductuales como comportamientos
agresivos e impulsivos. Por lo tanto, los antidepresivos podran ser una
opcin teraputica que incidiera sobre la sintomatologa depresiva y las
conductas impulsivas y agresivas en pacientes con TLP.
La evidencia disponible es insuficiente para recomendar los antidepresivos
para el tratamiento general del TLP
Estabilizadores del humor
La labilidad emocional (uno de los elementos clnicos de mayor relevancia
en el paciente con TLP) y la comorbilidad existente en este grupo de
pacientes con el espectro de la bipolaridad, determina que los
estabilizadores de nimo sean un grupo de frmacos bastante utilizados
dentro de la prctica clnica. Los estabilizadores del nimo evaluados y que
plantean eficacia teraputica en el manejo del control de los impulsos en
pacientes con TLP son el divalproato sdico, la carbamazepina, el litio y la
lamotrigina (Gmez, S.F.)
Antipsicticos
La mayora de los estudios controlados realizados con antipsicticos en los
pacientes con TLP han demostrado su eficacia. Sin embargo, el estudio y el
uso de los antipsicticos ha cobrado significativa relevancia con el
advenimiento de los antipsicticos atpicos que han demostrado utilidad no
solo en el manejo de las conductas impulsivas y agresivas, sino que tambin
han reportado mejora de los sntomas pertenecientes al rea afectiva y
cognitivo perceptual. Su uso ha sido considerado en el tratamiento de los
fenmenos impulsivos y de autoagresin en los pacientes con TLP, siendo la
clozapina la droga ms estudiada (Gmez, S.F.)
Generalitat de Catalunya (2011)

Antipsicticos se han considerado dos grandes grupos de antipsicticos:

tpicos o de primera generacin y atpicos o de segunda generacin.
Se recomienda el uso de los atipicos.
PRONSTICO

Estudios de seguimiento muestran un descenso con la edad, pero los

trastornos del humor y las dificultades interpersonales parecen ser
persistentes y crnicas Stevenson et al., 2003 y Zanarini et al., 2007). En
Amad et al., 2014.
Es asociado con alta mortalidad por suicidio (alrededor del 10% de los
pacientes se suicidan), hospitalizaciones frecuentes, uso de sustancias y
pobre calidad de relaciones interpersonales (skodol et al., 2002). En Amad,
et al., 2014.
Oldham et al., 2001:

Comorbilidad: Otros desrdenes pueden ser comrbidos con TLP como

trastornos del humor, trastornos relacionados al uso de sustancias, TCA
(Bulimia), TEPT, y otros trastornos de ansiedad, trastornos disociativos de la
identidad y TDAH. Estos trastornos pueden complicar la imagen clnica y
necesitan ser abordados en el tratamiento. La depresin frecuentemente
con caractersticas atpicas es particularmente comn en TLP. Las
caractersticas de la depresin pueden compartir los criterios para una
depresin mayor o distimia o pueden ser una manifestacin propia del TLP.
La distincin puede ser difcil de realizar, las caractersticas depresivas
particulares del TLP son vaco, auto condenacin, miedo al abandono,
desesperanza, autodestructividad y repetidos gestos suicidas. Los criterios
que comparten la depresin mayor (especialmente si hay sntomas
neurovegetativos presentes) deben ser tratados utilizados la aproximacin
estndar a la depresin mayor en combinacin con el tratamiento para el
TLP. Hay evidencia que sugiere que los SSRI y MAOIs son ms efectivos que
los antidepresivos tricclicos para caractersticas depresivas en pacientes
TLP.
Fortes, 2012:

o
o

Presencia de sntomas afectivos condiciona a peor calidad de vida, elevado

nmero de hospitalizaciones y alto riesgo de suicidio.
Con trastornos de ansiedad predice peor evolucin mayor tendencia a
cronicidad de cuadros. Mayor asociacin con TEP (presencia de historia de
autolesiones, traumas, disregulacin emocional y comorbilidad con otros
trastornos del eje I). Otros autores en comorbilidad con ansiedad: mayor
cantidad de tratamiento farmacolgico.
Con otros trastornos de personalidad: Ms frecuente paranoide, evitativo y
dependiente. Diferente segn sexos Mujeres ms frecuente dependiente,
hombres ms antisocial. Estudio de Briget (2008) en Fortes
Con TCA en fases agudas y graves de las dificultades con la alimentacin
rasgos lmites tienden a emerger con mayor intensidad. Curso ms
complicado de la enfermedad alimentaria con remisiones estables pero con
frecuencia de migraciones de uno a otro polo del espectro relacionado con
la alimentacin.
Uso problemticos de sustancias:

Individuos con TLP y trastorno por abuso de sustancias peor adhesin al

tratamiento, mayor cronicidad de trastorno adictivo, recadas ms
frecuentes y peor pronstico global. Aumentan intensidad de la ansiedad,
sentimientos de insuficiencia e intentos de suicidio. (Fortes, 2012).
Conducta violenta y rasgos antisociales:
Gnero: TLP diagnosticado predominantemente en mujeres con ratio
estimado de 3:1. Los hombres suelen recibir el trastorno antisocial o
narcisista. Ambos deben ser cuidadosamente evaluados. El diagnstico
debe incluir una consulta detallada con respecto a la historia de vida
reproductiva, incluyendo prcticas sexuales y control de natalidad. La
mayora de estudios de tratamiento involucra a mujeres. Hay poca
investigacin sistemtica que incluya ambos sexos.
Factores culturales: Ha sido reportado en muchas cultural alrededor del
mundo. El contexto cultural del paciente debe ser considerado. Factores
culturales pueden obstaculizar la precisin de la evaluacin del TLP. Una
apreciacin de las variables culturales por el clnico es importante para
hacer un diagnstico preciso. Los clnicos deben ser especialmente
cuidadosos de evitar sesgos culturales cuando se aplican los criterios
diagnsticos y se evalan conductas sexuales, expresin de la emocin, o
impulsividad que puede tener diferentes normas en cada cultura.
Los grupos tnicos pueden diferir en sus respuesta a medicacin
psicotrpica. Algunos estudios sugieren que los asiticos requieren
menores dosis de haloperidol y que tienen niveles ms altos de
serum de haloperidol despus de la aplicacin oral que los
caucsicos.

Trauma Infantil y TEP:

Boritz et al., 2016
Influencia del TEPT en los resultados del tratamiento de los TLP. 180
pacientes, ensayo controlado aleatorio, evala costo y efectividad clnica de
la terapia dialctico conductual y el manejo psiquitrico general. Pacientes
TLP con y sin TEPT. TLP con TEPT reportaron niveles ms altos significativos
de distrs psicolgico global en la lnea base y al final del tratamiento
comparados con aquellos sin TEPT. Ambos grupos mostraron cambios
comparables de cambios de intentos suicidas y no suicidas (autolesiones),
estrs psicolgico global y sntomas TLP durante el curso del tratamiento y
durante el seguimiento post. Ambos tratamientos resultan efectivos para
con y sin TEPT. La nica diferencia entre ambos grupos fue el distrs
psicolgico. Ambos tipos de pacientes pueden ser efectivamente tratados,
en contraste con la hiptesis de aquellos TLP con TEPT ERAN CLNICAMENTE
MS SEVEROS. Pueden requerir un tratamiento ms largo para obtener las
mismas ganancias que sus contrapartes, tambin podran necesitar un
tratamiento modificado que integre un tratamiento para los problemas
relacionados al trauma. Consistente con otro estudio: Harned y cols. 2010,
pero divergen del estudio de Barnicot y cols., 2013. puede ser por la
diferencia de la muestra, en este caso tenan historial crnico de intentos
suicidas y autolesiones en el otro estudio solo era necesario un incidente de
autolesin, un ao antes del tratamiento.

Edad: Como la personalidad en los adolescentes an se est desarrollando

el diagnstico de TLP debe ser hecho con cuidado en este grupo. TLP puede
estar presente en edades avanzadas y la mayora de individuos con TLP
tienen buena estabilidad en funcionamiento. Las personas mayores son
particularmente propensas a los efectos secundarios de cierta medicacin y
pueden tolerar algunos medicamentos menos bien que los adultos jvenes.
Biskin, 2015 TLP puede ser identificado en la adolescencia y el
curso del trastorno, en la adolescencia ya dultez es generalmente
similar, con reduccin de sntomas en el tiempo. La recuperacin
funcional es menos consistente.
Estudios longitudinales
Martnez et al., 2015

Gunderson y cols. (2011) 175 pacientes con TLP y 312 con Otros eje II.
10 aos de seguimiento. 85% con TLP remitieron. Muy poco con TLP
recayeron luego de mejorar (12%). Comparados con otros eje II, pacientes
TLP mejoraron ms lento en el curso de 10 aos. Mejoras modestas en
funcionamiento social.
Zanarini y cols. (2006) Seguimiento de 10 aos a pacientes (n=290)
con TLP. 88% remisin total del trastorno. En los dos primeros dos aos, ya
el 39% haba remitido. Variables favorables para remitir: ausencia de abuso
sexual, no historial uso de sustancias, buen historial vocacional,
neuroticismo no muy alto, ausencia de trastornos de ansiedad.
Gunderson y cols. (2006) 160 pacientes con TLP con seguimiento
ESTUDIOS LONGITUDINALES:
Gunderson y cols. (2011) Estudio colaborativo de bsqueda de
tratamiento. Personas entre 18 a 45 aos seguidas con medidas
estandarizadas, confiables y repetidas de remisin del diagnstico y
recada y de funcionamiento social global y subtipos de
funcionamiento social global. 19 entornos clnicos (hospital y
pacientes externos o ambulatorios) de 4 ciudades al noreste de EEUU.
3 grupos de estudio, 175 pacientes con TLP, 312 con trastorno de
personalidad del cluster C y 95 con depresin mayor.
Zanarini y cols. (2006) 290 pacientes, 88% lograron la remisin,
39.3% de 242 pacientes que lograron la remisin, primero remitieron
para sus 2 aos de seguimiento. 22,3% primero remitieron para su
seguimiento de 4 aos. 21,9% para los 6 aos de seguimiento, 12.8%
para 8 aos de seguimeinto y 3,7% para 10 aos de seguimiento.
Gunderson y cols. (2006) 160 pacientes, reclutados de 4 sitios
clnicos del estudio colaborativo longitudinal de trastornos de la
personaidad. Evalaudos en la lpinea base, y a los 6, 12 y 24 meses
con la entrevista clnica estructurada del DSM IV para trastornos de
personalidad y eje I
Zanarini y cols. (2014) 290 pacientes internados que cumplan
rigurosamente los criterios evaluados durante su admisin usando
medidas de autoreporte y entrevista semiestructurada. Estado de
recuperacin definido como remisin de sntomas y buen
funcionamiento social fue reevaluado 8 veces en periodos continuos
de 2 aos. 60% consiguireon una recuperacin de 2 aos.
PREDICTORES: No hospitalizaciones previas, Alto IQ, buen record

vocacional a tiempo completo 2 aos previos al ingreso, ausencia de

trastornos de ansiedad, alta extraversin y alta agradabilidad. 290
pacientes en el McLean Hospital en Belmont, Massachussetts. Entre
edades de 18 35, IQ 71 o superior. 233 mujeres.

Metaanlisis
Barnicot et al., 2012

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Variacin sustancial entre individuos con TLP en el grado de beneficio

ganado de la psicoterapia. 33 estudios
Dos predictores positivos consistentes del cambio sintomtico fueron
identificados:
Severidad de los sntomas antes del tratamiento
Alianza teraputica
Al contrario de teoras que predecan el aumento de inmutabilidad con la
edad, no hay evidencia de que la edad prediga peores resultados
Estudios anteriores: Lieb et al, 2004 y Robins y Chapman, 2004:
resumieron 4 y 5 estudios
Inestabilidad afectiva
Historia de autolesiones
Duracin de hospitalizaciones previas
Historia de abuso
Psicopatologa materna
Edad del paciente
Sntomas esquizotpicos
Hostilidad
Adherencia al tratamiento del terapista
A pesar del modelo teraputico, instrumentos de medida y medida del
tiempo se pueden encontrar resultados consistentes a travs de los
estudios.
Caractersticas del paciente antes del tratamiento.

La sociodemografa del paciente mostr no asociacin con el resultado de la

terapia, incluyendo aquellos que median la edad, gnero, empleo, nivel
educativo, y estado marital.
Excepcin: asociacin significativa entre la edad y cambio en suicidio,
asociacin positiva entre los hombres y mejora entre sntomas psiquitricos
generales y asociacin positiva entre el empleo y la remisin del TLP
La severidad de los sntomas pre tratamiento: Resultados contradictorios,
algunos dicen que a mayor severidad mejor resultado, otros dicen que a
mayor severidad se asocia a menor chance de recuperacin y otro estudio
relaciona las variables pero no indica la relacin del efecto. Posibilidad de
regresar a la media en el tiempo. Sntomas pueden mejorar pero siguen
siendo parte del diagnstico.
Severidad de la disociacin: A mayor severidad pre tratamiento de la
disociacin asociada a mejora de la disociacin durante el tratamiento, pero
otros estudios discrepan.
Severidad de la ira: No asociacin significativa.
Historia de autolesiones: No asociacin. Estudios discrepan: Medidas de
resultados: Mejora de sntomas o remisin de sntomas.

Sntomas del eje I: Comorbilidades, no asociacin significativa con los

resultados.
Ajuste social: Se refiere a el funcionamiento de la persona en trminos de
empleo, actividades de ocio, vida familiar y situaciones interpersonales. No
hay efecto significativo de esta variable en el cambio sintomtico.
Uso de medicamentos psiquitricos: Estudios no sealan detalles sobre del
tipo de medicacin tomada por sus muestras. Estudios difieren.
Procesos teraputicos

Alianza teraputica: Si hay relacin significativa. Fue encontrado como

predictor consistente y fuerte de mejor cambio sintomtico. anlisis
predictor mediano y pobre.
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TLP

INTRODUCCIN
MODELO DESCRIPTIVO
FACTORES DE RIESGO

MODELO BIOLGICO
MODELO PSICODINMICO
MODELO COGNITIVO
ABORDAJES TERAPUTICOS
PSICOFARMACOLOGA
PRONSTICO

APA
ESTUDIOS LONGITUDINALES Y METAANLISIS