Nutricin enteral y parenteral

Qu es la Nutricin artificial?
Se define la nutricin artificial como aqul tipo de nutricin que se le proporciona a un
individuo cuando ste es incapaz de ingerir cualquier tipo de comida por va oral.
La manera de administrarle la nutricin artificial al individuo puede hacerse mediante sondas
en las vas digestivas, conocindose sta como nutricin enteral, o a travs del torrente
sanguneo, denominndose entonces, nutricin parenteral. Ambos tipos de nutricin pueden
llevarse a cabo a nivel hospitalario o bien a nivel domiciliario (en el propio domicilio del
paciente).
La nutricin artificial domiciliaria surge a raz de la existencia de pacientes que sin precisar
una atencin mdica que implique una hospitalizacin, se ven obligados a permanecer
hospitalizados por necesitar un soporte nutricional bien sea por va enteral o parenteral.
Qu es la nutricin enteral?
Se define la nutricin enteral como la administracin de nutrientes por va digestiva, debido a
la incapacidad de ingerir todos los nutrientes necesarios por va oral. Para su administracin
es necesario el uso de sondas que permitan la llegada de los nutrientes al estmago.
La administracin de nutrientes puede ser en forma de dieta total (la dieta se administra
ntegramente por la sonda) o bien en forma de suplementos (complemento de la dieta habitual
administrada por va oral).
El requisito imprescindible para que el paciente reciba dicha alimentacin, es que ste tenga
un aparato digestivo con una mnima capacidad motora y funcional.
Qu es la nutricin parenteral?
La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes al organismo por va
endovenosa. Est indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de ingerir por va
oral los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales, ante la incapacidad
de utilizacin de su sistema digestivo.
La administracin de dicha nutricin puede ser de dos tipos: por va central (suministro de
nutrientes a travs de una vena central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava
superior) o perifrica (consiste en el suministro de nutrientes a travs de una vena perifrica
de pequeo calibre).
Cul es la poblacin diana para la utilizacin de la nutricin artificial?
Muy variada, pero habitualmente pacientes agudos (hospitalarios). Pacientes malnutridos o
con potencialidad de malnutrirse que no pueden alimentarse por va oral. Entre las situaciones
clnicas destacan: Intestino corto, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Peritonitis, Coma,
Traumatismo crneo-enceflico, Complicaciones de la ciruga abdominal, Enteritis de
cualquier origen, Cncer, Anorexia Nervosa, etc.
Qu aporta su aplicacin en la evolucin de la enfermedad?
Mucho. La mayor parte de las veces se convierte en una herramienta necesaria para que el
paciente siga vivo mientras otras terapias hacen su efecto. Otras veces, y entramos en el
concepto de los nutrientes como frmacos (glutamina, cidos grasos omega-3, antioxidantes
), son los propios nutrientes los que tienen un efecto teraputico.

Vas de acceso en nutricin enteral:

Gstrica, duodenal, postpilrico-yeyuno o yeyunal.
La administracin de la NE por va oral exige tener un tracto digestivo funcional y un nivel de
conciencia adecuado con una funcin deglutoria conservada. Por esto todos los pacientes que
presenten deterioro del nivel de conciencia o algn grado de disfagia sern candidatos a la
utilizacin de otros accesos digestivos gstrico, duodenal o yeyunal). Est contraindicado en
pacientes con problemas de vaciamiento gstrico, leo paraltico y riesgo de brocoaspiracin.
Por ltimo los acceso postpilricos y los yeyunales exigen tambin tener una mnima
funcionalidad del intestino delgado, se indican en los pacientes que tienen limitado su uso
gstrico. En general siempre se utilizar el acceso digestivo a estmago mientras no haya
contraindicacin y se limitar la utilizacin del acceso a yeyuno caso de:

Sondas nasoenterales: El dimetro y la longitud de las sondas son variables y su seleccin

dependern de las necesidades de cada paciente (punto de administracin de la NE ms
adecuado, patologa base del paciente, tipo de frmula a utilizar etc.). El dimetro de las
sondas es calibrado en unidades French (1 French = 0,33 mm). En la actualidad existen
sondas de calibres entre 5 y 14 French. Las utilizadas ms habitualmente son del calibre 5 y 8
en pediatra, y en adultos 8 y 12. Respecto a la longitud debemos decir que en los nios se
utilizan sondas de 38-56 cm y en los adultos de 70-100 para la administracin a estmago y
de 105-145 para la administracin postpilrica.
Sondas de ostoma
Cuando no es posible el acceso nasoenteral o se prev la necesidad de soporte nutricional
por un periodo superior a 4 semanas se puede realizar una ostoma que permita dicho
acceso.
Gastrostoma quirrgica: sondas de silicona entre 15 y 22 French.
Yeyunostomias percutneas: entre 6-7 French.

Nutricin enteral y parenteral

Formulaciones en Nutricin Enteral

Se utilizan para alimentar exclusiva o parcialmente a los pacientes que tienen limitada su
capacidad de comer, digerir, absorber o metabolizar los alimentos habituales, o que presentan
unos requerimientos nutricionales especiales que no pueden cubrirse con la alimentacin
natural. El ltimo Vademcum revisado es de 2004 y contiene 153 frmulas 36.
En esta definicin quedan incluidas las siguientes categoras de alimentos:
1. Las frmulas de nutricin enteral nutricionalmente completas.
Son productos constituidos por una mezcla de macro y micronutrientes
nutricionalmente equilibrada y completa que puede ser administrada por va oral o por
va enteral.
2. Los suplementos de nutricin enteral.
Mezclas de macro y micronutrientes desequilibradas, que sirven para reforzar o
modificar una dieta.
3. Las frmulas para errores innatos del metabolismo como la fenilcetonuria y la
homocistenuria.
4. Los productos para rehidratacin oral.
Los modulos de nutricin enteral contienen nutrientes aislados que pueden mezclarse entre
s en la proporcin deseada para constituir una frmula completa o aadirse a una frmula
para modificar su composicin. Existen mdulos de hidratos de carbono, de grasas, de
protenas de vitaminas, minerales y electrolitos.
Criterios de seleccin:
Segn la complejidad de las protenas.
- Formulas polimricas: Cuando las protenas se aportan como protenas enteras.
Tiene polmeros de dextrinomaltosa o almidn.
- Frmulas oligomricas: cuando la frmula est constituida por pptidos pequeos
(generalmente de 2-6 aminocidos) o por aminocidos libres. El uso de este tipo de
frmulas se reserva para pacientes con una capacidad digestiva y absorcin intestinal
muy reducida o cuando las polimricas no son bien toleradas. En las oligomricas los
hidratos de carbono son disacridos u oligosacrdios.
Segn la cantidad de protenas.
- Normoproticas: contienen menos de un 18% del VCT (Valor Calrico Total) de la
dieta. Mantienen una relacin calora/nitrgeno menor de 120.
- Hiperproteicas: el porcentaje de protenas incorporado a la frmula es mayor. Para
pacientes en situacin catablica con requerimientos aumentados (postciruga,
agresin, trauma, grandes quemados etc.) as como aquellos pacientes con
desnutricin proteica.
Otros criterios: La densidad calrica, la existencia de fibra y el tipo, la osmolaridad, la
osmolalildad y las formas de presentacin.
- Osmolaridad (nmero de partculas por kg de solucin). Determina parcialmente la
velocidad de vaciamiento gstrico, la motilidad intestinal y la secrecin de agua
intestinal. Las frmulas mejor toleradas son las isotnicas (en torno a los 350
mOsm/kg). En general las frmulas polimricas mantienen esa osmolalidad y las
oligomricas alcanzan cifras mayores.

Nutricin enteral y parenteral

Frmulas en insuficiencia heptica
Estas dietas aportan entre un 12-14% del VCT de la dieta, en forma de protenas, como
mezcla de aminocidos (Aas) con predominio de los Aminocidos de Cadena Ramificada
(AACR) frente a los Aas Aromticos (AAA).
Adems si el paciente tiene problemas de esteatorrea, estas dietas incorporan ms del 50%
de los lpidos en forma de TCM (Triglicridos de Cadena Media), tienen un escaso aporte de
sodio y la frmula tiene una densidad calrica de 1,3 kcal/ml, para que los volmenes
aportados sean menores a los estndar.
Frmulas en insuficiencia renal
Las modificaciones nutricionales establecidas en el cuidado de los pacientes con insuficiencia
renal pretenden no slo revertir la desnutricin, sino que adems debe reducir los efectos
deletreos nutricionales que tienen las tcnicas de depuracin extrarrenal y frenar la
progresin de la insuficiencia renal. El manejo nutricional del paciente con insuficiencia renal
predilisis no es igual que el manejo del insufciente renal en dilisis.
Los productos para insuficiencia renal preterminal se caracterizan por tener un bajo aporte
proteico (6-11% del VCT, con una relacin kcal no proteicas/g de Nitrgeno muy superior a
200). Para compensar la restriccin proteica la cantidad de hidratos de carbono (50%-70% del
VCT) y de grasa (> 40% VCT en la polimrica) estn muy aumentadas. Ninguna tiene fibra en
su composicin.
Frmulas para insuficiencia respiratoria
Se suele utilizar un mayor aporte graso y menor de hidratos de carbono para mejorar el
cociente respiratorio.
En la actualidad disponemos de dos frmulas polimricas normoproteicas (16% y 16,5% del
VCT) con una densidad calrica de 1,5 kcal/ml y un 55% del VCT en forma de grasa. Una
frmula se ha utilizado en caso de insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin mecnica,
en reagudizaciones crnicas y en fibrosis fibroqustica y la otra en el distrs respiratorio del
adulto. En la actualidad se deben recomendar el uso de frmulas estndar para la mayora de
los pacientes ajustndose estrictamente a sus requerimientos energticos cuidando
especialmente evitar la sobrecarga calrica.
Frmulas para hiperglucemia y Diabetes Mellitus
Las frmulas definidas para hiperglucemia de estrs modifica la carga total calrica aportando
el 40%-50% del VCT en forma de grasa, una carga de hidratos de carbono entre 33% y el
40% (segn el aporte graso) y con fibra. Estas frmulas han demostrado disminucin de los
niveles de glucemia, reduccin de las necesidades de insulina y facilitan el manejo de la
hiperglucemia del paciente crtico cuando se comparan con las frmulas estndar.
El otro tipo de frmula con reparto estndar de nutrientes se diferencia del resto de las
frmulas polimricas en la calidad de los hidratos de carbono aportados. En este tipo de
frmulas se utiliza como fuente el almidn de maz y la fructosa diferente a la dextrinomaltosa
utilizada habitualmente en las polimricas estndar.
Frmulas especficas para pacientes crticos o en situaciones de estrs
Situaciones de estrs como sepsis, quemaduras, ciruga mayor, etc.
Hay necesidades especificas aumentadas de AACR, la glutamina, la arginina, los TCM, los

cidos grasos poliinsaturados n-3 y los nucletidos.

En la actualidad existen en nuestro medio 5 frmulas hiperproteicas (20%-24% VCT), con una
proporcin variable de hidratos de carbono (46%- 60%), y la grasa aportada es una mezcla de
triglicridos de cadena larga (TCL) y TCM. En dos de estas frmulas se ha aadido aceite de
pescado y en otra directamente ac. Eicosapentaenoico (EPA) y docosahexanoico. Tambin,
dos de ellas contienen fibra, una 100% fermentable (derivado de la fibra guar) y otra mezcla
de fermentable y no fermentable.
Otras formulaciones especficas
Ejemplos son las frmulas hiperproteica que incorporan aportes extras de arginina, o bien las
definidas para pacientes oncolgicos, con el fin de controlar la caquexia asociada a la
enfermedad neoplsica, aadiendo a una frmula polimrica hiperproteica con fibra, una
determinada cantidad de EPA.