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Agustn Iza-Stoll
RESUMEN
ABSTRACT
JNC-7
ptima
Normal
Normal alta
< 120
120-129
130-139
< 80
80-84
85-89
Normal
Prehipertensin
Prehipertensin
Hipertensin
Grado 1
Grado 2
Grado 3
H. sistlica aislada
140-159
160-179
> 180
> 140
90-99
100-109
> 110
< 90
Grado 1
Grado 2
Grado 2
H. sistlica aislada
PREHIPERTENSIN
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
ACV isq
ACV
IM
EC
94
de tratamiento activo(6). Sin embargo, y a pesar de lo atractivo del estudio, estos resultados debern ser evaluados teniendo en consideracin la seguridad con tratamientos ms
prolongados y debern ser ratificados en otros estudios antes de ser indicados clnicamente.
Agustn Iza-Stoll
Intervalo de
tiempo (meses)
( PAS mmHg)
Estudio general
0-3
3-6
6 - 12
12 - 24
24 - 36
36 - 48
Final del estudio
2.2
3.8
2.3
2.0
1.8
1.6
1.4
1.7
0.25
0.5
Favorable a
Valsartn
1.0
2.0
4.0
Favorable a
Amlodipino
HIPERTENSIN Y
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
El riesgo de complicaciones cerebrovasculares, que incluye
ACV isqumico, hemorrgico y demencia, es una funcin de
la presin arterial. La incidencia de ACV isqumico y hemorrgico disminuye con el tratamiento de la hipertensin arterial. El estudio LIFE, que aleatoriz 4 605 pacientes con
losartn y 4 588 pacientes con atenolol mostr una reduccin
del riesgo de accidente cerebrovascular fatal y no fatal por 25%
comparado con atenolol, una diferencia estadsticamente significativa. En un subestudio del LIFE se calcul que para preve96
nir un caso de ACV tienen que ser tratados 54 pacientes durante 5 aos, aunque en los pacientes con enfermedad cerebrovascular, hipertensin sistlica aislada o fibrilacin auricular el nmero de pacientes es de 25, 24 y 9, respectivamente(25)
En el estudio ALLHAT, la incidencia de ACV fue mayor con
IECA que con diurticos o con calcioantagonistas, pero la disminucin de la presin fue menor con lisinopril que con el
amlodipino o con clortalidona. Con respecto a la prevencin
del ACV el estudio PROGRESS mostr que la adicin de un
diurtico, indapamida, al IECA perindopril, disminuy la incidencia de ACV en 43%. El estudio ACCESS que evalu a
candesartn en 342 supervivientes de accidente cerebrovascular tuvo que ser suspendido por un imbalance en los
puntos finales. Sin embargo, la mortalidad acumulativa a 12
meses y el nmero de eventos cardiovasculares difirieron significativamente a favor de candesartn(26). En pacientes con nefropata diabtica el uso de irbesartn (IDNT) mostr una reduccin de los accidentes cerebrovascular.
De acuerdo a los resultados de un nuevo metaanlisis los calcioantagonistas disminuyen la progresin del grosor de la ntima-media de la arteria cartida, en una extensin mayor que los
diurticos, beta-bloqueadores o IECA y estas acciones pueden
explicar las pequeas ventajas en la prevencin de ACVs(27)
Agustn Iza-Stoll
fia ventricular izquierda y en la microalbuminuria con el tratamiento antihipertensivo con losartn que se asoci con una
menor morbilidad y mortalidad cardiovascular. Tambin se
encontr en este estudio una disminucin de la fibrilacin auricular. Con respecto a esta condicin un metaanlisis mostr
que los IECA y los ARA II son efectivos en prevenir la fibrilacin auricular pero este beneficio parece estar limitado a pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo o con
hipertrofia ventricular izquierda(28)
La asociacin entre hipertensin arterial y accidentes cerebrovasculares parece ser ms estrecha que con la cardiopata coronaria.
HIPERTENSIN Y DIABETES
La hipertensin es una comorbilidad muy comn en los diabticos afectando 20 a 60% de los pacientes, dependiendo de
la edad, etnicidad y peso corporal. El desarrollo de hipertensin en los diabticos es particularmente peligroso ya que acelera la aparicin de la enfermedad cardiovascular y es responsable del 75% de las complicaciones cardiovasculares diabticas incluyendo accidente cerebrovascular, cardiopata coronaria y enfermedad vascular perifrica. La hipertensin tambin juega un rol etiolgico en la aparicin de nefropata, retinopata y posiblemente neuropata(34, 35)
Una serie de estudios aleatorizados han demostrado el beneficio de disminuir la presin arterial en los diabticos, aunque la
deteccin y control de estos pacientes es todava inadecuada. El
control riguroso de la presin arterial, debajo de las metas recomendadas por los lineamientos, es importante para reducir la
progresin de la nefropata diabtica a la insuficiencia renal crnica. El JNC-7, la American Diabetes Association y la National
Kidney Foundation recomiendan una meta de <130/80 mmHg
para reducir los eventos cardiovasculares y el uso de IECA o
ARA II como terapia inicial en pacientes con diabetes mellitus
II. Si un grupo no es tolerado el otro grupo debe sustituirlo si es
que no hay contraindicacin. Ninguno de estos dos grupos produce cambios clnicos significativos en parmetros metablicos,
tales como glicemia, o lipidemia que son importantes en estos
pacientes. Los IECA y los ARA II son los agentes de primera
eleccin en hipertensin, diabetes y microalbuminuria, ya que
ambos retardan la progresin a macroalbuminuria. Los ARA II
son renoprotectores en pacientes con hipertensin, diabetes,
macroalbuminuria e insuficiencia renal(36)
El subestudio del HOPE (Heart Outcomes and Prevention
Evaluation), Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal
Outcomes (MICRO), investig los beneficios de ramipril en sujetos con diabetes y enfermedad coronaria versus placebo. Los
resultados mostraron una disminucin del riesgo relativo de
eventos cardiovasculares en 25%, de 22% en infarto de miocardio, de 33% en accidentes cerebrovasculares y 37% en muerte
cardiovascular y, en otro subestudio del HOPE, se observ una
disminucin de la progresin de la insuficiencia renal crnica,
que incluan los pacientes con microalbuminuria sin nefropata
definida y los pacientes con insuficiencia renal.
Varios ensayos clnicos tambin han confirmado que los ARA
II pueden bajar la presin y proteger a los riones en pacientes diabticos. El estudio IDNT (Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial) report que irbesartn era efectivo en
reducir la progresin de la nefropata secundaria a diabetes.
Estos hallazgos fueron reforzados por el estudio IRMA-2 que
mostr una reduccin de la nefropata diabtica con 300 mg
de irbesartn, efectos que estuvieron relacionados a la disminucin de la presin(38). El estudio RENAAL tambin haActa Med Per. 23(2) 2006 97
ba reportado que losartn confera beneficios renales significativos, en pacientes con diabetes 2, comparado con placebo, y con buena tolerancia(39).
Estudios observacionales han demostrado que una fraccin
consistente (entre 15 y 20%) de pacientes hipertensos desarrollan un estado de intolerancia a la glucosa que puede agravarse por medicacin antihipertensiva basada en diurticos
tiazdicos o beta-bloqueadores. Diversos estudios han comparado los regmenes con inhibidores de enzima convertidora
de angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA II) o bloqueadores de canales de calcio versus los compuestos antihipertensivos convencionales (diurticos y beta-bloqueadores) y han mostrado que con los nuevos compuestos la diabetes de nuevo inicio es menor(40).
SNDROME METABLICO
Las reas de diabetes mellitus y de la enfermedad cardiovascular confluyen en lo que se ha denominado desde hace algn tiempo sndrome metablico, un conjunto de factores de riesgo que
incluyen dislipidemia aterognica, triglicridos altos, alta
apolipoproteinemia B, HDL bajo, presin arterial elevada, glicemia elevada y estados protrombtico y proinflamatorio. Las
recomendaciones de la American Heart Association y de los
Institutos Nacionales de Salud de EE UU son que el diagnstico de sndrome metablico se produce cuando se encuentran al
menos tres de estos ndices: circunferencia de cintura > 102 cm
en hombres o de 85 cm en las mujeres; triglicridos > 150 mg/
dL; HDL < 40 mg/dL en hombres y de 50 mg/dL en mujeres;
presin arterial 130/85 mmHg y glicemia >100 mg/dL. Sin embargo, es prudente considerar que los pacientes que tienen uno
o dos de estos factores tienen tambin un riesgo aumentado de
presentar un problema cardiovascular.
El estudio PAMELA, un estudio de cohorte con pacientes seguidos por 10 aos mostr que los pacientes con sndrome metablico tenan 5,5 veces ms posibilidades de desarrollar diabetes, 2 veces ms de tener nueva hipertensin, y 2,5 veces ms
de hipertrofia ventricular izquierda confirmada ecocardiogrficamente, comparados con aquellos que no tenan sndrome
metablico.
El tratamiento de este sndrome metablico es el tratamiento de los factores de riesgo comprometidos y en el caso especifico de la hipertensin arterial la AHA/ACC han recomendado alcanzar la meta de < 140/90 mmHg, (con diabetes < 130/80 mmHg). La recomendacin es usar IECA, ARA
II o betabloqueadores, adicionalmente a modificaciones en
el estilo de vida. El JNC-7 recomienda tambin diurticos
como tratamiento inicial de la diabetes mellitus; sin embargo, la aparicin de diabetes de nuevo inicio es mayor con diurticos que con ARA II, IECA y calcioantagonistas y a pesar
de que en pocos aos no hay evidencia de mayores eventos
98
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